Hipertensi arteri - Punca, patogenesis dan darjah

Penyakit buah pinggang parenchymatous termasuk glomerulonephritis akut dan kronik, pyelonephritis kronik, nefropati obstruktif, penyakit buah pinggang polikistik, nefropati diabetik, hidronefrosis, hipoplasia buah pinggang kongenital, kecederaan buah pinggang, tumor merembeskan renin, keadaan renorivatif, pengekalan natrium primer (Liddle, sindrom Gordon).

Kekerapan pengesanan hipertensi arteri dalam penyakit buah pinggang parenchymatous bergantung kepada bentuk nosologi patologi buah pinggang dan keadaan fungsi buah pinggang. Dalam hampir 100% kes, sindrom hipertensi arteri mengiringi tumor buah pinggang yang merembeskan renin (reninoma) dan lesi pada saluran buah pinggang utama (hipertensi renovaskular).

Dalam penyakit buah pinggang yang meresap, sindrom hipertensi arteri paling kerap dikesan dalam penyakit glomeruli dan saluran buah pinggang: glomerulonephritis primer, penyakit tisu penghubung sistemik (lupus erythematosus sistemik, skleroderma sistemik), vaskulitis (periarteritis nodular), nefropati diabetes. Kekerapan hipertensi arteri dalam penyakit ini dan fungsi buah pinggang yang dipelihara turun naik dalam 30-85%. Dalam glomerulonephritis kronik, kekerapan hipertensi arteri adalah secara purata 50-60% dan sebahagian besarnya bergantung kepada varian morfologi kerosakan buah pinggang. Selalunya (sehingga 70-85%), hipertensi arteri dikesan dalam varian mesangiocapillary glomerulonephritis dan glomerulosclerosis segmental fokus, kurang kerap dalam membran, mesangioproliferatif dan IgA-GN (dari 40 hingga 50%). Sekurang-kurangnya, hipertensi arteri direkodkan dalam glomerulonephritis dengan perubahan yang minimum. Kekerapan hipertensi arteri dalam nefropati diabetik adalah dari 50 hingga 70%. Lebih jarang (kira-kira 20%), hipertensi arteri dikesan dalam penyakit tubulus buah pinggang dan interstitium (amiloidosis buah pinggang, interstisial, nefritis yang disebabkan oleh dadah, tubulopati). Apabila fungsi buah pinggang berkurangan, kekerapan hipertensi arteri meningkat secara mendadak, mencapai 85-90% pada peringkat kegagalan buah pinggang dalam semua penyakit buah pinggang.

Pada peringkat sekarang, beberapa faktor dalam patogenesis hipertensi arteri buah pinggang dikenal pasti: pengekalan natrium dan air, disregulasi hormon penekan dan penekan, peningkatan pembentukan radikal bebas, iskemia buah pinggang, dan gangguan gen.

[ 1 ], [ 2 ]

Pengekalan air dan natrium

Faktor yang paling penting dalam patogenesis hipertensi arteri dalam penyakit buah pinggang meresap adalah pengekalan natrium, disertai dengan peningkatan dalam jumlah cecair ekstraselular dan magnitud output jantung. Ini adalah mekanisme yang paling biasa untuk perkembangan hipertensi arteri buah pinggang. Hipertensi yang bergantung kepada volum dikesan dalam 80-90% pesakit dengan glomerulonephritis akut dan kegagalan buah pinggang kronik.

Akibat pengekalan natrium, kandungan elektrolit dalam dinding kapal berubah (pengumpulan ion natrium dan kalsium di dalamnya), edemanya berlaku, yang membawa kepada peningkatan sensitiviti kapal kepada kesan tekanan hormon vasoconstrictor (angiotensin II, katekolamin, vasopressin, hormon vasoconstrictor endotelium). Perubahan yang disenaraikan adalah asas untuk pembangunan rintangan periferal tinggi (HPR) dan jumlah rintangan vaskular buah pinggang.

