Sepsis pada kanak-kanak

Sehingga kini, sepsis pada kanak-kanak kekal sebagai punca utama kematian hospital di kalangan pesakit kanak-kanak.

Sepanjang 10 tahun yang lalu, definisi sepsis pada kanak-kanak telah digunakan seperti pada orang dewasa, dengan nilai ambang kritikal SIRS yang berbeza. Sementara itu, diketahui bahawa proporsi kanak-kanak dengan penyakit bersamaan (termasuk gangguan imun) di kalangan kanak-kanak yang sakit dengan sepsis teruk melebihi daripada orang dewasa.

Pada masa ini, sepsis difahami sebagai tindak balas keradangan sistemik dengan jangkitan yang disyaki atau terbukti (asal bakteria, virus, kulat atau rickettsial).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sepsis yang teruk adalah punca keempat kematian utama bagi kanak-kanak di bawah umur 1 tahun dan punca utama kematian kedua bagi kanak-kanak berumur 1 hingga 14 tahun. Pada tahun 1995, lebih daripada 42,000 kes sepsis bakteria atau kulat pada kanak-kanak telah dilaporkan di Amerika Syarikat, dengan kadar kematian sebanyak 10.3% (iaitu, kira-kira 4,300 pesakit, iaitu 7% daripada semua kematian kanak-kanak). Kos rawatan sepsis pada kanak-kanak di Amerika Syarikat ialah $1.97 bilion setahun.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Klasifikasi sepsis

Sindrom tindak balas keradangan sistemik - kehadiran sekurang-kurangnya dua daripada empat kriteria berikut, satu daripadanya mestilah suhu yang tidak normal atau kiraan sel darah putih.

1. suhu pusat >38.5 °C atau <36.0 °C,
2. takikardia, ditakrifkan sebagai purata kadar denyutan jantung melebihi dua sisihan segi empat sama daripada norma umur (tanpa ketiadaan rangsangan luar dan menyakitkan, penggunaan ubat jangka panjang) selama lebih daripada 30 minit, untuk kanak-kanak di bawah 1 tahun - bradikardia, ditakrifkan sebagai purata kadar denyutan jantung kurang daripada persentil umur ke-10 (tanpa ketiadaan rangsangan vagal luaran yang lebih banyak daripada penyekat vagal luar, penggunaan lebih banyak penyekat jantung konggeni30 atau defect) minit,
3. kadar pernafasan purata melebihi dua sisihan persegi daripada norma umur, atau keperluan untuk pengudaraan mekanikal dalam penyakit akut yang tidak dikaitkan dengan anestesia am atau penyakit neuromuskular,
4. bilangan leukosit lebih besar atau kurang daripada norma umur (bukan leukopenia sekunder yang disebabkan oleh kemoterapi) atau lebih daripada 10% neutrofil tidak matang.

Jangkitan - dianggap atau terbukti (kultur bakteria, pengesahan histologi jangkitan, atau PCR positif) yang disebabkan oleh sebarang mikroorganisma patogen, atau sindrom klinikal yang dikaitkan dengan kebarangkalian jangkitan yang tinggi. Bukti jangkitan termasuk penemuan positif atau penjelasan klinikal mengenai pengimejan atau ujian makmal (leukosit dalam cecair dan rongga badan steril, ruam petekie atau purpura atau purpura akut, penyusupan pulmonari pada radiograf, perforasi usus).

Sepsis - SIRS dengan kehadiran atau akibat jangkitan yang disyaki atau terbukti.

Sepsis yang teruk ialah sepsis ditambah satu daripada yang berikut: disfungsi organ kardiovaskular atau ARDS, atau dua atau lebih disfungsi organ dan sistem lain (pernafasan, buah pinggang, neurologi, hematologi, hepatobiliari).

Kejutan septik - sepsis dan disfungsi organ kardiovaskular.

Takrifan dan klasifikasi sepsis pediatrik adalah berdasarkan kriteria SIRS yang digunakan dalam percubaan klinikal ENHANCE protein C diaktifkan manusia rekombinan dalam sepsis teruk pada kanak-kanak. Pakar mengambil kira bahawa pada kanak-kanak, takikardia dan tachypnea adalah gejala tidak spesifik dari banyak proses patologi. Dalam hal ini, perbezaan utama dalam definisi SIRS antara orang dewasa dan kanak-kanak adalah sama ada perubahan dalam suhu badan atau perubahan dalam kiraan sel darah putih adalah perlu untuk mendiagnosis SIRS pada kanak-kanak (SIRS dalam kanak-kanak tidak boleh didiagnosis berdasarkan dyspnea dan takikardia sahaja). Di samping itu, beberapa kriteria perlu diubah suai dengan mengambil kira umur kanak-kanak. Khususnya, bradikardia mungkin merupakan tanda SIRS pada neonatus dan bayi, manakala pada kanak-kanak yang lebih tua, kadar denyutan jantung yang jarang berlaku adalah tanda keadaan pra-terminal. Hipotermia (suhu badan di bawah 36 °C) juga mungkin menunjukkan jangkitan yang serius, terutamanya pada bayi.

Suhu badan melebihi 38.5 °C meningkatkan kekhususan dan mempengaruhi sifat rawatan rapi. Suhu yang diukur pada jari kaki dengan akses temporal atau axillary tidak boleh dianggap cukup tepat. Suhu pusat hendaklah diukur dengan rektum, pundi kencing atau kateter pusat (dalam arteri pulmonari).

