Mutisme elektif

Ramai penyelidik memanggil mutisme elektif sebagai penyakit sindrom. Kajian yang tidak mencukupi dan kerumitan anomali perkembangan ini sering membawa kepada ralat diagnostik (contohnya, mendiagnosis skizofrenia atau terencat akal) atau menilai keadaan sebagai kedegilan dan simulasi dan, sebagai akibatnya, memilih rawatan, pendekatan psikologi dan pedagogi yang tidak mencukupi. Dalam banyak kes, pelanggaran hubungan pertuturan dalam situasi sosial tertentu dinilai sebagai sementara dan lega secara spontan. Dalam kes mutisme elektif yang berpanjangan atau kronik, rawatan yang tidak wajar atau ketiadaannya sering membawa kepada bentuk penyelewengan sekolah dan sosial yang teruk, termasuk apabila seseorang mencapai usia dewasa. Dalam hal ini, untuk menetapkan rawatan sepenuhnya, amat penting bagi pakar psikiatri untuk menubuhkan diagnosis yang tepat tepat pada masanya. Ahli psikologi institusi kanak-kanak, pendidik dan guru, yang merupakan titik hubungan pertama di laluan kanak-kanak "senyap", harus sedar tentang manifestasi klinikal patologi ini dan bahaya hasil sosialnya.

Sinonim

• Mutisme terpilih.
• Mutisme terpilih.
• Mutisme separa.
• Mutisme sukarela.
• Mutisme psikogenik.
• Mutisme yang ditentukan secara situasi.
• Mutisme watak.
• Fobia pertuturan.
• Kebodohan dengan pendengaran yang utuh.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Mutisme elektif dianggap sebagai fenomena yang agak jarang berlaku, kelazimannya di kalangan kanak-kanak dan remaja, menurut data rasmi, adalah 0.02-0.2%. Terdapat maklumat bahawa pada kanak-kanak yang telah mula bersekolah, mutisme elektif jangka pendek berlaku dengan ketara lebih kerap (0.72%).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Apakah yang menyebabkan mutisme elektif?

Mutisme elektif, sebagai peraturan, mempunyai asal usul psikogenik, dikaitkan dengan sikap yang terlalu tinggi terhadap situasi tertentu dan dinyatakan dalam reaksi regresif terhadap perpisahan dari saudara-mara, kebencian, perasaan kegagalan sendiri, yang paling sering mengambil bentuk protes pasif. Penyimpangan sedemikian mungkin dicirikan oleh mekanisme histeria, membenarkan perkembangan tindak balas seperti "kematian khayalan". Mutisme elektif juga boleh berbentuk ketakutan obsesif untuk menemui pertuturan seseorang atau kekurangan intelektual.

Mekanisme pembangunan

Tanda-tanda kebisuan terpilih sudah muncul pada usia prasekolah, tetapi tidak dianggap oleh saudara-mara sebagai fenomena yang menyakitkan, kerana kanak-kanak itu menghabiskan sebahagian besar masanya dalam keluarga, dan diamnya dengan orang yang tidak dikenali dan di luar rumah ditafsirkan sebagai rasa malu yang berlebihan. Manifestasi mutisme elektif menjadi jelas pada permulaan pendidikan sekolah, apabila diam dalam situasi tertentu dengan cepat mewujudkan prasyarat untuk penyelewengan. Mutisme elektif cenderung untuk jangka panjang, berlangsung dari beberapa bulan hingga beberapa tahun. Kehilangan mutisme elektif secara spontan adalah fenomena yang sangat jarang berlaku. Dalam kebanyakan kes, jika tiada rawatan yang disasarkan, manifestasi yang menyakitkan meregangkan sepanjang tahun sekolah, disertai oleh ketakutan terhadap hubungan interpersonal, logo- dan sosiophobia dan hilang - sepenuhnya atau sebahagiannya - apabila situasi sosial berubah, paling kerap dalam iklim psikologi yang menggalakkan dalam pasukan (di tempat kerja, di institusi pendidikan profesional). Sementara itu, kebanyakan pengarang mencatatkan dalam susulan orang yang terdedah kepada sindrom tersebut, kesukaran dalam penyesuaian sosial yang berkaitan dengan rasa tidak selamat dan ketakutan sosial. Dengan mutisme elektif jangka panjang, tindak balas psikogenik sekunder terhadap keadaan seseorang sering timbul, yang membawa selama bertahun-tahun kepada pembentukan keperibadian patologi, terutamanya jenis terhalang dan pseudo-schizoid.

