Gangguan berjalan

Kemerosotan gaya berjalan adalah salah satu manifestasi penyakit saraf yang paling kerap dan teruk, yang sering menyebabkan ketidakupayaan dan kehilangan kemerdekaan dalam kehidupan seharian. Walaupun mempunyai kepentingan klinikal dan kelaziman yang meluas, gangguan gaya berjalan tidak menjadi subjek kajian khas sehingga baru-baru ini. Penyelidikan dalam beberapa tahun kebelakangan ini telah merumitkan pemahaman tentang fenomenologi, struktur dan mekanisme gangguan berjalan. Perhatian khusus telah diberikan kepada apa yang dipanggil kemerosotan gaya berjalan tahap lebih tinggi yang timbul daripada kerosakan pada lobus hadapan dan struktur subkortikal yang berkaitan dan disebabkan oleh kerosakan pada peraturan berjalan dan sistem penyelenggaraan keseimbangan.

Epidemiologi kemerosotan gaya berjalan

Gangguan gaya berjalan adalah perkara biasa dalam populasi, terutamanya di kalangan orang tua. Kelaziman mereka meningkat secara eksponen dengan usia. Gangguan gaya berjalan ditemui pada 15% orang yang berumur lebih dari 60 tahun dan dalam 35% orang yang berumur lebih dari 70 tahun. Gangguan gaya berjalan yang ketara secara klinikal terdapat pada kira-kira separuh daripada orang yang ditempatkan di rumah jagaan. Hanya 20% orang yang berumur lebih dari 85 tahun mempunyai gaya berjalan normal. Di kalangan pesakit neurologi yang dimasukkan ke hospital, gangguan gaya berjalan ditemui dalam 60% kes. Malah gangguan gaya berjalan yang agak ringan dikaitkan dengan prognosis kelangsungan hidup yang tidak menguntungkan, yang dijelaskan oleh peningkatan kejadian jatuh, demensia, penyakit kardiovaskular dan serebrovaskular dalam populasi pesakit ini, dan kesan negatif terhadap kelangsungan hidup secara semula jadi meningkat dengan keterukan gangguan.

Fisiologi dan patofisiologi berjalan

Berjalan adalah tindakan berirama automatik yang kompleks, yang disediakan oleh sinergi - kontraksi yang diselaraskan, masa dan ruang yang diselaraskan pelbagai kumpulan otot, menyediakan pergerakan mesra yang diselaraskan yang disasarkan. Sesetengah sinergi menjalankan pergerakan manusia di angkasa (sinergi lokomotor), yang lain - mengekalkan keseimbangannya (sinergi postural). Ciri postur tegak manusia menjadikan mengekalkan keseimbangan semasa berjalan amat sukar. Setiap langkah pada dasarnya adalah kejatuhan terkawal dan mustahil tanpa sisihan jangka pendek dari keadaan keseimbangan.

Berjalan adalah kemahiran motor yang diperolehi dalam proses perkembangan individu. Mekanisme asas berjalan adalah sama untuk semua orang, tetapi pelaksanaannya pada orang tertentu dengan parameter biomekanik tertentu memerlukan pelarasan latihan yang lebih baik dan lebih baik dari pelbagai pautan sistem motor. Oleh itu, setiap orang mempunyai cara berjalan sendiri, pada tahap tertentu yang unik. Set ciri yang mencirikan keaslian, cara berjalan seseorang atau kumpulan orang tertentu, serta ciri berjalan yang terbentuk di bawah keadaan luaran khas atau penyakit tertentu, ditetapkan dengan istilah "gait".

Berjalan terdiri daripada langkah. Setiap langkah adalah kitaran lokomotor asas yang terdiri daripada 2 fasa utama: 1 - fasa pemindahan, di mana kaki dipindahkan di udara ke kedudukan seterusnya; 2 - fasa sokongan, di mana kaki menyentuh permukaan. Biasanya, fasa sokongan berlangsung 60%, fasa pemindahan - 40% daripada masa setiap kitaran. Fasa sokongan kedua-dua kaki bertindih dalam masa, dan untuk kira-kira 20% daripada tempoh setiap kitaran lokomotor, seseorang berehat pada kedua-dua kaki (fasa sokongan berganda).