Oleh itu, pengekalan natrium dan air oleh buah pinggang mempengaruhi kedua-dua faktor peraturan tekanan darah - magnitud output jantung dan TPR.

Penyebab utama pengekalan natrium dalam penyakit buah pinggang adalah kerosakan pada glomeruli buah pinggang dengan pengurangan seterusnya dalam jisim nefron aktif, keradangan dalam parenkim buah pinggang, peningkatan penyerapan semula dalam proksimal, tubulus distal dan saluran pengumpul, dan gangguan tubulointerstitial primer.

Data yang dibentangkan mengenai peranan natrium dalam mekanisme perkembangan hipertensi arteri dan kewujudan banyak faktor yang membawa kepada pengekalan natrium menentukan keperluan untuk mengehadkan garam meja dalam diet dan, jika perlu, menetapkan diuretik dalam rawatan hipertensi arteri buah pinggang.

Disregulasi sistem pressor dan depressor

Hipertensi arteri renal, bebas daripada jumlah, dikesan dalam 5-10% pesakit. Dalam varian hipertensi ini, jumlah darah yang beredar dan keluaran jantung, sebagai peraturan, kekal dalam nilai normal. Punca peningkatan tekanan darah adalah peningkatan nada vaskular akibat disregulasi sistem hormon pressor dan depressor, yang membawa kepada peningkatan rintangan arteri periferal.

Pengatur fisiologi nada vaskular adalah hormon vasoaktif: vasoconstrictor (angiotensin II, katekolamin, endothelin) dan vasodilatasi (kinin, prostaglandin, faktor santai endothelium, peptida berkaitan gen kalsitonin, dll.). Dalam penyakit buah pinggang, pelanggaran keseimbangan fisiologi dalam sistem vasoconstrictor-vasodilator yang memihak kepada vasoconstrictors dikesan.

Dalam penyakit buah pinggang, pengaktifan salah satu vasoconstrictor terkuat - angiotensin II - berlaku apabila hemodinamik buah pinggang terjejas akibat keradangan imun akut atau proses sklerotik. Sebagai tambahan kepada peningkatan pembentukan angiotensin sistemik II, RAAS tempatan diaktifkan dalam buah pinggang dengan pengeluaran hormon vasoconstrictor secara langsung dalam tisu buah pinggang. Kesan gabungan angiotensin II sistemik dan buah pinggang yang diaktifkan menimbulkan penyempitan kedua-dua saluran perintang (arteriol berdiameter sederhana), yang terutamanya menentukan rintangan vaskular buah pinggang, dan saluran intrarenal, yang membawa kepada peningkatan rintangan vaskular buah pinggang.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, kepentingan yang besar telah dilampirkan kepada peningkatan dalam aktiviti sistem saraf simpatetik dalam genesis hipertensi arteri buah pinggang. Buah pinggang yang diubah secara sklerotik bertindak sebagai sumber isyarat aferen kepada hipotalamus, di bawah pengaruh rembesan norepinephrine dan yang sebelum ini tidak diketahui, malah lebih kuat daripada norepinephrine, katekolamin - neuropeptida Y vasoaktif - diaktifkan. Neuropeptida Y dilepaskan bersama-sama dengan norepinephrine dalam hujung saraf perivaskular. Tempoh tindakannya lebih lama daripada norepinephrine. Peptida ini menggalakkan rembesan hormon vasoaktif yang lain. Dalam penyakit buah pinggang, pergantungan langsung aktiviti rembesan angiotensin II dan tahap katekolamin dicatatkan, yang dengan ketara meningkatkan kesan penyempitan hormon. Peningkatan aktiviti sistem saraf simpatetik dalam penyakit buah pinggang biasanya disertai dengan vasoconstriction dan peningkatan OPS, serta pembentukan jenis hiperkinetik ciri peredaran darah.

