Jaundis - Diagnosis

Anamnesis yang dikumpul dengan teliti, pemeriksaan klinikal dan makmal, dan ujian darah biokimia dan klinikal adalah sangat penting dalam menentukan diagnosis penyakit kuning. Ujian najis adalah perlu, yang harus merangkumi analisis untuk darah ghaib. Apabila memeriksa air kencing, peningkatan bilirubin dan urobilinogen harus dikecualikan. Kaedah penyelidikan tambahan - pemeriksaan ultrabunyi (AS), biopsi hati, dan kolangiografi (endoskopi atau perkutaneus) - digunakan mengikut petunjuk bergantung kepada jenis penyakit kuning.

Peringkat awal diagnostik untuk jaundis

• Sejarah dan pemeriksaan fizikal
• Analisis air kencing dan najis
• Parameter biokimia serum
• Bilirubin, AST, ALP, GGTP, Albumin
• Penentuan kuantitatif imunoglobulin
• Parameter darah klinikal am
• Tahap hemoglobin, kiraan sel darah putih, kiraan platelet
• Calitan darah
• Masa prothrombin (sebelum dan selepas pentadbiran intramuskular vitamin K)
• X-ray dada

Anamnesis

Profesion pesakit ditentukan; amat penting untuk menentukan sama ada kerja pesakit melibatkan sentuhan dengan tikus, yang merupakan pembawa leptospirosis (penyakit Weil), atau dengan pengambilan alkohol.

Kewarganegaraan pesakit adalah penting. Contohnya, orang dari negara Mediterranean, Afrika atau Timur Jauh mungkin disyaki sebagai pembawa HBV dan HCV.

Apabila mengkaji sejarah keluarga, jaundis, hepatitis, anemia, serta splenektomi dan kolesistektomi dalam saudara terdekat diambil kira. Sejarah keluarga yang teruk memudahkan diagnosis jaundis hemolitik, hiperbilirubinemia keturunan, hepatitis dan cholelithiasis.

Mereka mengetahui sama ada terdapat hubungan dengan pesakit jaundis, terutamanya di taska, kem, hospital dan sekolah, dengan pesakit di jabatan hemodialisis dan penagih dadah. Nilai diagnostik boleh diberikan kepada tanda-tanda suntikan dalam tempoh 6 bulan yang lalu, contohnya, pemindahan darah atau plasma, pensampelan darah, pentadbiran ubat, ujian tuberkulin, tatu dan campur tangan pergigian. Juga penting ialah tanda-tanda makan krustasea, serta perjalanan ke kawasan endemik untuk hepatitis. Mereka mengetahui sama ada pesakit mengambil ubat yang boleh menyebabkan penyakit kuning.

Sejarah dispepsia, kolik bilier dan intoleransi lemak menunjukkan choledocholithiasis.

Perkembangan jaundis selepas operasi pada saluran hempedu adalah mungkin dengan batu yang ditinggalkan, penyempitan traumatik saluran hempedu, dan juga dengan hepatitis. Penyebab jaundis selepas penyingkiran neoplasma malignan mungkin metastasis ke hati.

Jaundis dalam alkoholisme biasanya disertai dengan gejala seperti anoreksia, mual pagi, cirit-birit, dan sedikit peningkatan suhu badan. Sakit di hati yang diperbesarkan juga mungkin.

Kemerosotan yang berterusan dalam keadaan umum dan penurunan berat badan adalah ciri tumor malignan.

Sifat permulaan penyakit adalah sangat penting. Bermula dengan loya, anoreksia, keengganan terhadap rokok (dalam perokok), serta perkembangan jaundis dalam beberapa jam dan perkembangan pesatnya, membuat seseorang mengesyaki hepatitis virus atau penyakit kuning yang disebabkan oleh dadah. Jaundis kolestatik berkembang lebih perlahan, selalunya disertai dengan gatal-gatal yang berterusan. Demam dengan menggigil adalah ciri kolangitis yang dikaitkan dengan batu atau penyempitan saluran hempedu.

Beberapa hari sebelum perkembangan jaundis hepatoselular atau kolestatik, air kencing menjadi gelap dan najis menjadi ringan. Dengan jaundis hemolitik, warna najis tidak berubah.

Dalam jaundis hepatoselular, keadaan umum pesakit menderita dengan ketara; dalam jaundis kolestatik, satu-satunya aduan mungkin gatal-gatal atau jaundis, dan simptomnya adalah disebabkan oleh penyakit asas yang menyebabkan halangan.

