Sepsis pada zaman kanak-kanak: gejala, diagnosis dan rawatan

Sepsis pada kanak-kanak adalah keadaan yang mengancam nyawa di mana jangkitan mencetuskan tindak balas imun yang tidak normal, berlebihan dan tidak selaras, yang membawa kepada disfungsi organ. Pada bayi baru lahir dan kanak-kanak kecil, sepsis berkembang dengan cepat disebabkan oleh ketidakmatangan sistem imun dan rizab pampasan yang terhad. Tanda-tanda boleh menjadi halus: kanak-kanak hanya menjadi lesu, enggan makan, mengalami sesak nafas, dan mengembangkan kulit berbelang-dan dalam beberapa jam, kegagalan beberapa organ berkembang. Oleh itu, kunci untuk hidup adalah pengiktirafan awal dan rawatan segera. [1]

Kriteria Sepsis-3 dewasa mentakrifkan sepsis sebagai "disfungsi organ yang mengancam nyawa akibat tindak balas yang tidak terkawal terhadap jangkitan," dan kejutan septik sebagai subjenis sepsis dengan gangguan peredaran darah dan metabolik yang mendalam. Dalam pediatrik, takrifan disesuaikan mengikut umur: kriteria SIRS klasik digantikan dengan penilaian klinikal disfungsi organ dan sistem pemarkahan, manakala skor dewasa yang cepat, seperti qSOFA, menunjukkan prestasi kurang baik pada kanak-kanak dan memerlukan pengubahsuaian khusus umur. [2]

Garis panduan pediatrik semasa dari Surviving Sepsis Campaign (2020) menyeragamkan penjagaan kecemasan: terapi antibiotik dalam masa 1 jam untuk renjatan septik (dan dalam masa 3 jam untuk disfungsi organ tanpa kejutan), penyerapan cepat kristaloid yang terhad dalam bolus kecil 10-20 ml/kg dengan penilaian semula yang kerap, pemberian awal epinefrin atau norepinefrin, penggunaan epinefrin atau norepinefrin, penggunaan epinefrin atau norepinefrin nyata. teknologi. Prinsip-prinsip ini disokong oleh penyelidikan seterusnya dan inisiatif kualiti. [3]

Sepsis neonatal (28 hari pertama kehidupan) adalah isu yang berasingan: di sini, spektrum patogen adalah berbeza (streptokokus kumpulan B, E. coli), laluan jangkitan berbeza (transmisi perinatal dan hospital), dan juga pendekatan rawatan (cth, kateter umbilical) adalah khusus. Pengekodan dan penghalaan untuk bayi baru lahir juga berbeza daripada untuk kanak-kanak yang lebih tua. [4]

Kod mengikut ICD-10 dan ICD-11

Dalam ICD-10, sepsis pada kanak-kanak dikodkan berdasarkan umur dan patogen. Untuk kanak-kanak yang lebih tua daripada tempoh neonatal, kategori A40-A41 ("sepsis streptokokus," "sepsis lain," dsb.) digunakan, dengan penambahan kod R57.2 untuk menunjukkan kejutan septik. Bagi bayi baru lahir, kumpulan berasingan, P36 "sepsis bakteria bayi baru lahir," dikenal pasti, memperincikan patogen (kumpulan B streptokokus, staphylococcus, E. coli, dll.). [5]

Dalam ICD-11, sepsis tanpa kejutan dikodkan sebagai IG40, dan sepsis dengan kejutan septik dikodkan sebagai IG41. Sepsis pada janin dan bayi baru lahir dikodkan secara berasingan, KA60, dalam bab peranakan, dengan pilihan selepas penyelarasan (menentukan patogen, rintangan, dan tapak jangkitan). Pendekatan ini lebih mencerminkan definisi moden sepsis dan membolehkan "pengumpulan" semua nuansa kes klinikal ke dalam satu kelompok kod. [6]