Sistem fisiologi hormon vasodilator buah pinggang diwakili oleh prostaglandin buah pinggang, sistem kallikrein-kinin. Sifat fisiologi mereka: vasodilasi dan peningkatan perkumuhan natrium - mengatasi perkembangan hipertensi arteri. Dalam penyakit buah pinggang, sintesis mereka berkurangan secara mendadak. Kerosakan genetik pada sistem reseptor buah pinggang sistem kallikrein-kinin mungkin penting, yang menyumbang kepada perkembangan hipertensi arteri buah pinggang.

Peranan penting dalam perkembangan hipertensi arteri juga dimainkan oleh penurunan dalam pengeluaran medullin lipid vasodilator oleh medulla buah pinggang, kesannya sedang dikaji secara terperinci.

Hormon endothelial juga memainkan peranan penting dalam genesis hipertensi arteri buah pinggang: vasodilator aktif NO dan yang paling berkuasa daripada vasokonstriktor endogen yang diketahui - endothelin. Eksperimen telah menunjukkan bahawa sekatan pembentukan NO membawa kepada perkembangan hipertensi arteri. Sintesis NO yang dipertingkatkan daripada L-arginine adalah perlu untuk pembangunan tindak balas natriuretik normal di bawah beban natrium. Dalam tikus hipertensi sensitif garam, sekatan pembentukan NO membawa kepada peningkatan tekanan arteri, dan pentadbiran berurutan L-arginine disertai dengan normalisasi tekanan arteri. Dalam kegagalan buah pinggang kronik, peningkatan mendadak dalam kepekatan endothelin-1 dan perencatan pelepasan NO dikesan. Dalam penyakit buah pinggang, ketidakseimbangan sistem ini dengan penurunan sintesis NO dan peningkatan kepekatan endothelin dalam darah membawa kepada perkembangan hipertensi arteri akibat peningkatan mendadak dalam TPS, yang dipertingkatkan oleh pengekalan natrium dalam badan.

Apabila kegagalan buah pinggang berkembang, kekerapan dan keterukan hipertensi arteri meningkat. Peranan pengekalan natrium dan air dalam patogenesis hipertensi arteri meningkat, dan kebanyakan mekanisme lain yang biasa untuk semua hipertensi arteri mengekalkan kepentingannya, termasuk peningkatan pengeluaran renin oleh buah pinggang yang mengecut, pengurangan pengeluaran hormon penekan, dan disregulasi hormon endothelial. Dengan perkembangan uremia, faktor tambahan timbul yang menyumbang kepada perkembangan dan penyelenggaraan hipertensi arteri.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pembentukan radikal bebas

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, perhatian penyelidik yang mengkaji mekanisme perkembangan hipertensi arteri dalam kegagalan buah pinggang kronik telah tertarik dengan pengaktifan peroksidasi lipid dan peranan metabolit metabolisme protein dimethylarginine asimetri. Dalam kegagalan buah pinggang kronik, aktiviti radikal bebas meningkat secara mendadak, aktiviti antioksidan berkurangan dengan ketara, yang boleh mempotensiasi hipertensi arteri, menyumbang kepada peningkatan OPS disebabkan oleh pelbagai mekanisme. Ini termasuk penyahaktifan pengeluaran NO, peningkatan pembentukan metabolit vasokonstriktor akibat pengoksidaan asid arakidonik di dalam membran glomerular, tindakan vasokonstriktor langsung radikal oksigen bebas, peningkatan fibrosis dan aterosklerosis dalam saluran darah. Pengumpulan dimethylarginine asimetri dalam kegagalan buah pinggang kronik membawa kepada sekatan NO synthetase, yang menyebabkan peningkatan dalam OPS saluran darah dan tekanan darah.

Iskemia buah pinggang

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, peranan kerosakan buah pinggang iskemia telah dibincangkan secara aktif sebagai konsep untuk pembangunan kegagalan buah pinggang kronik dan hipertensi arteri pada pesakit tua yang tidak pernah mengalami penyakit buah pinggang sebelum ini. Dalam kategori pesakit ini, kegagalan buah pinggang kronik timbul pada latar belakang aterosklerosis umum dengan kerosakan pada arteri buah pinggang (lihat "Penyakit buah pinggang iskemik").

