Pulmonary embolism (TELA) - Causes and pathogenesis

Punca embolisme pulmonari

Trombosis urat dalam pada kaki

Trombosis urat dalam pada kaki adalah penyebab yang sangat biasa bagi embolisme pulmonari (PE). Insiden tahunan trombosis urat dalam kaki adalah 100 setiap 100,000 penduduk. Ia sering disertai dengan proses keradangan - trombophlebitis, yang dengan ketara meningkatkan risiko mengembangkan embolisme pulmonari (PE). Trombosis urat dalam dan cetek kaki sering berlaku serentak. Penyebaran proses trombotik dari urat dangkal dan dalam kaki ke vena femoral berlaku melalui urat saphenous besar paha. Pada mulanya, trombus mempunyai diameter yang lebih kecil daripada vena femoral, meningkat terutamanya dalam panjang ("thrombus terapung") dan tidak menyekat lumen vena. Aliran darah dalam urat terpelihara dalam tempoh ini, tetapi kebarangkalian serpihan trombus terputus dan mengembangkan embolisme pulmonari (PE) adalah sangat tinggi.

Masa apabila proses trombotik bergerak dari urat dalam kaki ke vena popliteal adalah sangat berbahaya, kerana diameter trombus lebih kecil daripada vena popliteal dan serpihannya boleh dengan mudah menembusi ke dalam sistem vena cava inferior dan seterusnya ke dalam arteri pulmonari.

Trombosis dalam sistem vena cava inferior

Menurut VB Yakovlev (1995), trombosis dalam sistem vena kava inferior adalah punca embolisme ke dalam arteri pulmonari dalam 83.6% pesakit. Sebagai peraturan, emboli timbul daripada pembentukan (tidak berkaitan dengan dinding kapal) trombi segmen popliteal-femoral dan femoro-iliac-caval. Mobilisasi trombi ini dan detasmen serpihan difasilitasi oleh peningkatan tekanan dalam sistem vena dalam (penguncupan otot-otot kaki bawah, buang air besar, ketegangan otot perut).

Proses trombotik primer boleh dilokalkan dalam vena iliac (biasa, luaran atau dalaman), dari mana serpihan trombus kemudiannya memasuki vena kava inferior dan kemudian arteri pulmonari.

Menurut Rich (1994), 50% daripada kes trombosis urat dalam segmen iliofemoral adalah rumit oleh embolisme pulmonari (PE), manakala dalam trombosis urat dalam kaki - sehingga 5%.

Penyakit radang organ pelvis dan urat dalam beberapa kes rumit oleh trombosis dan embolisme pulmonari (PE).

Penyakit kardiovaskular

45-50% pesakit dengan embolisme pulmonari (PE) mempunyai penyakit kardiovaskular yang sangat terdedah kepada perkembangan trombi dan embolisme dalam arteri pulmonari. Penyakit sedemikian termasuk:

• reumatik, terutamanya dalam fasa aktif, dengan kehadiran stenosis mitral dan fibrilasi atrium;
• endokarditis infektif;
• hipertensi;
• penyakit jantung iskemia (biasanya infarksi miokardium transmural atau subendokardial);
• bentuk miokarditis bukan reumatik yang teruk;
• kardiomiopati.

Dalam semua situasi ini, embolisme pulmonari (PE) berlaku apabila proses utama dan, oleh itu, sumber tromboembolisme disetempat di ruang kanan jantung dan vena kava superior, yang agak jarang berlaku.

Neoplasma malignan

Trombophlebitis berulang pada bahagian atas dan bawah sering diperhatikan dalam neoplasma malignan (sindrom paraneoplastik) dan boleh menjadi sumber embolisme pulmonari (PE). Ini paling kerap berlaku pada kanser pankreas, paru-paru, dan perut

Proses septik umum

Sepsis dalam beberapa kes adalah rumit oleh trombosis, yang biasanya merupakan manifestasi fasa hypercoagulable sindrom pembekuan intravaskular yang disebarkan. Keadaan ini boleh menyebabkan pulmonary embolism (PE).

Keadaan trombofilik

Keadaan trombofilik adalah peningkatan kecenderungan badan kepada trombosis intravaskular, yang disebabkan oleh pelanggaran mekanisme pengawalseliaan sistem hemostasis. Keadaan trombofilik (atau "penyakit trombotik") boleh menjadi kongenital atau diperolehi.

