Hemofiltration

Hemofiltration didasarkan pada penggunaan membran permeabilitas tinggi dalam hemofilter, yang disambungkan ke arteri dan urat dengan bantuan garis hemodialisis yang diubah suai. Kecerunan tekanan arteriovenus mencipta kemungkinan peredaran darah melalui litar extracorporeal tanpa menggunakan pam. Kesinambungan perlahan ultrafiltrasi dan penghidratan semula cecair, adalah cara utama untuk mengekalkan keseimbangan cecair pada pesakit dalam unit rawatan rapi. Hemofiltrasi arteriovenous kekal hanya berdasarkan perolakan. Pembersihan darah dicapai melalui ultrafiltrasi dan penggantian cecair yang hilang semasa penapisan, berbeza dengan penyebaran yang digunakan dalam hemodialisis "klasik". Sejak 80-an abad yang lalu pada pesakit yang keadaan kritikalnya tidak membenarkan penggunaan PTA jenis lain, teknik ini telah digunakan secara kerap dalam unit rawatan intensif. Adalah penting untuk diperhatikan bahawa penggunaannya membolehkan klinik tidak dilengkapi peralatan dan peralatan hemodialisis untuk melakukan PTA pada pesakit dengan kekurangan buah pinggang akut. Keuntungan tanpa syarat hemofiltrasi arteriovenous kekal adalah ketiadaan pengaruh negatif terhadap sistem peredaran darah dan kemungkinan kawalan yang mencukupi pada baki bendalir. Di samping itu, keupayaan untuk mengendalikan pesakit dengan rawatan intensif oligoanuria, termasuk infusi-transfusi dan terapi ubat, pemakanan parenteral dan enteral. Tetapi pada pesakit dengan sindrom pelbagai disfungsi organ, batasan tertentu telah dinyatakan dalam kaedah ini. Kecekapan maksimum, yang boleh dicapai dengan bantuannya, mencapai 14-18 l ultrafiltrat setiap hari. Oleh itu, pelepasan harian urea tidak boleh melebihi 18 liter. Memandangkan majoriti pesakit yang mempunyai pelbagai disfungsi sindrom organ mempunyai keadaan hypercabolic yang ditandakan, pelepasan urea ini membawa kepada kekurangan kawalan tahapnya dan, semestinya, untuk rawatan yang tidak mencukupi.

[1], [2], [3], [4]

Mekanisme tindakan

Apabila darah dibakar melalui hemofiltrasi dengan filtrat, pelbagai jenis toksik yang beredar dan metabolitnya (berat molekul untuk prealbumin) dikeluarkan. Filtrat adalah sebanding dengan komposisi pada urin utama yang terbentuk dalam buah pinggang. Jumlah toksik yang akan dikeluarkan bergantung kepada jumlah cecair yang digantikan di dalam katil vaskular. Keamatan detoksifikasi adalah berkadar dengan kadar penapisan dan pekali metabolit penyaring melalui membran semipermeable ini. Jumlah penggantian bendalir dan tempoh prosedur ditentukan bergantung pada parameter klinikal dan biologi pesakit.

Laluan tanpa halangan cecair melalui membran ke dalam aliran bahan osmotically aktif menyimpan yang osmolarity awal darah dan bcc dehidrasi isoosmolar mendasari mencegah hiperhidrasi intrasel dan edema otak (sindrom ketidakseimbangan).

Satu kelemahan penting adalah akses aliran darah tidak stabil dalam litar extracorporeal kerana kecerunan penurunan arteriovenous dengan hypotension sering diperhatikan dalam pesakit di unit rawatan rapi, atau trombosis beredar litar dan penapis. Komplikasi ini sering diperhatikan pada hemofiltration arteriovenous berterusan, kerana kelajuan yang tinggi membawa kepada peningkatan yang ketara dalam hematokrit, kelikatan darah dan jumlah darah hyperproteinemia dalam penapis yang aliran darah semasa nyahpecutan thrombosing litar extracorporeal. Kelemahan kaedah ini sering menyebabkan pemberhentian rawatan yang sangat diperlukan oleh pesakit, sehingga mengurangkan keberkesanan keseluruhannya. Semua ini telah membawa kepada sekatan besar penggunaan arteriovenous hemofiltration di unit rawatan rapi dan pembangunan cara dan kaedah PIBG penggantian malar baru.

