Gangguan berjalan

Pelanggaran berjalan adalah salah satu manifestasi penyakit neurologi yang paling kerap dan teruk, yang sering menyebabkan ketidakupayaan dan kehilangan kemerdekaan dalam negeri. Walaupun kepentingan klinikal dan kelaziman yang meluas, gangguan berjalan sehingga baru-baru ini belum menjadi subjek kajian khusus. Pengajian tahun-tahun kebelakangan ini telah banyak merumitkan pemahaman tentang fenomenologi, struktur dan mekanisme gangguan berjalan. Perhatian khusus diberikan kepada apa yang dikatakan pelanggaran berjalan kaki yang lebih tinggi yang berlaku apabila cuping depan dan struktur subcortical yang berkaitan dipengaruhi dan disebabkan oleh kekalahan peraturan berjalan dan mengekalkan keseimbangan.

Epidemiologi gangguan berjalan

Gangguan berjalan secara meluas diwakili dalam populasi, terutamanya di kalangan orang tua. Dengan usia, kelaziman mereka meningkat dengan pesat. Gangguan berjalan mendedahkan pada 15% orang yang berusia lebih 60 tahun dan 35% - lebih daripada 70 tahun. Pelanggaran yang signifikan dari segi klinikal berjalan di sekitar separuh daripada orang yang diletakkan di rumah penjagaan. Hanya 20% orang yang berusia lebih dari 85 tahun berjalan tetap normal. Antara pesakit neurologi yang dirawat di hospital, gangguan berjalan dikesan dalam 60% kes. Malah gangguan berjalan agak mudah dikaitkan dengan prognosis miskin untuk terus hidup, disebabkan peningkatan kadar jatuh, demensia, kardiovaskular dan penyakit Caere-brovaskulyarnyh dalam populasi pesakit ini, dengan kesan negatif terhadap kehidupan semula jadi yang meningkatkan dengan keseriusan pelanggaran.

Fisiologi dan patofisiologi berjalan

Berjalan adalah aksi berirama automatik yang kompleks, yang disediakan oleh sinergi - diselaraskan, diselaraskan masa dan kontraksi kumpulan otot yang berbeza yang memberikan pergerakan mesra yang diselaraskan. Sesetengah sinergi mempengaruhi pergerakan seseorang dalam ruang (sinergi locomotor), yang lain - mengekalkan keseimbangannya (sinergi postural). Keadilan yang tepat untuk seseorang membuat mengekalkan keseimbangan apabila berjalan sangat sukar. Setiap langkah mewakili penurunan dasar dan tidak mustahil tanpa sisihan jangka pendek dari keadaan keseimbangan.

Berjalan adalah kemahiran motor yang diperoleh dalam proses pembangunan individu. Mekanisme berjalan dasar dalam semua orang adalah sama, tetapi pelaksanaan mereka dalam orang tertentu dengan parameter biomekanik tertentu memerlukan latihan yang baik dan lebih baik untuk menala berbagai rangkaian sistem motor. Oleh itu, setiap orang mempunyai sendiri, ke tahap tertentu, cara berjalan yang unik. Satu set ciri-ciri yang menonjolkan keaslian, cara berjalan dalam seseorang atau kumpulan orang tertentu, serta ciri-ciri berjalan, dibentuk di bawah keadaan luaran khas atau penyakit tertentu, dirujuk sebagai "berjalan".

Berjalan terdiri daripada langkah-langkah. Setiap langkah adalah kitaran pergerakan asas yang terdiri daripada 2 fasa utama: 1 - fasa pemindahan, di mana kaki bergerak di udara ke kedudukan seterusnya; 2 - fasa sokongan, di mana kaki menyentuh permukaan. Biasanya, panjang fasa sokongan ialah 60%, fasa pemindahan adalah 40% daripada setiap kitaran. Fasa pendukung kedua-dua kaki disemprotkan dari masa ke masa, dan untuk kira-kira 20% daripada tempoh setiap kitaran pergerakan, seseorang terletak pada kedua-dua kaki (fasa sokongan ganda).