Penjanaan sinergi lokomotor dan postur dan penyesuaiannya kepada keadaan persekitaran disediakan oleh sistem yang kompleks dan teratur secara hierarki, di mana tiga tahap utama boleh dibezakan secara bersyarat: tulang belakang, batang otak-cerebellar, lebih tinggi (kortikal-subkortikal). Subsistem yang termasuk dalam komposisinya menyelesaikan empat masalah utama: mengekalkan keseimbangan dalam kedudukan tegak, memulakan berjalan, menjana pergerakan melangkah berirama, menukar parameter berjalan bergantung pada matlamat seseorang dan keadaan luaran. Mekanisme berjalan dan mengekalkan keseimbangan (kawalan postural) berinteraksi rapat antara satu sama lain, tetapi tidak bertepatan antara satu sama lain. Oleh itu, dengan penyakit yang berbeza yang melibatkan struktur tertentu sistem saraf pusat, mereka boleh mengalami tahap yang berbeza-beza, yang sering menentukan terlebih dahulu spesifik gangguan berjalan dan memerlukan pendekatan khas untuk pemulihan.

• Penguncupan berselang-seli fleksor dan extensor kaki, yang mendasari berjalan, nampaknya dihasilkan oleh mekanisme polisnaptik khas yang tertanam dalam segmen lumbar dan sakral saraf tunjang pada haiwan. Mekanisme ini termasuk bulatan khas neuron interkala yang disambungkan secara timbal balik, beberapa daripadanya merangsang flexors, yang lain - extensors (penjana tulang belakang berjalan). Walaupun kehadiran morfologi struktur sedemikian dalam saraf tunjang manusia masih belum dibuktikan, terdapat bukti tidak langsung tentang kewujudannya. Ini dibuktikan, sebagai contoh, dengan pemerhatian pesakit paraplegia akibat kerosakan saraf tunjang yang tinggi: apabila mereka diletakkan di atas treadmill (dengan sokongan yang sesuai), pergerakan melangkah diperhatikan.
• Mekanisme penjana tulang belakang berada di bawah kawalan laluan kortikospinal menurun dan batang otak-tulang belakang, yang memudahkan permulaan berjalan, menyediakan penalaan halus parameternya, terutamanya dalam situasi yang kompleks, seperti selekoh, mengatasi halangan, berjalan di atas permukaan yang tidak rata, dan lain-lain. Permulaan berjalan dan kelajuannya bergantung pada aktiviti bahagian locomotorik yang terletak di zon mesencephalic yang terletak di zon mesencephalic. tegmentum otak tengah dan pada manusia, nampaknya sepadan dengan nukleus pedunculopontine. Nukleus ini mengandungi neuron kolinergik dan glutamatergik, aferentasi yang datang (melalui unjuran GABAergik) daripada nukleus subthalamic, globus pallidus, bahagian retikular substantia nigra, striatum, serta cerebellum dan nukleus batang otak yang lain. Sebaliknya, neuron nukleus pedunculopontine menghantar impuls ke striatum, bahagian padat substantia nigra, talamus, batang otak dan struktur tulang belakang. Ia adalah melalui nukleus pedunculopontine bahawa pengaruh ganglia basal pada berjalan dan mengekalkan keseimbangan nampaknya dimediasi. Kerosakan dua hala pada kawasan ini (contohnya, akibat strok) boleh menyebabkan perlahan, kesukaran memulakan berjalan, membeku, dan ketidakstabilan postur.
• Cerebellum membetulkan kelajuan dan amplitud pergerakan, menyelaraskan pergerakan batang dan anggota badan, serta segmen yang berbeza dari satu anggota badan. Peraturan berjalan disediakan terutamanya oleh struktur median cerebellum. Menerima maklumat melalui saluran spinocerebellar dan corticopontocerebellar, cerebellum dapat membandingkan pergerakan sebenar dengan yang dirancang dan, jika hasilnya menyimpang daripada yang dirancang, menjana isyarat pembetulan. Aferentasi dari struktur median otak kecil, mengikuti melalui nukleus khemah dan seterusnya melalui saluran retikulo-, vestibulo- dan rubrospinal, mengawal sinergi postur, pergerakan batang, memodulasi parameter kitaran lokomotor. Melalui talamus, otak kecil disambungkan dengan korteks premotor dan mengambil bahagian dalam tahap tertinggi peraturan berjalan.
• Tahap tertinggi peraturan berjalan terutamanya disediakan oleh korteks serebrum dan struktur subkortikal yang berkaitan. Fungsi utamanya adalah untuk menyesuaikan sinergi postural dan lokomotor kepada keadaan persekitaran tertentu, kedudukan badan dalam ruang, dan niat individu. Ia boleh dibahagikan kepada 2 subsistem utama.
  • Subsistem pertama dibentuk oleh pautan bulatan kortikal-subkortikal motor utama. Bermula dari pelbagai bahagian korteks, ia berturut-turut merangkumi neuron striatum, pallidum, talamus dan kembali ke korteks motor tambahan. Yang terakhir, berinteraksi dengan pautan lain dalam bulatan, memastikan penyediaan dan pelaksanaan kompleks automatik, lokomotor diperkukuh dan sinergi postur, serta pemilihan dan penukaran program berjalan apabila keadaan berubah.
  • Komponen utama subsistem kedua tahap peraturan berjalan yang lebih tinggi ialah korteks premotor, di mana pergerakan yang kurang automatik direalisasikan, dimulakan dan direalisasikan di bawah pengaruh rangsangan luar. Melalui pelbagai sambungan kortikal-kortikal, korteks premotor berinteraksi dengan zon bersekutu korteks parietal, yang membentuk gambar rajah badan dan ruang sekeliling berdasarkan maklumat visual, proprioseptif, sentuhan, vestibular, pendengaran yang diterima. Korteks pramotor memastikan penyesuaian sinergi lokomotor kepada keadaan permukaan tertentu dan ciri-ciri lain persekitaran luaran. Subsistem ini amat penting untuk pergerakan luar biasa baharu atau semasa melakukan pergerakan yang dipelajari, tetapi dalam konteks luar biasa. Berjalan normal dan mengekalkan keseimbangan adalah mustahil tanpa maklum balas, yang disediakan oleh maklumat deria 3 modaliti utama - somatosensori, vestibular dan visual. Maklumat tentang kedudukan badan di angkasa dan dunia sekeliling diterima di semua peringkat peraturan berjalan, di mana ia diproses dan mempengaruhi pilihan dan pelaksanaan sinergi lokomotor dan postur. Sistem perwakilan dalaman ruang sekeliling terbentuk di bahagian posterior korteks parietal, di mana maklumat deria yang diterima digeneralisasikan dalam bentuk peta spatial. Peta ini "dihantarkan" ke korteks premotor, striatum, colliculi superior, di mana ia berfungsi sebagai asas untuk peraturan pergerakan.