Trombofilia kongenital disebabkan oleh kecacatan kongenital pada pautan antikoagulan hemostasis atau sistem fibrinolitik, dan selalunya dalam sistem pembekuan darah. Gangguan genetik yang terdedah kepada trombosis didapati dalam 40-60% pesakit dengan trombosis urat dalam. Keadaan trombofilik kongenital termasuk:

• kekurangan atau kecacatan kualitatif antitrombin-III (antikoagulan utama, yang merupakan kofaktor plasma heparin dan perencat trombin, faktor Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa);
• kekurangan atau kecacatan kualitatif antikoagulan utama protein C dan S (protein C adalah perencat faktor pembekuan VIIIa dan Va, mempercepatkan fibrinolisis; protein S, glikoprotein yang bergantung kepada vitamin K, merangsang ketidakaktifan faktor Va dan VIIIa oleh protein C); dalam kes kekurangan protein C, trombosis disebabkan oleh ketidakupayaan untuk mengehadkan aktiviti faktor V dan VIII dan pembentukan fibrin. Kecacatan ini diterangkan pada tahun 1981 oleh Griffin (AS) dan diperhatikan dalam 6-8% daripada kes trombosis berulang, dalam 3% pesakit dengan trombosis vena dalam primer dan dalam 0.2% individu yang sihat, iaitu 10 kali lebih kerap daripada kecacatan antitrombin-III (LI Patrushev, 1998). Kekurangan protein S juga terdedah kepada trombosis disebabkan oleh perencatan faktor aktif V dan VIII yang tidak mencukupi. Kecenderungan keturunan kepada trombosis akibat kekurangan protein S telah diterangkan pada tahun 1984 oleh Komp dan Esmon. Kecacatan ini berlaku pada 1-2% individu dengan trombosis urat dalam primer pada kaki;
• pembentukan faktor pembekuan patologi Va, tahan terhadap tindakan protein C diaktifkan ("APC-rintangan faktor VII"). Kecacatan faktor V terdiri daripada pelanggaran struktur molekul - penggantian arginin pada kedudukan 506 rantai polipeptida dengan glisin. Kecacatan keturunan ini adalah yang paling biasa; ia diperhatikan pada orang yang mempunyai trombosis urat dalam primer - dalam 20%, pada orang yang mempunyai trombosis berulang yang kerap - dalam 52% kes, dan di kalangan penduduk yang sihat - dalam 3-7%;
• kekurangan heparin kofaktor II. Kofaktor ini diterangkan pada tahun 1974 oleh Briginshaw dan Shanberg, diasingkan pada tahun 1981 oleh Tollefsen. Heparin cofactor II mempunyai kesan antitrombin yang ketara, diaktifkan oleh dermatan sulfat pada permukaan endothelium vaskular dan merupakan sistem perlindungan yang unik pada katil vaskular. Dengan kekurangan kofaktor heparin II, trombofilia diperhatikan;
• kekurangan plasminogen dan pengaktifnya;
• kecacatan struktur fibrinogen (pempolimeran fibrin yang tidak normal menghalang lisisnya oleh plasminogen yang diaktifkan); kecacatan ini berlaku dalam 0.8% daripada semua trombosis;
• kekurangan faktor pembekuan XII (faktor Hageman) boleh menjadi punca trombofilia akibat disfungsi sistem fibrinolisis;
• kekurangan prostacyclin boleh menjadi kongenital atau diperolehi. Prostacyclin disintesis oleh endothelium, mempunyai kesan vasodilatasi dan antiagregasi; dengan kekurangan prostacyclin, kecenderungan untuk peningkatan agregasi platelet dan perkembangan trombosis diperhatikan;
• peningkatan aktiviti reseptor glikoprotein platelet IIB/IIIA. SN Tereshchenko et al. (1998) mendapati genotip reseptor ini P1A1/A2 dalam majoriti pesakit dengan trombosis urat dalam dan embolisme pulmonari; pengagregatan platelet dan peningkatan pembekuan darah;
• hyperhomocysteinemia - berlaku dengan kekerapan 1 setiap 300,000 penduduk, menyumbang kepada peningkatan pengagregatan platelet dan perkembangan trombosis. Telah ditetapkan bahawa tahap homosistein yang tinggi dalam darah dikesan dalam 19% pesakit dengan trombosis vena juvana.

Sindrom antiphospholipid

Sindrom antiphospholipid adalah kompleks gejala berdasarkan perkembangan tindak balas autoimun dan penampilan antibodi kepada fosfolipid yang terdapat pada membran platelet, sel endothelial, dan tisu saraf. Sindrom antiphospholipid dicirikan oleh peningkatan kecenderungan untuk trombosis pelbagai penyetempatan. Ini disebabkan oleh fakta bahawa antibodi antiphospholipid menyekat sintesis prostacyclin oleh sel endothelial vaskular, merangsang sintesis faktor von Willebrand, aktiviti prokoagulan, menghalang pengaktifan antitrombin III yang bergantung kepada heparin dan pembentukan heparin-mediated antitrombin III-trombin kompleks, dan meningkatkan sintesis faktor pengaktifan platelet. Kepentingan yang besar dilampirkan kepada interaksi antibodi antifosfolipid dan sel endothelial dengan kehadiran beta2-glikoprotein I. Di satu pihak, ini mengurangkan aktiviti beta2-glikoprotein, yang mempunyai aktiviti antikoagulan, sebaliknya, ia mendorong apoptosis (kematian sel yang diprogramkan), yang seterusnya, meningkatkan aktiviti prokoagulant endothelium. Antibodi antifosfolipid berinteraksi dengan protein antikoagulan C dan S, yang dinyatakan pada membran sel endothelial. Semua keadaan di atas membawa kepada pembentukan trombosis vena dan arteri.

