Jangkitan angiogenik

Jangkitan angiogenik adalah jangkitan aliran darah primer yang berasal dari saluran darah atau rongga jantung. Bakteremia dianggap sebagai penunjuk makmal jangkitan angiogenik, dan penunjuk klinikal adalah kompleks gejala sepsis. Jangkitan angiogenik termasuk endokarditis infektif, tromboflebitis septik dan sepsis yang disebabkan oleh jangkitan prostesis vaskular, stent, shunt dan peranti intravaskular lain. Dalam amalan unit rawatan rapi, kebanyakan kes jangkitan angiogenik dikaitkan dengan penggunaan kateter vaskular - arteri, vena periferal dan, pertama sekali, CBC. Oleh itu, penerangan lanjut akan melibatkan jangkitan aliran darah berkaitan kateter (CABI).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Tiada data domestik mengenai kejadian jangkitan angiogenik, termasuk CAI, di unit rawatan rapi. Menurut Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit AS, kadar purata CAI yang dikaitkan dengan CBC di ICU ialah 5.3 setiap 1000 hari kateter (jumlah hari penggunaan kateter). Setiap tahun di AS, jumlah hari kateter bagi semua pesakit ICU ialah 15 juta, masing-masing, kira-kira 80,000 kes CAI yang dikaitkan dengan CBC berlaku setiap tahun. Kadar kematian akibat kes jangkitan sistemik intravaskular masih tidak menentu.

Jika kita menilai bilangan kes CAIC bukan sahaja di ICU, tetapi di semua hospital, 250,000 episod sedemikian didaftarkan setiap tahun. Dalam kes ini, kadar kematian akibat komplikasi ini dianggarkan pada 12-25%, kos penjagaan kesihatan minimum ialah $25,000 setiap kes.

Kebanyakan kes jangkitan sistemik intravaskular dikaitkan dengan penggunaan CBC. Di kalangan pesakit dengan CBC, bahagian jangkitan aliran darah adalah jauh lebih tinggi daripada pesakit tanpa kateter. Insiden BSI yang berkaitan dengan CBC berbeza-beza bergantung pada saiz dan profil unit dan berkisar antara 2.9 (dalam ICU pembedahan jantung) hingga 11.3 (dalam bayi pramatang) kes setiap 1000 hari kateter.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Apakah yang menyebabkan jangkitan angiogenik?

Patogen yang paling biasa menyebabkan BSI nosokomial di ICU ialah staphylococci negatif koagulase dan Staphylococcus aureus. Mereka menyumbang 27% dan 13-16% daripada semua kes BSI, masing-masing. Lebih daripada 50% pencilan Staphylococcus aureus yang diperoleh daripada pesakit ICU adalah tahan terhadap oxacillin. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, bahagian enterococci telah meningkat (dari 8% kepada 12.5%) dan strain yang tahan terhadap vankomisin telah muncul. Kulat Candida menyumbang 8% daripada BSI nosokomial. Perkadaran strain Candida yang tahan terhadap ubat antikulat yang biasa digunakan semakin meningkat. Sehingga 10% daripada isolat C. albicans yang diperoleh daripada darah pesakit yang dimasukkan ke hospital adalah tahan terhadap flukonazol. Dalam 48% kes jangkitan saluran darah candidal, agen penyebabnya ialah C. glabrata dan C. krusei, yang lebih kerap tahan terhadap fluconazole dan itraconazole daripada C. albicans.

Bilangan kes CAI yang disebabkan oleh bakteria gram-negatif adalah 14-19% daripada jumlah keseluruhan CAI. Pada masa yang sama, dalam kalangan patogen gram-negatif, peratusan isolat yang diperoleh daripada pesakit unit rawatan rapi telah meningkat. Peningkatan ini disebabkan oleh bakteria genus Enterobactenaceae yang menghasilkan beta-laktamase spektrum lanjutan, khususnya Klebsiella pneumoniae. Mikroorganisma sedemikian tahan bukan sahaja kepada sefalosporin spektrum lanjutan, tetapi juga kepada antibiotik spektrum luas.

Patogenesis

Jangkitan kateter boleh berlaku dalam tiga cara. Yang pertama ialah penghijrahan mikroorganisma dari kulit melalui tapak keluar kateter di sepanjang permukaan luarnya ke arah segmen distal. Mekanisme ini paling relevan dalam 10 hari pertama selepas penempatan kateter. Pada peringkat seterusnya, keutamaan adalah untuk mikroorganisma memasuki aliran darah melalui lumen kateter, dengan sumber utama jangkitan adalah kanula kateter yang tercemar, sistem infusi, dan larutan. Cara ketiga adalah endogen, apabila mikroorganisma memasuki aliran darah dari sumber lain menetap pada segmen intravaskular kateter. Dalam keadaan ini, kateter boleh menjadi sumber sekunder bakteremia.