Gangguan genetik

Masalah gangguan gen dalam genesis hipertensi arteri buah pinggang kini sedang dalam kajian aktif. Peranan patogenetik ekspresi gen renin, gangguan gen dalam penerimaan hormon KKS telah ditunjukkan di atas. Terdapat laporan tentang gangguan gen enzim NO-synthetase, reseptor endothelin. Penyelidik telah memberi perhatian yang teliti kepada polimorfisme gen enzim penukar angiotensin (ACE) sebagai faktor dalam pembangunan dan penubuhan hipertensi arteri buah pinggang, menentukan keparahannya, tahap kerosakan pada organ sasaran dan kadar perkembangan kegagalan buah pinggang.

Merumuskan data mengenai patogenesis hipertensi arteri buah pinggang, perlu ditekankan bahawa setiap mekanisme yang dibentangkan boleh menjadi satu-satunya punca perkembangannya, tetapi dalam kebanyakan pesakit, beberapa faktor terlibat dalam patogenesis penyakit.

Tahap hipertensi arteri

Pada masa ini, tahap hipertensi arteri ditentukan oleh tiga kriteria utama: tahap tekanan darah, faktor etiologi, dan tahap kerosakan pada organ sasaran.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tahap tekanan darah

Tahap hipertensi arteri mengikut tahap tekanan darah pada orang berumur 18 tahun ke atas

Kategori	Tekanan darah sistolik, mmHg	Tekanan darah diastolik, mmHg
Optimum	<120	<80
Biasalah	120-129	80-84
Bertambah normal	130-139	85-89
Hipertensi arteri:
Ijazah pertama	140-159	90-99
II ijazah	160-179	100-109
III darjah	>180	>110
Sistolik terpencil	>140	<90

Pada tahun 2003, pakar kardiologi Amerika mencadangkan semakan ke-7 klasifikasi hipertensi arteri secara berperingkat (Garis Panduan Hipertensi Baharu: JNC 7).

Klasifikasi hipertensi arteri mengikut peringkat

Kategori	Tekanan darah sistolik, mmHg	Tekanan darah diastolik, mmHg
Biasalah	<120	<80
Bertambah normal	120-139	80-89
Peringkat I	140-159	90-99
Peringkat II	160 dan ke atas	100 dan ke atas

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Faktor etiologi hipertensi arteri

Menurut etiologi, hipertensi arteri dibahagikan kepada 2 kumpulan: hipertensi dengan etiologi yang tidak diketahui - hipertensi arteri penting, yang membentuk sebahagian besar pesakit dengan hipertensi arteri (lebih daripada 95%) dan hipertensi dengan etiologi yang diketahui, atau hipertensi arteri sekunder.

Antara faktor penyebab hipertensi arteri sekunder ialah penyakit buah pinggang, aorta, sistem endokrin dan saraf, serta kehamilan, komplikasi semasa campur tangan pembedahan, dan ubat-ubatan.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikasi hipertensi arteri buah pinggang

Komplikasi hipertensi arteri adalah sama seperti hipertensi. Perkembangan dipercepatkan aterosklerosis, penyakit jantung koronari, dan berlakunya gangguan irama jantung adalah mungkin. Dengan perkembangan kegagalan ventrikel kiri, sesak nafas dengan serangan asma jantung muncul, dan edema pulmonari mungkin berkembang. Kesesakan dalam peredaran sistemik kemudiannya berkembang. Encephalopathy hipertensi berlaku akibat iskemia dan edema otak dan ditunjukkan oleh gejala yang sama seperti hipertensi (kelemahan, mengantuk, penurunan ingatan dan tumpuan, sakit kepala, penurunan kecerdasan, kemurungan).

Krisis hipertensi (peningkatan akut tambahan dalam tekanan darah) mungkin dikaitkan dengan penyakit buah pinggang yang memburuk, serta tekanan emosi atau fizikal, pengambilan garam dan/atau cecair yang berlebihan. Krisis paling kerap berlaku pada pesakit yang menjalani rawatan hemodialisis. Secara klinikal, ia dimanifestasikan dengan memburukkan serebral, jantung atau, kurang biasa, simptom okular, kegagalan ventrikel kiri akut.