Klasifikasi mutisme elektif

Bergantung pada faktor etiologi, varian mutisme elektif berikut dibezakan.

• Mutisme elektif terhadap tingkah laku terlampau nilai yang dikaitkan dengan sikap negatif kanak-kanak terhadap orang penting tertentu (contohnya, guru, penjaga, bapa tiri, ibu tiri, doktor) atau tempat yang tidak menyenangkan (tadika, sekolah, klinik).
• Mutisme elektif sosiofobik, disebabkan oleh ketakutan kanak-kanak untuk menemui ketidakcukupan intelektual dan pertuturannya atau dikaitkan dengan hipersensitiviti perlembagaan, termasuk sikap tidak bertoleransi terhadap situasi baru dan persekitaran yang tidak dikenali.
• Mutisme elektif histeris, berdasarkan keinginan tidak sedarkan diri kanak-kanak untuk menarik perhatian kepada dirinya sendiri, untuk mencapai pemenuhan keinginannya dan pembebasan daripada tekanan mental yang berlebihan.
• Mutisme elektif kemurungan, dinyatakan dalam penurunan nada vital, perencatan dalam sfera ideasional dan motor.
• Mutisme elektif dengan mekanisme campuran.

Berdasarkan pelbagai ciri, mutism elektif dikelaskan sebagai situasi, kekal, elektif dan total, dan berdasarkan tempoh - sementara dan berterusan.

Perlu diperhatikan juga varian mutisme elektif berikut.

• Mutisme elektif simbiotik, di mana kanak-kanak itu dicirikan oleh hubungan simbiotik dengan orang tertentu dan hubungan subordinat-manipulatif dengan peserta lain dalam persekitaran sosial.
• Pertuturan mutism elektif fobia dengan ketakutan mendengar suara sendiri dan tingkah laku ritual.
• Mutisme elektif reaktif dengan penarikan diri akibat kemurungan reaktif.
• Mutisme elektif pasif-agresif, yang boleh dicirikan sebagai penggunaan bermusuhan kebisuan sebagai senjata psikologi.

Gambaran klinikal mutisme elektif dicirikan oleh ketiadaan hubungan pertuturan dalam situasi tertentu, paling kerap dalam keadaan institusi pendidikan (di sekolah, tadika, sekolah berasrama). Kebisuan sepenuhnya diperhatikan di dalam dinding sekolah secara keseluruhan atau terhad kepada bilik darjah, apabila kanak-kanak itu tidak bercakap dengan guru atau rakan sekelas. Kadang-kadang kanak-kanak itu diam hanya dengan kehadiran beberapa guru atau seorang guru/pendidik, bebas dan lantang bercakap dengan kanak-kanak. Dalam kes ini, kualiti pengetahuan disemak secara bertulis melalui kerja rumah, jawapan kepada soalan, esei. Selalunya, kanak-kanak dengan mutism elektif, mengelakkan sentuhan lisan, rela menggunakan ekspresi muka dan pantomim untuk komunikasi. Dalam kes lain, kanak-kanak membeku di hadapan orang tertentu atau semua orang yang tidak dikenali, jangan biarkan diri mereka disentuh, jangan memandang ke mata lawan bicara, tahan diri dengan tegang, duduk dengan kepala ke bawah dan ditarik ke bahu mereka. Terdapat kes apabila kanak-kanak enggan bercakap di hadapan orang yang tidak dikenali, kerana dia menganggap suaranya sendiri sebagai "lucu", "pelik", "tidak menyenangkan". Lebih jarang, mutisme elektif tidak meluas ke institusi pendidikan, tetapi, sebaliknya, kepada keluarga: mudah berkomunikasi antara satu sama lain, serta dengan orang dewasa di jalanan dan di sekolah, kanak-kanak tidak bercakap sama sekali di rumah dengan mana-mana ahli keluarga (dengan bapa tiri, ibu tiri, bapa, datuk).