Patogenesis CABG adalah berdasarkan interaksi kompleks beberapa faktor. Kateter berkelakuan sebagai badan asing, sebagai tindak balas kepada organisma perumah menghasilkan filem fibrin yang meliputi permukaan segmen intravaskular kateter. Filem ini kaya dengan fibrin dan fibronektin, yang mana Staphylococcus aureus dan Candida spp. mempunyai pertalian. Kedua-dua spesies menghasilkan koagulase, mendapat kelebihan dalam proses trombogenik yang berlaku pada permukaan kateter dan melekat rapat pada filem. Staphylococci coagulase-negatif boleh melekat pada fibronektin. Mereka menghasilkan bahan melekit, glycocalyx, yang memudahkan lampiran dan melindungi daripada kesan pelengkap, fagosit dan antibiotik. Fakta ini mungkin menjelaskan mengapa staphylococci negatif koagulase mendominasi CABG. Mikroorganisma lain, seperti Pseudomonas aeruginosa dan Candida spp., boleh mensintesis bahan yang serupa, terutamanya apabila ia tumbuh pada medium yang kaya dengan glukosa. Mikroorganisma yang melekat membiak, membentuk mikrokoloni, merembeskan matriks polisakarida ekstraselular yang membentuk struktur seni bina biofilem. Peningkatan jisim biofilm dan pemecahannya membawa kepada kemasukan mikroorganisma ke dalam aliran darah (bentuk planktonik), yang secara klinikal ditunjukkan oleh bakteremia dan kompleks gejala sepsis.

Klasifikasi jangkitan angiogenik

Pada masa ini, klasifikasi jangkitan berkaitan kateter yang dibangunkan oleh Jawatankuasa Garis Panduan Amalan Kawalan Jangkitan Hospital AS digunakan dalam amalan dunia.

• Penjajahan pertumbuhan kateter >15 CFU melalui pemeriksaan mikrobiologi semikuantitatif atau >102 CFU melalui pemeriksaan kuantitatif segmen distal kateter yang dikeluarkan tanpa gejala klinikal yang bersamaan.
• Infeksi tapak keluar kateter eritema, pedih, infiltrat, nanah dalam lingkungan 2 cm di sekeliling tapak luar kateter, lelehan purulen dan kemunculan demam sering digabungkan dengan bakteremia.
• Eritema jangkitan poket dan nekrosis kulit di atas takungan port yang ditanam atau eksudat purulen dalam poket subkutan yang mengandungi port mungkin disertai oleh bakteremia.
• Eritema jangkitan terowong, pedih dan penyusupan tisu di sekeliling kateter, melebihi 2 cm dari tapak keluar kateter, merebak di sepanjang terowong subkutaneus, mungkin disertai oleh bakteremia.
• Pengasingan KAIK mikroorganisma yang sama (iaitu spesies dan antibiogram yang sama) dengan kaedah semikuantitatif atau kuantitatif untuk mengkaji segmen kateter yang dikeluarkan dan darah periferi pada pesakit dengan simptom jangkitan saluran darah yang bersamaan dan jika tiada sumber jangkitan lain, jika tiada pengesahan makmal, penurunan suhu selepas penyingkiran kateter mungkin merupakan bukti tidak langsung KAIK.
• Jangkitan aliran darah yang berkaitan dengan infusate (sejenis jangkitan yang jarang berlaku yang berlaku apabila larutan infusi yang tercemar atau komponen darah ditadbir secara intravena melalui kateter dan ditentukan oleh pengasingan mikroorganisma yang sama daripada infus dan dalam kultur darah daripada vena periferi jika tiada sumber jangkitan lain).

Komplikasi CAIC termasuk endokarditis infektif, osteomielitis, arthritis septik, dan pelepasan purulen metastatik dari lokasi lain.

Dengan mengambil kira tempoh penggunaan kateter yang berbeza, penilaian dan perbandingan kekerapan varian berlainan jangkitan berkaitan kateter dijalankan bukan sahaja dengan bilangan kes bagi setiap 100 jangkitan berkaitan kateter yang berfungsi (dalam %), tetapi juga dengan bilangan kes bagi setiap 1000 hari kateter (jumlah hari penggunaan kateter).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnosis jangkitan angiogenik

Diagnosis CAIC ditubuhkan berdasarkan ujian klinikal dan mikrobiologi.