Jadual 1. Contoh pengekodan sepsis pada kanak-kanak

Keadaan klinikal	ICD-10 (contoh)	ICD-11 (contoh)
Kanak-kanak berumur 4 tahun mempunyai sepsis, tiada kejutan, dan patogen tidak ditentukan.	A41.9 "sepsis, tidak ditentukan"	1G40 "sepsis tanpa renjatan septik"
Kejutan septik pada seorang remaja berusia 15 tahun	A41.x + R57.2 "kejutan septik"	1G41 "sepsis dengan renjatan septik"
Sepsis neonatal, E. coli	P36.4	KA60 + pasca penyelarasan (Escherichia coli)
Sepsis perinatal disebabkan oleh streptokokus kumpulan B	P36.0	KA60 + penjelasan patogen
Sumber: buku rujukan rasmi ICD-10/ICD-11. [7]

Epidemiologi

Sepsis kekal sebagai punca utama kematian kanak-kanak di seluruh dunia. Anggaran global (2017) menunjukkan 48.9 juta kes sepsis dan 11.0 juta kematian yang berkaitan merentas semua peringkat umur; kanak-kanak dan remaja menyumbang sebahagian besar, terutamanya di negara berpendapatan rendah dan sederhana. Ini mewakili kira-kira 20% daripada semua kematian global pada 2017. Pengurangan sebanyak 37% dalam insiden khusus umur dan 53% dalam kematian dari 1990 hingga 2017 adalah menggalakkan, tetapi beban mutlaknya kekal tinggi. [8]

Di negara maju, kadar kematian untuk sepsis pediatrik adalah jauh lebih rendah daripada di negara yang terhad sumber kerana akses kepada rawatan rapi, vaksinasi, dan permulaan awal antibiotik. Walau bagaimanapun, walaupun dalam keadaan terbaik, hasil ditentukan oleh kelajuan pengiktirafan dan permulaan rawatan semasa "jam emas." Rangkaian pediatrik yang besar telah menunjukkan pengurangan komplikasi selepas pelaksanaan "pakej sepsis" standard. [9]

Sepsis neonatal menimbulkan beban tertentu kepada sistem penjagaan kesihatan: ia kekal sebagai punca utama kematian neonatal. Insiden dan hasil bergantung pada profilaksis streptokokus kumpulan B pada wanita hamil, tahap antisepsis, dan ketersediaan rawatan rapi neonatal. Pengesanan awal dan terapi antibakteria empirikal adalah kritikal. [10]

Komposisi patogen berubah mengikut umur dan persekitaran: pada bayi baru lahir, kumpulan B streptokokus dan E. coli adalah yang paling biasa; pada kanak-kanak yang lebih tua, pneumococcus, meningococcus, staphylococcus, dan bakteria gram-negatif adalah yang paling biasa; dan dalam kes neutropenia yang berpanjangan, kulat adalah yang paling biasa. Mikrobiologi tempatan mempengaruhi pilihan terapi empirikal dan harus dikaji secara berkala. [11]

Jadual 2. Tanda tempat epidemiologi

Penunjuk	Skor/Trend
Kes sepsis global (2017)	48.9 juta
Kematian berkaitan sepsis (2017)	11.0 juta (≈20% daripada semua kematian)
Trend 1990-2017	-37% morbiditi; -53% kematian
Kelemahan terbesar	Bayi baru lahir, kanak-kanak kecil
Sumber: Lancet/WHO. [12]

Sebab-sebab

Sepsis disebabkan oleh sebarang jangkitan: bakteria, virus, kulat, atau parasit. Pada kanak-kanak, patogen bakteria mendominasi, tetapi jangkitan virus yang teruk (seperti influenza) boleh bertindak sebagai pintu masuk untuk pencerobohan bakteria sekunder. Jangkitan nosokomial paling kerap dikaitkan dengan peranti invasif (kateter, pengudaraan mekanikal). [13]

Sepsis neonatal boleh menjadi awal (paling kerap disebabkan oleh streptokokus kumpulan B dan E. coli—transmisi menegak) atau lewat (staphylococci, bakteria gram-negatif dan kulat-hospital dan penjajahan rumah). Untuk sepsis awal, pencegahan pada wanita hamil adalah kunci, manakala untuk sepsis lewat, kawalan jangkitan yang ketat dalam persekitaran hospital adalah penting. [14]