Jaundis ringan yang berterusan dengan intensiti yang berbeza-beza menunjukkan hemolisis. Dalam sirosis, jaundis biasanya sederhana, berbeza dalam intensiti, dan tidak disertai dengan perubahan warna najis, tetapi dengan penambahan hepatitis alkohol akut, jaundis boleh menjadi sengit dengan perubahan warna najis.

Kesakitan pada kolik bilier boleh bertahan selama beberapa jam, kurang kerap ia terputus-putus. Sakit di bahagian belakang atau di kawasan epigastrik boleh disebabkan oleh kanser pankreas.

Tinjauan

Umur dan jantina. Batu karang lebih kerap berlaku pada wanita pertengahan umur obes yang telah melahirkan anak. Kelaziman hepatitis A virus berkurangan dengan usia, tetapi corak ini tidak diperhatikan dengan hepatitis B dan C virus. Kemungkinan penyumbatan saluran hempedu oleh tumor malignan meningkat dengan usia. Jaundis yang disebabkan oleh dadah pada kanak-kanak sangat jarang berlaku.

Peperiksaan. Anemia mungkin menunjukkan hemolisis, tumor, atau sirosis. Sekiranya terdapat penurunan berat badan yang ketara, tumor harus disyaki. Dalam jaundis hemolitik, kulit berwarna kuning pucat, dalam jaundis hepatoselular - dengan warna oren, dan dalam halangan bilier jangka panjang ia menjadi hijau. Dalam kanser pankreas, pesakit sering membongkok. Pada pesakit dengan alkohol, stigma sirosis hati boleh diperhatikan. Perhatian khusus diberikan kepada organ di mana sumber metastasis hati boleh dilokalisasikan (kelenjar susu, kelenjar tiroid, perut, kolon dan rektum, paru-paru), serta keadaan nodus limfa serantau.

Status mental. Penurunan sedikit kecerdasan dengan perubahan personaliti yang minimum menunjukkan jaundis hepatoselular. Kemunculan bau hati dan gegaran "mengepak" menunjukkan kemungkinan mengembangkan koma hepatik.

Perubahan kulit: Lebam mungkin menunjukkan gangguan pembekuan. Trombositopenia yang berlaku dengan sirosis mungkin nyata sebagai purpura pada lengan bawah, axillae, atau tulang kering. Perubahan kulit lain dalam sirosis termasuk urat labah-labah, eritema palmar, kuku putih, dan keguguran rambut di kawasan pertumbuhan rambut sekunder.

Dalam kolestasis kronik, kesan calar, pigmentasi yang disebabkan oleh pemendapan melanin yang berlebihan, gebu jari, xanthomas pada kelopak mata (xanthelasma), permukaan extensor dan dalam lipatan tapak tangan, dan hiperkeratosis boleh dikesan.

Pigmentasi dan ulser pada tulang kering muncul dalam beberapa bentuk anemia hemolitik kongenital.

Nodul kulit perlu dipertimbangkan dengan teliti kerana ia mungkin malignan. Dalam kes pelbagai trombosis vena, kanser badan pankreas diketepikan. Pergelangan kaki bengkak mungkin menunjukkan sirosis, serta halangan vena kava inferior oleh tumor hati atau pankreas.

Pemeriksaan perut. Pelebaran vena umbilical adalah tanda peningkatan peredaran kolateral dalam sistem vena portal (biasanya disebabkan oleh sirosis). Asites boleh berkembang akibat sirosis hati atau tumor malignan. Dengan hati yang besar dan berketul-ketul, terdapat kebarangkalian tinggi untuk mendapat kanser organ ini. Hati yang kecil menunjukkan hepatitis atau sirosis yang teruk dan membolehkan kita mengecualikan kolestasis ekstrahepatik, di mana hati diperbesarkan dan mempunyai permukaan licin. Pada pesakit dengan alkohol, hati berlemak dan sirosis boleh menyebabkan pembesaran seragam. Bahagian tepi hati boleh menyakitkan dalam hepatitis, kegagalan jantung kongestif, alkoholisme, kolangitis bakteria, dan kadang-kadang dalam tumor. Lebam arteri di atas hati menunjukkan hepatitis alkohol akut atau kanser hati primer.

Dalam choledocholithiasis, sakit pundi hempedu dan tanda Murphy adalah mungkin. Pundi hempedu yang membesar yang boleh dirasakan, kadang-kadang kelihatan di hipokondrium kanan, memerlukan pengecualian kanser pankreas.

