Ekstrofi Epispadias dan Pundi kencing: Rawatan pada Orang Dewasa

Dalam bentuk utama epispadias, sisihan dorsal zakar sentiasa dikesan dengan sudut yang kedua melebihi 50 °. Dengan penyimpangan iatrogenik, kecacatan dorsolateral gabungan dengan putaran paksi badan-badan gambut yang paling sering dicatatkan. Menurut S. Woodhouse (1999), kecacatan dorsal diperhatikan pada 77% pesakit dewasa, fibrosis unilateral badan gua - dalam 9% daripada kes, dan 14% daripada pesakit mengalami kerosakan dua hala badan gua. Deformasi kompleks pada pesakit dewasa dianggap sebagai hasil daripada campur tangan rekonstrukturan terdahulu, termasuk penggunaan badan gua, khususnya perut perut sebagai bahan plastik.

Secara umumnya, rawatan extrophy pundi kencing (anterior plastik perut dinding, pembentukan pundi kencing) dan penghapusan kencing beroperasi di awal kanak-kanak. Urethroplasty, pembetulan penyelewengan zakar - peringkat kedua, yang dijalankan dalam 5-7 tahun kanak-kanak berusia. Kebanyakan penulis mematuhi konsep pembinaan semula anatomi lengkap cincin pelvik semasa pembentukan awal pundi kencing. Hanya itu satu pendekatan yang boleh meningkatkan kecekapan pembetulan kencing dan untuk mengekalkan kapasiti pundi kencing, yang, seterusnya, melegakan pesakit teknik lencongan alat kelamin wanita -. Ureterosigmostomy, ureterorektostomii dll Menurut P. Sponseller (1995), hasil yang terbaik diperolehi apabila menggunakan melintang sisi osteotomy. Kaedah plastik yang sedia ada, menghapuskan inkontinensia kencing, sangat banyak. Di Rusia, teknik yang digunakan secara meluas VM. Derzhavina dan sphincter plastik tidak Young-Dees. Yang kedua dalam pelbagai modifikasi digunakan secara meluas di Eropah. Sesetengah penulis mengesyorkan pengukuhan gelung sintetik lantai pelvik, yang dibentuk oleh menyelubungi leher pundi kencing silikon cuff, flap dan omentum flap detrusor menggantung uretra dalam gelung ke dinding anterior abdomen. Memohon pelbagai operasi pilihan sling -. TVT, dll Melakukan leher pundi kencing gelung plastik dan otot lantai pelvik membuahkan hasil yang positif. Juga, gunakan transaksi Gebel-Stäckel, mengukuhkan leher pundi kencing demukoznrovannoy flap lepas. Agak keputusan yang memuaskan telah diperolehi dengan menggunakan plastik gelung otot lantai pelvik. Menyifatkan implantasi yang sfinkter kencing tiruan dalam pesakit yang berumur matang lebih, tetapi, memandangkan pembedahan sebelumnya, jenis rawatan adalah konjugat dengan risiko hakisan salur kencing dan sfinkter rendah diri. Dalam pesakit kanak-kanak dan pada pesakit umur matang untuk pembetulan kencing digunakan suntikan submucosal periurethral daripada teflon dan kolagen lebih. Walau bagaimanapun, walaupun kemajuan dalam pembedahan plastik untuk pembetulan epispadias ekstrofni dan keputusan negatif pembinaan semula fungsi pundi kencing diperhatikan agak kerap dan inkontinen masalah dalam pesakit-pesakit ini kekal relevan.

Pada tahun 1895 J. Cantwell mula-mula melakukan urethroplasty dengan jumlah epispadias. Inti dari teknik ini adalah mobilisasi lengkap plat uretri dorsal dan lokasi uretra tubularized di bawah badan-badan gua, yang sebelum ini telah diputar pada arah punggung dan dihubungkan pada pertengahan pertengahan. Kebanyakan teknik yang ada sekarang adalah pengubahsuaian operasi Cantwell. Insiden komplikasi dalam jenis campur tangan ini adalah kira-kira 29%.