Postur generasi dan sinergi locomotory dan penyesuaian terhadap keadaan persekitaran disediakan sistem yang sukar hierarki dianjurkan di mana boleh dibahagikan kepada tiga peringkat utama: tulang belakang, batang-cerebellar, atas (kortikal dan subcortical). Subsistem yang masuk ke dalam strukturnya menyelesaikan 4 tugas utama: mengekalkan keseimbangan dalam kedudukan menegak, memulakan berjalan, menjana pergerakan langkah ritmik, mengubah parameter berjalan bergantung pada matlamat orang dan keadaan luaran. Mekanisme berjalan dan mengekalkan keseimbangan (kawalan postural) berinteraksi dengan satu sama lain, tetapi tidak bertepatan dengan satu sama lain. Oleh itu, untuk pelbagai penyakit yang melibatkan struktur tertentu sistem saraf pusat, mereka mungkin mengalami pelbagai peringkat, yang sering menentukan kekhususan kelainan berjalan dan memerlukan pendekatan khusus untuk pemulihan.

• Penguncupan alternatif flexors dan extensors kaki, yang mendasari berjalan, nampaknya dihasilkan oleh mekanisme polysynaptik khas yang ditanamkan pada haiwan dalam segmen lumbar dan sakral dari saraf tunjang. Mekanisme ini termasuk bulatan khas neuron intercalary yang bersambung, yang sebahagiannya merangsang kelenturan, yang lain - ekstensor (penjana tulang belakang spinal). Walaupun kewujudan struktur seperti morfologi dalam saraf tunjang manusia belum terbukti, terdapat bukti tidak langsung tentang kewujudannya. Sebagai contoh, ini ditunjukkan oleh pemerhatian pesakit dengan paraplegia kerana kerosakan yang tinggi terhadap korda tunjang: apabila mereka diletakkan pada treadmill (dengan sokongan yang sesuai), perhatikan langkah melangkah.
• mekanisme penjanaan tulang belakang dikawal pautan turun korkovo- dan batang-tulang belakang saluran yang menyumbang kepada permulaan jarak, menyediakan penalaan halus parameternya, terutamanya dalam situasi yang sukar, seperti apabila memborong, mengatasi halangan, berjalan di atas permukaan yang tidak rata, dan lain-lain Memulakan jarak dan kelajuan adalah bergantung kepada aktiviti rantau ini mesencephalic lokomotor, yang terletak di bahagian dorsolateral tayar otak tengah, dan seorang lelaki, nampaknya sepadan teras pedunkulopontinnomu. Teras ini mengandungi cholinergic dan glutamatergic neuron adalah impuls afferent yang makan (melalui unjuran GABA-ergic) nukleus subthalamic, pallidus globus, reticular sebahagian daripada substantia nigra, striatum, dan otak kecil dan nukleus batang lain. Sebaliknya, neuron nukleus pedunkulopontinnogo menghantar impuls ke striatum, padat sebahagian daripada substantia nigra, Thalamus, batang dan struktur tulang belakang. Ia adalah melalui pedunkulopontinnoe teras nampaknya diselesaikan oleh kesan ganglia basal dalam berjalan dan baki mengekalkan. Kekalahan dua hala kawasan ini (mis kerana stroke) boleh menyebabkan kelalaian, jarak kesukaran memulakan, pemejalan, dan ketidakstabilan postur.
• Cerebellum membetulkan kelajuan dan amplitud pergerakan, menyelaraskan pergerakan batang dan anggota badan, serta pelbagai segmen satu anggota badan. Peraturan berjalan disediakan terutamanya oleh struktur median cerebellum. Menerima maklumat mengenai kortikopontotserebellyarnym dan kawasan spinocerebellar, otak kecil dapat bandingkan pergerakan sebenar dilakukan dengan terancang dan apabila hasilnya adalah menyimpang daripada yang dirancang, menjana isyarat pembetulan. Impuls afferent daripada struktur garis tengah otak kecil dan Kemah depan lebih teras dan melalui reticulo- itu, vestibulo- laluan rubrospinalnye dan kawalan sinergi postur pergerakan batang tubuh, memodulatkan parameter kitaran lokomotor. Melalui thalamus, cerebellum dikaitkan dengan korteks premier dan mengambil bahagian dalam tahap peraturan berjalan.
• Tahap peraturan berjalan paling tinggi disediakan terutamanya oleh kulit buah hemisfera serebrum dan struktur subcortical yang berkaitan dengannya. Fungsi utamanya ialah penyesuaian sinergi postom dan locomotor kepada keadaan persekitaran yang spesifik, kedudukan badan dalam ruang, niat individu. Terdapat 2 subsistem utama di dalamnya.
  • Subsistem pertama dibentuk oleh pautan dari bulatan korteks-subcortikal utama motor. Bermula dari pelbagai bahagian korteks, ia secara konsisten merangkumi neuron striatum, pallidum, dan thalamus dan kembali ke korteks motor tambahan. Yang terakhir, berinteraksi dengan pautan lain dalam lingkaran, menyediakan latihan dan pelaksanaan kompleks lokomotif otomatis dan peningkatan sinergi postural, serta pilihan dan beralih program berjalan ketika kondisi berubah.
  • Komponen utama subsistem kedua tahap yang lebih tinggi dari peraturan berjalan adalah korteks premier, di mana pergerakan automatik kurang direalisasikan, yang dimulakan dan direalisasikan di bawah pengaruh rangsangan luar. Melalui pelbagai cortico-kortikal Kenalan premotor korteks berinteraksi dengan zon bersekutu korteks parietal, yang diperolehi berdasarkan visual, proprioceptive, sentuhan, buccal, maklumat aural membentuk badan litar dan ruang sekitarnya. Melalui korteks premier, penyesuaian sinergi locomotor kepada keadaan permukaan tertentu dan ciri-ciri lain persekitaran luaran disediakan. Subsistem ini amat penting dalam pergerakan baru yang luar biasa atau semasa melakukan gerakan yang dipelajari, tetapi dalam konteks yang tidak biasa. Cara berjalan normal dan menjaga keseimbangan adalah mustahil tanpa maklum balas yang diberikan oleh maklumat deria tiga modaliti utama - somatosensory, vestibular dan visual. Maklumat mengenai kedudukan badan di angkasa dan di sekeliling dunia memasuki semua peringkat peraturan berjalan, di mana ia menjalani proses dan mempengaruhi pemilihan dan pelaksanaan lokomotor dan sinergi postural. Sistem Laporan dalaman ruang sekeliling terbentuk di kawasan posterior korteks parietal, di mana beliau memasukkan maklumat deria diringkaskan dalam bentuk peta spatial. Kad-kad ini "dipindahkan" ke korteks premier, striatum, bukit atas quadruple, di mana mereka berfungsi sebagai asas untuk peraturan pergerakan.

