Hipopituitarisme

Sebelum ini, salah satu punca utama hipopituitarisme dianggap sebagai nekrosis iskemia kelenjar pituitari (nekrosis pituitari yang berkembang akibat pendarahan besar-besaran selepas bersalin dan keruntuhan vaskular - sindrom Sheehan; nekrosis pituitari yang berlaku akibat sepsis selepas bersalin - sindrom Simmonds; baru-baru ini, istilah "Simmonds" sering digunakan. Dalam beberapa dekad kebelakangan ini, disebabkan peningkatan penjagaan obstetrik, punca hipopituitarisme ini berlaku dengan ketara lebih kerap. Nekrosis iskemik kelenjar pituitari juga boleh berkembang dengan latar belakang penyakit seperti diabetes mellitus, arteritis temporal, anemia sel sabit, eklampsia, kekurangan vitamin yang teruk. Walau bagaimanapun, dalam pesakit ini, sebagai peraturan, fenomena hipopituitarisme dipadamkan dan jarang berkembang.

Ia juga perlu untuk mengingati kemungkinan penyebab hipopituitarisme seperti hemochromatosis, di mana fungsi adenohypophysis berkurangan dalam hampir separuh daripada kes dan merupakan hasil pemendapan besi dalam kelenjar pituitari. Agak jarang, hipopituitarisme boleh disebabkan oleh gangguan imunologi, seperti dalam anemia pernisiosa. Salah satu punca biasa hipopituitarisme ialah proses volumetrik yang mempengaruhi kelenjar pituitari. Ini adalah tumor utama yang disetempat di sella turcica (adenoma kromofob, craniopharyngioma); tumor parasellar (meningioma, glioma saraf optik); aneurisme cawangan intrakranial arteri karotid dalaman. Oleh itu, doktor yang menghadapi gambaran klinikal hipopituitarisme mesti terlebih dahulu mengecualikan proses volumetrik dan menentukan sifatnya. Kemunculan tanda-tanda hipopituitarisme juga mungkin berlaku dengan pendarahan dalam kelenjar pituitari terhadap latar belakang proses tumor. Salah satu punca panhypopituitarism yang paling biasa ialah terapi sinaran nasofaring dan sella turcica sebelum ini, serta campur tangan pembedahan saraf.

Penyebab hipopituitarisme yang klasik sebelum ini seperti batuk kering dan sifilis amat jarang berlaku pada masa ini. Hypopituitarism mungkin berlaku dalam kegagalan buah pinggang kronik. Walau bagaimanapun, ia jarang berlaku, tidak dinyatakan dengan jelas dan biasanya nyata hanya dengan penurunan dalam fungsi gonadotropin. Selalunya tidak mungkin untuk mengenal pasti punca spesifik hipopituitarisme, dan kemudian istilah "hipopituitarisme idiopatik" digunakan. Dalam kes ini, varian resesif autosomal atau berkaitan X bagi hipopituitarisme primer kadangkala ditemui, tetapi kes sporadis juga mungkin.

Sindrom sella turcica "kosong" juga dikaitkan dengan punca hipopituitarisme utama. Walau bagaimanapun, kami percaya bahawa tafsiran sedemikian adalah terlalu jelas. Dalam sindrom "kosong" sella turcica, sebagai peraturan, perubahan hormon tidak bergantung pada kelenjar pituitari, tetapi adalah akibat daripada kekurangan pengaruh merangsang hipotalamus. Dari sudut pandangan kami, hipopituitarisme dalam sindrom ini boleh bersifat primer dan sekunder.

Penyebab hipopituitarisme sekunder harus dibahagikan kepada dua kumpulan, yang pertama adalah kurang biasa.

1. Pemusnahan tangkai pituitari akibat trauma (patahnya pangkal tengkorak), apabila ia dimampatkan oleh tumor parasellar atau aneurisma, atau apabila ia rosak akibat campur tangan pembedahan saraf.
2. Kerosakan kepada hipotalamus dan bahagian lain sistem saraf pusat.

Penyebab tumor hipopituitarisme sekunder (primer, metastatik, limfoma, leukemia) agak jarang berlaku, tetapi mereka harus dikecualikan terlebih dahulu. Ia juga perlu mengingati penyakit jarang seperti sarcoidosis, lesi infiltratif hipotalamus dalam penyakit pemendapan lipid, lesi traumatik - kecederaan kepala yang teruk; sebagai peraturan, pada pesakit dengan koma yang berpanjangan; lesi toksik (vincristine). Lebih kerap, doktor menghadapi hipopituitarisme yang disebabkan oleh penggunaan ubat hormon sebelum ini, terutamanya rawatan jangka panjang dengan glukokortikoid dan steroid seks, penggunaan kontraseptif oral jangka panjang.