Pada orang dewasa dan kanak-kanak kecil, kriteria diagnostik untuk kejutan septik berbeza dengan ketara. Dalam amalan pediatrik, kejutan ditakrifkan sebagai takikardia (mungkin tiada dalam hipotermia) dengan gejala penurunan perfusi (melemahkan nadi periferi berbanding dengan pusat, perubahan dalam pengisiannya, peningkatan dalam masa pengisian kapilari hingga 2 saat atau lebih, kaki marmar dan sejuk, penurunan diuresis). Harus diingat bahawa pada kanak-kanak, hipotensi arteri adalah tanda kejutan lewat, manifestasi dekompensasi sistem peredaran darah, iaitu kejutan pada kanak-kanak boleh berlaku jauh sebelum permulaan hipotensi arteri.

Perlu diingatkan bahawa tiada asas bukti untuk perkara di atas, jadi maklumat yang diberikan adalah berdasarkan pendapat pakar dan data literatur perubatan.

Ia adalah perlu untuk mengambil kira ciri-ciri umur pesakit, kerana perbezaan klinikal antara SIRS dan kegagalan organ sebahagian besarnya bergantung kepada perubahan fisiologi yang berlaku dalam badan kanak-kanak apabila dia membesar. Atas sebab ini, takrifan sepsis dalam kanak-kanak bergantung kepada kedua-dua biologi dan umur sebenar dan data makmal. Dengan mengambil kira ciri-ciri perjalanan sepsis, 6 kumpulan umur yang signifikan secara klinikal dan fisiologi, serta nilai diagnostik ambang tanda SIRS, dicadangkan.

Kumpulan umur kanak-kanak berhubung dengan definisi sepsis teruk

Bayi baru lahir	0-7 hari hayat
Bayi baru lahir	1 minggu - 1 bulan
Bayi	1 bulan - 1 tahun
Kanak-kanak prasekolah	2-5 tahun
Budak sekolah	6-12 tahun
Remaja	13-18 tahun

Kumpulan umur ini ditentukan dengan mengambil kira ciri-ciri kemungkinan risiko jangkitan invasif, kekhususan umur, terapi antibiotik dan perubahan fisiologi kardiorespiratori yang berkaitan dengan usia. Ciri penting penggredan umur ialah pembahagian bayi baru lahir kepada dua kumpulan sehingga 7 hari dan dari 7 hari hingga 1 bulan.

[ 12 ]

Kriteria diagnostik untuk disfungsi organ pada kanak-kanak dengan sepsis teruk

Disfungsi kardiovaskular - hipotensi arteri walaupun pentadbiran cecair intravena sebanyak 40 ml/kg selama 2 jam (BP sistolik menurun sebanyak dua sisihan persegi daripada nilai normal khusus umur), atau keperluan untuk vasopressor untuk mengekalkan BP dalam julat normal (dopamin atau dobutamin lebih daripada 5 mcg/kg seminit atau sebarang dos lima epinefrin berikut): atau sebarang dos epinefrin berikut:

1. asidosis metabolik (defisit asas melebihi 5 mmol/l),
2. laktasidemia melebihi 4 mmol/l,
3. oliguria (diuresis <0.5 ml/kg sejam, pada bayi baru lahir <1 ml/kg sejam),
4. lanjutan masa pengisian kapilari lebih daripada 5 saat,
5. kecerunan suhu kulit-rektum melebihi 3°C.

Disfungsi pernafasan paO2/FiO2 <300 jika tiada penyakit jantung kongenital sianotik atau patologi pulmonari yang berkaitan, atau paCO2 >60 mmHg, atau 20 mmHg melebihi paCO2 biasa, atau keperluan untuk FiO2 >0.5 untuk mengekalkan SaO2 >92%, atau keperluan untuk pengudaraan mekanikal.

Disfungsi neurologi skor Skala Koma Glasgow <11 mata atau perubahan akut dalam status mental dengan penurunan skor Skala Koma Glasgow sebanyak 3 mata.

Disfungsi hematologi - kiraan platelet <80x10 ⁹ /l atau penurunan 50% daripada kiraan tertinggi dalam tempoh 3 hari yang lalu (untuk pesakit onkohematologi kronik).

Disfungsi buah pinggang - kreatinin plasma adalah 2 kali lebih tinggi daripada norma umur atau telah meningkat 2 kali ganda daripada nilai asas.

Disfungsi hati:

• jumlah kepekatan bilirubin >68.4 μmol/l (kecuali bayi baru lahir),
• Aktiviti ALT adalah 2 kali lebih tinggi daripada norma umur

Diagnostik mikrobiologi sepsis melibatkan pemeriksaan kemungkinan sumber jangkitan dan darah periferi. Apabila mikroorganisma patogen yang sama diasingkan daripada kedua-dua lokus, peranan etiologinya dianggap terbukti. Apabila patogen yang berbeza diasingkan daripada sumber jangkitan dan darah periferi, kepentingan etiologi setiap daripada mereka mesti dinilai. Perlu diingat bahawa bakteremia (kehadiran mikroorganisma dalam aliran darah sistemik) bukanlah tanda patognomonik sepsis. Pengesanan mikroorganisma tanpa pengesahan klinikal dan makmal SIRS harus dianggap bukan sebagai sepsis, tetapi sebagai bakteremia sementara.

Apabila mengasingkan mikroorganisma patogen biasa (S. aureus, Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, kulat), satu keputusan positif adalah mencukupi untuk menubuhkan diagnosis. Apabila mengasingkan saprofit kulit, dua kultur darah diperlukan untuk mengesahkan bakteremia sebenar.