Pada tahun 1963, E. Michalowski dan W. Modelski mencadangkan pembetulan epispadias pelbagai peringkat. Sejak masa itu, banyak varian uretroplasti bertahap telah dibangunkan menggunakan flaps kulit, prepubik dan pulau kecil. Pelbagai epispadias teknik extrophy dan pembetulan telah dipinjam daripada seni melaksanakan Urethroplasty terpakai di hypospadias, misalnya, menggunakan urethroplasty flap overhead mukosa buccal. Rawatan pembedahan epispadias dan exstrophy pundi kencing adalah sama dengan hasilnya, tidak ada kekurangan dan dikaitkan dengan komplikasi yang diperhatikan dalam pembetulan pembedahan hypospadias. Bilangan yang paling besar berlaku apabila kaedah Tirsch-Yang diikuti dan flap islet yang dipindahkan digunakan. Menurut P. Caione (2001), kejadian komplikasi masing-masing adalah 66% dan 73%. Menurut hasil kajian, dengan eksstrofi insiden komplikasi mencapai 64% berbanding 33% dengan jumlah epispadi dalam kombinasi dengan inkontinensia kencing.

Untuk menghapuskan kecacatan dalam epispadias dan exstrophy, dalam kes-kes yang jarang berlaku, kaedah corpporoplasty yang digunakan untuk kecacatan yang diperoleh, misalnya, dalam penyakit Peyronie, digunakan. Perbezaannya terdiri daripada fakta bahawa mereka, sebagai peraturan, hanya digunakan dengan asimetri yang menyatakan badan-badan gua dan sebagai bahan plastik hanya flap kulit dan dura mater digunakan. Dalam majoriti kes, teknik putaran ventral badan gua, yang pertama dicadangkan oleh S. Koff (1984), dilakukan. Kemudian ia diubahsuai. Pada masa ini, ia dikenali sebagai Cantwell-Ransley Corpoplasty dan terdiri daripada badan gua yang berputar dan mengenakan cavernous-cavernous pada titik penyimpangan maksimum.

Kaedah yang dicadangkan oleh M. Mitchell dan D. Bagli pada tahun 1996 menjadi semakin meluas, dan terdiri daripada melakukan pembedahan zakar yang lengkap dan mewujudkan hubungan anatomi baru antara badan uretra dan gua.

Prinsip epispadias operasi Mitchell kaedah pembetulan berdasarkan fakta bahawa anatomi zakar apabila kesilapan ini adalah berbeza daripada yang di hypospadias berkaitan dengan pelbagai embriogenesis negeri-negeri ini.

Hypospadia adalah penetapan pada laluan perkembangan normal saluran urogenital, manakala epispadia adalah penyimpangan kasar perkembangan normalnya. Dengan epispadias, plat uretra sepenuhnya terbentuk, proses ubah bentuk hanya membawa kepada gangguan penutupannya. Badan Cavernous dipecah, tetapi mereka mempunyai pengekalan normal dan bekalan darah, walaupun ciri-ciri yang terakhir tetap menjadi subjek kajian lanjut.

Tidak seperti kaedah S. Perovic (1999), menggunakan kaedah Mitchell-Bagli, tidak ada hubungan dengan glanuloapical. Yang menarik adalah dicadangkan dalam P. Caione 2000 Mitchell Operasi pengubahsuaian, yang terdiri dalam penubuhan bahagian gandingan simulasi sfinkter otot luar kompleks paraprostaticheskih kelangkang dan tisu di leher pundi kencing.

Kejadian komplikasi selepas pembedahan Mitchell dan pelbagai perubahannya ialah 11%, dan kekerapan perkembangan fistula neo -uretra adalah 2.4% berbanding 5-42% untuk operasi Cantwell-Ransley.

Masalah membetulkan panjang zakar agak rumit dan masalah pembetulan panjang zakar masih tidak dapat diselesaikan. Malangnya, yang dilakukan dalam campur tangan kanak-kanak bertujuan peruntukan maksimum yang mungkin Corpora Cavernosa, sehingga memisahkan mereka dari cawangan bawah tulang kemaluan, sempena pembetulan kelengkungan di Cantwell-Ransley, tidak memberi peningkatan yang ketara dalam panjang zakar. Lebih-lebih lagi, pengobosan lengkap badan-badan yang gambut dikaitkan dengan risiko kerosakan pada arteri gua.