Terima kasih kepada pengenalan ke dalam amalan klinikal kateter double-lumen, dan perfusi generasi baru modul adalah haemofiltration venovenous meluas dan hemodiafiltration venovenous, yang dianggap "standard emas" untuk rawatan dialisis di ICU. Dengan rawatan ini, modul perfusi digunakan untuk memberikan aliran darah melalui litar extracorporeal. Oleh kerana penggunaan perolakan, ultrafiltrasi dan penyebaran, kecekapan kaedah meningkat dengan ketara. Aliran darah tidak melebihi 200 ml / min, dengan kadar yang sama dialisat, memfailkan berlawanan dengan arah aliran darah, menjadikan ia mungkin untuk mengekalkan pelepasan urea pada nilai yang tinggi semasa prosedur (100 ml / min).

Haemodiafiltration Veno-vena yang berterusan berbanding dengan hemodialisis "klasik" menyediakan bulynuyu kestabilan hemodinamik, kawalan yang tidak terhad keseimbangan cecair, membolehkan sokongan pemakanan yang mencukupi, menjadikan ia mungkin untuk mengawal kepekatan bahan terlarut, untuk membetulkan atau menghalang pembangunan ketidakseimbangan elektrolit. Yang diterbitkan pada tahun 2000, Claudio Ronco ujian terkawal rawak telah menunjukkan bahawa peningkatan dalam jumlah di terapi hemofiltration berterusan boleh meningkatkan kelangsungan hidup pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang akut dan sepsis. Manfaat yang berpotensi daripada ultrafiltration jumlah peningkatan dikaitkan dengan pengaruh yang positif ke atas humoral berterusan mediator PTA sepsis, terjerap pada membran penapis atau terus dipaparkan oleh proses perolakan. Kajian ini membuktikan kesahihan meningkatkan "dos" hemofiltration pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang akut dan sepsis.

Oleh itu, teknik ini hari ini berfungsi sebagai bentuk sokongan buatan berkesan fungsi ginjal dan mempunyai tanda-tanda "tidak adrenal" untuk pembersihan darah dalam terapi intensif kompleks untuk pelbagai kegagalan organ dan sepsis.

Penggunaan sintetik, biocompatible, mempunyai membran kebolehtelapan yang tinggi oleh perolakan ia membolehkan untuk mencapai keuntungan dalam pelepasan bahan-bahan dengan berat molekul purata, terutamanya cytokines, yang kebanyakannya adalah larut dalam air. Disebabkan ini, adalah mungkin untuk mengurangkan kepekatan mereka dalam aliran darah menggunakan teknik pembersihan darah extracorporeal. Kerana ramai daripada mediator pro dan anti-radang merujuk kepada bahan-bahan dengan kajian "purata" berat molekul, sentiasa dijalankan memeriksa keberkesanan teknik perolakan (hemofiltration dan hemodiafiltration) dalam penghapusan mereka. Hasil penyelidikan eksperimen dan klinikal pada tahun-tahun baru-baru ini menunjukkan bahawa dengan menggunakan kaedah moden detoksifikasi extracorporal berjaya menghapuskan hanya bilangan yang terhad molekul "medium", seperti cytokines, melengkapkan komponen, dan lain-lain. Sudah tentu, mekanisme perolakan pemindahan jisim adalah jauh lebih berkesan dalam hal ini daripada penyebaran tetapi biasanya malar semasa prosedur pada pesakit dengan akut kegagalan buah pinggang bekerja "buah pinggang dos" kadar hemofiltration 2 l / h. Dos ini mencukupi untuk pelaksanaan PTA yang mencukupi dan keupayaan klinikal yang tidak penting untuk menghapuskan perantara radang. Sebaliknya, ia menunjukkan bahawa penjerapan pengantara keradangan pada membran hemofilter adalah sangat penting, terutamanya pada peringkat awal daripada pembersihan darah extracorporeal (pertama 2-3 jam dari permulaan prosedur). Penjerapan cytokines beredar, dan pelengkap komponen pada penapis membran berliang untuk mengurangkan buat sementara tumpuan mereka dalam plasma yang mempunyai besar kaitannya biologi dan klinikal. Malangnya, hemofilter membran tidak dimaksudkan untuk penyerapan dan sebagai tepu kerana keberkesanannya dalam cytokines mengeluarkan berkurangan dengan cepat.