Sesetengah pakar mengesyorkan pengurusan agresif awal pesakit kanak-kanak dengan sepsis teruk dan kejutan septik untuk mengurangkan kematian sebanyak 25% dalam tempoh 5 tahun akan datang. Penjagaan intensif menyeluruh untuk sepsis pediatrik harus termasuk kawalan sumber (dengan kerjasama pakar bedah), terapi antibakteria yang mencukupi, penjagaan rapi serentak berbilang komponen, dan pencegahan disfungsi organ yang berkaitan.

[ 13 ]

Rawatan sepsis pada kanak-kanak

Terapi antibakteria

Komponen paling penting dalam penjagaan rapi untuk sepsis ialah antibiotik, kerana terapi antibakteria empirik awal yang mencukupi untuk sepsis membantu mengurangkan kematian dan kekerapan komplikasinya. Sehubungan itu, antibiotik untuk sepsis harus diresepkan serta-merta selepas membuat diagnosis nosologi dan sebelum menerima keputusan kajian bakteriologi. Selepas menerima keputusan kajian bakteriologi, rejimen terapi antibiotik boleh diubah dengan mengambil kira sensitiviti mikroflora terpencil.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Dos Antibiotik (Satu) untuk Rawatan Sepsis pada Kanak-kanak

Penisilin

Amoxicillin/clavulanate	30 mg/kg amoksisilin 2 kali sehari	30-40 mg / kg amoksisilin 3 kali / hari
Ampicillin	50 mg/kg 3 kali sehari	50 mg/kg 4 kali sehari
Oxacillin	50 mg/kg 3 kali sehari	50 mg/kg 4 kali sehari
Ticarcillin/clavulanate	80 mg/kg 2 kali sehari	80 mg/kg 3 kali sehari

Cefazolines generasi I-III tanpa aktiviti antipseudomonal

Cefazalin	20 mg/kg 2-3 kali sehari	30 mg/kg 3 kali sehari
Cefotaxime	50 mg/kg 3 kali sehari	30-50 mg/kg 3 kali/hari
Ceftriaxone	50 mg/kg 1 kali/hari	50-75 mg/kg 1 kali/hari
Cefuroxime	50 mg/kg 3 kali sehari	50 mg/kg 3 kali sehari
Cefazolines generasi I-III dengan aktiviti antipseudomonal
Cefepime	30 mg/kg 3 kali sehari	30 mg/kg 3 kali sehari
Cefoperazone	30 mg/kg 2 kali sehari	30 mg/kg 3 kali sehari
Ceftazidime	50 mg/kg 2-3 kali sehari	50 mg/kg 3 kali sehari
Cefoperazone/sulbactam	20 mg/kg cefoperazone 2 kali sehari	20 mg/kg cefoperazone 2 kali sehari

Carbapenems

Meropenem	20 mg/kg 3 kali sehari	20 mg/kg 3 kali sehari
Imipenem/cilastatin	| 15 mg/kg 4 kali/hari |	15 mg/kg 4 kali sehari

Aminoglikosida

Amikacin	7.5-10 mg/kg 1 kali/hari	10-15 mg/kg 1 kali/hari
Gentamicin	2-4 mg/kg 2 kali/hari	4 mg/kg 2 kali sehari
Netilmicin	4-6 mg/kg 1 kali/hari	5-7 mg/kg 1 kali/hari

Fluoroquinolones

Ciprofloxacin

Tidak berkenaan

5-10 mg/kg 2 kali/hari

Dadah dengan aktiviti antianaerobik

Metronidazole

3.5 mg/kg 2 kali sehari

7.5 mg/kg 2 kali sehari

Dadah dengan aktiviti antistaphylococcal

Vancomycin	20 mg/kg 2 kali sehari	20-30 mg/kg 2 kali sehari
Linezolid	10 mg/kg 2 kali sehari	10 mg/kg 2 kali sehari
Rifampicin	5 mg/kg 2 kali sehari	5 mg/kg 2 kali sehari
Fusidin	20 mg/kg 3 kali sehari	20 mg/kg 3 kali sehari

Dadah dengan aktiviti antikulat

Amfoterisin B	0.25-1 mg/kg 1 kali sehari	0.25-1 mg/kg 1 kali sehari
Vorikonazol	Tiada data	8 mg/kg 2 kali/hari pertama, kemudian 4 mcg 2 kali/hari
Caspofungin	50 mg/m2 1 kali/hari	50 mg/m2 1 kali/hari
Flukonazol	10-15 mg/kg 1 kali/hari	10-15 mg/kg 1 kali/hari

Untuk menjalankan ujian darah mikrobiologi yang mencukupi, peraturan berikut mesti dipatuhi:

• Darah untuk ujian perlu diambil sebelum antibiotik ditetapkan. Jika terapi antibakteria sudah diberikan, darah perlu diambil sebelum ubat diberikan. Mengambil darah pada ketinggian demam tidak meningkatkan sensitiviti kaedah.
• Darah untuk ujian mesti diambil dari vena periferal.
• Darah harus diambil dari kateter vena untuk ujian mikrobiologi hanya jika sepsis yang berkaitan dengan kateter disyaki. Dalam kes ini, kajian bakteriologi kuantitatif serentak darah yang diperolehi daripada urat periferal yang utuh dan daripada kateter yang disyaki perlu dilakukan. Jika mikroorganisma yang sama diasingkan daripada kedua-dua sampel dan nisbah kuantitatif kiraan bakteria bagi sampel kateter dan vena adalah sama atau lebih daripada 5, kemungkinan besar kateter adalah punca sepsis dan harus dikeluarkan.

