Hipertensi arteri: penyebab, patogenesis dan darjah

Oleh parenchymal penyakit buah pinggang termasuk akut dan kronik glomerulonephritis, pyelonephritis kronik, nefropati obstruktif, penyakit buah pinggang polisistik, nefropati diabetes, hydronephrosis, hypoplasia buah pinggang sejak lahir, kecederaan buah pinggang, reninsekretiruyuschie tumor status renoprival, pengekalan natrium utama (Liddle sindrom, Gordon).

Kekerapan pengesanan hipertensi arteri dalam penyakit parenchymal buah pinggang bergantung kepada bentuk nosologi patologi buah pinggang dan keadaan fungsi buah pinggang. Secara praktiknya dalam 100% kes, sindrom hipertensi mengiringi renin yang menyembuhkan tumor buah pinggang (reninoma) dan lesi pada saluran renal batang (hipertensi renovaskular).

Apabila penyakit buah pinggang sindrom tekanan darah tinggi meresap sering dikesan dalam penyakit glomeruli buah pinggang dan saluran: glomerulonephritis utama, dengan penyakit tisu perantara sistemik (systemic lupus erythematosus, scleroderma sistemik), Vaskulitis (polyarteritis nodosa), nefropati diabetes. Kekerapan tekanan darah tinggi dalam penyakit ini dan fungsi buah pinggang dipelihara antara 30-85%. Dalam kronik darah tinggi kekerapan glomerulonephritis secara purata 50-60% dan sebahagian besarnya bergantung kepada varian morfologi kerosakan buah pinggang. Dalam kebanyakan kes (sehingga 70-85%) dikesan oleh tekanan darah tinggi penjelmaan glomerulonephritis mesangiocapillary, dan fokus segmen glomerulosclerosis, membran jarang bertemu di, mesangioproliferative dan IgA-GN (dari 40 hingga 50%). Hipertensi arteri terendah direkodkan dengan glomerulonefritis dengan perubahan minimum. Kekerapan tekanan darah tinggi dalam nefropati diabetes adalah dari 50 hingga 70%. Yang kurang (kira-kira 20%) tekanan darah tinggi dikesan dalam penyakit tubul buah pinggang dan interstitium (amyloidosis buah pinggang, celahan, nefritis dadah, tubulopathy). Dengan mengurangkan buah pinggang frekuensi bertambah tekanan darah tinggi dengan ketara, mencapai 85-90% di peringkat kegagalan buah pinggang untuk semua penyakit buah pinggang.

Pada peringkat ini, mengenal pasti beberapa faktor patogenesis hipertensi renal: natrium dan pengekalan air, pressor dysregulated dan depressor hormon meningkatkan pembentukan radikal bebas, iskemia buah pinggang, gangguan gen.

[1], [2]

Pengekalan air dan natrium

Faktor yang paling signifikan dalam patogenesis hipertensi arteri dalam penyakit ginjal meresap dianggap sebagai pengekalan natrium, disertai dengan peningkatan jumlah cairan ekstraselular dan magnitud output jantung. Ini adalah mekanisme yang paling kerap pembangunan hipertensi arteri buah pinggang. Hipertensi, bergantung kepada jumlah, didedahkan dalam 80-90% pesakit dengan glomerulonephritis akut dan kegagalan buah pinggang kronik.

Hasil daripada natrium pengekalan elektrolit menukar berlaku dalam kandungan dinding kapal (pengumpulan dalamnya natrium dan kalsium ion), bengkak, yang membawa kepada peningkatan sensitiviti vaskular untuk pressor kesan hormon vasoconstrictor (angiotensin II, catecholamines, hormon vasopressin vasoconstrictive endothelium). Perubahan ini adalah asas untuk pembangunan rintangan yang tinggi periferal (OPS) dan jumlah rintangan vaskular buah pinggang.