Rongga perut perlu diperiksa dengan teliti untuk mengecualikan tumor primer. Pemeriksaan rektum adalah wajib.

Air kencing dan najis. Bilirubinuria adalah tanda awal hepatitis virus dan penyakit kuning yang disebabkan oleh dadah. Ketiadaan urobilinogen dalam air kencing menunjukkan halangan lengkap saluran hempedu biasa. Urobilinogenuria jangka panjang, di mana bilirubin tidak hadir dari air kencing, menunjukkan jaundis hemolitik.

Najis acholic yang berterusan untuk masa yang lama mengesahkan diagnosis halangan bilier. Ujian darah ghaib yang positif tidak termasuk kanser ampulla hepatopankreas, pankreas, usus, dan hipertensi portal.

Parameter biokimia serum

Peningkatan tahap bilirubin serum mengesahkan kehadiran jaundis, membolehkan kita menilai keamatannya dan memantau dinamiknya. Sekiranya aktiviti alkali fosfatase lebih daripada 3 kali lebih tinggi daripada biasa, aktiviti GGT meningkat dan tiada tanda-tanda kerosakan tulang, kebarangkalian kolestasis adalah sangat tinggi; aktiviti tinggi fosfatase alkali juga diperhatikan dalam sirosis bukan hempedu.

Tahap albumin dan globulin serum berubah sedikit dalam jaundis jangka pendek. Dalam jaundis hepatoselular jangka panjang, tahap albumin berkurangan dan globulin meningkat. Elektroforesis mendedahkan peningkatan dalam ₂ - dan b-globulin dalam jaundis kolestatik dan g-globulin dalam jaundis hepatoselular.

Dalam hepatitis, aktiviti transaminase serum meningkat ke tahap yang lebih besar daripada jaundis kolestatik. Peningkatan sementara yang ketara dalam aktiviti transaminase kadang-kadang diperhatikan dalam halangan akut saluran hempedu oleh batu.

Ujian darah klinikal

Jaundis hepatoselular dicirikan oleh penurunan bilangan leukosit dengan limfositosis relatif. Dalam hepatitis virus alkohol dan teruk, leukositosis polimorfonuklear adalah mungkin. Bilangan leukosit meningkat dalam kolangitis akut dan tumor. Jika hemolisis disyaki, bilangan retikulosit dikira, smear darah diperiksa, rintangan osmotik eritrosit ditentukan, ujian Coombs dilakukan, dan sumsum tulang diperiksa.

Apabila masa prothrombin meningkat, ujian dengan vitamin K dilakukan: pentadbiran intramuskularnya pada 10 mg selama 3 hari membawa kepada normalisasi masa prothrombin dalam kolestasis, manakala dalam jaundis sel hepatik tiada perubahan ketara berlaku.

Ujian diagnostik rutin

Pemeriksaan klinikal pesakit jaundis membolehkan kami mengklasifikasikan mereka kepada salah satu kumpulan berikut: pesakit dengan jaundis hepatoselular; pesakit yang jaundis disebabkan oleh tumor malignan; pesakit di mana halangan bilier ekstrahepatik tidak boleh diketepikan; pesakit di mana kebarangkalian halangan bilier ekstrahepatik adalah tinggi. Pemeriksaan lanjut bergantung kepada kumpulan yang mana pesakit ditugaskan, serta pada peralatan institusi perubatan, tahap risiko prosedur diagnostik dan kosnya.

Sebilangan kecil pesakit dengan halangan bilier ekstrahepatik salah didiagnosis dengan kolestasis intrahepatik; lebih kerap, pesakit dengan penyakit intrahepatik salah didiagnosis dengan halangan bilier ekstrahepatik.

Model diagnostik komputer telah dibangunkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan, ujian darah klinikal dan biokimia yang diperolehi dalam tempoh 6 jam pertama selepas dimasukkan ke hospital. Dari segi kecekapan, mereka tidak kalah dengan diagnostik yang dilakukan oleh pakar hepatologi dan lebih baik daripada diagnostik yang dilakukan oleh pengamal am. Kekerapan membuat diagnosis yang betul berdasarkan algoritma komputer adalah 70%, yang bertepatan dengan keputusan pemeriksaan oleh pakar hepatologi yang berpengalaman, tetapi yang terakhir memerlukan maklumat yang kurang.