Penyediaan kulit yang teliti di tempat tusukan vena periferal, penutup botol dengan medium, dan penggunaan sistem pengumpulan darah komersial dengan penyesuai boleh mengurangkan tahap pencemaran sampel kepada 3% atau kurang.

Pilihan empirikal ubat antibakteria sudah pada peringkat pertama rawatan menentukan penggunaan antibiotik dengan spektrum aktiviti yang cukup luas, kadang-kadang dalam kombinasi, memandangkan senarai luas patogen berpotensi dengan sensitiviti yang berbeza. Apabila lesi primer disetempat di rongga perut dan orofarinks, penyertaan mikroorganisma anaerobik dalam proses berjangkit juga harus disyaki. Parameter lain yang menentukan program terapi empirikal awal untuk sepsis ialah keterukan penyakit. Sepsis yang teruk dengan MOF mempunyai kadar kematian yang lebih tinggi dan kejutan septik terminal, oleh itu, penggunaan rejimen terapi antibakteria maksimum pada kanak-kanak dengan sepsis teruk harus dijalankan pada peringkat rawatan terawal. Disebabkan fakta bahawa penggunaan awal terapi antibakteria yang mencukupi mengurangkan risiko kematian, faktor keberkesanan antibiotik harus mendominasi kosnya.

Di samping itu, pilihan rasional rejimen terapi antibakteria awal untuk sepsis bergantung bukan sahaja pada penyetempatan sumber (fokus) jangkitan, tetapi juga pada keadaan kejadian jangkitan (diperolehi komuniti atau nosokomial). Ia juga perlu untuk merancang bukan sahaja liputan semua patogen yang berpotensi, tetapi juga kemungkinan penyertaan dalam proses berjangkit strain hospital mikroorganisma tahan multidrug (yang dipanggil mikroorganisma masalah). Ini termasuk banyak gram-positif (staphylococci tahan methicillin, pneumococci tahan penisilin, enterococci tahan multidrug) dan bakteria gram-negatif (Kl. pneumoniae, E. coli, Serratia marcesens, Ps. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp). Dalam hal ini, rejimen optimum terapi empirikal untuk sepsis nosokomial yang teruk ialah penggunaan carbapenem (meropenem, imipenem) sebagai ubat dengan spektrum aktiviti yang paling luas dan tahap rintangan paling rendah di kalangan strain "masalah" bakteria gram-negatif. Apabila menetapkan imipenem kepada kanak-kanak, harus diingat bahawa penyelesaian yang disediakan mesti digunakan dalam masa 1 jam, jika tidak, ia menjadi tidak boleh digunakan (iaitu, ia tidak boleh diterima untuk mentadbir ubat dari satu botol kepada pesakit dalam masa 24 jam). Di samping itu, meropenem menembusi tisu otak dengan lebih baik dan oleh itu berfungsi sebagai ubat pilihan untuk sepsis terhadap latar belakang meningitis, manakala imipenem, dengan kebolehtelapan BBB terjejas, boleh menyebabkan sawan akibat tindakan komponen cilastatin.

Terapi antibakteria untuk sepsis dengan tumpuan utama yang tidak diketahui

Keadaan kejadian	Pemulihan baris pertama	Ubat alternatif
Sepsis berkembang dalam persekitaran komuniti	Amoxicillin/clavulanate (sulbactam) ± aminoglikosida	Ciprofloxacin + metronidazole
	Ampicillin/sulbactam + aminoglikosida
	Ceftriaxone ± metronidazole
	Cefotaxime ± metronidazole
Sepsis yang diperoleh di hospital tanpa MODS	Cefepime ± metronidazole	Meropenem
	Cefoperazone/sulbactam	Imipenem
		Ceftazidime ± metronidazole
		Ciprofloxacin + metronidazole
Sepsis dibangunkan dalam persekitaran hospital, kehadiran MODS	Meropenem	Cefepime + metronidazole
	Imipenem	Cefoperazone/sulbactam
		Ciprofloxacin ± metronidazole

Sekiranya rejimen rawatan yang ditunjukkan tidak berkesan, kesesuaian pemberian tambahan vancomycin atau linezolid, serta antikulat sistemik (fluconazole, caspofungin, voriconazole) harus dinilai.

Apabila mikroorganisma yang penting secara etiologi dikesan daripada darah atau sumber utama jangkitan, terapi etiotropik boleh dilakukan dengan mengambil kira sensitiviti, yang meningkatkan keberkesanan rawatan dengan ketara.