Gejala klinikal jangkitan berkaitan kateter dibahagikan kepada tempatan dan umum. Gejala tempatan termasuk kesakitan, hiperemia, penyusupan, nekrosis kulit, pelepasan purulen di kawasan keluar kateter, terowong subkutan atau "port" yang ditanam, serta kesakitan dan indurasi di sepanjang urat (phlebitis). Manifestasi umum CAI dicirikan oleh kompleks gejala sepsis, mereka diklasifikasikan mengikut keparahan. Gambaran klinikal CAI bergantung pada tahap kolonisasi kateter dan sifat mikroflora dan berbeza-beza dari demam subfebril dan menggigil ringan selepas pengenalan larutan melalui kateter (dengan kolonisasi oleh staphylococci negatif koagulase, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis dan kolonisasi dengan septik septik Staphylococcus dan kolonisasi yang teruk. bakteria gram-negatif). CAIC kulat dicirikan oleh kursus yang berlarutan dengan demam tinggi. Jangkitan tempatan, terutamanya purulen, sering digabungkan dengan CAIC, tetapi ketiadaannya tidak mengecualikan jangkitan bahagian intravaskular distal kateter.

Data klinikal sahaja tidak mencukupi untuk diagnosis CAI kerana kekhususan yang rendah bagi simptom yang paling sensitif (seperti demam, menggigil) atau sensitiviti simptom tertentu yang rendah (seperti keradangan atau nanah di tapak kateter). Oleh itu, penampilan simptom jangkitan sistemik pada pesakit dengan kateter vaskular selama 72 jam atau lebih dan tiada fokus jangkitan lain harus dianggap sebagai CAI berkemungkinan. Pengasingan staphylococci coagulase-negatif, Staphylococcus aureus atau Candida spp. daripada kultur darah yang diperoleh melalui tusukan vena periferal meningkatkan kebarangkalian diagnosis CAI. Untuk diagnosis lanjut yang lebih tepat, kajian mikrobiologi kuantitatif perlu dilakukan.

Apabila mengeluarkan kateter, kajian mikrobiologi separuh kuantitatif atau kuantitatif segmen distal (intravaskular) kateter dilakukan. Di bawah keadaan aseptik, selepas merawat kulit di kawasan kateter berturut-turut dengan larutan antiseptik dan larutan etil alkohol 70%, kateter dikeluarkan, hujung distalnya sepanjang 5-6 cm dipotong dengan gunting steril dan diletakkan di dalam cawan Petri steril. Untuk analisis separa kuantitatif, segmen kateter digulung di atas permukaan agar darah. Pertumbuhan> 15 CFU menunjukkan kolonisasi kateter dan kebarangkalian tinggi CAI. Pertumbuhan <15 CFU harus dinilai sebagai pencemaran kateter dengan kebarangkalian rendah bahawa ia berfungsi sebagai sumber jangkitan sistemik (sensitiviti kaedah adalah kira-kira 60%). Kaedah ini membolehkan mengenal pasti kolonisasi luaran kateter dan lebih bermaklumat dengan tempoh kateterisasi sehingga dua minggu, apabila laluan luar jangkitan lebih berkemungkinan. Dalam analisis kuantitatif, segmen kateter yang dikeluarkan diproses dalam pelbagai cara (pembilasan jet lumen, goncangan atau pendedahan ultrasound), membolehkan mikroorganisma dibasuh ke dalam medium nutrien cecair bukan sahaja dari permukaan luar, tetapi juga dari lumen kateter. Selepas pencairan, basuhan yang terhasil disemai pada agar darah dan diinkubasi. Pertumbuhan>102 CFU dianggap penting secara diagnostik.

Dalam kombinasi dengan kultur darah yang dilakukan secara serentak dari vena periferal, hasil kajian bakteriologi ditafsirkan seperti berikut. Dengan kehadiran simptom klinikal jangkitan sistemik, mikroorganisma yang diasingkan daripada kultur darah yang diperolehi dengan tusukan vena periferal dan kolonisasi kateter (>15 CFU dengan kaedah semikuantitatif dan> 102 CFU dengan kaedah kuantitatif), yang terakhir dianggap sebagai sumber bakteremia. Jika mikroorganisma diasingkan daripada kultur darah yang diperoleh melalui tusukan vena periferal dan kateter tercemar (<15 CFU dengan semikuantitatif atau <102 CFU dengan kaedah kultur kuantitatif), kateter berkemungkinan besar tercemar daripada aliran darah dan tidak berfungsi sebagai sumber bakteremia. Sekiranya tiada pertumbuhan dalam kultur darah dan kolonisasi kateter yang terbukti (>15 CFU dengan semikuantitatif dan> 102 CFU dengan kaedah kuantitatif), bakteremia pengantara kateter adalah sekejap-sekejap.

