Sindrom neoplastik endokrin berbilang jenis I

Sindrom neoplastik endokrin berbilang, atau jenis MEN I (jenis adenomatosis endokrin berbilang I, sindrom Wermer), adalah penyakit keturunan yang dicirikan oleh tumor dalam kelenjar paratiroid, pankreas, dan kelenjar pituitari. Manifestasi klinikal dinyatakan oleh hiperparasitisme dan hiperkalsemia tanpa gejala. Untuk menentukan pembawa penyakit, adalah perlu untuk mengkaji genom pesakit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Punca sindrom MEN jenis I

LELAKI I berkemungkinan besar disebabkan oleh mutasi dalam gen penekan tumor. Kod gen ini untuk protein menin, yang mengawal percambahan sel.

Kira-kira 40% daripada kes LELAKI I melibatkan tumor tiga kelenjar - paratiroid, pankreas dan kelenjar pituitari. Hampir semua kombinasi tumor dan simptom yang diterangkan di bawah adalah mungkin. Pesakit dengan mutasi gen MEN I dan pesakit dengan tumor MEN I berisiko mendapat tumor pada masa hadapan. Umur permulaan penyakit ini berbeza dari 4 hingga 81 tahun, tetapi kemuncaknya adalah pada wanita berusia 20-an dan lelaki dalam 30-an. Wanita terjejas dua kali lebih kerap daripada lelaki.

[ 7 ], [ 8 ]

Gejala sindrom MEN jenis I

Gambar klinikal penyakit ini bergantung pada unsur kelenjar yang terjejas.

Borang

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Paratiroid

Hiperparatiroidisme hadir dalam 90% kes. Manifestasi yang paling biasa adalah hiperkalsemia tanpa gejala: kira-kira 25% pesakit mengalami nefrolitiasis atau lithiasis tubulomedullary. Berbeza dengan kes sporadis hiperparatiroidisme, hiperplasia meresap atau adenoma berbilang adalah lebih biasa daripada adenoma bersendirian.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pankreas

Tumor di pulau kecil pankreas diperhatikan dalam 30-74% kes sindrom ini. Tumor biasanya multisentrik, hiperplasia meresap atau pelbagai adenoma adalah perkara biasa. Dalam 30% kes, tumor di pulau pankreas adalah malignan dengan kecenderungan untuk bermetastasis. Tumor ganas di pulau kecil pankreas yang disebabkan oleh MEN jenis I lebih kerap benigna daripada tumor malignan sampingan di pulau kecil pankreas.

Kira-kira 40% daripada tumor di pulau kecil pankreas berasal dari sel P dan merupakan tumor yang merembeskan insulin yang dicirikan oleh hipoglikemia yang berterusan. Tumor selular lebih kerap berlaku pada pesakit di bawah umur 40 tahun. Baki 60% adalah unsur ekstraselular dan berlaku pada orang yang berumur lebih dari 40 tahun. Tumor ekstraselular lebih berkemungkinan menjadi malignan.

Kebanyakan tumor pulau kecil pankreas merembeskan polipeptida pankreas, kepentingan klinikalnya tidak diketahui. Gastrin dirembeskan secara ekstraselular oleh tumor (peningkatan rembesan gastrin dalam MEN I berasal dari duodenum). Peningkatan rembesan gastrin meningkatkan keasidan gastrik, yang boleh menyahaktifkan lipase pankreas, menyebabkan cirit-birit dan steatorrhea. Peningkatan rembesan gastrin juga membawa kepada ulser peptik pada lebih daripada 50% pesakit dengan sindrom MEN I. Ulser biasanya berbilang dan tidak tipikal di lokasi, dengan pendarahan yang ketara dan perforasi ulser biasa. Ulser peptik mungkin tidak boleh diubati dan rumit). Antara pesakit dengan sindrom Zollinger-Ellison, 20-60% mempunyai sindrom MEN I.

Cirit-birit rembesan yang teruk boleh berkembang dan menyebabkan kekurangan cecair dan elektrolit dalam tumor ekstraselular. Kompleks ini, yang dipanggil najis berair, hipokalemia dan sindrom achlorhydria (najis berair, hipokalemia, dan sindrom achlorhydria; kolera pankreas), telah dikaitkan dengan polipeptida usus vasoaktif, walaupun hormon atau sekretagog lain (termasuk prostaglandin) mungkin terlibat. Peningkatan rembesan glukagon, somatostatin, kromogranin, atau kalsitonin, rembesan ektopik ACTH (menyebabkan sindrom Cushing), dan hipersekresi hormon pelepas hormon pertumbuhan (menyebabkan akromegali) kadangkala dilihat pada tumor ekstraselular.

Pituitari

Tumor pituitari berlaku dalam 15% hingga 42% pesakit dengan sindrom MEN I. Dua puluh lima hingga 90% adalah prolaktinoma. Kira-kira 25% daripada tumor pituitari merembeskan hormon pertumbuhan atau hormon pertumbuhan dan prolaktin. Pesakit mempunyai akromegali, gambaran klinikalnya tidak dapat dibezakan daripada akromegali sporadis. Kira-kira 3% daripada tumor merembeskan ACTH, menyebabkan sindrom Cushing. Selebihnya tidak berfungsi. Lanjutan tumor tempatan boleh mengakibatkan gangguan penglihatan, sakit kepala, dan hipopituitarisme.