Pada kanak-kanak yang lebih besar, puncanya termasuk radang paru-paru, meningokokemia, jangkitan saluran kencing, osteoarthritis, dan jangkitan kulit dan tisu lembut. Dalam pesakit immunocompromised (onkohematologi, selepas pemindahan), spektrum berkembang untuk merangkumi staphylococci tahan multidrug, Pseudomonas aeruginosa, dan kulat. Ini menentukan liputan awal yang lebih luas. [15]

Penting untuk diingat: dalam separuh kes, sumber yang tepat tidak dikenal pasti pada awalnya. Ini bukan sebab untuk menangguhkan rawatan—terapi antibakteria bermula secara empirik dan kemudiannya disempitkan berdasarkan keputusan peperiksaan. [16]

Faktor risiko

Risiko tinggi sepsis dalam neonat termasuk pramatang, berat lahir rendah, tempoh anhydrous ibu yang berpanjangan, korioamnionitis, dan prosedur invasif selepas kelahiran. Pada kanak-kanak, ini termasuk penyakit kronik, neutropenia, kekurangan imun, keperluan untuk kateter jangka panjang, dan pembedahan atau trauma besar baru-baru ini. Kumpulan ini memerlukan "ambang rendah" untuk memulakan penilaian dan rawatan. [17]

Faktor hasil yang tidak menggalakkan termasuk permulaan antibiotik yang ditangguhkan, neutropenia yang mendalam dan berpanjangan, kejutan dengan hipotensi, kegagalan pernafasan dan penglibatan pelbagai organ. Bagi kanak-kanak ini, protokol intensif dan permulaan awal agen vasoaktif adalah disyorkan. [18]

Rintangan antibiotik tempatan dan kekurangan akses kepada rawatan rapi meningkatkan kematian. Oleh itu, pusat sentiasa mengemas kini rejimen empirikal berdasarkan "peta rintangan" mereka sendiri dan melatih kakitangan dalam aliran kerja sepsis (masa untuk antibiotik, masa untuk resusitasi cecair, masa untuk vasopressor). [19]

Risiko yang berasingan ialah salah tafsir skala penilaian. Skor cepat dewasa (qSOFA) tidak boleh dipercayai dalam pediatrik tanpa pengubahsuaian; adalah lebih baik untuk menggunakan pendekatan yang disesuaikan dengan umur dan ulangi penilaian klinikal setiap 5-15 minit semasa tempoh resusitasi. [20]

Patogenesis

Sepsis bukan mengenai jangkitan, tetapi mengenai tindak balas kepada jangkitan: pengaktifan berlebihan lata keradangan merosakkan endothelium, yang membawa kepada gangguan peredaran mikro dan pengangkutan oksigen. Koagulopati, kebocoran kapilari, dan disfungsi mitokondria berlaku, dan organ "tercekik" daripada kekurangan tenaga dan hipoksia. Pada kanak-kanak, proses itu berkembang pesat kerana rizab yang lebih kecil. [21]

Kejutan septik ialah peringkat di mana keradangan dikompaun oleh gangguan yang mendalam dalam nada vaskular dan metabolisme intrasel: darah tidak dapat menghantar oksigen ke tisu dengan berkesan, walaupun cecair intravena. Inilah sebabnya mengapa cecair sahaja tidak mencukupi: agen vasoaktif diperlukan untuk memulihkan perfusi. [22]

Pada bayi baru lahir dan bayi, sistem imun yang belum matang kurang mampu mengawal jangkitan, dan fungsi penghalang (kulit, membran mukus) mudah terganggu. Ini menjelaskan insiden bakteremia yang tinggi dan generalisasi jangkitan yang cepat. Endotoksin daripada bakteria gram-negatif dan eksotoksin daripada beberapa bakteria gram-positif memainkan peranan tertentu dalam bentuk yang berkaitan dengan kejutan. [23]

Biomarker (laktat, procalcitonin, protein C-reaktif) mencerminkan keterukan dan dinamik tetapi tidak menggantikan penilaian klinikal. Trend laktat boleh membantu dalam resusitasi, tetapi tafsirannya dipengaruhi oleh umur dan keadaan komorbid. [24]