Bagi kes apabila penyingkiran kateter atau penggantiannya melalui wayar panduan adalah mustahil atau tidak diingini, kaedah kuantitatif yang tidak memerlukan penyingkiran kateter telah dicadangkan. Jumlah darah yang sama diambil serentak dari kateter dan vena periferal, kemudian disemai pada agar darah cair dan diinkubasi selama 24-48 jam, selepas itu bilangan koloni dikira. Jika bilangan koloni dalam kultur kateter melebihi bilangan koloni yang disemai dari vena periferi dengan faktor lima atau lebih, CAD dianggap terbukti. Sistem diagnostik automatik moden membolehkan melakukan ujian kuantitatif yang serupa dengan membandingkan masa tindak balas positif dalam kultur darah yang diperoleh secara serentak daripada CBC dan vena periferal. Penampilan pertumbuhan mikroorganisma yang sama dalam sampel CBC lebih awal daripada dalam darah periferi dengan perbezaan lebih daripada 120 minit menunjukkan CAD (sensitiviti kaedah adalah 91%, kekhususan ialah 94%).

Sekiranya jangkitan yang dikaitkan dengan kehadiran kateter dalam arteri pulmonari disyaki, adalah perlu untuk melakukan pemeriksaan bakteriologi pada segmen intravaskular pemasang, kerana ia terdedah kepada jangkitan lebih kerap daripada segmen kateter yang terletak di arteri pulmonari.

Kateter vena periferal yang dijangkiti dikeluarkan dengan ujian mikrobiologi semikuantitatif mandatori berikutnya. Pada masa yang sama, adalah perlu untuk melakukan kultur darah dari urat periferi yang utuh sebelum memulakan rawatan antibiotik.

Dalam kes jangkitan tempatan, adalah perlu untuk menkultur eksudat dari tapak keluar kateter untuk pemeriksaan Gram smear dan kultur pada media nutrien.

Kultur darah dari kateter atau dari segmen kateter yang dikeluarkan hendaklah dilakukan hanya jika CAI disyaki. Kajian kuantitatif atau semikuantitatif adalah sesuai, manakala budaya kualitatif tidak disyorkan kerana kandungan maklumatnya yang rendah. Untuk mengesan bakteremia, dua kultur darah perlu dilakukan, satu dari CBC dan satu dari vena periferal. Jika kultur diasingkan daripada darah yang dikumpulkan hanya dari kateter, sukar untuk menentukan sama ada pembenihan kateter, kolonisasi kateter, atau bakteremia hadir. Walau bagaimanapun, budaya darah kateter negatif sangat menunjukkan ketiadaan jangkitan berkaitan kateter. Jika kultur dari segmen kateter yang dikeluarkan atau kultur darah yang dikumpul daripada kateter adalah negatif, sumber jangkitan tambahan perlu dicari.

Dalam pesakit unit rawatan rapi dengan tumpuan jangkitan lain (radang paru-paru, peritonitis, luka bernanah), CAI mempunyai ciri-ciri tersendiri. Rawatan antibiotik sistemik menghalang perkembangan CAI atau melambatkan perkembangannya, tetapi ia menggalakkan pemilihan strain bakteria yang tahan (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) dan meningkatkan kemungkinan jangkitan kulat. Jangkitan latar belakang menutupi manifestasi klinikal CAI, jadi adalah perlu untuk mempunyai kewaspadaan tertentu mengenai kemungkinan membangunkan CAI dan, pada sedikit syak wasangka, melakukan kajian mikrobiologi. Dengan setiap episod baru peningkatan demam, leukositosis dan tanda-tanda keradangan sistemik yang lain, sebagai tambahan kepada menilai keadaan tumpuan utama jangkitan, adalah perlu untuk mengulangi kajian mikrobiologi kuantitatif darah dari kateter dan vena periferal.