Dalam luka-luka laluan deria kerana perwakilan tidak mencukupi kedudukan badan dalam ruang dan persekitaran luaran boleh diganggu penyelarasan ruang dan masa pergerakan, pemilihan sinergi menjadi salah. Kehilangan rangsangan deria hanya satu modaliti biasanya tidak membawa kepada pecahan-kira atau berjalan, tetapi jatuh 2 kaedah ada mengganggu keseimbangan, dan melanggar 3 kaedah tidak dapat tidak menyebabkan ketidakseimbangan kubur dan berjalan, biasanya diiringi oleh jatuh kerap. Bagi orang tua, keupayaan untuk pampasan dilemahkan, dan gangguan berjalan boleh disebabkan oleh kehilangan rangsangan deria hanya satu modaliti atau kombinasi gangguan ringan beberapa modaliti.

Dalam penyesuaian lokomotor dan sinergi postural kepada keadaan semasa, fungsi kognitif peraturan (seperti perhatian, perancangan, kawalan aktiviti) yang bergantung kepada fungsi korteks prefrontal adalah penting. Dalam navigasi ruang, peranan penting dimainkan oleh hippocampus dan gyrus para-hippocampal. Kekalahan setiap peringkat peraturan berjalan tidak hanya dicirikan oleh kecacatan mekanisme ini atau lain-lain, tetapi juga dengan spesifikasi strategi pampasan. Oleh itu, pelanggaran berjalan mencerminkan bukan sahaja disfungsi struktur tertentu, tetapi juga kemasukan pelbagai mekanisme pampasan. Sebagai peraturan, semakin tinggi tahap kerosakan, lebih banyak kemungkinan kemungkinan pampasan kecacatan.