Tingkah laku kanak-kanak devian, berbanding dengan rakan sebaya biasa, adalah sangat luar biasa dan tidak masuk akal sehingga orang-orang di sekelilingnya mula mengesyaki gangguan mental atau kecacatan intelek. Walau bagaimanapun, keputusan peperiksaan psikologi, defektologi dan perubatan menunjukkan kecerdasan normal dan ketiadaan penyakit mental pada kanak-kanak yang terdedah kepada fobia pertuturan. Pada masa yang sama, anamnesis banyak kanak-kanak dengan penyimpangan sedemikian mendedahkan kelewatan dalam perkembangan pertuturan, gangguan artikulasi atau dysarthria. Kanak-kanak mungkin menunjukkan rasa malu, kebimbangan, pasif, kedegilan yang berlebihan, dan keinginan untuk memanipulasi orang lain. Mereka biasanya terlalu terikat dengan ibu mereka dan berasa tidak gembira apabila berpisah dengannya. Dalam suasana keluarga dan dalam kumpulan kanak-kanak, sesetengah kanak-kanak ini pemalu dan pendiam, manakala yang lain, sebaliknya, sangat bergaul, bercakap dan bising.

Mutisme elektif sering disertai dengan gangguan neurotik yang berbeza (enuresis, encopresis, fobia, tics), serta tanda-tanda kemurungan, terutamanya daripada jenis astenodinamik.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Bagaimana untuk mengenali mutism elektif?

Diagnosis mutism elektif boleh ditubuhkan di bawah keadaan berikut:

• pemahaman biasa tentang ucapan yang ditangani;
• tahap pertuturan ekspresif yang mencukupi untuk komunikasi sosial:
• keupayaan kanak-kanak untuk bercakap secara normal dalam beberapa situasi dan penggunaan keupayaan ini.

Mutisme elektif harus dibezakan daripada autisme awal kanak-kanak, skizofrenia awal kanak-kanak dengan gangguan regresif-katatonik dan skizofrenia dengan permulaan kemudian (dalam pra-pubertas dan remaja) dengan kebanyakannya simptom katatonik, manik dan halusinasi-khayal, keadaan kemurungan tahap otak psikotik, penyakit reaktif dan organik.

Tidak seperti autisme awal kanak-kanak, yang dicirikan oleh ketiadaan hubungan pertuturan dengan orang lain, mutisme elektif dicirikan oleh pelanggaran komunikasi pertuturan selepas tempoh komunikasi pertuturan biasa, bersifat selektif, dikaitkan dengan situasi, bilik atau orang tertentu. Dalam kes mutisme elektif, tidak ada introversi yang mendalam dan ketidakharmonian perkembangan mental, dan simptom autisme tipikal seperti stereotaip, hobi dan permainan yang tidak masuk akal terlalu dinilai, ketakutan khayalan, gangguan tingkah laku total, ekspresi muka dan kemahiran motor juga dikecualikan.

Perlu diingatkan bahawa dalam beberapa kes, dengan manifestasi awal proses skizofrenia pada kanak-kanak, pertuturan hilang dalam rangka bunyi regresif atau katatonik-regresif selepas tempoh perkembangan psikofizik biasa. Dalam kes ini, berbeza dengan mutisme elektif, terdapat simptomologi psikopatologi produktif polimorfik yang terang, dan gangguan regresif diwakili bukan sahaja oleh kehilangan pertuturan yang lengkap atau separa, perkembangannya yang perlahan dan luar biasa selepas tamat serangan, tetapi juga oleh gangguan regresif lain: kehilangan kemahiran layan diri, kekemasan, penampilan penyederhanaan permainan yang melampau dan stereo.

Dalam skizofrenia yang bermula kemudian dan serangan kemurungan yang teruk, ketiadaan atau kehilangan separa ucapan bukanlah gejala wajib, tetapi hanya mengiringi gejala psikopatologi yang produktif, yang tidak membenarkan dalam kebanyakan kes untuk mengelirukan penyakit endogen dengan kebisuan neurotik.

Kehilangan pertuturan dalam penyakit neurologi disebabkan oleh kerosakan organik pada ganglia basal, lobus hadapan atau sistem limbik otak, meningkat secara beransur-ansur, disertai dengan gejala khas proses organik dan tidak menimbulkan kesukaran untuk diagnosis pembezaan.