Kegigihan demam dan bakteremia selepas penyingkiran kateter dan permulaan terapi antibiotik menunjukkan kebarangkalian komplikasi yang tinggi. Gabungan simptom keradangan sistemik dan tanda-tanda kekurangan vena atau kesakitan di sepanjang vena berkateter menunjukkan perkembangan trombophlebitis septik, yang boleh disahkan oleh ultrasound (pengimbasan dupleks), phlebography atau tomografi yang dikira dengan kontras vaskular. Jika S. aureus atau Candida spp. diasingkan dalam kultur darah, ekokardiografi transesophageal atau transthoracic perlu dilakukan untuk menilai keadaan cusps injap mitral dan mengenal pasti tumbuh-tumbuhan tipikal endokarditis septik. Benih purulen metastatik penyetempatan lain (osteomielitis, arthritis septik) didiagnosis berdasarkan gejala klinikal tempatan dan disahkan oleh kaedah radiografi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Rawatan jangkitan angiogenik

Apabila memilih rawatan untuk CAI, adalah perlu untuk mengambil kira beberapa keadaan: keterukan manifestasi klinikal jangkitan (demam subfebril, demam demam, sepsis teruk, kejutan septik), sifat patogen, kehadiran keradangan tempatan di tapak kemasukan kateter (infiltrat, pelepasan purulen, kesakitan dan keperluan untuk CBC jenis alternatif). (boleh tanggal tidak terowong, terowong, ditanam "port").

Rawatan CAIC termasuk beberapa langkah:

Pembuangan kateter

Tapak pemasukan kateter hendaklah diperiksa dengan teliti. Jika nanah dikeluarkan dari tapak pemasukan kateter atau tanda-tanda keradangan lain, kateter harus dikeluarkan. Pada pesakit yang mengalami kejutan septik, jika tiada sumber jangkitan lain, kateter harus dikeluarkan dan kateter baru dimasukkan di tapak lain. CBC terowong atau "port" yang ditanam dikeluarkan sekiranya berlaku jangkitan terowong atau poket. Sekiranya tiada tanda-tanda keradangan tempatan dan CBC yang tidak rumit, percubaan untuk membersihkan CBC terowong atau "port" yang ditanam tanpa penyingkiran boleh dibuat. Jika sifat mikroorganisma terpencil (strain bakteria atau kulat yang tahan) dan keterukan keadaan pesakit (kejutan septik, MOF) tidak membenarkan untuk membersihkan kateter dan mengatasi jangkitan, kateter harus dikeluarkan.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Menetapkan antibiotik

Dalam jangkitan teruk (sepsis teruk, renjatan septik) atau penurunan imuniti (neutropenia, penggunaan glukokortikoid, uremia, diabetes mellitus), terapi antibiotik empirikal perlu dimulakan serta-merta dan diselaraskan selepas mendapatkan data analisis mikrobiologi. Rawatan empirikal biasanya termasuk ubat-ubatan yang berkesan terhadap Staphylococcus epidermidis atau S. aureus. Antibiotik yang aktif terhadap mikroorganisma gram-negatif harus ditetapkan kepada pesakit dengan imunosupresi, neutropenia, atau faktor risiko lain untuk perkembangan jangkitan gram-negatif. Dalam jangkitan sederhana hingga ringan, rawatan antibiotik perlu dipertimbangkan, tetapi jika gejala jangkitan hilang selepas penyingkiran CBC, terapi antibiotik tidak diperlukan.

Pilihan ubat dan laluan pentadbiran antibiotik ditentukan oleh sifat mikroorganisma terpencil, keterukan manifestasi klinikal jangkitan, dan reka bentuk CBC. Tiga laluan pentadbiran antibiotik digunakan:

• terapi sistemik dengan pentadbiran intravena digunakan pada peringkat pertama dan dalam perjalanan jangkitan klinikal yang teruk,
• Pengambilan antibiotik secara lisan adalah dinasihatkan apabila keadaan pesakit stabil dan terdapat keperluan untuk meneruskan rawatan antibiotik sistemik,
• "Kunci antibakteria" (serupa dengan "kunci" heparin) ialah pengenalan sejumlah kecil larutan antibiotik dalam kepekatan tinggi ke dalam lumen CBC dengan pendedahan seterusnya selama beberapa jam (contohnya, 8-12 jam pada waktu malam apabila CBC tidak digunakan).

Kaedah terakhir digunakan secara bebas atau digabungkan dengan terapi antibiotik sistemik dalam kes jangkitan intraluminal CBC, penyingkiran yang tidak diingini sepenuhnya (contohnya, terowong CBC atau "port" yang diimplan). Vancomycin pada kepekatan 1-5 mg / ml, gentamicin atau amikacin pada kepekatan 1-2 mg / ml, ciprofloxacin pada kepekatan 1-2 mg / ml boleh digunakan sebagai "kunci". Antibiotik dibubarkan dalam 2-5 ml larutan natrium klorida isotonik dengan penambahan 50-100 U heparin. Sebelum penggunaan kateter berikutnya, "kunci" antibiotik dikeluarkan.