Simptom

Gejala klasik: demam, takikardia, pernafasan cepat, kelesuan/kerengsaan, selera makan berkurangan, kulit berbintik-bintik, oliguria. Pada bayi, keengganan untuk menyusu, regurgitasi, apnea, dan hipotermia mungkin lebih biasa daripada demam. Sebarang perubahan tingkah laku pada kanak-kanak yang dikaitkan dengan jangkitan harus meningkatkan kemungkinan sepsis. [25]

Tanda-tanda disfungsi organ: kegagalan pernafasan (retractions teruk, mengerang, hipoksemia), kejutan (ekstremitas sejuk atau, sebaliknya, nadi panas dan "kosong", pengisian semula kapilari >3 saat, hipotensi - tanda lewat), encephalopathy (mengantuk, kekeliruan), kegagalan buah pinggang akut. Keburukan tanda-tanda ini memerlukan resusitasi segera. [26]

Pada remaja, sepsis meningokokus "fulminan" adalah mungkin: perkembangan pesat petechiae dan purpura, sakit pada bahagian kaki, tangan/kaki sejuk, diikuti oleh hipotensi dan kejutan. Setiap minit adalah penting, dan antibiotik diberikan serta-merta apabila disyaki klinikal, tanpa menunggu kultur. [27]

Selepas memulakan rawatan, demam yang berterusan dan fungsi organ yang merosot adalah membimbangkan-ini adalah tanda kawalan sumber yang tidak mencukupi, rintangan, atau jangkitan kulat invasif. Kajian semula diagnosis dan ujian yang diperluaskan adalah perlu. [28]

Klasifikasi, bentuk dan peringkat

Secara praktikalnya penting untuk membezakan: (1) sepsis dengan disfungsi organ tanpa kejutan; (2) renjatan septik. Pada bayi baru lahir, perbezaan yang berasingan dibuat antara sepsis neonatal awal dan lewat. Klasifikasi kerja ini menentukan lokasi rawatan (jabatan biasa, unit rawatan rapi, resusitasi) dan intensiti intervensi. [29]

Mengikut sumber: radang paru-paru/sindrom kecederaan paru-paru akut, meningitis/meningoensefalitis, jangkitan saluran kencing, luka perut, jangkitan kulit dan tisu lembut, jangkitan berkaitan kateter. Pengenalpastian sumber adalah penting untuk "kawalan sumber" awal (saliran, penyingkiran kateter). [30]

Skor keterukan pada kanak-kanak termasuk versi pediatrik bagi skor kegagalan organ (cth, pSOFA/PELOD-2) dan indeks risiko klinikal. Skor cepat dewasa tanpa penyesuaian (qSOFA) menunjukkan keupayaan ramalan yang sederhana dan tidak boleh digunakan sebagai alat triage tunggal pada kanak-kanak. [31]

Jadual 3. Klasifikasi kerja sepsis pada kanak-kanak

Pangkalan	Kategori	Kepentingan praktikal
pentas	Sepsis/ renjatan septik	Jumlah dan kesegeraan resusitasi
Umur	Baru lahir: awal/lewat; kanak-kanak; remaja	Spektrum patogen, pendekatan, skema
Sumber	Paru-paru, CNS, saluran kencing, perut, kulit/kateter	Kawalan sumber, pemilihan antibiotik
Sumber: SSC 2020, ulasan. [32]

Komplikasi dan akibat

Komplikasi akut: kegagalan pernafasan dan sindrom kecederaan paru-paru akut, kejutan dengan kegagalan buah pinggang akut, koagulopati, pendarahan, disfungsi serebrum, kegagalan pelbagai organ. Risiko meningkat secara mendadak dengan kelewatan dalam antibiotik pertama dan pemulihan awal yang tidak mencukupi. [33]

Sekuela neurologi dan kognitif adalah mungkin walaupun selepas keluar: gangguan perhatian dan ingatan, masalah emosi, dan penurunan daya tahan fizikal. Program pemulihan awal dan pemantauan penjagaan selepas intensif membantu mengurangkan kerosakan jangka panjang. [34]