Dalam rangka tindak balas kejutan afektif, ciri khusus mutisme adalah kejadian akutnya sejurus selepas trauma psikologi, keseluruhan, tempoh relatif pendek, serta ketiadaan selektiviti, keterukan ketakutan panik, perencatan motor dan gangguan somatovegetatif.

Kesukaran terbesar adalah dalam membezakan antara mutism elektif dan histeria. Ciri-ciri biasa untuk kedua-dua varian ini ialah mekanisme kejadian berdasarkan prinsip "keinginan bersyarat", mental infantilisme, tingkah laku demonstratif, dan didikan yang terlalu melindungi. Perbezaannya terletak pada ciri-ciri personaliti. Seorang kanak-kanak dengan mutisme elektif cuba menjadi tidak kelihatan, dicirikan oleh ketidakpastian, kesukaran dalam hubungan interpersonal, pemalu, harga diri yang rendah, dan imaginasi primitif. Kanak-kanak dengan mutisme histeria, sebaliknya, berusaha untuk menjadi pusat perhatian, terdedah kepada fantasi yang subur, mempunyai harga diri yang tidak mencukupi, dan berusaha untuk memanipulasi orang lain. Dalam neurosis histeria, mutisme biasanya jumlah, tetapi dengan cepat dikurangkan jika pendekatan psikoterapi yang betul digunakan.

Diagnostik pembezaan

Diagnosis adalah berdasarkan terutamanya pada manifestasi klinikal keadaan, dan secara amnya tidak memerlukan pemeriksaan fizikal tambahan, makmal atau kajian instrumental, kecuali untuk penyakit otak organik yang disyaki dan kehilangan pendengaran. Dalam kes sedemikian, pemeriksaan mendalam diperlukan:

• pakar kanak-kanak;
• pakar saraf; 
• ahli psikologi;
• ahli terapi pertuturan;
• psikoterapi;
• pakar oftalmologi;
• pakar otolaryngolog;
• pakar neuropsikologi;
• pakar audiologi;
• pakar bedah saraf.

Kajian berikut juga dijalankan:

• kraniografi;
• ECG;
• X-ray (skopi) organ dada;
• EEG;
• EchoEG;
• REG;
• MRI.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Rawatan mutisme terpilih

Rawatan adalah pesakit luar. Pengecualian adalah kes yang memerlukan pemerhatian dan kajian makmal dan instrumental di hospital psikiatri untuk mengenal pasti perbezaan khusus antara mutisme elektif dan penyakit organik endogen atau berterusan. Sama pentingnya untuk membezakan kanak-kanak dengan kecacatan sekolah yang mendalam yang memerlukan pendidikan lembut di jabatan separuh pesakit dalam hospital psikiatri.

Kaedah rawatan untuk mutisme terpilih

Psikoterapi: keluarga, individu, latihan komunikasi, terapi bermain, terapi seni, psikoterapi integratif (kognitif-analitik, sugestif-tingkah laku).

Rawatan ubat (jika perlu, ia tidak wajib dan ditetapkan dengan mengambil kira keterukan gambaran klinikal dan kedalaman sekolah dan penyesuaian sosial):

• penenang - chlordiazepoxide, diazepam, oxazepam dan dalam dos kecil phenazepam;
• nootropik: piracetam, asid hopantenat, asid acetylaminosuccinic, asid aminophenylbutyric, pyritinol, polipeptida korteks serebrum lembu, dsb.;
• thymoanaleptics: sulpiride sehingga 100 mg / hari, alimemazine sehingga 10 mg / hari;
• neuroleptik antikecemasan ringan: thioridazine sehingga 20 mg/hari;
• antidepresan: pipofezine sehingga 50 mg/hari, amitriptyline sehingga 37.5 mg/hari, pirlindole sehingga 37.5 mg/hari, maprotiline sehingga 50 mg/hari, clomipramine sehingga 30 mg/hari, imipramine sehingga 50 mg/hari.

Matlamat rawatan

Melegakan gangguan neurotik dan kemurungan, peningkatan hubungan interpersonal.

Dikecualikan

• Gangguan perkembangan meresap (B84).
• Skizofrenia (P20).
• Gangguan pertuturan perkembangan khusus (P80).
• Mutisme elektif sementara sebagai sebahagian daripada gangguan kebimbangan pemisahan dalam kanak-kanak kecil (P93.0).