Jika staphylococci coagulase-negatif dikesan, jika ketegangan terpencil sensitif terhadap methicillin, oxacillin ditadbir secara intravena pada dos 2 g pada selang 4 jam. Ubat alternatif ialah sefalosporin generasi pertama (cefazolin pada 2 g setiap 8 jam), vankomisin pada dos 1 g pada selang 12 jam, atau co-trimoxazole pada 3-5 mg/kg setiap 8 jam. Vankomisin mempunyai kelebihan berbanding oksasilin dan sefalosporin generasi pertama, tetapi yang terakhir lebih disukai kerana pertumbuhan rintangan terhadap vankomisin. Jika strain staphylococci coagulase-negatif yang tahan methicillin dikesan, ubat pilihan ialah vankomisin pada dos 1 g setiap 12 jam secara intravena. Dadah baris kedua ialah linezolid (Zyvox) pada dos 600 mg setiap 12 jam secara intravena (untuk orang dewasa dengan berat <40 kg, dos linezolid ialah 10 mg/kg). Tempoh rawatan ialah 7 hari. Jika kateter tidak dikeluarkan, terapi sistemik ditambah dengan "kunci antibiotik" sehingga 10-14 hari.

Jika S. aureus sensitif methicillin dikesan, oxacillin diberikan secara intravena pada dos 2 g pada selang 4 jam. Ubat alternatif termasuk cephalosporins generasi pertama (cefazolin 2 g setiap 8 jam). Jika strain S. aureus yang tahan methicillin diasingkan, ubat pilihan ialah vankomisin pada dos 1 g secara intravena setiap 12 jam. Penurunan sensitiviti S. aureus kepada vancomycin adalah mungkin. Dalam kes ini, gentamicin atau rifampicin ditambah kepada preskripsi. Dadah baris kedua ialah linezolid, yang diberikan pada 600 mg setiap 12 jam secara intravena atau co-trimoxazole pada dos 3-5 mg/kg setiap 8 jam (dalam kes sensitiviti). Apabila strain S. aureus yang tahan vancomycin diasingkan, ubat pilihan adalah linezolid, diberikan pada dos 600 mg secara intravena pada selang 12 jam (untuk orang dewasa dengan berat <40 kg, dos linezolid ialah 10 mg/kg). Tempoh rawatan ialah 14 hari. Jika terowong CBC atau port tidak dialihkan, "kunci antibiotik" dilakukan. Dalam kes endokarditis, bakteremia berterusan atau berulang, CBC dikeluarkan, dan rawatan antibiotik sistemik diteruskan selama 4-6 minggu.

Untuk rawatan CAI yang disebabkan oleh enterococci (E. faecalis atau E. faecium), jika mereka sensitif terhadap ampicillin, ampicillin ditetapkan pada dos 2 g setiap 4-6 jam sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan gentamicin pada dos 1 mg/kg setiap 8 jam. Vancomycin tidak ditetapkan dalam keadaan ini kerana kemungkinan perkembangan rintangan. Jika enterococci tahan terhadap ampicillin, rawatan dijalankan dengan vancomycin sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan gentamicin. Dadah baris kedua ialah linezolid. Jika rintangan terhadap vankomisin dikesan, ubat pilihan adalah linezolid. Tempoh rawatan ialah 14 hari. Untuk memelihara CAI, "kunci antibiotik" dilakukan sehingga 14 hari.

Untuk rawatan jangkitan yang disebabkan oleh bakteria gram-negatif, antibiotik ditetapkan mengikut sensitiviti mikroorganisma terpencil. Jika E. coli atau Klebsiella spp dikesan, cephalosporin generasi ketiga ditetapkan (ceftriaxone 1-2 g sehari). Ubat alternatif ialah fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin) atau aztreonam. Bagi CAIC yang disebabkan oleh Enterobacter spp atau S marcescens, ubat lini pertama ialah carbapenem (imipenem + cilastatin 500 mg setiap 6 jam atau meropenem 1 g setiap 8 jam), ubat barisan kedua ialah fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin). Untuk rawatan jangkitan yang disebabkan oleh Acinetobacter spp., ampicillin + sulbactam pada dos 3 g setiap 6 jam atau carbapenems (imipenem + cilastatin pada dos 500 mg setiap 6 jam atau meropenem pada 1 g setiap 8 jam) ditetapkan. Jika S Maltophilia dikesan, co-trimoxazole pada dos 3-5 mg/kg setiap 8 jam ditetapkan, ubat alternatif ialah ticarcillin + asid clavulanic. Untuk merawat jangkitan yang disebabkan oleh P. aeruginosa, cephalosporins generasi ketiga (ceftazidime 2 g setiap 8 jam) atau generasi keempat (cefepime 2 g setiap 12 jam), carbapenems (imipenem + cilastatin 500 mg setiap 6 jam atau meropenem 1 g setiap 8 jam), antipseudomacillin antibiotic + antipseudomacillinic acid dos 3 g setiap 4 jam) dalam kombinasi dengan aminoglikosida (amikacin 15 mg/kg setiap 24 jam) digunakan. Untuk memelihara CBC, "kunci antibiotik" dilakukan sehingga 14 hari. Sekiranya tiada keberkesanan, CBC dikeluarkan, dan pentadbiran antibiotik sistemik diteruskan selama 10-14 hari.