Apabila laluan deria rosak, koordinasi pergerakan spatial dan temporal mungkin terganggu disebabkan oleh perwakilan yang tidak mencukupi bagi kedudukan badan dalam ruang dan persekitaran luaran, dan pilihan sinergi menjadi salah. Kehilangan rangsangan deria hanya satu modaliti biasanya tidak membawa kepada gangguan keseimbangan atau gaya berjalan, tetapi kehilangan 2 modaliti dengan ketara mengganggu keseimbangan, dan gangguan 3 modaliti tidak dapat dielakkan menyebabkan gangguan keseimbangan dan gaya berjalan yang teruk, biasanya disertai dengan kerap jatuh. Pada orang tua, keupayaan untuk mengimbangi menjadi lemah, dan gangguan gaya berjalan mungkin disebabkan oleh kehilangan rangsangan deria hanya satu modaliti atau gabungan gangguan ringan beberapa modaliti.

Dalam penyesuaian sinergi lokomotor dan postur kepada keadaan semasa, fungsi kognitif pengawalseliaan (seperti perhatian, perancangan, dan kawalan aktiviti) adalah sangat penting, yang bergantung pada fungsi korteks prefrontal. Hippocampus dan parahippocampal gyrus memainkan peranan penting dalam navigasi spatial. Kerosakan pada setiap tahap peraturan berjalan dicirikan bukan sahaja oleh kecacatan mekanisme tertentu, tetapi juga oleh kekhususan strategi pampasan. Oleh itu, gangguan gaya berjalan mencerminkan bukan sahaja disfungsi struktur tertentu, tetapi juga kemasukan pelbagai mekanisme pampasan. Sebagai peraturan, semakin tinggi tahap kerosakan, semakin terhad kemungkinan untuk mengimbangi kecacatan.