Sepsis neonatal boleh membawa kepada gangguan deria dan perkembangan saraf, terutamanya berikutan hipotensi yang teruk atau meningitis. Pencegahan dan rawatan awal amat penting. [35]

Di peringkat sistem penjagaan kesihatan, sepsis adalah salah satu punca yang paling mahal untuk kemasukan ke hospital kanak-kanak. Pelaksanaan himpunan sepsis piawai mengurangkan tempoh penginapan, kematian dan kos rawatan. [36]

Bila jumpa doktor

SEGERA - jika kanak-kanak mengalami demam panas atau, sebaliknya, hipotermia yang teruk, kelesuan atau mengantuk yang luar biasa, kulit pucat/berbintik-bintik, sesak nafas, ruam bertompok-tompok, anggota badan yang sejuk, air kencing yang sedikit, dahaga yang teruk, mulut kering atau kekeliruan. Mana-mana tanda ini, bersama-sama dengan jangkitan yang disyaki, adalah sebab untuk menghubungi nombor kecemasan. [37]

SEGERA - jika muntah dan ketidakupayaan untuk minum, menangis berpanjangan, ketidakstabilan hemodinamik (nadi cepat, tekanan darah menurun), sawan, tanda-tanda meningeal, atau ruam bertompok atau berdarah berlaku dengan latar belakang jangkitan "biasa". Jangan berikan antipiretik "sebagai ganti" rawatan semasa dalam perjalanan. [38]

DIRANCANG - untuk kanak-kanak dalam kumpulan berisiko tinggi (pramatang, selepas kemoterapi neutropenik, dengan kateter), bincangkan "pelan demam" terlebih dahulu: siapa yang perlu dihubungi, di mana untuk mendapatkan ujian, bagaimana untuk mendapatkan dos pertama antibiotik dengan cepat. Ini menjimatkan jam dan nyawa. [39]

Bagi bayi yang baru lahir, sebarang keengganan untuk memberi makan, jaundis dengan kelesuan, apnea, atau perubahan suhu adalah sebab untuk penilaian hospital segera. Kelewatan jam genap adalah berbahaya. [40]

Diagnostik

Langkah 1. "Minit penting": penilaian selari dan permulaan terapi. Jika kejutan septik disyaki, dua set kultur darah diambil (dari urat berbeza, satu dari kateter dan satu dari kateter), kultur lain diambil "mengikut keperluan" (air kencing, cecair serebrospinal, luka), laktat diukur, dan antibiotik empirik dimulakan serta-merta—dalam masa 1 jam. Diagnostik tidak boleh menangguhkan dos pertama. [41]

Langkah 2. Makmal asas dan pakej instrumental. Kiraan darah dan biokimia lengkap, komposisi gas/laktat, koagulogram, protein C-reaktif, procalcitonin (mengikut protokol tempatan), urinalisis dan kultur, X-ray dada untuk simptom pernafasan; jika ditunjukkan, tusukan lumbar (selepas penstabilan). Dalam kes yang teruk, imbasan CT awal lebih disukai jika ditunjukkan. [42]

Langkah 3. Stratifikasi dan pemantauan risiko. Penilaian perfusi (isi semula kapilari, nadi periferi, suhu tangan/kaki), pengeluaran air kencing, ketepuan oksigen, dan replikasi laktat disertakan. Skor pSOFA/PELOD-2 membantu mengira disfungsi organ, tetapi keputusannya sentiasa klinikal. Indeks dewasa pantas seperti qSOFA, tanpa penyesuaian, tidak digunakan sebagai penapis tunggal. [43]

Langkah 4. Carian sumber dan kawalan sumber. Secara klinikal, ini termasuk ultrasound tisu perut dan lembut, ekokardiografi, penilaian kateter (termasuk penyingkiran), saliran abses, dan debridement lesi. Tanpa kawalan sumber, antibiotik kurang berkesan, dan risiko berulang adalah tinggi. [44]