[1], [2], [3], [4]

Kaedah pembinaan semula urogenital satu peringkat (operasi Kovalev-Koroleva)

Pada tahun 1998, V. Kovalev dan S. Koroleva ditawarkan rawatan kelahiran epispadias dan exstrophy pundi kencing pada orang dewasa. Ciri tersendiri adalah pelaksanaan secara berterusan uretra yang memanjang. Korporeal, glanulo-, spongio, sphincter-dan abdomenoplasty.

Dalam semua kes, pembedahan Peralatan zakar lengkap telah digunakan. Apabila urethral plat keselamatan dilakukan pengasingannya daripada badan-badan gua, untuk menggerakkan di bukit benih atau pundi kencing. Selepas itu dihasilkan pembedahan cavernosa dengan pemotongan kord dan parut tisu. Plat urethral sendiri tubulyariziruyut melaksanakan korporotomii dua hala. Adalah dipercayai pelaksanaan wajar dan berfaedah daripada dua hala korporotomii beberapa (sekurang-kurangnya dua), kerana selepas plat mobilisasi urethral pemotongan kord dan unit korporotomii tisu parut median untuk pembetulan penuh ubah bentuk zakar tidak mencukupi. Ini adalah kerana sifat gabungan sisihan zakar, serta penyertaan langsung faktor intracorporal dalam pembentukannya pada pesakit dewasa. Sebagai bahan plastik yang digunakan untuk korporoplastiki flap autovenous (v. Saphena magna), yang beroperasi untuk akses yang sesuai kepada paha tengah. Selepas menunaikan perbezaan korporotomii panjang tubulyarizirovannoy plat urethral dan Corpora Cavernosa menjadi ketara. Bagi maksud pemanjangan uretra dijalankan pagar pulau kecil vascularized pedicled flap pada. Maisonette korporoplastika masa yang sama boleh menghapuskan penyelewengan dan meningkatkan panjang zakar. Terpencil pulau kecil rasuah tubulyariziruyut dan melaksanakan anastomosis dengan tubulyarizirovannoy plat urethral sendiri (urethro-neouretroanastomoz). Panjang bahagian tambahan daripada uretra (neouretry) bergantung kepada kehadiran bahan plastik dan panjang Corpora Cavernosa selepas korporoplastiki antara 2 hingga 6 cm. Pembentukan yang sfinkter pundi kencing secara rawak tiruan dilakukan melalui putaran vascularized flap otot rectus abdominis dan transposisi di kawasan leher pundi kencing dengan penciptaan gelembung sekitar gandingan otot beliau. Abdomenoplastiku beroperasi dengan penetapan flap rectus abdominis dalam zon pubikalnoy, sekali gus menambahkan semula yang ada kerana diastase kemaluan kecacatan tulang rahim lipit kedap tambahan pundi kencing dan uretra, untuk memperbaiki tisu trophism dan memberikan arah menegak gentian otot semasa transposisi mereka di rantau leher . Pada akhir pembedahan hasil putaran Corpora Cavernosa dan transposisi neouretry berkenaan dgn perut dengan pembentukan pembukaan luaran pada kelenjar zakar. Dalam beberapa kes, kekurangan bahan plastik dan tidak mencukupi panjang neouretry orifis luaran dibentuk oleh jenis hypospadias koronari. Urethral pedicled flap apabila beralih ke permukaan kutub zakar, bukan sahaja meningkatkan neouretry trophism dan anjing laut sesak selepas flap tubulyarizatsii dan urethral anastomosis, dengan itu menghalang pembentukan fistulas, tetapi juga menyediakan kesan kosmetik kehadiran badan uretra mampung (spongioplastika). Kesan kosmetik adalah lebih ketara, lebih tebal kaki bekalan. Kecacatan kulit mengisi dengan bantuan tisu tempatan dan pelarian cantuman vascularized.