Cadangan untuk terapi etiotropik sepsis

Streptococcus viridans

Streptococcus pneumoniae

Enterococcus faecalis

Burchholdena cepacica

Organisma Gram-positif
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis	Oxacillin	Amoxicillin/clavulanate
	Cefazolin	Cefuroxime
OH
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis	Vancomycin	Rifampicin + co-trimoxazole (ciprofloxacin)
	Linezolid
OP		Fusidine + co-trimoxazole (ciprofloxacin)
Ampicillin	Vancomycin
Benzylpenicillin	Cefotaxime
	Ceftriaxone
Cefotaxime	Ampicillin
Ceftriaxone	Benzylpenicillin
Cefepime	Vancomycin
	Meropenem
	Imipenem
Ampicillin + gentamicin	Vancomycin ± gentamicin
	Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vancomycin + gentamicin
Organisma Gram-negatif
E coli,	Amoxicillin/clavulanate	Meropenem
P mirabilis	Cefotaxime	Imipenem
	Ceftriaxone	Cefepime
		Ciprofloxacin
K. pneumoniae	Meropenem	Amikacin
P vulgaris	Imipenem	Cefepime
		Cefoperazone/sulbactam
		Cefotaxime
		Ceftriaxone
		Ciprofloxacin
Enterobacter spp	Meropenem	Amikacin
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaxime
Serratia spp	Cefepime	Ceftriaxone
		Ciprofloxacin
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampicillin/sulbactam
	Imipenem	Ceftazidime + amikacin
	Cefoperazone/sulbactam	Ciprofloxacin + amikacin
P. aeruginosa	Meropenem	Cefoperazone/sulbactam + amikacin
	Ceftazidime + amikacin	Ciprofloxacin ± amikacin
	Cefepime + amikacin	Imipenem
Meropenem	Ceftazidime
Ciprofloxacin	Cefoperazone
	Co-trimoxazole
Stenotrophomonas maltophilia	Co-trimoxazole	Ticarcillin/clavulanate
Candida spp	Flukonazol	Vorikonazol
	Caspofungin	Amfoterisin B

Mikroorganisma anaerobik tidak signifikan secara klinikal dalam semua bentuk sepsis, tetapi terutamanya apabila tumpuan utama disetempat di rongga perut (biasanya Bacteroides spp.) atau tisu lembut (Clostridium spp, dll.). Dalam kes ini, adalah dinasihatkan untuk menetapkan rejimen terapi antibakteria dengan aktiviti antianaerobik. ß-laktam dan karbapenem yang dilindungi mempamerkan aktiviti tinggi terhadap mikroorganisma anaerobik dan boleh digunakan dalam monoterapi. Cephalosporins, aminoglycosides, dan fluoroquinolones (kecuali moxifloxacin) tidak mempunyai aktiviti klinikal yang signifikan terhadap anaerob, jadi mereka harus digabungkan dengan metronidazole.

Sepsis kulat dianggap sebagai bentuk penyakit yang paling teruk dengan kadar kematian melebihi 50%. Dalam amalan penjagaan rapi, sepsis kulat paling kerap merujuk kepada kandidemia dan kandidiasis tersebar akut. Candidemia adalah pengasingan tunggal Candida spp. semasa kultur darah, diambil semasa tempoh kenaikan suhu badan melebihi 38 °C atau dengan kehadiran tanda-tanda SIRS yang lain. Kandidiasis tersebar akut difahami sebagai gabungan kandidemia dengan tanda-tanda mikologi atau histologi kerosakan tisu dalam atau pengasingan Candida spp daripada dua atau lebih lokus badan yang biasanya steril.

Malangnya, pilihan rawatan untuk sepsis kulat kini terhad kepada empat ubat: amphotericin B, caspofungin, fluconazole, dan voriconazole. Apabila memilih ubat antikulat, adalah penting untuk mengetahui genus Candida, kerana sebahagian daripada mereka (C. glabrata, C. krusei, C parAPSilosis) paling kerap tahan terhadap azoles, tetapi tetap sensitif terhadap amphotericin B dan caspofungin, yang kurang toksik kepada makroorganisma. Di samping itu, perlu diingat bahawa penggunaan flukonazol yang tidak wajar secara kerap untuk pencegahan superinfeksi kulat membawa kepada pemilihan strain C albicans yang juga tahan terhadap azoles, tetapi biasanya sensitif kepada caspofungin.

Perlu diingat bahawa penggunaan terapi antibakteria tidak bermakna keperluan untuk pentadbiran serentak ubat antikulat untuk mencegah superinfeksi kulat. Penggunaan ubat antikulat untuk pencegahan utama candidiasis invasif disyorkan hanya untuk pesakit yang berisiko tinggi untuk mengalami komplikasi ini (pramatang, imunosupresi, perforasi usus berulang).

Apabila memilih rejimen terapi antibakteria, fungsi hati dan buah pinggang juga perlu diambil kira. Dalam kegagalan buah pinggang akut, aminoglycosides dan vancomycin adalah kontraindikasi, pelarasan dos flukonazol diperlukan, dan dalam kegagalan buah pinggang akut dan hiperbilirubinemia bayi baru lahir, ceftriaxone, metronidazole, dan amphotericin B tidak digunakan.

Kriteria untuk kecukupan terapi antibakteria untuk sepsis:

• Dinamik positif gejala organ utama jangkitan.
• Tiada tanda-tanda SIRS.
• Normalisasi fungsi gastrousus.
• Normalisasi bilangan leukosit dalam darah dan formula leukosit.
• Budaya darah negatif.

Kegigihan hanya satu tanda jangkitan bakteria (demam atau leukositosis) tidak dianggap sebagai petunjuk mutlak untuk meneruskan terapi antibakteria. Demam subfebril terpencil (suhu siang hari maksimum dalam lingkungan 37.9 °C) tanpa menggigil dan perubahan dalam ujian darah biasanya bukan petunjuk untuk meneruskan terapi antibiotik, begitu juga dengan kegigihan leukositosis sederhana (9-12x10 ⁹ /l) tanpa ketiadaan anjakan kiri dan tanda jangkitan bakteria lain.