Bentuk idiopatik hipopituitarisme sekunder diperhatikan, selalunya kongenital atau kekeluargaan, selalunya menjejaskan rembesan satu atau dua hormon, selalunya sementara. Kemungkinan besar, dalam kes sedemikian, yang agak biasa, terdapat kecacatan biokimia perlembagaan rantau hipotalamus-pituitari, dekompensasi di bawah pengaruh pelbagai pengaruh alam sekitar. Selalunya, gambaran klinikal hipopituitarisme hipotalamus boleh menjadi akibat daripada tekanan akut dan kronik dan boleh diterbalikkan. Salah satu variasi tekanan kronik boleh menjadi satu atau satu lagi keadaan neurotik, sering berlaku dengan penurunan berat badan dan tindak balas anoreksia. Dengan perubahan ketara dalam berat badan, sebagai peraturan, tanda-tanda hipopituitarisme muncul. Ini juga diperhatikan dalam peringkat cachectic anoreksia saraf. Walau bagaimanapun, tanda-tanda disfungsi hipotalamus yang hadir sebelum permulaan penyakit atau berlaku sebelum penurunan berat badan yang ketara, serta kekurangan pemulihan kitaran haid dalam beberapa pesakit selepas normalisasi berat badan menunjukkan bahawa dalam anoreksia saraf, beberapa manifestasi hipopituitarisme tidak dikaitkan dengan penurunan berat badan, tetapi mempunyai genesis yang berbeza. Mungkin pesakit sedemikian mempunyai kecenderungan perlembagaan untuk disfungsi hipotalamus.

Manifestasi hipopituitarisme hipotalamus dalam obesiti juga tidak dikaitkan secara eksklusif dengan berat badan berlebihan. Khususnya, amenorea tidak selalu dikaitkan dengan penambahan berat badan dan selalunya mendahului obesiti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenesis hipopituitarisme

Perbezaan dibuat antara hipopituitarisme primer, yang merupakan akibat daripada ketiadaan atau kelemahan rembesan sel hormon kelenjar pituitari, dan hipopituitarisme sekunder, yang disebabkan oleh kekurangan kesan rangsangan hipotalamus pada rembesan hormon pituitari.

Gangguan kesan rangsangan pada kelenjar pituitari berlaku akibat gangguan sambungan vaskular atau saraf dengan otak pada tahap tangkai pituitari, hipotalamus, atau kawasan ekstrahipothalamik sistem saraf pusat.

Akibatnya, dalam hipopituitarisme sekunder, kekurangan rembesan hormon kelenjar pituitari anterior adalah hasil daripada ketiadaan atau penurunan yang sepadan dalam faktor pelepas, dan penurunan rembesan hormon kelenjar pituitari posterior adalah akibat ketiadaan sintesis dan pengangkutan akson hormon dari tapak pembentukannya di hipothalamus anterior.

Gejala hipopituitarisme

Gejala hipopituitarisme sangat pelbagai dan terdiri daripada bentuk terpendam, yang hampir tidak mempunyai manifestasi klinikal yang jelas, kepada panhypopituitarism yang jelas. Dalam rangka kerja hipopituitarisme, terdapat bentuk dengan kekurangan terpencil satu atau hormon lain, yang sewajarnya dicerminkan dalam gejala klinikal.

Gejala panhypopituitarism ditentukan oleh kekurangan gonadotropin dengan hipogonadisme; kekurangan tiroid yang disebabkan oleh penurunan rembesan TSH; Kekurangan ACTH, ditunjukkan oleh penurunan fungsi korteks adrenal; penurunan fungsi STH, yang menunjukkan dirinya sebagai toleransi karbohidrat terjejas akibat hipoinsulinemia dan terencat pertumbuhan pada kanak-kanak; hypoprolactinemia, yang menunjukkan dirinya sebagai ketiadaan laktasi selepas bersalin.

Semua manifestasi panhypopituitarism yang disenaraikan hadir serentak. Yang pertama diperhatikan ialah penurunan fungsi STH, kemudian hipogonadisme. Kekurangan ACTH dan TSH berkembang pada peringkat akhir penyakit ini. Sebelum ini, dipercayai bahawa tanda utama panhypopituitarism adalah cachexia. Ia kini telah ditubuhkan bahawa cachexia bukan sahaja bukan gejala utama, tetapi juga tidak semestinya berlaku.