Perlu diingat bahawa rejimen terapi antibiotik yang disyorkan yang telah menunjukkan kecekapan tinggi dalam data statistik yang besar berhubung dengan jenis mikroorganisma tertentu mungkin tidak berkesan berhubung dengan strain terpencil tertentu, kerana sensitiviti bakteria gram-negatif terhadap antibiotik boleh berbeza-beza secara meluas.

Dalam rawatan CAI yang disebabkan oleh mikroflora kulat (C albicans atau Candida spp), peranan utama adalah amphotericin B (intravena pada dos 0.3-1 mg/kg setiap hari). Fluconazole pada dos 400-600 mg setiap 24 jam harus ditetapkan hanya dalam kes sensitiviti yang terbukti terhadap ketegangan kulat terpencil kepadanya. Dalam kes jangkitan kulat, CAI bagi sebarang reka bentuk mesti dikeluarkan kerana ketidakberkesanan sanitasi. Rawatan dengan ubat antikulat perlu diteruskan selama 14 hari selepas keputusan positif terakhir kultur darah.

Rawatan CBC yang disebabkan oleh mikroorganisma yang jarang berlaku perlu dijalankan dengan mengambil kira sensitiviti mereka terhadap antibiotik. Jika Corynebactenum spp atau Flavobacterium spp diasingkan, vankomisin perlu ditetapkan, jika B. cepacia diasingkan, kotrimoksazol atau karbapenem, O. antropi - kotrimoksazol atau fluoroquinolones, T. beigelii - ketoconazole, M. futfur - harus dibuang amhoterisin B.BC dalam semua kes. Jika M. futfur dikesan, pentadbiran intravena emulsi lemak harus dihentikan.

Dalam kes disfungsi organ (kegagalan buah pinggang atau hati), pelarasan dos antibiotik yang sesuai adalah perlu.

CAIC yang rumit memerlukan rawatan antibiotik yang berpanjangan untuk endokarditis - sehingga 4-6 minggu, untuk osteomielitis - sehingga 6-8 minggu. Jika rawatan antibiotik tidak berkesan, campur tangan pembedahan ditunjukkan.

Rawatan komplikasi

Sambungan patogenetik pembekuan dan proses berjangkit sering membawa kepada trombosis vena pusat yang dikateter. Dalam kes ini, terapi antikoagulan dengan natrium heparin harus ditetapkan.

Rawatan pembedahan

Rawatan trombophlebitis septik termasuk penyingkiran mandatori kateter, pembukaan dan saliran atau pengasingan vena periferal yang dijangkiti. Debridement pembedahan ditunjukkan untuk phlegmon subkutaneus, arthritis purulen, osteomielitis dan lesi septik penyetempatan lain.

Pencegahan jangkitan angiogenik

Pencegahan jangkitan berkaitan kateter adalah sangat penting kerana kecekapannya yang tinggi. Sistem langkah pencegahan adalah berdasarkan mengenal pasti faktor risiko dan mengurangkan kesannya dengan menggunakan pelbagai kaedah pencegahan.

Faktor risiko untuk perkembangan jangkitan angiogenik boleh dibahagikan kepada tiga kumpulan utama.

• faktor berkaitan pesakit
  • o - kumpulan umur yang melampau (kanak-kanak 1 tahun ke bawah, dewasa 60 tahun ke atas),
  • granulositopenia (<1.5x10 ⁹ /l dengan peningkatan risiko pada <0.5x10 ⁹ /l),
  • imunosupresi berkaitan penyakit atau rawatan,
  • lesi kulit (psoriasis, terbakar),
  • keterukan keadaan,
  • kehadiran penyakit berjangkit atau komplikasi,
• faktor yang berkaitan dengan kateter vaskular
  • bahan dan reka bentuk kateter,
  • pilihan akses vaskular,
  • tempoh kateterisasi (>72 jam),
• faktor yang berkaitan dengan penempatan dan penggunaan kateter
  • memastikan asepsis semasa pemasangan dan penggunaan kateter,
  • pelbagai manipulasi

Kumpulan faktor pertama secara praktikalnya tidak boleh diperbetulkan, oleh itu cadangan untuk pencegahan CAIC berkaitan dengan faktor kumpulan kedua dan ketiga.