Jadual 4. Matriks diagnostik untuk disyaki sepsis pada kanak-kanak

Sasaran	Apa yang perlu dilakukan dengan segera	Apa yang perlu dijelaskan lebih lanjut?
Sahkan jangkitan	Kultur darah (sebelum antibiotik), laktat	Kultur air kencing/CSF/luka
Menilai keterukan	Komposisi gas, koagulogram, fungsi hati/buah pinggang	Dinamik laktat, diuresis, pSOFA/PELOD-2
Cari sumbernya	X-ray/ultrasound/CT scan di klinik	Kawalan sumber (saliran/penyingkiran kateter)
Sumber: SSC 2020, ulasan. [45]

Diagnosis pembezaan

Sepsis adalah sindrom, jadi penting untuk membezakannya daripada "pseudo-sepsis." Jangkitan virus pada kanak-kanak boleh menyebabkan demam dan takikardia tanpa disfungsi organ; dalam kes ini, penanda makmal dan dinamik membantu mencegah rawatan berlebihan dan kemerosotan yang tidak dijawab. [46]

Krisis metabolik, dehidrasi dengan kejutan hipovolemik, anafilaksis, kejutan kardiogenik, dan limfohistiositosis hemophagocytic semuanya boleh meniru sepsis. Tanda-tanda jangkitan dan disfungsi multiorgan progresif mencadangkan sepsis; jika ragu-ragu, senario paling berbahaya diikuti sambil menjelaskan diagnosis secara serentak. [47]

Jangkitan meningokokus purpura memerlukan pemberian antibiotik segera walaupun sebelum pengesahan. Demam neutropenik dalam pesakit kanser memerlukan protokol yang berasingan (antipseudomonal beta-laktam dalam beberapa jam pertama), di mana tanda-tanda "klasik" keradangan dikurangkan. [48]

Demam dadah dan sindrom pembebasan sitokin dalam imunoterapi dianggap secara berasingan: anamnesis, sambungan temporal dan data makmal khusus membantu. [49]

Rawatan

Taktik awal ialah "satu antibiotik sejam": dalam kejutan septik, mulakan terapi antibakteria spektrum luas secepat mungkin, dalam masa 1 jam selepas pengecaman; dalam sepsis tanpa kejutan, mulakan terapi secepat mungkin, tetapi tidak lewat daripada 3 jam selepas penilaian. Kultur darah diambil sebelum pemberian antibiotik, melainkan jika ini melambatkan pemberian. Setiap jam kelewatan meningkatkan risiko hasil yang buruk. [50]

Gabungan awal dipilih berdasarkan sumber dan rintangan tempatan: sebagai contoh, untuk radang paru-paru - spektrum luas beta-laktam ± makrolida; untuk sumber perut - piperacillin/tazobactam atau carbapenem; jika meningitis disyaki - cefotaxime/ceftriaxone + vancomycin; untuk flora hospital - liputan pneumonitis. Penyahskalaan dijalankan selepas mikrobiologi dan pembaikan klinikal. [51]

Resusitasi cecair: Pada kanak-kanak dengan tanda-tanda hipoperfusi, bolus kristaloid 10-20 ml/kg disyorkan dengan penilaian semula perfusi, pernafasan dan tanda-tanda kelebihan cecair yang kerap. Jumlah isipadu dalam jam pertama biasanya tidak melebihi 40-60 ml/kg dan bergantung kepada tindak balas; "infusi oleh inersia" adalah berbahaya - cecair berlebihan memburukkan hasil. Kristaloid seimbang lebih disukai. [52]

Ejen vasoaktif awal: Jika tiada peningkatan dalam perfusi selepas 10-20 ml/kg, jangan tunggu hipotensi; sebaliknya, mulakan epinefrin untuk kejutan "sejuk" atau norepinefrin untuk kejutan "hangat" (pada kanak-kanak, fenotip ini mungkin bercampur). Pentadbiran boleh melalui vena periferal atau akses intraosseous di bawah pemantauan sehingga garis tengah dimasukkan. Matlamatnya adalah untuk menormalkan pengisian semula kapilari, nadi, kesedaran, dan pengeluaran air kencing. [53]