Klasifikasi gangguan gaya berjalan

Kesukaran dalam mengklasifikasikan gangguan gaya berjalan dijelaskan oleh kepelbagaian puncanya, mekanisme perkembangan dan manifestasi klinikal. Di samping itu, dalam banyak penyakit gangguan gaya berjalan adalah sifat gabungan, yang timbul akibat interaksi beberapa sebab. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, percubaan telah dibuat untuk mengklasifikasikan gangguan berjalan dan keseimbangan mengikut etiologi, fenomenologi, penyetempatan kerosakan, dan mekanisme patofisiologi. Percubaan paling berjaya dibuat oleh JG Nutt, CD Marsden dan PD Thompson (1993) untuk mengklasifikasikan gangguan gaya berjalan berdasarkan idea H. Jackson tentang tahap kerosakan sistem saraf. Mereka mengaitkan gangguan gaya berjalan dengan 3 tahap kerosakan sistem saraf. Gangguan peringkat bawah termasuk gangguan gaya berjalan yang disebabkan oleh kerosakan pada sistem muskuloskeletal dan saraf periferi, serta gangguan aferen deria. Gangguan peringkat pertengahan termasuk gangguan gaya berjalan yang disebabkan oleh kerosakan pada saluran piramid, cerebellum, dan struktur ekstrapiramidal. Gangguan peringkat tinggi termasuk gangguan kawalan motor integratif yang kompleks yang tidak dapat dijelaskan oleh kerosakan pada peringkat bawah dan pertengahan. Gangguan gaya berjalan ini juga boleh ditetapkan sebagai utama, kerana ia secara langsung disebabkan oleh gangguan dalam pemilihan dan permulaan sinergi lokomotor dan postur, dan bukannya pelaksanaannya, dan tidak bergantung pada mana-mana patologi neurologi lain. Kami mencadangkan pengubahsuaian klasifikasi JG Nutt et al. (1993), mengikut mana 6 kategori utama gangguan gaya berjalan dibezakan.

• Gangguan gaya berjalan akibat lesi sistem muskuloskeletal (contohnya, arthrosis, arthritis, sindrom refleks osteochondrosis tulang belakang, scoliosis, polymyalgia reumatik, dll.), yang sering bersifat antalgik.
• Gangguan gaya berjalan akibat disfungsi organ dan sistem dalaman (kegagalan pernafasan dan jantung yang teruk, lesi melenyapkan arteri pada bahagian bawah kaki, hipotensi arteri ortostatik, dsb.).
• Gangguan gaya berjalan akibat disfungsi sistem aferen (deria, vestibular, ataxia visual, kekurangan multisensori).
• Gangguan gaya berjalan yang disebabkan oleh gangguan pergerakan lain (kelemahan otot, lumpuh lembik, piramid, sindrom cerebellar, parkinsonisme, hiperkinesis).
• Gangguan gaya berjalan yang tidak dikaitkan dengan gangguan neurologi lain (gangguan gaya berjalan integratif atau primer - lihat bahagian yang berkaitan di bawah).
• Gangguan gaya berjalan psikogenik (disbasia psikogenik dalam histeria, kemurungan dan gangguan mental yang lain).

Seiring dengan klasifikasi ini, yang mencerminkan sifat gangguan gaya berjalan, terdapat keperluan untuk klasifikasi fenomenologi semata-mata, yang akan berdasarkan ciri utama gaya berjalan dan memudahkan diagnostik pembezaan. Pelbagai pilihan untuk klasifikasi fenomenologi gaya berjalan telah dicadangkan. Oleh itu, J. Jancovic (2008) mengenal pasti 15 jenis gaya berjalan patologi: hemiparetik, paraparetik, "deria" (dalam ataxia deria), waddling, steppage, berhati-hati, apraxic, propulsive (atau retropulsive), ataxic (dalam cerebellar ataxia), astatik, dystonic, choreic, psychopathic, antalgenic. Klasifikasi sedemikian, untuk semua keterlaluan, nampaknya terlalu rumit. Jenis gaya berjalan patologi berikut dan ciri-cirinya dibezakan.