Oleh itu, kelewatan natrium dan air oleh buah pinggang memberi kesan kepada kedua-dua faktor pengawalan tekanan darah - nilai output jantung dan OPS.

Utama menyebabkan natrium pengekalan dalam penyakit buah pinggang - kerosakan glomerular renal, diikuti oleh pengurangan nefron bertindak besar-besaran di keradangan parenchyma buah pinggang, meningkatkan penyerapan semula di tubul proksimal dan tiub mengumpul distal, gangguan tubulointerstitial utama.

Data yang dibentangkan mengenai peranan natrium dalam mekanisme tekanan darah tinggi dan kewujudan beberapa faktor yang membawa kepada pengekalan natrium, menentukan keperluan dalam rawatan hipertensi arteri renal, sekatan garam dalam diet dan, jika perlu, penggunaan diuretik.

Disersiulasi sistem pressor dan depressor

Hipertensi arteri renal, bebas daripada jumlah, dikesan dalam 5-10% pesakit. Dalam varian hipertensi ini, output bcc dan jantung, sebagai peraturan, kekal dalam had nilai normal. Alasan untuk peningkatan tekanan darah adalah peningkatan dalam nada vaskular disebabkan oleh disregulasi sistem hormon tekanan dan depresor, yang menyebabkan peningkatan OPS.

Vasoconstrictor (angiotensin II, catecholamines, endothelins) dan vasodilatory (kinins, prostaglandin, faktor endothelium-santai, calcitonin-peptida gensvyazanny et al.): Hormon vasoactive pengatur fisiologi nada vaskular menonjol. Penyakit buah pinggang pelanggaran dikesan vasoconstrictor keseimbangan fisiologi, sistem vasodilator memihak kepada vasokonstriktor.

Penyakit buah pinggang pengaktifan salah satu daripada vasokonstriktor yang paling berkuasa - angiotensin II - berlaku apabila menangani buah pinggang hemodinamik akibat keradangan akut atau proses sklerotik imun. Sebagai tambahan kepada pembentukan angiotensin II sistemik, RAAS tempatan diaktifkan di buah pinggang dengan penghasilan hormon vasoconstrictor secara langsung dalam tisu ginjal. Kesan gabungan sistem diaktifkan dan buah pinggang angiotensin II merangsang penguncupan sebagai saluran rintangan (arteriol diameter purata), yang sebahagian besarnya menentukan OPS dan saluran darah intrarenal, yang membawa kepada meningkatkan OPS.

The genesis hipertensi renal pada tahun-tahun kebelakangan ini menjadi amat penting untuk meningkatkan aktiviti sistem saraf simpatetik. Buah pinggang sklerotik berubah adalah sumber isyarat afferent ke hipotalamus, yang diaktifkan oleh tindakan rembesan norepinephrine dan sebelum ini tidak diketahui, tetapi lebih kuat daripada norepinephrine, catecholamines - neuropeptida vasoactive Y. Neuropeptide Y dilepaskan bersama-sama dengan noradrenalin dalam saraf perivascular. Tempoh sah lebih panjang daripada itu noradrenalin. Peptide ini menggalakkan rembesan hormon vasoactive lain. Apabila penyakit buah pinggang, pergantungan langsung aktiviti angiotensin II dan tahap rembesan catecholamines, yang ketara meningkatkan kesan constrictor yang hormon. Peningkatan aktiviti sistem saraf simpatik dalam penyakit buah pinggang disertai biasanya vasoconstriction dan peningkatan GPT, serta pembentukan jenis peredaran hyperkinetic ciri.

Sistem fisiologi hormon vasodilator buah pinggang diwakili oleh prostaglandin buah pinggang, sistem kallikrein-kinin. Sifat fisiologi mereka: vasodilasi dan perkumuhan natrium yang meningkat - menangkis perkembangan hipertensi arteri. Dengan penyakit buah pinggang, sintesis mereka dikurangkan dengan ketara. Kerosakan genetik kepada sistem penerima resin sistem kallikrein-kinin mungkin penting, yang menyumbang kepada perkembangan hipertensi arteri buah pinggang.