Glukokortikoid: Hidrokortison dipertimbangkan untuk kejutan refraktori, tahan cecair, dan vasoaktif, atau jika kekurangan adrenal disyaki. Penggunaan steroid rutin dalam sepsis tanpa kejutan pada kanak-kanak tidak digalakkan. Keputusan dibuat oleh pakar resusitasi. [54]

Sokongan pernafasan: oksigen untuk hipoksemia, pengudaraan bukan invasif pada pesakit terpilih, dan intubasi dan perlindungan saluran udara sekiranya berlaku keletihan otot pernafasan. Pada kanak-kanak dengan hipoksemia refraktori akibat kecederaan paru-paru yang berkaitan dengan sepsis, pengoksigenan membran extracorporeal (venovenous) boleh dipertimbangkan. [55]

Kawalan sumber: saliran pembedahan atau endoskopik abses dan empiema, penyingkiran kateter pusat yang dijangkiti, dan debridement lesi tisu lembut sering menjadi titik perubahan dalam dinamik. Lebih awal kawalan sumber dicapai, lebih tinggi peluang penstabilan dan penyahskalaan antibiotik. [56]

Profilaksis/sokongan antimikrob dan sokongan: pemindahan sel darah merah pada kanak-kanak yang stabil secara hemodinamik tidak ditunjukkan dengan hemoglobin ≥7 g/dL; plasma profilaksis dan platelet tidak disyorkan jika tiada pendarahan. Pemakanan enteral lebih disukai; pemakanan parenteral boleh ditangguhkan sehingga 7 hari jika hemodinamik stabil. Vitamin C, arginin, selenium, zink, dan tiamin tidak disyorkan secara rutin dalam sepsis kanak-kanak. [57]

Nefro- dan hemocorrection: dalam kes lebihan cecair yang berterusan dan kegagalan buah pinggang akut - permulaan awal terapi penggantian buah pinggang; hemofiltrasi volum tinggi telah ditinggalkan memihak kepada hemofiltrasi standard. Pertukaran plasma bukan rutin; ia boleh dibincangkan dalam kegagalan organ berbilang trombositopenik di pusat khusus. [58]

Pertimbangan neonatal: akses pilihan pada minggu pertama ialah urat pusat; bolus cecair awal yang lebih kecil (cth, 10 ml/kg dengan penilaian semula), terapi antibakteria awal dengan mengambil kira kumpulan B streptokokus dan E. coli; dalam kejutan, agen vasoaktif awal (epinephrine), berhati-hati dengan jumlah kerana risiko edema pulmonari. Semua keputusan dibuat di unit rawatan rapi neonatal. [59]

Jadual 5. Elemen utama pakej sepsis pediatrik (jam pertama)

Langkah	apa nak buat	Komen
Diagnostik	2 kultur darah, laktat, ujian asas	Jangan tangguhkan antibiotik
Antibiotik	Berikan dalam masa 1 jam untuk kejutan (≤3 jam untuk sepsis tanpa kejutan)	De-eskalasi dalam mikrobiologi
Infusi	10-20 ml/kg bolus kristaloid, nilai semula setiap 5-10 minit	Berhenti apabila beban berlebihan, biasanya ≤40-60 ml/kg dalam jam pertama
Vasoaktif	Epinefrin/norepinefrin awal jika tiada tindak balas	Akses persisian/intraosseous boleh diterima
Sumber: SSC 2020, ulasan. [60]

Pencegahan

Vaksinasi (pneumokokal, meningokokus, Haemophilus influenzae jenis b, influenza) dengan ketara mengurangkan risiko jangkitan invasif dan, akibatnya, sepsis. Dalam populasi dengan pematuhan vaksinasi yang tinggi, kejadian penyakit bakteria invasif pada kanak-kanak berkurangan dengan ketara. [61]

Profilaksis perinatal terhadap streptokokus kumpulan B dalam wanita hamil dan langkah kawalan jangkitan yang ketat di hospital bersalin mengurangkan kejadian sepsis neonatal awal dan lewat. Untuk penjagaan bayi pramatang, meminimumkan campur tangan invasif dan kebersihan kateter yang ketat adalah disyorkan. [62]