Perlu diingat bahawa panhypopituitarism mungkin berlaku pada latar belakang berat badan yang normal dan walaupun sedikit meningkat (dengan kehadiran cachexia yang teruk, adalah perlu untuk mengecualikan penyakit somatik, penyakit kelenjar endokrin utama, dan pada pesakit muda - anoreksia saraf). Gambar klinikal dicirikan oleh penampilan pesakit yang nyanyuk, watak Mongoloid muka menarik perhatian, kulit kehilangan turgor, rambut di kepala menjadi kelabu awal dan gugur dengan cepat; bulu kemaluan dan rambut di ketiak berkurangan atau hilang sepenuhnya. Kuku rapuh diperhatikan, acrocyanosis sering berkembang. Kecenderungan kepada bradikaria, penurunan tekanan darah didedahkan, kes hipotensi ortostatik tidak jarang berlaku.

Apabila memeriksa organ dalaman, splanchnomycosis didedahkan, jadi hati dan limpa biasanya tidak teraba. Gonad dan alat kelamin luar atrofi pada pesakit kedua-dua jantina. Pada lelaki, kelenjar prostat atrofi, dan pada wanita, kelenjar susu. Amenorea, mati pucuk pada lelaki, dan penurunan keinginan seksual pada pesakit kedua-dua jantina adalah ciri.

Anemia sederhana sering berkembang, biasanya normositik, tetapi kadangkala hipokromik atau makrositik. Leukopenia relatif sering diperhatikan. Terencat akal, sikap tidak peduli, dan penurunan motivasi adalah ciri perubahan dalam sfera mental. Kecenderungan kepada tindak balas hipoglikemik telah dikesan. Dalam rangka panhypopituitarism, gambaran klinikal diabetes insipidus sering dikesan.

Kekurangan ACTH terpencil menunjukkan dirinya dengan gejala ciri penurunan fungsi korteks adrenal. Kelemahan umum, hipotensi postur, dehidrasi, loya, dan kecenderungan kepada keadaan hipoglisemik dinyatakan. Pada pesakit dengan kekurangan ACTH terpencil, hipoglikemia mungkin satu-satunya tanda penyakit ini. Tidak seperti hipofungsi adrenal primer, hiperpigmentasi sangat jarang berlaku. Selain itu, depigmentasi dan penurunan tahap penyamakan dengan sinaran suria adalah ciri. Rembesan ACTH biasanya tidak hilang sepenuhnya, dan simptom penyakit yang sepadan pada permulaan penyakit mungkin muncul hanya semasa tempoh pelbagai jenis pendedahan tekanan. Libido berkurangan, rambut gugur di ketiak dan pubis.

Kekurangan terpencil hormon perangsang tiroid (dengan kekurangan TSH - hipotiroidisme sekunder, dengan kekurangan awal faktor pelepas thyrotropin - hipotiroidisme tertier). Manifestasi klinikal: gambaran hipotiroidisme dalam bentuk toleransi terjejas kepada sejuk, sembelit, kulit kering dan pucat, proses mental yang perlahan, bradikaria, suara serak. Myxedema sebenar adalah sangat jarang berlaku; kedua-dua peningkatan dan pengurangan pendarahan haid adalah mungkin. Pseudohypoparathyroidism kadang-kadang diperhatikan.

Kekurangan gonadotropin terpencil pada wanita ditunjukkan oleh amenorea, atrofi kelenjar susu, kulit kering, penurunan rembesan faraj, penurunan libido; pada lelaki - dengan pengecutan buah zakar, penurunan libido dan potensi, pertumbuhan rambut perlahan di kawasan badan yang sepadan, penurunan kekuatan otot, penampilan eunchoid.

Kekurangan hormon pertumbuhan terpencil pada orang dewasa tidak disertai dengan gejala klinikal yang ketara. Hanya toleransi karbohidrat terjejas diperhatikan. Kekurangan hormon pertumbuhan pada kanak-kanak disertai dengan keterlambatan pertumbuhan. Manifestasi klinikal hipoglikemia berpuasa adalah biasa pada mana-mana umur, yang menjadi sindrom kekal dengan kekurangan ACTH serentak.

Kekurangan prolaktin terpencil dicirikan oleh satu manifestasi klinikal - ketiadaan laktasi selepas bersalin.

Kekurangan vasopressin (ADH) terpencil dicirikan oleh gambaran klinikal diabetes insipidus.