Pemeriksaan X-ray

X-ray dada dilakukan untuk mengesan tumor dan metastasisnya, serta penyelewengan dalam kontur kubah kanan dan diafragma yang tinggi yang disebabkan oleh hati yang diperbesarkan atau kehadiran nod di dalamnya.

Visualisasi saluran hempedu

Petunjuk untuk penggunaan kaedah visualisasi saluran hempedu adalah kolestasis. Pertama sekali, jaundis hepatoselular dibezakan daripada jaundis obstruktif, disebabkan oleh penyumbatan saluran hempedu biasa dan memerlukan rawatan pembedahan. Kaedah pilihan adalah ultrasound (AS) atau tomografi terkira (CT), yang membolehkan kita menentukan sama ada saluran hempedu intrahepatik diluaskan. Kemudian, mengikut tanda-tanda, cholangiopancreatography retrograde endoskopik atau kolangiografi transhepatik perkutaneus dilakukan.

Penanda hepatitis virus

Ujian serologi boleh mengesan penanda HAV dan HBV, serta CMV dan EBV. Anti-HCV hanya boleh dikesan 2-4 bulan selepas jangkitan.

Biopsi hati

Dalam penyakit kuning akut, biopsi hati jarang diperlukan; ia dilakukan terutamanya pada pesakit dengan diagnosis yang tidak jelas dan disyaki genesis jaundis intrahepatik. Kehadiran jaundis meningkatkan risiko biopsi. Biopsi jarum menghini dianggap paling selamat. Jaundis yang teruk bukanlah kontraindikasi kepada biopsi hati.

Dalam kes gangguan pembekuan darah, melakukan biopsi perkutaneus konvensional adalah berbahaya; dalam kes sedemikian, mereka menggunakan biopsi transjugular atau biopsi di bawah kawalan CT atau ultrasound dengan pengedap saluran tusukan.

Diagnosis hepatitis virus akut biasanya mudah. Diagnosis yang paling sukar ialah jaundis dalam kolestasis. Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes, ahli histologi yang berpengalaman boleh membezakan gambaran kolestasis intrahepatik, contohnya, dalam kerosakan akibat dadah atau sirosis hempedu primer, daripada perubahan yang disebabkan oleh penyumbatan saluran hempedu biasa. Walau bagaimanapun, punca kolestasis itu sendiri boleh ditubuhkan hanya dengan lebih kurang pasti.

Laparoskopi

Warna hijau gelap hati dan pundi hempedu yang diperbesar menunjukkan halangan bilier ekstrahepatik. Laparoskopi juga membolehkan pengesanan nod tumor dan biopsinya di bawah kawalan visual. Dalam hepatitis, hati berwarna kuning-hijau; hati sirosis mempunyai rupa ciri. Laparoskopi tidak membenarkan pembezaan antara halangan hempedu ekstrahepatik, terutamanya disebabkan oleh kanser saluran hempedu besar, dan kolestasis intrahepatik yang disebabkan oleh ubat-ubatan.

Semasa peperiksaan, adalah perlu untuk mendapatkan imej hati. Dalam kes jaundis, peritoneoskopi adalah lebih selamat daripada biopsi hati tusukan, tetapi jika perlu, kedua-dua kaedah ini boleh digabungkan.

Ujian prednisolone

Dalam jaundis hepatoselular, menetapkan 30 mg prednisolon setiap hari selama 5 hari membawa kepada penurunan 40% dalam tahap bilirubin. Ujian ini berkesan dalam mendiagnosis varian kolestatik hepatitis A (diagnosis ditubuhkan dengan ketiadaan penanda HBV dalam serum).

Kesan "pemutihan" kortikosteroid tidak dapat dijelaskan oleh perubahan dalam jangka hayat sel darah merah (mencerminkan perubahan dalam katabolisme hemoglobin) atau oleh perkumuhan urobilinogen dalam najis dan air kencing atau bilirubin dalam air kencing. Ada kemungkinan metabolisme bilirubin berlaku melalui laluan metabolik yang berbeza.

Laparotomi

Jaundis jarang memerlukan pembedahan kecemasan. Sekiranya diagnosis diragui, adalah dinasihatkan untuk meneruskan pemeriksaan, kerana laparotomi diagnostik dikaitkan dengan risiko tinggi untuk membangunkan kegagalan hati atau buah pinggang akut. Kelewatan dalam pembedahan jarang menyebabkan kemudaratan kepada pesakit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]