Peranan penting dalam pembangunan hipertensi arteri dimainkan oleh penurunan pengeluaran oleh medulla ginjal lipid vasodilating medullin, kesannya sedang dikembangkan secara terperinci pada masa kini.

Peranan yang penting dalam genesis hipertensi renal dan hormon endothelial bermain: N0 vasodilator aktif dan yang paling kuat dari vasoconstrictor dalaman yang dikenali - endothelin. Dalam eksperimen, ditunjukkan bahawa blokade pembentukan N0 membawa kepada perkembangan hipertensi arteri. Sintesis yang dipertingkatkan dari N0 dari L-arginin diperlukan untuk perkembangan tindak balas natriuretik biasa apabila dimuatkan dengan natrium. Dalam tikus hipertensi sensitif garam, sekatan pembentukan N0 membawa kepada peningkatan tekanan arteri, dan pentadbiran berurutan L-arginine diiringi dengan normalisasi tekanan arteri. Dalam kegagalan buah pinggang kronik, peningkatan mendadak dalam kepekatan endothelin-1 dan perencatan pelepasan N0 diturunkan. Apabila penyakit buah pinggang ketidakseimbangan sistem ini dengan sintesis N0 pengurangan dan peningkatan dalam kepekatan darah endothelin membawa kepada pembangunan tekanan darah tinggi disebabkan oleh peningkatan mendadak dalam GPT, yang dipertingkatkan dengan pengekalan natrium.

Semasa perkembangan kegagalan buah pinggang, kekerapan dan keterukan peningkatan hipertensi. Meningkatkan peranan natrium dan pengekalan air dalam patogenesis daripada tekanan darah tinggi, mengekalkan nilai dan kebanyakan perkara biasa untuk semua mekanisme hipertensi arteri, termasuk peningkatan pengeluaran renin menguncup buah pinggang, kekurangan produk depressor hormon dan hormon dysregulation endothelium. Dengan perkembangan uremia, terdapat juga faktor tambahan yang menyumbang kepada kemunculan dan penyelenggaraan hipertensi arteri.

[3], [4], [5]

Pembentukan radikal bebas

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, perhatian penyelidik mengkaji mekanisme pembangunan hipertensi arteri pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik, menarik pengaktifan peroksidaan lipid dan peranan metabolit metabolisme protein simetri dimetil arginine. Dalam kegagalan buah pinggang kronik secara drastik peningkatan aktiviti radikal bebas berkurangan aktiviti antioksidan, yang boleh memberi kekuasaan tekanan darah tinggi, membantu untuk meningkatkan dengan mengorbankan OPS mekanisme yang berbeza. Ini termasuk inactivation pengeluaran NO, meningkat metabolit pembentukan vasoconstrictor disebabkan oleh pengoksidaan asid arakidonik dalam membran glomerular, langsung kesan vasoconstrictor radikal bebas oksigen, meningkat fibrosis dan aterosklerosis dalam saluran. Pengumpulan dimethylarginine simetri dalam kegagalan buah pinggang kronik membawa kepada sekatan NO-synthetase, yang menyebabkan peningkatan kapal NSO dan tekanan darah.

Iskemia buah pinggang

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, peranan kerosakan buah pinggang iskemia telah dibincangkan secara aktif sebagai satu konsep untuk pembangunan kegagalan buah pinggang kronik dan hipertensi arteri pada pesakit-pesakit tua yang tidak pernah mengalami penyakit buah pinggang. Dalam kategori pesakit ini, kegagalan buah pinggang kronik muncul terhadap aterosklerosis umum dengan penyakit arteri renal (lihat "penyakit buah pinggang Ischemic").