Pengelasan gangguan berjalan

Kesukaran dalam membina klasifikasi gangguan berjalan dijelaskan oleh pelbagai sebab, mekanisme pembangunan dan manifestasi klinikal. Di samping itu, bagi banyak penyakit, gangguan berjalan mempunyai sifat gabungan, hasil daripada interaksi beberapa sebab. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, percubaan telah dibuat untuk mengklasifikasikan pelanggaran berjalan dan keseimbangan dalam etiologi, fenomenologi, lokalisasi lesi, mekanisme patofisiologi. Yang paling berjaya harus mengenali percubaan JG Nutt, CD. Marsden dan PD Thompson (1993) membina klasifikasi gangguan berjalan, berdasarkan idea Jackson mengenai tahap kerosakan sistem saraf. Mereka mengaitkan kelainan berjalan dengan 3 tahap lesi sistem saraf. Ke gangguan pada tahap paling rendah adalah pelanggaran berjalan disebabkan oleh kerosakan pada alat osteoartikular dan saraf perifer, serta pelanggaran sensors afferent. Gangguan tahap pertengahan termasuk gangguan berjalan disebabkan oleh kerosakan pada saluran piramid, cerebellum, struktur ekstrapyramidal. Gangguan tahap tinggi termasuk kompleks, gangguan integratif kawalan motor, yang tidak dapat dijelaskan oleh kekalahan tahap rendah dan pertengahan. Gangguan ini juga boleh digambarkan sebagai primer kerana ia secara langsung disebabkan oleh pelanggaran pilihan dan permulaan sinom locomotor dan sinergi postural, dan bukannya pelaksanaannya, dan tidak bergantung pada patologi neurologi yang lain. Kami mencadangkan pengubahsuaian klasifikasi JG Nutt et al. (1993), mengikut mana enam kategori utama gangguan berjalan dikenal pasti.

• Gangguan berjalan pada luka-luka sistem osteoarticular (contohnya, artritis, artritis, refleks sindrom osteochondrosis, scoliosis, Polymyalgia rheumatica et al.), Yang sering mempunyai watak antalgic.
• Gangguan berjalan dengan disfungsi organ-organ dalaman dan sistem (kegagalan pernafasan dan jantung yang teruk, luka yang memusnahkan arteri anggota badan yang lebih rendah, hipotensi arteri ortostatik, dan lain-lain).
• Gangguan berjalan dengan disfungsi sistem afferent (deria, vestibular, ataxia visual, kekurangan multisensory).
• Gangguan berjalan disebabkan oleh gangguan motor lain (kelemahan otot, kelumpuhan lembap, piramidal, sindrom cerebellar, parkinsonisme, hyperkinesis).
• Gangguan berjalan yang tidak dikaitkan dengan gangguan neurologi lain (gangguan integratif, atau utama, berjalan kaki - lihat bahagian yang sepadan di bawah).
• Gangguan psikogenik berjalan (disisikia psikogenik dalam histeria, kemurungan dan gangguan mental yang lain).

Selain pengelasan ini, mencerminkan sifat melanggar berjalan, terdapat keperluan dan hanya diklasifikasikan fenomenologi, yang akan meneruskan dari ciri-ciri utama gaya berjalan dan akan memudahkan diagnosis pembezaan. Pelbagai versi klasifikasi fenomenologi berjalan adalah dicadangkan. Jadi, J. Jancovic (2008) mengenal pasti 15 jenis gaya berjalan patologi: hemiparetic, parapareticheskii "sentuhan" (dengan ataxia deria), dikendalikan, gaya berjalan steppage, berhati-hati, apraktichesky, pendorongan (atau retropulsivny) atactic (dengan ataxia cerebellar), astatic, dystonic, trochaic, antalgic, vestibulopatichesky, psychogenic (histeria). Klasifikasi sedemikian, untuk kesempurnaan lengkapnya, nampaknya tidak rumit. Jenis-jenis garis patologi berikut dan ciri-ciri mereka dibezakan.