Faktor risiko embolisme pulmonari (PE)

Faktor risiko yang terdedah kepada perkembangan trombosis vena dan embolisme pulmonari:

• rehat tidur yang berpanjangan dan kegagalan jantung (disebabkan oleh aliran darah yang perlahan dan perkembangan kesesakan vena);
• terapi diuretik besar-besaran (diuresis yang berlebihan membawa kepada dehidrasi, peningkatan hematokrit dan kelikatan darah);
• polycythemia dan beberapa jenis hemoblastoses (disebabkan kandungan tinggi sel darah merah dan platelet dalam darah, yang membawa kepada hiperagregasi sel-sel ini dan pembentukan bekuan darah);
• penggunaan jangka panjang kontraseptif hormon (mereka meningkatkan pembekuan darah);
• penyakit tisu penghubung sistemik dan vaskulitis sistemik (dalam penyakit ini, peningkatan pembekuan darah dan pengagregatan platelet diperhatikan);
• diabetes mellitus;
• hiperlipidemia;
• urat varikos (keadaan dicipta untuk stasis darah vena dan pembentukan bekuan darah);
• sindrom nefrotik;
• kateter vena pusat kekal;
• strok dan kecederaan saraf tunjang;
• neoplasma malignan dan kemoterapi untuk kanser.

Patogenesis embolisme pulmonari (PE)

Menurut VB Yakovlev (1988), sumber embolisme dilokalisasikan dalam 64.1% kes dalam urat bahagian bawah kaki, dalam 15.1% - dalam urat pelvis dan iliac, dalam 8.8% - dalam rongga jantung kanan. Mekanisme patofisiologi berikut berkembang dalam embolisme pulmonari.

Hipertensi pulmonari akut

Peningkatan ketara dalam tekanan arteri pulmonari adalah faktor patogenetik yang paling penting dalam embolisme pulmonari (PE) dan dikaitkan dengan peningkatan rintangan vaskular pulmonari. Sebaliknya, rintangan vaskular pulmonari yang tinggi adalah disebabkan oleh faktor-faktor berikut:

• pengurangan dalam jumlah luas keratan rentas dan kapasiti katil vaskular pulmonari akibat penyumbatan arteri pulmonari oleh trombus;
• kekejangan umum prekapilari dan arteriol dalam sistem arteri pulmonari akibat hipoksia alveolar dan hipoksemia;
• pembebasan serotonin daripada agregat platelet dalam trombi dan emboli; serotonin menyebabkan kekejangan arteri pulmonari dan cawangannya;
• gangguan dalam hubungan antara faktor vasodilatasi endothelial dan vasoconstrictor terhadap dominasi faktor yang terakhir. Endothelium menghasilkan bahan aktif secara biologi yang mengawal nada vaskular, termasuk arteri pulmonari - prostacyclin, eudothelial relaxing factor dan endothelin.

Prostacyclin ialah prostaglandin yang merupakan metabolit asid arakidonik. Ia mempunyai kesan vasodilator dan antiagregasi yang ketara.

Faktor kelonggaran endothelial dihasilkan oleh endothelium yang utuh, adalah nitrik oksida (NO), merangsang siklase guanylate dalam sel otot licin vaskular, meningkatkan kandungan kitaran guanosin monofosfat di dalamnya, melebarkan saluran darah dan mengurangkan pengagregatan platelet.

Endothelin dihasilkan oleh endothelium vaskular, termasuk endothelium pulmonari, serta endothelium bronkial (Gruppi, 1997) dan menyebabkan vasokonstriksi yang ketara dan peningkatan pengagregatan platelet. Dalam PE, pengeluaran prostacyclin dan faktor santai endothelial berkurangan, dan sintesis endothelin diaktifkan dengan ketara, yang membawa kepada kekejangan arteri pulmonari dan cawangannya dan, akibatnya, kepada perkembangan hipertensi pulmonari.