Di hospital, "pakej sepsis" piawai telah terbukti berkesan: latihan kakitangan, triage, algoritma jam pertama, dan memantau masa untuk antibiotik dan cecair. Pengawasan mikrobiologi membantu mengemas kini rejimen empirikal. [63]

Jadual 6. Untuk siapa pencegahan adalah sangat penting

Kumpulan	Apa yang penting
Bayi baru lahir (terutama bayi pramatang)	Kawalan jangkitan, pencegahan streptokokus kumpulan B
Kanak-kanak yang mempunyai penyakit kronik/kekurangan imun	Vaksinasi, rancangan demam, hubungan awal dengan klinik
Pesakit dengan kateter	Asepsis, perubahan/penyingkiran tepat pada masanya
Sumber: manual dan ulasan. [64]

Ramalan

Prognosis ditentukan oleh "kelajuan tindak balas sistem": semakin cepat antibiotik, cecair dan sokongan vasoaktif dimulakan, semakin tinggi peluang untuk hidup dan semakin sedikit komplikasi. Pusat yang telah melaksanakan "pakej sepsis" pediatrik telah meningkatkan hasil penjagaan dan mengurangkan kematian. [65]

Kematian kanak-kanak akibat sepsis merosot secara global, tetapi jumlah mutlak kekal tinggi, terutamanya di negara-negara miskin sumber. Memperkukuh penjagaan kesihatan primer, vaksinasi, dan akses kepada rawatan rapi adalah pemacu utama kemajuan. [66]

Hasil jangka panjang untuk mangsa yang terselamat bergantung pada keterukan fasa akut: selepas pelepasan, program susulan (nephro-, neuro-, jantung, kognitif) berguna. Pemulihan awal dan sokongan keluarga mempercepatkan pemulihan. [67]

Jadual 7. Faktor yang meningkatkan hasil

Faktor	Mengapa ia penting?
Antibiotik "dalam masa keemasan"	Mengurangkan risiko renjatan dan pelbagai kegagalan organ
Sokongan vasoaktif awal	Memulihkan perfusi dan penghantaran oksigen
Kawalan sumber	Menghapuskan punca jangkitan berterusan
De-eskalasi dan pengawasan antimikrob	Mengurangkan ketoksikan dan rintangan
Sumber: SSC 2020 dan kerja-kerja seterusnya. [68]

Soalan Lazim

Adakah saya perlu menunggu keputusan kultur untuk memulakan antibiotik? Tidak. Dalam renjatan septik, antibiotik diberikan dalam masa 1 jam selepas pengecaman; kultur diambil sebelum dos pertama, melainkan jika ini melambatkan pemberiannya. [69]

Berapa banyak cecair yang boleh diberikan kepada kanak-kanak yang terkejut? Bolus 10-20 ml/kg, dengan penilaian semula selepas setiap; jumlah dalam jam pertama biasanya tidak lebih daripada 40-60 ml/kg. Sekiranya tiada tindak balas, peralihan awal kepada ubat vasoaktif adalah disyorkan. [70]

Adakah qSOFA sesuai untuk kanak-kanak? Versi dewasa tidak. Pendekatan disesuaikan umur dan penilaian klinikal dinamik digunakan pada kanak-kanak; pSOFA/PELOD-2 digunakan untuk menilai disfungsi organ. [71]

Bila hendak mentadbir steroid? Dalam kejutan refraktori tahan terhadap cecair dan sokongan vasoaktif, atau jika kekurangan adrenal disyaki, mengikut budi bicara intensivist. Mereka tidak ditetapkan secara rutin untuk sepsis tanpa kejutan pada kanak-kanak. [72]

Apakah keistimewaan penjagaan neonatal? Bolus cecair yang lebih kecil, epinefrin awal, empirisme antibiotik yang berbeza (dengan mengambil kira kumpulan B streptokokus dan E. coli), keutamaan untuk akses tali pusat pada minggu pertama kehidupan, dan kemasukan unit rawatan rapi neonatal mandatori. [73]