Teknik bronkoskopi

Bronkoskopi tegar menggunakan tiub logam yang dilengkapi dengan pengudaraan paru-paru buatan (ALV) dan dibekalkan dengan teleskop dengan sudut pandangan berbeza, forsep biopsi, jarum dan kateter. Bronkoskopi gentian optik dilakukan menggunakan bronkoskop fleksibel dengan sistem optik dan saluran biopsi untuk instrumen. Keupayaan bronkoskopi gentian optik membolehkan seseorang melihat semua bronkus tertib IV, 86% bronkus pesanan V dan 56% bronkus pesanan VI.

Situasi klinikal di mana keutamaan diberikan kepada bronkoskopi tegar:

• kegagalan pernafasan akut akibat halangan bronkial;
• zaman kanak-kanak;
• intoleransi pesakit terhadap anestetik tempatan;
• pesakit mempunyai epilepsi dan penyakit kronik lain sistem saraf pusat;
• ketidakupayaan untuk menjalin hubungan dengan pesakit (pesakit pekak dan bisu);
• peningkatan keterujaan saraf.

Pemeriksaan harus bermula dengan bronkus paru-paru yang sihat (atau kurang terjejas) untuk mengurangkan kemungkinan jangkitan merebak. Adalah lebih baik untuk memasukkan bronkoskop gentian optik ke dalam pokok trakeobronkial melalui laluan hidung (risiko menggigit fiberskop dengan gigi dihapuskan); jika intubasi transnasal adalah mustahil (penyimpangan septum hidung, laluan hidung sempit), bronkoskop gentian optik dimasukkan melalui mulut menggunakan corong khas.

Tiga puluh minit sebelum permulaan anestesia tempatan, pesakit diberi 1 ml larutan atropin sulfat 0.1% secara subkutan (untuk menghilangkan kesan vagal). Pesakit dengan glaukoma diperiksa tanpa atropinisasi awal. Pesakit yang mempunyai kecenderungan untuk bronkospasme diberi 10 ml larutan eufilin 2.4% setiap 10 ml larutan fisiologi secara intravena 15 minit sebelum pemeriksaan, dan sejurus sebelum permulaan anestesia tempatan, pesakit diberi 1-2 dos aerosol yang digunakan oleh pesakit untuk menyedut.

Untuk anestesia saluran pernafasan atas dan laring, larutan lidocaine 10% digunakan pada membran mukus menggunakan semburan. Dengan penyisipan transnasal endoskopi, anestesia saluran hidung yang lebih rendah dilakukan menggunakan kaedah penggunaan. Anestesia lipatan vokal dilakukan di bawah kawalan visual melalui kateter yang dimasukkan melalui saluran biopsi semasa fibrolaryngoscopy. Anestesia carina, taji lobar dan bronkus segmental dilakukan dengan larutan lidocaine 2% dalam jumlah 6-8 ml. Anestetik diberikan di bawah kawalan visual melalui kateter yang panjang.

Bronchofibroscopy boleh dilakukan dengan pesakit dalam dua kedudukan - duduk atau berbaring. Sekiranya pesakit mengalami kegagalan pernafasan, tetapi tidak ada risiko komplikasi, lebih baik melakukan pemeriksaan dalam kedudukan duduk. Bronkoskopi terapeutik juga mudah dilakukan dengan pesakit dalam posisi duduk, kerana lebih mudah bagi pesakit untuk mengeluarkan larutan pembersih. Endoskop boleh dimasukkan secara transnasal dan transoral.

Tanda anatomi pertama (semasa melakukan bronkoskopi dengan endoskopi fleksibel) ialah epiglotis, yang meliputi pintu masuk ke laring. Epiglotis tidak dibius. Hujung endoskop digunakan untuk menekan epiglotis ke akar lidah dan memeriksa laring. Lipatan vokal palsu kelihatan seperti dua lipatan merah jambu yang terletak mendatar, tidak bergerak.

Tanda tanda anatomi kedua ialah lipatan vokal yang benar, terletak di bawah yang palsu. Mereka kelihatan seperti reben keputihan berkilat. Di tepi posterior mereka adalah ketinggian yang dibentuk oleh rawan arytenoid. Ruang yang dihadkan oleh pinggir dalam lipatan vokal sejati dan permukaan dalam rawan aritenoid dipanggil glotis.

Sebelum melepasi peranti di bawah lipatan vokal, adalah perlu untuk memastikan bahawa anestesia adalah mencukupi. Untuk melakukan ini, sentuh lipatan vokal dengan hujung kateter. Ketidakmobilan mereka menunjukkan anestesia yang mencukupi.

Tanda tanda anatomi ketiga ialah carina bifurcation trakea - carina. Dalam carina bifurcation trakea, puncak, segitiga anterior dan posterior dibezakan. Carina boleh tajam, seperti pisau cukur, serta rata, lebar, berbentuk S, berbentuk pelana. Perhatian khusus harus diberikan kepada carina, kerana pelbagai proses patologi sering dilokalisasikan di sini.

Membran mukus di kawasan segi tiga anterior dan posterior berwarna merah muda, dengan membran mukus yang terakhir agak gelap. Dimensi segi tiga anterior lebih besar daripada segi tiga posterior.

Pemeriksaan bermula di sebelah pokok bronkial di mana perubahannya kurang ketara (yang ditentukan terlebih dahulu oleh sinar-X). Sekiranya perubahan dinyatakan secara sama rata pada kedua-dua belah pihak, maka peperiksaan bermula pada mana-mana separuh daripada pokok bronkial.