• Gaya berjalan antalgik dicirikan oleh pemendekan fasa sokongan pada anggota yang terjejas (contohnya, dalam kes kerosakan dan mobiliti terhad sendi).
• Gaya berjalan lumpuh (hipotonik) disebabkan oleh kelemahan dan penurunan tonus otot (contohnya, gaya berjalan bergoyang dalam miopati, gaya berjalan kaki dalam polineuropati).
• Gaya berjalan spastik (tegar) dicirikan oleh penurunan dalam amplitud dan kelambatan pergerakan, keperluan untuk usaha tambahan apabila melakukan pergerakan melangkah, dan dikaitkan dengan kekakuan anggota bawah akibat peningkatan nada otot (dengan spastik, ketegaran, dystonia).
• Gaya berjalan hipokinetik dicirikan oleh penurunan kelajuan berjalan dan pemendekan panjang langkah; ia adalah paling tipikal untuk Parkinsonisme, tetapi ciri individunya mungkin dengan kemurungan, sikap tidak peduli, atau gangguan psikogenik.
• Gaya berjalan ataxic dicirikan oleh ketidakstabilan, dikompensasi oleh peningkatan kawasan sokongan apabila berjalan, dan mungkin dengan gangguan kepekaan mendalam, vestibulopathy, patologi cerebellar, penurunan penglihatan, gangguan sinergi postur, serta gangguan psikogenik.
• Gaya berjalan diskinetik dicirikan oleh kehadiran pergerakan berlebihan yang ganas pada kaki, batang, kepala apabila berjalan, ia diperhatikan dalam korea, tics, dystonia, athetosis, ballism, myoclonus, dan mungkin termasuk pergerakan pampasan sukarela (parakinesia) yang bertujuan untuk mengekalkan keseimbangan semasa berjalan. Dalam sesetengah kes, ia juga berlaku dalam gangguan psikogenik.
• Dysbasia dicirikan oleh gangguan dalam permulaan dan penyelenggaraan gaya berjalan (cth, dalam bentuk pembekuan atau gaya berjalan mincing), yang sering disertai dengan kecacatan dalam sinergi postur. Varian ini diperhatikan dalam Parkinsonisme atau disbasia hadapan (cth, dalam hidrosefalus normotensif, kekurangan serebrovaskular, atau penyakit neurodegeneratif).
• Gaya berjalan bercampur termasuk ciri 2 atau lebih varian gaya berjalan yang disenaraikan.

Gejala kemerosotan gaya berjalan

Gangguan gaya berjalan dalam gangguan pergerakan

Gangguan gaya berjalan mungkin mengiringi gangguan pergerakan yang berlaku pada penyakit otot, saraf periferi, akar tulang belakang, saluran piramid, otak kecil, dan ganglia basal. Penyebab langsung gangguan gaya berjalan mungkin kelemahan otot (contohnya, dalam myopathies), lumpuh lembik (dalam polyneuropathies, radiculopathies, lesi saraf tunjang), ketegaran akibat aktiviti patologi neuron motor periferi (dalam neuromyotonia, sindrom orang tegar, dll.), sindrom piramid (lumpuh spastik dan Parkinson), tegar otak (kelumpuhan spastik dan Parkinson), kekakuan otak hiperkinesis ekstrapiramidal.

Diagnosis gangguan gaya berjalan

Diagnostik dijalankan dalam 2 peringkat. Pada peringkat diagnostik sindrom, ciri-ciri gangguan gaya berjalan dan tanda-tanda klinikal yang disertakan dikenal pasti dan dianalisis, membolehkan kesimpulan dibuat mengenai sindrom neurologi terkemuka. Selepas itu, dengan menganalisis data kaedah penyelidikan tambahan semasa penyakit, diagnostik nosologi dijalankan. Gangguan motor dan deria ciri penyakit tertentu sistem saraf dan percubaan untuk mengimbanginya sering membentuk gaya berjalan tertentu, yang merupakan sejenis kad panggilan penyakit, membolehkan diagnosis dibuat pada jarak jauh. Keupayaan untuk mendiagnosis penyakit dengan gaya berjalan pesakit adalah salah satu kemahiran paling penting pakar neurologi.

Rawatan gangguan gaya berjalan

Dalam rawatan gangguan gaya berjalan, langkah-langkah yang bertujuan untuk merawat penyakit yang mendasari adalah sangat penting. Adalah penting untuk mengenal pasti dan membetulkan semua faktor tambahan yang boleh menjejaskan gaya berjalan, termasuk gangguan ortopedik, sindrom kesakitan kronik dan gangguan afektif. Ia adalah perlu untuk mengehadkan pengambilan ubat-ubatan yang boleh memburukkan gaya berjalan (cth, sedatif).

Sangat penting ialah gimnastik terapeutik yang bertujuan untuk melatih kemahiran memulakan berjalan, berpusing, mengekalkan keseimbangan, dan lain-lain. Mengiktiraf kecacatan utama membolehkan membangunkan kaedah untuk mengimbanginya dengan menyambungkan sistem yang utuh. Sebagai contoh, satu set latihan khas gimnastik Cina "tai chi" boleh disyorkan, membangunkan kestabilan postur. Dalam kes kekurangan multisensori, pembetulan fungsi visual dan pendengaran, latihan alat vestibular, serta peningkatan pencahayaan, termasuk pada waktu malam, adalah berkesan.