Oleh itu, "dos buah pinggang" hemofiltration (untuk 2 liter / jam) adalah mencukupi untuk menggantikan fungsi buah pinggang dalam rawatan kegagalan buah pinggang akut, tetapi tidak mencukupi untuk mengubah tahap pengantara keradangan dalam pelbagai sindrom kegagalan organ dan sepsis. Oleh itu, hemofiltrasi kekal dalam sepsis tidak digunakan, kecuali dalam kes gabungannya dengan disfungsi ginjal yang teruk.

Hemofiltrasi volum tinggi

Menurut penyelidikan, pada pesakit dengan kegagalan organ banyak dan sepsis, kelebihan menggunakan hemofiltrasi veno-vena yang tinggi adalah jelas. Kajian klinikal telah menunjukkan keberkesanan kelantangan tinggi Veno-vena hemofiltration dengan pengurangan kematian di kalangan pesakit dengan sepsis dan hemodinamik parameter bertambah baik disebabkan oleh permintaan yang lebih rendah dalam penggunaan vasopressors dan agonis. Menurut penyelidikan, peningkatan dos hemofiltrasi di atas "dos renal" biasa mempunyai kesan positif terhadap kelangsungan hidup pesakit yang mengalami pelbagai disfungsi sindrom organ.

Kadar ultrafiltrasi dengan kaedah ini mencapai 6 l / h atau lebih, dan jumlah harian ialah 60-80 l. Hemofiltrasi urat vena yang tinggi digunakan hanya pada siang hari (6-8 jam), dan teknik ini disebut berdenyut. Ini adalah kerana keperluan untuk halaju aliran darah tinggi, pengiraan tepat bagi jumlah ultrafiltrasi dan peningkatan keperluan untuk penyelesaian penggantian.

Punca-punca kesan positif hemofiltrasi venous-vena tinggi dalam terapi kompleks sepsis:

• Memendekkan fasa proinflamasi sepsis dengan menapis bahagian yang tidak terikat pada sitokin, dengan itu mengurangkan lesi yang bersamaan dengan organ dan tisu.
• Mengurangkan tumpuan dan penghapusan komponen darah bertanggungjawab untuk keadaan terkejut pada manusia (endothelin-1, yang bertanggungjawab bagi pembangunan awal hipertensi pulmonari semasa sepsis; endocannabinoids bertanggungjawab vazoplegii; myocardium-kemurungan faktor yang terlibat dalam patogenesis daripada kegagalan jantung kongestif dalam sepsis).
• Pengurangan konsentrasi dalam plasma faktor PAM (pengaktifan pengaktifan plasminogen), pengurangan koagulopati intravaskular meresap. Adalah diketahui bahawa tahap PAI-I dalam sepsis berkorelasi dengan nilai-nilai tinggi pada skala APACHE II dan tahap kematian yang signifikan.
• Menurun manifestasi immunoparality selepas sepsis dan mengurangkan risiko jangkitan sekunder.
• Penindasan apoptosis makrofaj dan neutrofil.

Oleh itu, jumlah tinggi venovenous hemofiltration - kaedah detoksifikasi extracorporeal, yang membolehkan untuk mengurangkan kepekatan plasma majoriti pengantara keradangan, menyediakan keupayaan untuk "mengawal" tindak balas keradangan sistemik. Walau bagaimanapun, penapis dan membran yang digunakan untuk hemofiltrasi dalam rawatan kegagalan buah pinggang akut dengan saiz liang dan faktor penorehannya tidak mungkin penting bagi terapi extracorporal sepsis.