Sekiranya tiada tindak balas klinikal dan makmal yang stabil terhadap terapi antibakteria yang mencukupi dalam masa 5-7 hari, pemeriksaan tambahan (ultrasound, CT, MRI, dll.) Adalah perlu untuk mencari komplikasi atau tumpuan berjangkit penyetempatan lain. Di samping itu, harus diingat bahawa dalam sepsis terhadap latar belakang osteomielitis, endokarditis, meningitis purulen, tempoh terapi antibakteria yang lebih lama diperlukan kerana kesukaran mencapai kepekatan ubat yang berkesan dalam organ di atas. Untuk jangkitan yang disebabkan oleh S. aureus, kursus terapi antibiotik yang lebih lama (2-3 minggu) biasanya disyorkan.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Terapi infusi-transfusi sepsis

Terapi infusi intensif dianggap sebagai rawatan awal untuk sepsis. Matlamatnya adalah untuk menambah defisit jumlah darah yang beredar dan memulihkan perfusi tisu yang mencukupi, mengurangkan kepekatan plasma metabolit toksik dan sitokin proinflamasi, dan menormalkan gangguan homeostatik.

Dalam kes hipotensi sistemik, adalah perlu untuk mentadbir cecair intravena dalam jumlah 40 ml/kg selama 2 jam. Selepas itu, kanak-kanak harus menerima jumlah cecair harian maksimum yang dibenarkan untuk umurnya, jika perlu - terhadap latar belakang terapi diuretik.

Pada masa ini tiada cadangan yang jelas mengenai pilihan jenis medium infusi untuk sepsis pada kanak-kanak. Kedua-dua kristaloid (larutan garam seimbang, larutan natrium klorida isotonik, larutan glukosa 5%) dan koloid (albumin, larutan kanji hidroksietil) boleh digunakan. Penyelesaian kristaloid tidak menjejaskan hemostasis secara negatif, tidak menyebabkan tindak balas anafilaktoid, manakala koloid beredar dalam katil vaskular lebih lama terhadap latar belakang sindrom kebocoran pekeliling dan meningkatkan CCP ke tahap yang lebih besar. Secara umum, pengalaman menggunakan koloid sintetik pada kanak-kanak (terutama bayi baru lahir) adalah jauh lebih rendah daripada pesakit dewasa. Dalam hal ini, pada bayi baru lahir dan kanak-kanak tahun pertama kehidupan dengan hipovolemia, kristaloid dalam kombinasi dengan larutan albumin (10-20 ml / kg) dianggap sebagai ubat pilihan. Pada kanak-kanak yang lebih tua, komposisi program terapi infusi tidak berbeza daripada orang dewasa dan bergantung kepada tahap hipovolemia, kehadiran dan fasa DIC, kehadiran edema periferal dan kepekatan albumin darah. Larutan soda atau trometamol (trisamine) tidak boleh diberikan pada nilai pH > 7.25.

Harus diingat bahawa dalam ARDS yang teruk, albumin yang diberikan secara intravena menembusi interstitium pulmonari dan boleh memburukkan pertukaran gas. Atas sebab ini, dalam ARF yang teruk, adalah perlu untuk mentadbir dos ujian 5 ml/kg albumin dan mengganggu infusi untuk menilai pertukaran gas; jika tiada kemerosotan dalam pengoksigenan dalam masa 30 minit, baki jumlah albumin boleh diberikan. Transfusi FFP dan cryoprecipitate hanya ditunjukkan dengan kehadiran tanda-tanda klinikal DIC. Bagi pemindahan eritrosit, tidak ada cadangan yang jelas untuk penggunaannya dalam sepsis pediatrik. Kebanyakan pakar mengesyorkan mengekalkan hemoglobin pada 100 g/l dalam sepsis. Syarat wajib untuk transfusi FFP dan eritrosit penderma ialah penggunaan penapis leukosit, kerana leukosit penderma memainkan peranan utama dalam memburukkan manifestasi SIRS dan ARDS.

Terapi inotropik dan vasoaktif sepsis

Jika selepas pentadbiran intravena 40 ml / kg cecair selama 2 jam atau mencapai tekanan vena pusat 10-12 mm Hg, tekanan darah kekal di bawah norma umur, adalah perlu untuk memulakan infusi katekolamin (dopamin, dobutamine, epinefrin, norepinephrine). Oleh kerana ketidakmungkinan menggunakan kateter Swan-Ganz dan kaedah thermodilution untuk mengukur CO pada kanak-kanak, apabila memilih katekolamin, perlu dipandu oleh data ekokardiografi. Jika terdapat penurunan LVEF kepada 40% atau kurang, adalah perlu untuk memulakan infusi dopamin atau dobutamin pada dos 5-10 mcg/(kg × min). Gabungan infusi dopamin dan dobutamin adalah mungkin jika monoterapi dengan salah satu daripadanya pada dos 10 mcg/(kg × min) tidak membawa kepada penstabilan hemodinamik. Sekiranya hipotensi sistemik diperhatikan pada latar belakang LVEF normal (lebih daripada 40%), ubat pilihan adalah norepinephrine atau epinephrine (pada dos 0.02 mcg/kg seminit dan lebih tinggi - sehingga nilai tekanan darah yang boleh diterima dicapai). Infusi epinefrin juga ditunjukkan apabila LVEF berkurangan, jika pentadbiran gabungan dopamin dan dobutamin [pada dos sekurang-kurangnya 10 mcg/(kg × min) setiap satu] tidak mencukupi untuk mengekalkan peredaran darah yang stabil.

Adalah penting untuk diingat bahawa undang-undang Frank-Starling tidak berfungsi pada kanak-kanak kecil, dan satu-satunya cara untuk mengimbangi penurunan output jantung ialah kadar denyutan jantung yang tinggi. Dalam hal ini, adalah mustahil untuk melawan takikardia pada kanak-kanak, dan mana-mana ubat antiarrhythmic adalah kontraindikasi dalam keadaan output jantung yang rendah.