Selepas pembedahan menjadi anticoagulants ditetapkan, disaggregants, angioprotectors, antioksidan, terapi ozon, terapi laser, terapi vakum untuk meningkatkan peredaran mikro dan trophism kepak. Alpha-blockers digunakan untuk menghilangkan hyperreflexia pundi kencing dan constrictor pengaruh bersimpati. Di samping itu, latihan sfinkter rasmi sewenang-wenangnya dilakukan. Program pemulihan termasuk latihan sexological, kaedah yang berbeza psikoterapi, pembetulan ubat gangguan psiko-emosi.

Keputusan dan perbincangan

Penilaian keputusan epispadias rawatan pembedahan dan exstrophy pundi kencing dilakukan dari segi satu hingga sepuluh tahun. Sejumlah 34 pesakit dihidupkan. Kriteria untuk penilaian prosedur pembedahan hasil adalah hasil fungsi dan estetik. Sphincteroplasty dilakukan dalam 73.5% daripada pesakit dengan kencing utuh takungan dan memanjangkan uretro- korporoplastiku dan semua pesakit, termasuk pelbagai jenis usus menjalani lencongan kencing, kerana walaupun dalam ketiadaan air kecil semula jadi pembentukan uretra sebagai salur ejakulasi - yang penting komponen rehabilitasi sosial dan seksual. Kesan kosmetik dinilai berdasarkan rupa zakar, panjang, bentuk kepala, kehadiran atau ketiadaan ubah bentuk. Dengan memanjangkan zakar untuk 2-2,5 cm dihasilkan menggunakan kaedah ini, yang dibenarkan dalam beberapa kes untuk menggunakan extender dan membuat pemanjangan tambahan sebanyak 1 cm.

Pembetulan visual zakar dalam keadaan santai dicapai pada semua pesakit. Dalam 80% pesakit, sudut ubah bentuk erektural tidak melebihi 20%, yang dianggap sebagai tidak penting secara fungsional, tidak memerlukan pembetulan. Dalam beberapa kes, kebelakangan penyimpangan adalah 30 hingga 45 °. Tiga pesakit dihidupkan semula (memanjangkan korpoplasti). Kepala konik ditandai dengan 36% pemerhatian. Ini dianggap bukan komplikasi, tetapi ciri ciri rawatan klinik epispadias dan exstrophy pundi kencing. Semua pesakit berpuas hati dengan hasil estetik rawatan epispadias dan exstrophy pundi kencing.

Hasil fungsi dinilai oleh pemeliharaan pucuk dan fungsi ejakulasi, kualiti membuang air kecil, mekanisme konsisten kontinentnogo. Ketiadaan mati pucuk postoperative dengan pembedahan epispadias rawatan extrophy dan pundi kencing yang luas dan kompleks dapat dijelaskan oleh ciri-ciri ganjil vasculature architectonic zakar dan teknik pembedahan, yang terdiri dalam mewujudkan akses kepada albuginea selaput dalam langkah zon avascular korporoplastiki. Dalam 47.1% daripada pesakit ditanda ejakulasi asthenic, 20.6% mengatakan ejakulasi retardirovannuyu.

Fungsi penuh sfinkter otot rasmi dicatatkan pada 80% pesakit. Dalam 20% kes, kebocoran dan inkontinensia kencing sebahagian di ortostasis dicatatkan, yang juga dianggap sebagai hasil positif (berbanding dengan jumlah inkontinen awal). Rawatan operasi epispadias dan exstrophy pundi kencing membolehkan pesakit berhenti menggunakan lampin secara kekal dan beralih ke aplikasi episodic (dengan aktiviti fizikal) penjepit zakar.

Iskemia kepala (20.5%) dan perubahan necrotic kulit zakar (11.8%) adalah komplikasi yang paling kerap jenis tertentu di atas pembedahan dan epispadias extrophy pundi kencing dan akibat semula jadi gangguan tisu trofik yang disebabkan daripada pelbagai operasi sebelum dan pembinaan semula sebenar. Walau bagaimanapun, mereka tidak dianggap fungsi penting, kerana pada latar belakang terapi kompleks penuh dalam semua kes berjaya mengekalkan kepala dan kulit zakar tanpa perlu pembedahan plastik tambahan.