Gangguan genetik

Masalah gangguan gen dalam genesis hipertensi arteri buah pinggang kini berada di peringkat kajian aktif. Kami telah menyebut peranan patogenetik ungkapan gen renin, gangguan gen dalam penerimaan hormon CCS. Terdapat laporan gangguan gen enzim NO sintetik, reseptor endothelin. Perhatian penyelidik tertarik kepada polymorphism gen angiotensin-converting enzyme (ACE), sebagai faktor pembangunan dan pembentukan darah tinggi buah pinggang, ditentukan oleh tahap, yang tahap kerosakan organ dan kadar perkembangan penyakit kegagalan buah pinggang.

Data mengenai patogenesis tekanan darah tinggi buah pinggang, ia perlu ditekankan bahawa setiap mekanisme yang dibentangkan mungkin punca utama terhadap pembangunan, tetapi majoriti pesakit dalam patogenesis penyakit ini adalah beberapa faktor yang terlibat.

Derajat tekanan darah tinggi

Pada masa ini, tahap hipertensi arteri dijalankan pada tiga alasan utama: tahap tekanan darah, faktor etiologi, tahap kerosakan kepada organ sasaran.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Tahap tekanan darah

Tahap hipertensi arteri dari segi tekanan darah pada orang berumur 18 tahun ke atas

Kategori	Systolic BP, mmHg	Tekanan darah diastolik, mmHg
Optimal	<120	<80
Normal	120-129	80-84
Peningkatan normal	130-139	85-89
Hipertensi:
I darjah	140-159	90-99
Ijazah II	160-179	100-109
Ijazah III	> 180	> 110
Sistolik terpencil	> 140	<90

Pada tahun 2003, pakar kardiologi Amerika mencadangkan semakan ke-7 klasifikasi hipertensi arteri secara berperingkat-peringkat (Garis Panduan Hipertensi Baru: JNC 7).

Pengkelasan hipertensi arteri secara berperingkat

Kategori	Systolic BP, mmHg	Tekanan darah diastolik, mmHg
Normal	<120	<80
Peningkatan normal	120-139	80-89
Peringkat I	140-159	90-99
Peringkat II	160 dan ke atas	100 dan ke atas

[13], [14], [15], [16], [17]

Faktor etiologi hipertensi arteri

Tekanan darah tinggi etiologi dibahagikan kepada 2 kumpulan: tekanan darah tinggi etiologi yang tidak diketahui - tekanan darah tinggi Essential, yang merupakan sebahagian besar pesakit dengan hipertensi arteri (95%) dan tekanan darah tinggi dengan etiologi yang diketahui, atau tekanan darah tinggi sekunder.

Antara faktor penyebab hipertensi arteri sekunder, penyakit buah pinggang, aorta, endokrin dan sistem saraf, serta kehamilan, komplikasi dalam campur tangan pembedahan, ubat-ubatan terpencil.

[18], [19], [20], [21], [22]

Komplikasi hipertensi arteri buah pinggang

Komplikasi hipertensi adalah sama seperti penyakit hipertensi. Mungkin perkembangan pesat aterosklerosis, penyakit jantung koronari, kejadian gangguan irama jantung. Dengan perkembangan kegagalan ventrikel kiri, serangan dyspnea dengan serangan asma jantung muncul, kemungkinan perkembangan edema pulmonari. Di masa depan, genangan berleluasa dalam pelbagai peredaran darah. Encephalopathy hipertensi berlaku disebabkan oleh iskemia dan edema otak ditunjukkan oleh simptom yang sama seperti dengan tekanan darah tinggi (kelemahan, mengantuk, kehilangan ingatan dan tumpuan, sakit kepala, menurun kecerdasan, kemurungan).

Krisis hipertensi (peningkatan akut tambahan dalam tekanan darah) mungkin dikaitkan dengan pemisahan penyakit ginjal, serta dengan emosi atau fizikal, dengan pengambilan garam dan / atau cecair yang berlebihan. Krisis yang paling biasa terjadi pada pesakit yang menjalani rawatan hemodialisis. Secara klinikal, mereka diwujudkan dengan memburukkan lagi serebral, jantung atau, lebih jarang, gejala okular, kegagalan ventrikel kiri akut.