Peranan utama dalam pencegahan dimainkan oleh latihan profesional kakitangan dan pematuhan ketat terhadap peraturan antisepsis dan asepsis apabila memasang dan bekerja dengan kateter vaskular. Untuk tujuan ini, setiap hospital harus membangunkan arahan yang membenarkan penyeragaman kerja kakitangan dan menyediakan asas material untuk kerja. Adalah perlu untuk menjalankan latihan dengan kakitangan dan mengawal pengetahuan dan kemahiran dalam pencegahan jangkitan nosokomial di ICU. Penciptaan kumpulan khusus yang hanya berurusan dengan pelantikan intravena membolehkan mengurangkan kekerapan KAIK sebanyak 5-8 kali. Pemenuhan keperluan aseptik semasa memasang CBC, sama seperti semasa campur tangan pembedahan (rawatan kulit pesakit di kawasan tusukan, melapisi medan pembedahan, rawatan tangan doktor, penggunaan sarung tangan steril, gaun, topeng dan topi) mengurangkan risiko jangkitan sebanyak 4-6 kali. Untuk merawat kulit pesakit sebelum kateterisasi dan semasa penjagaan kateter, perlu menggunakan larutan iodopyrone 10%, larutan etanol 70%, dan larutan klorheksidin berair atau alkohol 2%. Yang terakhir ini mungkin yang paling berkesan untuk mencegah CAI.

Kateterisasi vena subclavian dikaitkan dengan insiden CABG yang lebih rendah daripada kateterisasi vena jugular atau femoral dalaman, yang dikaitkan dengan bilangan mikroorganisma yang lebih rendah pada permukaan kulit di kawasan penempatan CBC. Kateter poliuretana atau Teflon kurang terdedah kepada jangkitan berbanding kateter polietilena atau polivinil klorida. Penggunaan kateter dengan salutan antimikrob sulfadiazine perak dan klorheksidin mengurangkan risiko CABG dalam masa 14 hari selepas kateterisasi dalam kumpulan pesakit dengan peningkatan risiko perkembangan CABG. Kateter terowong dengan lengan Dacron atau perak, yang menghalang jangkitan pada permukaan luar kateter, boleh mengurangkan kejadian CABG dalam 10-14 hari pertama.

Sistemik atau tempatan ("kunci antibiotik" atau rawatan harian kawasan keluar kateter) penggunaan profilaksis antibiotik atau antiseptik mengurangkan kejadian dan memanjangkan perkembangan CAI, tetapi meningkatkan risiko kemunculan bakteria tahan antibiotik dan kolonisasi kateter dengan flora kulat.

Tiada perbezaan dalam kejadian CAIC ditemui apabila menggunakan CBC lumen tunggal atau berbilang lumen (dua atau tiga lumen). Walau bagaimanapun, untuk catheterization, kateter dengan bilangan lumen minimum yang memastikan pelaksanaan program rawatan harus digunakan.

Ia adalah perlu untuk mematuhi dengan ketat tempoh penggantian untuk sistem infusi, penyambung, stopcock dan bahagian lain yang disambungkan ke kateter. Biasanya, sistem diganti selepas 72 jam. Apabila memasukkan emulsi lemak, tempoh penggantian perlu dikurangkan kepada 12-24 jam. Apabila memindahkan komponen darah, sistem mesti diganti setiap 12 jam.

Penggantian CVC yang dirancang melalui wayar panduan atau dengan perubahan dalam akses tidak mengurangkan risiko CVC.

Langkah berkesan untuk mencegah CAI ialah pemeriksaan dan penilaian berkala keadaan kateter, rawatan kulit tepat pada masanya dan penggantian pembalut mengikut arahan institusi perubatan dan apabila ia menjadi tercemar.

Analisis semasa dan peringkat demi peringkat komplikasi berjangkit yang dikaitkan dengan CVC adalah sangat penting. Ia membolehkan kami mewujudkan sumber jangkitan dan sifat mikroflora nosokomial dalam jabatan tertentu, mengenal pasti dan menghapuskan kesilapan dalam kerja kakitangan, dan menambah baik langkah pencegahan.