• Gagah antialik dicirikan oleh pemendekan fasa sokongan kepada anggota yang terjejas (contohnya, apabila sendi terjejas dan mobiliti terhad).
• Paralitik (hipotonik) berjalan disebabkan oleh kelemahan dan penurunan nada otot (contohnya, gaya berjalan yang mengejutkan dalam myopathy, melangkah pada polyneuropathy).
• Tdk teratur (ketegaran), gaya berjalan dicirikan oleh penurunan sebanyak amplitud dan kelambatan usul, usaha tambahan yang diperlukan dalam pelaksanaan pergerakan loncatan, yang dikaitkan dengan kekukuhan anggota badan yang lebih rendah kerana otot meningkat (dengan spasticity, ketegaran, dystonia).
• Gear hipokinetik dicirikan oleh penurunan dalam kelajuan berjalan dan memendekkan panjang langkah, paling tipikal untuk parkinsonisme, tetapi ciri-ciri individunya mungkin dengan kemurungan, kegelisahan atau gangguan psikogenik.
• gaya berjalan Ataxic dicirikan oleh ketidakstabilan pampasan dengan meningkatkan kawasan sokongan semasa berjalan, ia adalah mungkin kerana melanggar peraturan dalam vestibulopathy sensitiviti, penyakit cerebellar, kurang penglihatan, gangguan sinergi postur, serta gangguan psychogenic.
• Dyskinetic gaya berjalan dicirikan oleh pergerakan yang ganas berlebihan kaki, batang tubuh, kepala, berjalan, memerhatikannya chorea, tics, dystonia, athetosis, ballizme, myoclonus, mungkin termasuk gerakan sembarangan pampasan (parakinezii) yang direka untuk memegang kira-kira apabila berjalan. Dalam beberapa kes, ia berlaku dengan gangguan psikogenik.
• Dysbasia dicirikan oleh pelanggaran permulaan dan penyelenggaraan berjalan (contohnya, dalam bentuk kesesakan atau berjalan kaki), yang sering disertai oleh kecacatan sinergi postur. Variasi ini diperhatikan dalam parkinsonisme atau dysbasia frontal (contohnya, dalam hidrosefalus normotensive, encephalopathy diskrit atau penyakit neurodegenerative).
• Gear campuran termasuk ciri-ciri 2 atau lebih dari pilihan ini.

Gejala gangguan berjalan

Gangguan berjalan dalam gangguan motor

Gangguan berjalan kaki boleh menemani gangguan pergerakan yang berlaku dalam penyakit otot, saraf periferal, akar tunjang, saluran piramid, otak kecil, ganglia basal. Punca-punca langsung gangguan berjalan boleh menjadi kelemahan otot (contohnya, myopathies), lumpuh lembik (pada polyneuropathies, radiculopathy, luka-luka saraf tunjang), ketegaran disebabkan oleh aktiviti patologi neuron motor periferal (di bawah neiromiotonii, sindrom tegar etal manusia.), Sindrom Pyramidal (spastik lumpuh), ataxia cerebellar, ketegaran dan hypokinesia (Parkinson), hyperkinesis extrapyramidal.

Diagnosis gangguan berjalan

Diagnosis dilakukan dalam 2 peringkat. Di peringkat diagnostik sindromik, ciri-ciri gangguan berjalan dan tanda-tanda klinikal yang disertakan dengan pesakit telah dikenalpasti dan dianalisis, yang memungkinkan untuk membuat kesimpulan tentang sindrom neurologi yang terkemuka. Kemudian, menganalisis data kaedah penyelidikan tambahan semasa penyakit itu, menjalankan diagnosis nosologi. Gangguan motor dan gangguan deria yang terdapat dalam sistem ini atau penyakit yang berlaku pada sistem saraf dan percubaan pada kompensasi mereka sering membentuk jalan keluar tertentu, yang merupakan sejenis kad lawatan penyakit, yang memungkinkan untuk mendiagnosis pada jarak yang jauh. Keupayaan untuk mendiagnosis gaya pesakit adalah salah satu kemahiran yang paling penting dalam pakar neurologi.

Rawatan gangguan berjalan

Dalam rawatan gangguan berjalan, langkah-langkah yang bertujuan untuk mengubati penyakit yang mendasari adalah penting. Adalah penting untuk mengenalpasti dan membetulkan semua faktor tambahan yang boleh menjejaskan berjalan, termasuk gangguan ortopedik, sindrom kesakitan kronik, gangguan afektif. Perlu untuk mengehadkan pengambilan ubat-ubatan yang boleh memburukkan berjalan (contohnya, sedatif).

Penting gimnastik terapeutik, yang bertujuan untuk melatih kemahiran memulakan berjalan, berpaling, mengekalkan keseimbangan, dan sebagainya. Pengiktirafan kecacatan utama membolehkan untuk mengembangkan cara pampasannya dengan menghubungkan sistem yang disimpan. Sebagai contoh, anda boleh mengesyorkan satu set latihan khas gimnastik Cina "tai chi", membangunkan kestabilan postural. Dengan kekurangan multisensori, pembetulan fungsi visual dan auditori, latihan peralatan vestibular, dan juga peningkatan pencahayaan, termasuk pada waktu malam, adalah berkesan.