Perkembangan nefrosklerosis yang dipercepatkan dan kegagalan buah pinggang kronik juga dianggap sebagai komplikasi hipertensi arteri. Kajian populasi dalam beberapa tahun kebelakangan ini menunjukkan bahawa pada pesakit dengan penyakit buah pinggang, kadar penurunan penapisan glomerular adalah lebih tinggi, lebih tinggi tekanan arteri. Analisis punca fenomena ini menunjukkan bahawa buah pinggang yang "sakit", berbanding dengan yang "sihat", adalah lebih sensitif walaupun sedikit peningkatan dalam tekanan arteri. Dalam penyakit buah pinggang, terdapat beberapa faktor yang diaktifkan di bawah keadaan pendedahan kepada tekanan arteri yang tinggi. Terdapat pelanggaran autoregulasi aliran darah buah pinggang dengan penghantaran seterusnya peningkatan tekanan arteri sistemik ke kapilari glomerular dan dengan perkembangan hipertensi intraglomerular dan hiperfiltrasi - faktor yang paling penting dalam perkembangan nefrosklerosis yang dipercepatkan.

Akibat gangguan bekalan darah buah pinggang dan disfungsi endothelial dalam penyakit buah pinggang yang berlaku dengan hipertensi arteri, disregulasi hormon vasoaktif (angiotensin II, endothelium, prostaglandin, nitrik oksida, dll.) berlaku. Ini meningkatkan gangguan bekalan darah buah pinggang, merangsang pengeluaran sitokin, faktor pertumbuhan (TGF-beta, faktor pertumbuhan platelet dan bahan aktif biologi lain), mengaktifkan proses fibrosis interstisial dan sklerosis glomerular.

Kebergantungan kadar perkembangan kegagalan buah pinggang pada nilai tekanan arteri pada pesakit nefrologi telah disahkan oleh kajian terkawal berbilang pusat, pertama sekali oleh kajian MDRD. Dalam kajian ini, pada pesakit dengan pelbagai penyakit buah pinggang dan proteinuria melebihi 1 g/hari, kadar penurunan penapisan glomerular adalah kira-kira 9 ml/min setahun dengan purata tekanan arteri 107 mm Hg (kira-kira 140/90 mm Hg), manakala, semua perkara lain adalah sama, pada pesakit dengan tekanan arteri purata tidak melebihi 90 mm Hg (penurunan tekanan arteri purata tidak melebihi 90 mm Hg) kira-kira 3 ml/min setahun. Ini bermakna kegagalan buah pinggang terminal yang memerlukan rawatan dengan kaedah pembersihan darah extracorporeal akan berkembang dalam kes pertama dalam kira-kira 7-10 tahun, dan pada yang kedua - dalam 20-30 tahun. Data yang dibentangkan, kemudian disahkan oleh kajian lain, menunjukkan bahawa paras tekanan darah yang jauh lebih rendah daripada 140/90 mmHg adalah optimum dari segi kelangsungan hidup pesakit dengan penyakit buah pinggang. Pendekatan ini adalah asas kepada konsep "tekanan sasaran" untuk pesakit yang menghidap penyakit buah pinggang.

Cadangan semasa kumpulan pakar antarabangsa ialah untuk mencegah perkembangan penyakit buah pinggang kronik, adalah perlu untuk mengekalkan tekanan darah di bawah 130/80 mm Hg. Pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik dan/atau proteinuria melebihi 1 g/hari, tekanan darah optimum tidak boleh melebihi 125/75 mm Hg. Mencapai nilai tersebut adalah satu tugas yang agak sukar kerana faktor objektif dan subjektif yang banyak. Pada masa yang sama, tidak disyorkan untuk mengurangkan tekanan darah sistolik <110 mm Hg.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]