Gejala lain

Adenoma dan hiperplasia adenomatous kelenjar tiroid dan adrenal kadang-kadang dilihat pada pesakit dengan sindrom MEN I. Akibatnya, rembesan hormon jarang terjejas, dan kepentingan keabnormalan tersebut tidak pasti. Tumor karsinoid, terutamanya yang timbul dalam usus depan embriologi, jarang berlaku. Lipoma subkutaneus dan viseral berbilang juga mungkin berlaku.

Diagnostik sindrom MEN jenis I

Untuk mendiagnosis penyakit, ujian darah untuk hormon dan pelbagai jenis pemeriksaan digunakan.

Pesakit dengan tumor paratiroid, pankreas, dan pituitari, terutamanya mereka yang mempunyai sejarah keluarga endokrinopati, harus menjalani penilaian klinikal untuk tumor MEN I yang lain. Penilaian sedemikian termasuk soalan mengenai gejala penyakit ulser peptik, cirit-birit, nefrolitiasis, hipoglikemia, dan hipopituitarisme; memeriksa kecacatan, galaktorea pada wanita, dan tanda-tanda akromegali dan lipoma subkutan; dan pengukuran Ca serum, hormon paratiroid tidak rumit (PTH), gastrin, dan prolaktin.

Kajian makmal atau radiologi tambahan perlu dilakukan jika keputusan ujian saringan mencadangkan keabnormalan endokrin yang dikaitkan dengan sindrom MEN I. Rembesan insulin daripada sel tumor pankreas didiagnosis dengan mengesan hipoglikemia berpuasa dengan tahap insulin plasma yang tinggi.

Tumor yang merembeskan gastrin ekstraselular pada pankreas dan duodenum didiagnosis oleh paras gastrin plasma basal yang tinggi, paras gastrin yang tinggi sebagai tindak balas kepada infusi Ca, dan peningkatan paradoks dalam paras gastrin selepas infusi secretin. Polipeptida pankreas basal atau paras gastrin yang tinggi atau tindak balas berlebihan hormon ini kepada makanan standard mungkin merupakan tanda awal penglibatan pankreas. CT atau MRI mungkin membantu dalam menyetempatkan tumor. Oleh kerana tumor ini selalunya kecil dan sukar untuk disetempatkan, kajian pengimejan lain (cth, scintigraphy somatostatin, ultrasound endoskopik, ultrasound intraoperatif) harus digunakan.

Akromegali didiagnosis dengan peningkatan tahap hormon pertumbuhan yang tidak ditindas oleh pentadbiran glukosa dan peningkatan tahap faktor pertumbuhan seperti insulin plasma 1.

Pada pesakit dengan 2 atau lebih gangguan endokrin yang dikaitkan dengan sindrom MEN I yang tidak berkaitan (kes indeks), penjujukan DNA langsung gen sindrom MEN I mengenal pasti mutasi ciri dalam 80% hingga 90% kes. Sekiranya kes indeks dikesan, saudara mara peringkat pertama disyorkan untuk menjalani ujian genetik atau klinikal. Ujian klinikal tahunan adalah perlu untuk saudara darjah pertama yang mempunyai keputusan ujian klinikal yang positif. Individu yang mempunyai simptom minimum yang belum menjalani ujian genetik atau yang ujian kes indeks tidak mendedahkan mutasi ciri harus menjalani ujian tahunan.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Rawatan sindrom MEN jenis I

Rawatan lesi paratiroid dan pituitari adalah terutamanya pembedahan. Tumor di pulau kecil pankreas adalah lebih sukar untuk dirawat kerana lesi selalunya kecil dan sukar untuk disetempatkan, dan lesi selalunya mempunyai banyak fokus. Jika tumor tunggal tidak dapat ditemui, pankreatektomi total mungkin diperlukan untuk mengawal kejutan insulin dengan secukupnya. Diazoxide boleh menjadi bahan tambahan yang berguna dalam rawatan hipoglikemia; streptozocin dan ubat sitotoksik lain boleh memperbaiki gejala tumor dengan mengurangkan beban tumor.

Rawatan tumor ekstraselular yang merembeskan gastrin adalah kompleks. Percubaan mesti dibuat untuk menyetempatkan dan membuang tumor. Jika penyetempatan tidak mungkin, perencat pam proton sering mengurangkan perjalanan ulser. Dengan adanya ubat-ubatan ini, keperluan untuk gastrectomy sangat jarang berlaku.

Octreotide, analog somatostatin, boleh menyekat rembesan hormon daripada tumor pankreas yang tidak merembeskan gastrin dan boleh diterima dengan baik, terutamanya apabila diberikan sebagai persediaan bertindak panjang setiap 4 minggu. Rawatan paliatif tumor pankreas metastatik termasuk embolisasi arteri hepatik dan interferon a (dalam kombinasi dengan octreotide).