Diagnosis pembezaan dijalankan terutamanya dengan kekurangan hormon yang disebabkan oleh hipofungsi utama kelenjar endokrin periferi. Dalam kes ini, tahap awal rembesan hormon tropik tertentu yang ditentukan, menjalankan ujian dengan rangsangan dan penindasan rembesannya adalah sangat penting. Pada usia muda, diagnosis pembezaan dengan anoreksia saraf adalah sangat penting. Anoreksia saraf dicirikan oleh kehadiran pengalaman dysmorphophobic, langkah-langkah yang bertujuan untuk mengurangkan berat badan. Dengan anoreksia saraf, sebagai peraturan, pesakit aktif untuk masa yang ketara (sebelum tahap cachexia teruk), tidak mengemukakan aduan asthenik, sangat mudah alih, bertenaga, dan cekap. Mereka mengekalkan rambut di ketiak dan pubis. Jantung berdebar-debar, peningkatan berpeluh adalah ciri, paroxysms vegetatif pelbagai sifat diperhatikan, termasuk sympathoadrenal. Kesukaran ketara dalam diagnosis pembezaan wujud pada peringkat cachexia. Walau bagaimanapun, analisis menyeluruh tentang perjalanan penyakit, mengenal pasti peringkatnya membantu dalam diagnosis. Dalam kebanyakan kes, dengan cachexia yang teruk dan pengecualian penderitaan somatik primer dan hipofungsi kelenjar endokrin periferal, perundingan dengan pakar psikiatri adalah perlu.

Rawatan hipopituitarisme

Taktik pendekatan terapeutik harus ditentukan pertama sekali oleh sifat proses patologi yang menyebabkan hipopituitarisme primer atau sekunder. Terapi penggantian hormon ditetapkan selepas perundingan wajib dengan ahli endokrinologi; ia dirancang bergantung kepada kekurangan yang dikesan secara klinikal bagi hormon tropik pituitari tertentu. Oleh itu, dalam kes kekurangan ACTH, glukokortikoid digunakan - kortison dan hidrokortison. Prednisolone atau prednisone boleh digunakan. Kadangkala, terapi penggantian hormon menjadi perlu hanya semasa tempoh tekanan. Persoalan tentang kesesuaian menetapkan terapi glukokortikoid diputuskan berdasarkan tahap penurunan tahap awal kortisol atau sekiranya berlaku pelanggaran tindak balasnya terhadap rangsangan.

Rawatan untuk diabetes insipidus. Pesakit dengan kekurangan TSH harus dirawat dengan cara yang sama seperti pesakit dengan hipotiroidisme primer. Triiodothyronine dan thyroxine biasanya digunakan. Pentadbiran TRH boleh memberi kesan terapeutik yang baik. Terapi estrogen digunakan untuk hipogonadisme.

Kekurangan hormon pertumbuhan dirawat hanya dalam kes terencat pertumbuhan yang teruk pada kanak-kanak semasa baligh, biasanya menggunakan somatotropin.

Terapi sinaran digunakan hanya apabila genesis tumor penyakit itu terbukti; ia menggantikan atau melengkapkan rawatan pembedahan.

Rawatan bentuk hipopituitarisme terpendam dan jinak tidak seharusnya bermula dengan terapi penggantian hormon. Pada peringkat awal terapi, adalah dinasihatkan untuk menetapkan agen yang, bertindak melalui neurotransmitter, mempengaruhi tahap faktor pelepas dan faktor penghalang hipotalamus, mengurangkan ketersediaan tekanan badan. Ini merujuk kepada agen seperti nootropil, obzidan, clonidine. Terdapat laporan mengenai kesan normalisasi fenobarbital dan neuroleptik pada sistem hipotalamus-pituitari. Ia tidak boleh dilupakan bahawa gangguan neurotik, terutamanya yang bersifat cemas-kemurungan, boleh disertai dengan reaksi anorektik, loya, muntah; ini kadangkala membawa kepada penurunan berat badan yang ketara. Sebagai peraturan, tanda-tanda kekurangan hipotalamus boleh dikesan dalam anamnesis pesakit ini. Penurunan berat badan yang ketara dan perkembangan sindrom psikopatologi boleh membawa kepada perkembangan hipopituitarisme lengkap atau separa, dengan latar belakang penyakit neurotik yang mendasari berlaku. Dalam kes sedemikian, rawatan tidak boleh bermula dengan terapi hormon, kerana normalisasi gangguan psikopatologi dan peningkatan berat badan akibat terapi psikotropik boleh menyebabkan pengurangan ketara dalam fenomena hipopituitarisme. Terapi psikotropik perlu dipilih secara individu; kriteria untuk memilih ubat haruslah sifat sindrom psikopatologi.