Sokongan pemakanan

Perkembangan sklerosis berganda dalam sepsis biasanya disertai oleh hipermetabolisme. Autokanibalisme (meliputi keperluan tenaga dengan mengorbankan bahan sel sendiri) membawa kepada keterukan manifestasi sklerosis berganda. Dalam hal ini, sokongan pemakanan yang mencukupi memainkan peranan penting yang sama dalam sepsis sebagai terapi antibiotik. Pilihan kaedah sokongan pemakanan bergantung pada tahap kekurangan nutrisi dan disfungsi gastrousus - pemakanan enteral oral, pemakanan tiub, pemakanan parenteral, pemakanan campuran.

Pemakanan enteral harus dimulakan seawal mungkin, jika boleh - dalam tempoh 24-36 jam pertama selepas kanak-kanak dimasukkan ke unit rawatan rapi. Sebagai campuran permulaan untuk pemakanan enteral, perlu menggunakan formula enteral kanak-kanak separa unsur, diikuti dengan (terhadap latar belakang normalisasi fungsi saluran gastrousus) peralihan kepada formula susu disesuaikan standard. Jumlah permulaan penyusuan tunggal ialah 3-4 ml/kg, diikuti dengan peningkatan secara berperingkat kepada norma umur dalam masa 2-3 hari.

Pemakanan parenteral dalam sepsis ditunjukkan apabila mustahil untuk menjalankan pemakanan enteral sepenuhnya, ia tidak berbeza dengan keadaan lain. Satu-satunya perkara yang perlu diingat ialah dalam fasa akut adalah perlu untuk memperkenalkan jumlah tenaga minimum untuk umur tertentu, dan dalam fasa hipermetabolisme yang stabil jumlah maksimum tenaga diperkenalkan. Terdapat bukti bahawa pengayaan kedua-dua pemakanan enteral dan parenteral dengan glutamin (dipeptiven) dalam sepsis membantu mengurangkan kematian dan morbiditi hospital.

Kontraindikasi terhadap sebarang sokongan pemakanan:

• Kejutan refraktori (hipotensi akibat penyerapan epinefrin atau norepinefrin pada dos lebih daripada 0.1 mcg/kg seminit).
• Hipoksemia arteri yang tidak terkawal.
• Asidosis metabolik terdecompensated.
• Hipovolemia yang tidak diperbetulkan.

Protein Diaktifkan C

Kemunculan protein C teraktif (Zigris), berdasarkan data yang diperoleh dalam kajian berbilang pusat (PROWESS, ENHANCE), telah menjadi satu kejayaan ketara dalam rawatan sepsis teruk pada orang dewasa. Sementara itu, kajian mengenai keberkesanan protein C teraktif pada kanak-kanak (RESOLVE) masih belum selesai semasa garis panduan ini ditulis. Walau bagaimanapun, data awal yang diperolehi membolehkan kami mengesyorkan pentadbirannya dalam sepsis teruk dengan MOF dan pada kanak-kanak.

Petunjuk untuk penggunaan protein C diaktifkan pada kanak-kanak termasuk kehadiran kegagalan pernafasan akut atau kegagalan pernafasan akut terhadap latar belakang sepsis. Disfungsi kardiovaskular, seperti yang digunakan untuk pentadbiran protein C diaktifkan, difahami sebagai keperluan untuk infusi >5 mcg/kg seminit dopamin atau dobutamine, atau epinefrin / norepinephrine / phenylephrine dalam sebarang dos, walaupun pentadbiran 40 ml/kg cecair selama 2 jam. Disfungsi pernafasan difahami sebagai keperluan untuk pengudaraan mekanikal invasif terhadap latar belakang sepsis. Ciri khas penggunaan protein C diaktifkan adalah pentadbirannya dalam 24 jam pertama dari permulaan tanda-tanda di atas. Menurut kajian ENHANCE, kematian dalam kumpulan pesakit yang memulakan infusi protein C diaktifkan dalam 24 jam pertama selepas permulaan disfungsi organ adalah lebih rendah daripada kumpulan dengan permulaan infusi kemudian. Ubat ini diberikan secara intravena dengan titisan selama 24 jam pada dos 24 mcg/kg sejam.

Semasa campur tangan invasif diagnostik dan terapeutik, rehat dalam infusi ubat diperlukan. Pemantauan parameter pembekuan boleh membantu mengenal pasti pesakit yang mempunyai risiko pendarahan yang lebih tinggi, tetapi keputusannya tidak berfungsi sebagai asas untuk menyesuaikan dos ubat. OPN dan HD tidak dianggap sebagai kontraindikasi untuk rawatan dengan protein C diaktifkan, manakala pelarasan dos terhadap latar belakang kaedah detoksifikasi extracorporeal di bawah heparinisasi sistemik tidak ditunjukkan.