Uristral fistulas (sebagai komplikasi pasca operasi) didapati dalam 6% pesakit. Ini adalah lebih rendah daripada di penjelmaan lain korporouretroplastik, tetapi lebih tinggi daripada operasi utama dilakukan ke atas extrophy dan epispadias di zaman kanak-kanak, yang boleh menjelaskan, sebagai peraturan, pukal berulang pembedahan dan epispadias extrophy pundi kencing.

Penyesuaian sosial dicapai pada semua pesakit. Semua pesakit mempunyai orientasi heteroseksual. 88% pesakit selepas rawatan kompleks epispadias dan exstrophy pundi kencing dapat melakukan coitus, iaitu disesuaikan sepenuhnya secara seksual. Pesakit yang tinggal menggunakan kaedah alternatif hubungan seksual. Pasangan seksual kekal mempunyai 44% pesakit. Empat daripada mereka mencipta keluarga, tiga daripadanya mempunyai anak. Skor kepuasan purata untuk hidup adalah 17 ± 2.5 (70.8% daripada skor maksimum yang boleh dicapai).

Kesimpulannya

Penuh satu langkah pembinaan semula urogenital (pembedahan Kovalev Koroleva) dengan exstrophy pundi kencing dan jumlah epispadias pada pesakit dewasa dianggap sebagai kaedah pathogenetically munasabah. Dari segi pemeliharaan fungsi ereksi, ia adalah selamat dan wajar. Properties ventralization uretra membantu mengurangkan kejadian komplikasi (contohnya, urethral fistula), sering dihadapi dalam menggunakan kaedah lain. Menggunakan pembedahan penuh zakar dan lebih banyak jenis cantuman organ untuk pembinaan semula memberi peluang untuk bebas berputar badan gua panjang bersama-sama dengan kepala zakar, untuk mengukuhkan leher pundi kencing, salur kencing dan memanjangkan menjalankan transposisi, iaitu membolehkan anda untuk membuat nisbah sintopicheskie baru seperti yang dekat dengan anatomi normal

Harus diingat bahawa kaedah ini tidak berlaku gangguan pembinaan semula hubungan glanuloapikalnyh, yang pasti mengurangkan bilangan komplikasi yang berkaitan dengan kepala gangguan trofik. Pelaksanaan simultan pembinaan semula urogenital lengkap membolehkan penggunaan bahan plastik maksimum dan memberikan hasil kosmetik dan fungsi yang memuaskan. Mewujudkan otot sfinkter tiruan oleh transposisi flap rectus wajar bukan sahaja dari (mekanisme tarak dan peningkatan trophism tempatan) yang berfungsi, tetapi juga dari sudut kosmetik pandangan. Selepas dijalankan oleh pembinaan semula urogenital serentak pada semua pesakit dengan epispadias exstrophy dan peningkatan yang ketara dalam tahap penyesuaian sosial dan seksual, yang dapat dilihat dalam pengembangan lingkungan hubungan sosial dan seksual, serta untuk meningkatkan pelbagai komunikasi. Ini didasarkan bukan sahaja untuk menghapuskan faktor psikotraumatik utama, tetapi juga untuk meningkatkan harga diri selepas pembedahan yang berjaya. Pada pesakit yang menjalani rawatan yang berbeza epispadias derivational dan exstrophy pundi kencing, pemulihan uretra sebagai ejakulasi saluran, dengan mengambil kira keselamatan libido, ejakulasi dan orgasma dianggap satu langkah yang penting dan penting dalam pemulihan.

Penyesuaian sosial dan seksual pesakit dengan exstrophy dan jumlah epispadia memerlukan gabungan kaedah pembedahan rekonstruktif plastik dan pemulihan psikologi. Penggunaan psikoterapi dan farmakoterapi untuk mencapai latar belakang psikologi-emosi yang optimum membolehkan anda dengan cepat mencapai penyesuaian seksual dan sosial kategori pesakit ini.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]