Sebagai komplikasi hipertensi, kadar percambahan nephrosclerosis dan kegagalan buah pinggang kronik juga dipertimbangkan. Kajian populasi pada tahun-tahun kebelakangan ini menunjukkan bahawa pada pesakit dengan penyakit ginjal, kadar penurunan dalam penapisan glomerular lebih tinggi, semakin tinggi tahap tekanan darah. Analisis punca-punca fenomena ini menunjukkan bahawa "pesakit" buah pinggang, berbanding dengan "sihat", adalah lebih sensitif walaupun sedikit peningkatan dalam tekanan darah. Dalam penyakit buah pinggang, terdapat beberapa faktor yang diaktifkan dalam keadaan tekanan darah tinggi. Pelanggaran berlaku autoregulation aliran darah buah pinggang, diikuti dengan pemindahan tekanan darah sistemik dalam kapilari glomerular dan tekanan darah tinggi intraglomerular pembangunan dan hyperfiltration - faktor utama dipercepatkan pembangunan nephrosclerosis.

Hasil daripada perfusi buah pinggang dan disfungsi endothelial, penyakit buah pinggang berlaku dengan tekanan darah tinggi, terdapat dysregulation hormon vasoactive (angiotensin II, endothelin, prostaglandin, nitrogen oksida, dan lain-lain). Ini meningkatkan gangguan perfusi buah pinggang, merangsang pengeluaran cytokines, faktor-faktor pertumbuhan (TGF-beta, faktor pertumbuhan platelet yang diperolehi, dan bahan-bahan biologi aktif yang lain), mengaktifkan proses cystic celahan dan sclerosis glomerular.

Ketergantungan kadar perkembangan kegagalan buah pinggang pada nilai tekanan arteri dalam pesakit nefrologi telah disahkan oleh kajian yang dikendalikan oleh pelbagai jenis, terutamanya oleh kajian MDRD. Dalam kajian ini, pada pesakit dengan pelbagai penyakit ginjal dan proteinuria melebihi 1 g / hari, kadar penurunan penapisan glomerular adalah sekitar 9 ml / min setahun dengan tekanan arteri rata-rata 107 mm Hg. (kira-kira 140/90 mm Hg), manakala dengan syarat-syarat lain yang sama, pada pesakit dengan tekanan arit bermakna tidak melebihi 90 mm Hg. (kira-kira 120/80 mm Hg), kejatuhan penapisan adalah kira-kira 3 ml / min setahun. Ini bermakna kegagalan buah pinggang terminal, yang memerlukan rawatan dengan kaedah pembersihan darah extracorporeal, dalam kes pertama akan berkembang selepas kira-kira 7-10 tahun, dan di kedua - dalam 20-30 tahun. Data yang disampaikan, kemudian disahkan oleh kajian lain, menunjukkan bahawa tahap tekanan darah, jauh lebih rendah daripada 140/90 mm Hg, adalah optimum bagi pesakit yang mengalami penyakit buah pinggang. Pendekatan ini digunakan sebagai asas untuk konsep "tekanan sasaran" bagi pesakit yang mengalami penyakit buah pinggang.

Cadangan terkini kumpulan pakar antarabangsa ialah untuk mencegah perkembangan penyakit buah pinggang kronik, perlu mengekalkan tekanan darah di bawah 130/80 mm Hg. Pada pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang kronik dan / atau proteinuria melebihi 1 g / hari, tekanan darah yang optimum tidak boleh melebihi 125/75 mm Hg. Mencapai nilai-nilai sedemikian adalah tugas yang agak sukar kerana banyak faktor objektif dan subjektif. Pada masa yang sama, tidak digalakkan untuk mengurangkan tekanan darah sistolik <110 mmHg.

[23], [24], [25], [26], [27]