Gangguan dalam penyerapan protein C teraktif semasa prosedur invasif tindakan yang disyorkan

Prosedur "Kecil".
Kateterisasi arteri radial atau femoral	Hentikan infusi 2 jam sebelum prosedur dan sambung semula segera selepas prosedur jika tiada pendarahan.
Kateterisasi vena femoral
Intubasi atau pertukaran tiub trakeostomi (jika tidak kecemasan)
Prosedur yang lebih invasif
Memasukkan kateter vena pusat atau kateter Swan-Ganz (ke dalam subclavian atau vena jugular)	Hentikan infusi 2 jam sebelum prosedur dan sambung semula 2 jam selepas prosedur jika tiada pendarahan.
Tusukan lumbar
Saliran dada atau thoracentesis Paracentesis Saliran perkutaneus Nephrostomy Gastroscopy (biopsi mungkin) Rawatan pembedahan luka (ulser dekubital, luka yang dijangkiti, perubahan balutan pada rongga perut terbuka, dsb.)
Prosedur "besar".
Operasi (laparotomi, torakotomi, rawatan pembedahan lanjutan pada luka, dsb.)	Hentikan infusi 2 jam sebelum prosedur dan sambung semula 12 jam selepas selesai.
Kateter epidural	Jangan gunakan drotrecogin alfa (diaktifkan) semasa kateterisasi epidural atau mulakan infusi ubat 12 jam selepas penyingkiran kateter

Kontraindikasi dan langkah berjaga-jaga apabila menggunakan aRS

Kontraindikasi

Langkah berjaga-berjaga

Pendarahan dalaman yang aktif Baru-baru ini (dalam tempoh 3 bulan) strok hemoragik Baru-baru ini (dalam tempoh 2 bulan) pembedahan otak atau saraf tunjang atau kecederaan kepala teruk yang memerlukan kemasukan ke hospital Trauma dengan peningkatan risiko pendarahan yang mengancam nyawa (cth, kecederaan hati, kecederaan limpa, atau patah tulang pelvis yang rumit) Pesakit dengan kateter epidural Pesakit dengan tumor intrakranial atau kemusnahan otak yang disahkan oleh herniasi serebrum

Heparin pada dos >15 U/kg sejam Nisbah Ternormal Antarabangsa (INR) >3 Kiraan platelet <30,000/ mm3 walaupun kiraan meningkat selepas pemindahan platelet (AS) Ini adalah kontraindikasi mengikut kriteria Agensi Penilaian Ubat Eropah Pendarahan gastrousus baru-baru ini (dalam masa 6 minggu) Pentadbiran terapi trombolytik baru-baru ini (dalam masa 3 hari). Pentadbiran baru-baru ini (<7 hari) antikoagulan oral atau perencat glikoprotein IIb/IIIa Penggunaan baru-baru ini (<7 hari) aspirin >650 mg/hari atau perencat platelet lain Strok iskemia terkini (<3 bulan). Malformasi arteriovenous intrakranial Sejarah diatesis hemoragik Kegagalan hati kronik yang teruk Sebarang keadaan lain di mana pendarahan menimbulkan risiko yang ketara atau pendarahan yang sukar untuk dirawat kerana lokasinya

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Glukokortikoid

Data semasa menunjukkan bahawa penggunaan dos tinggi glukokortikoid (khususnya, methylprednisolone, betamethasone) dalam kejutan septik tidak mengurangkan kematian, tetapi disertai dengan peningkatan dalam kejadian komplikasi purulen-septik. Satu-satunya glucocorticoid yang disyorkan hari ini untuk dimasukkan ke dalam terapi kompleks sepsis ialah hidrokortison pada dos 3 mg/kg sehari (dalam 3-4 suntikan). Petunjuk untuknya agak sempit:

• kejutan septik refraktori katekolamin,
• sepsis teruk akibat kekurangan adrenal (kepekatan kortisol plasma kurang daripada 55 nmol/l pada bayi baru lahir dan kurang daripada 83 nmol/l pada kanak-kanak yang lebih tua).

Imunoglobulin

Penggunaan imunoglobulin intravena dalam konteks terapi penggantian imun untuk sepsis teruk adalah satu-satunya kaedah pembetulan imun yang terbukti pada masa ini. Keputusan terbaik telah dicapai dengan pengenalan gabungan dan (pentaglobin). Ubat ini diberikan pada 5 ml / kg selama 3 hari. Dalam kejutan septik, adalah dibenarkan untuk memberikan 10 ml/kg pada hari pertama dan 5 ml/kg pada hari berikutnya.

Antikoagulan

Untuk mengelakkan komplikasi thromboembolic pada pesakit dengan sepsis, adalah perlu untuk mentadbir natrium heparin (200 U/kg sehari). Dengan kehadiran trombositopenia, keutamaan harus diberikan kepada heparin molekul rendah. Pencegahan pembentukan ulser tekanan saluran gastrousus.

Seperti pada pesakit dewasa, pada kanak-kanak yang lebih tua (lebih 1 tahun) adalah perlu untuk mencegah pembentukan ulser tekanan di zon gastroduodenal. Ubat pilihan ialah omeprazole perencat pam proton. Dalam sepsis teruk atau kejutan septik, ia diberikan secara intravena pada dos 1 mg/kg (tidak lebih daripada 40 mg) sekali sehari.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Kawalan glisemik

Data yang diperoleh dalam kohort pesakit dewasa bahawa kematian akibat sepsis dikurangkan dengan kawalan glisemik dengan insulin (mengekalkan kepekatan glukosa plasma pada tahap 4.4-6.1 mmol/l) tidak boleh diekstrapolasi kepada kanak-kanak kecil (dan, oleh itu, mereka yang mempunyai berat badan yang rendah). Sebab untuk ini adalah kesukaran teknikal dalam memberi dos dan mentadbir insulin dengan tepat pada kanak-kanak dengan berat kurang daripada 10 kg. Pada pesakit ini, risiko hiperglikemia bertukar menjadi hipoglikemia adalah sangat tinggi.

Berdasarkan di atas, kawalan glisemik (mengekalkan kepekatan glukosa plasma dengan insulin dalam lingkungan 4.5–6.1 mmol/L) mungkin perlu dilakukan pada kanak-kanak dengan berat 15 kg atau lebih.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]