Beban hati kanan

Tromboembolisme cawangan besar arteri pulmonari disertai dengan peningkatan tekanan yang mendadak dalam arteri pulmonari, yang mewujudkan peningkatan yang ketara dalam penentangan terhadap pengusiran darah dari ventrikel kanan. Ini membawa kepada perkembangan penyakit jantung pulmonari akut, yang boleh diberi pampasan (tanpa tanda-tanda kegagalan ventrikel kanan) atau dekompensasi (kegagalan ventrikel kanan akut).

Dalam kes embolisme besar-besaran (75% atau lebih), rintangan dalam sistem arteri pulmonari meningkat dengan begitu ketara sehingga ventrikel kanan tidak dapat mengatasinya dan memastikan keluaran jantung normal. Ini menyumbang kepada perkembangan hipotensi arteri (dengan peningkatan serentak dalam tekanan vena pusat).

Hipoksia alveolar dan hipoksemia arteri

Dalam embolisme pulmonari (PE), hipoksia alveolar sederhana boleh berkembang, yang disebabkan oleh:

• bronkospasme di kawasan yang terjejas (disebabkan oleh kesan refleks pada otot bronkial, serta disebabkan oleh pembebasan mediator bronkospasme - leukotrienes, histamin, serotonin);
• keruntuhan bahagian pernafasan paru-paru dalam fokus patologi (disebabkan kekurangan perfusi dan gangguan pengeluaran surfaktan alveolar).

Ketepuan oksigen darah arteri dalam embolisme pulmonari (PE) biasanya berkurangan, mengakibatkan hipoksemia arteri. Ia disebabkan oleh shunting intrapulmonari darah tidak beroksigen dari kanan ke kiri di kawasan yang terjejas (memintas sistem arteri pulmonari), serta penurunan perfusi tisu paru-paru.

Kesan refleks pada sistem kardiovaskular

Embolisme pulmonari (PE) menyebabkan perkembangan beberapa refleks patologi yang memberi kesan negatif kepada sistem kardiovaskular. Ini adalah refleks pulmonari-koronari (kekejangan arteri koronari), refleks pulmonari-arteri (pelebaran arteri dan penurunan tekanan darah, kadang-kadang membawa kepada keruntuhan), dan refleks pulmonari-jantung (perkembangan bradikardia yang teruk, dan dalam kes-kes yang teruk, walaupun penangkapan jantung refleks mungkin).

Keluaran jantung berkurangan

Penurunan output jantung sebahagian besarnya menentukan gejala klinikal embolisme pulmonari (PE). Ia disebabkan oleh halangan mekanikal pada katil vaskular pulmonari dan penurunan aliran darah ke ventrikel kiri, yang juga difasilitasi oleh penurunan rizab fungsi ventrikel kanan. Penurunan refleks dalam tekanan arteri juga memainkan peranan utama dalam mengurangkan output jantung.

Penurunan output jantung disertai dengan penurunan aliran darah dalam organ penting - otak, buah pinggang, serta dalam arteri koronari, dan selalunya perkembangan kejutan.

Perkembangan infarksi pulmonari

Menurut Moser (1987), infarksi pulmonari tidak selalunya berkembang - dalam kurang daripada 10% kes embolisme pulmonari (PE). Schlant dan Alexander (1995) menunjukkan bahawa infarksi pulmonari berlaku apabila emboli distal menyebabkan oklusi lengkap cawangan berdiameter kecil arteri pulmonari. Dalam embolisme pulmonari proksimal akut, infarksi jarang berlaku. Ini disebabkan oleh fakta bahawa parenkim pulmonari dibekalkan dengan oksigen daripada empat sumber: saluran udara, arteri pulmonari, aliran darah cagaran dari arteri bronkial, dan resapan terbalik dari vena pulmonari. Walau bagaimanapun, dengan gangguan aliran darah serantau sebelumnya dalam arteri bronkial, infark paru-paru dalam embolisme pulmonari (PE) berlaku lebih kerap. Kegagalan ventrikel kiri, stenosis mitral, dan penyakit pulmonari obstruktif kronik juga terdedah kepada perkembangan infarksi paru-paru.

Pengurangan dalam pengeluaran surfaktan memainkan peranan penting dalam perkembangan infarksi paru-paru.

Dalam embolisme pulmonari (PE), fibrinolisis diaktifkan pada hari-hari pertama, dan tromboemboli segar mula membubarkan. Proses ini berterusan selama kira-kira 10-14 hari. Lisis lengkap trombi dalam arteri pulmonari berlaku dalam masa beberapa minggu. Walau bagaimanapun, tidak semua emboli dilisekan - kadangkala trombus cepat tersusun dan lisisnya menjadi mustahil. Apabila peredaran mikro dalam paru-paru bertambah baik, pengeluaran surfaktan dipulihkan, yang menyumbang kepada kehilangan pesat manifestasi patomorfologi dan klinikal infarksi pulmonari.