Bronkus lobus atas kanan bermula dari permukaan luar bronkus utama dan naik hampir pada sudut tepat. Diameter lumennya ialah 8-10 mm. Ia dibahagikan kepada tiga bronkus segmental.

Bronkus perantaraan bermula di pinggir bawah mulut bronkus lobus atas dan berakhir berhampiran mulut bronkus lobus tengah. Panjangnya ialah 2-3 cm, diameter lumen ialah 10-11 mm.

Kekerapan lesi terpencil lobus tengah yang agak tinggi pada zaman kanak-kanak dan orang tua telah lama menarik perhatian penyelidik dan memaksa mereka mencari punca lesi tersebut.

Setelah mengkaji dengan teliti anatomi pokok trakeobronkial, G.Kopstein (1933) dan R.Brok (1946) membuat kesimpulan bahawa bronkus lobus tengah, seperti lobus tengah, mempunyai beberapa ciri anatomi dan berfungsi yang memberikan E.Zdansky (1946) hak untuk mempertimbangkan bronkus lobus tengah sebagai "tempat yang mempunyai rintangan paling sedikit". Ternyata bronkus lobus tengah adalah yang paling sempit dan terpanjang dari semua bronkus lobar. Diameternya berkisar antara 0.5 hingga 0.7 cm, yang sepadan dengan saiz kebanyakan bronkus segmental, dan panjangnya adalah dari 1.2 hingga 2.6 cm. Bronkus lobus tengah berlepas dari dinding anterior bronkus perantaraan pada sudut akut (30°) dan terbahagi kepada dua bronkus segmental - sisi dan medial. Bronkus lobus tengah dikelilingi oleh sejumlah besar nodus limfa, yang boleh menyebabkan penyumbatan lumennya dengan mampatan, penembusan dan penembusan. Ini terutamanya sering diperhatikan pada zaman kanak-kanak, apabila tisu elastik yang menyokong kurang berkembang dan dinding bronkial adalah fleksibel, dan nodus limfa terutamanya berkembang dengan baik. Di samping itu, telah terbukti bahawa nodus limfa lobus tengah mengumpul limfa bukan sahaja dari tengah, tetapi juga dari bahagian bawah dan dari segmen ketiga lobus atas. Oleh itu, punca sindrom lobus tengah mula dianggap sebagai kerosakan pada nodus limfa kedua-dua sifat tidak spesifik dan etiologi tuberkulosis.

Ia juga telah dibuktikan bahawa lobus tengah dipengaruhi oleh jenis pernafasan kosta-diafragma campuran dan beralih ke hadapan semasa pernafasan tenang. Walau bagaimanapun, amplitud pergerakan pernafasan tulang rusuk di kawasan dada ini adalah terhad. Bagi diafragma, pergerakan pernafasan bahagian anteriornya, terutamanya kawasan tendinous, di mana lobus tengah bersebelahan, adalah sangat tidak ketara dan mempunyai tarikan yang lebih lemah berbanding dengan kawasan posterior. Menurut A. Anthony et al. (1962), mobiliti dan regangan kawasan paru-paru adalah lebih besar apabila ia terletak lebih jauh dari akar. Lobus tengah terletak berdekatan dengan akar paru-paru dan dari kedudukan ini berada dalam keadaan yang tidak menguntungkan. Oleh itu, syarat untuk pengembangannya semasa menghembus nafas tidak mencukupi berbanding dengan lobus paru-paru lain. E. Stutz dan H. Vieten (1955) menunjukkan sedutan inspirasi lobus tengah yang tidak memuaskan dan dalam hubungan ini menyatakan kesukaran aliran keluar rembesan, yang menyumbang kepada peralihan pesat pneumonia lobus tengah akut kepada kronik. Ini juga menjelaskan keupayaan rendah untuk batuk badan asing yang telah memasuki bronkus lobus tengah. Dari sudut pandangan ini, seseorang boleh menjelaskan kecenderungan untuk sebarang proses patologi di lobus tengah menjadi kronik.

Satu langkah penting ke hadapan dalam kajian lesi lobus tengah telah dibuat oleh pakar bedah dan ahli anatomi Inggeris R. Brok (1946). Pada tahun 1948, E. Graham, T. Burford dan J. Mayer memperkenalkan istilah "sindrom lobus tengah", yang bermaksud kedutan dan atelektasis lobus tengah paru-paru kanan akibat bronkostenosis etiologi pasca tuberkulosis, yang disebabkan oleh ciri anatomi dan topografi lobus tengah. Di kawasan atelektasis, transudasi pampasan cecair berlaku, bronkus segmental dan lobar dipenuhi dengan lendir, pengisian darah dan pelebaran arteri, urat dan kapilari meningkat. Gambar yang dipanggil "pulmonitis obstruktif" berlaku. Selepas 3-6 bulan, serat kolagen di sekeliling saluran menjadi lebih padat, tisu penghubung tumbuh, dan fasa indurasi (karnifikasi) atelektasis bermula. Atelektasis berfungsi sebagai asas untuk perkembangan proses keradangan sekunder. Dalam kes di mana punca atelektasis adalah jangka pendek, pengudaraan semula kawasan paru-paru yang terjejas adalah mungkin.

Bronkus lobus tengah selalunya merupakan tapak tumor jinak yang boleh menghalang bronkus. Badan asing juga boleh menjadi punca atelektasis lobus tengah.

Bronkus perantaraan, selepas bronkus lobus tengah bercabang daripadanya, masuk ke bronkus lobus bawah. Batangnya sangat pendek dan sukar untuk ditentukan. Dari permukaan posterior bronkus lobus bawah, bronkus segmental atas, juga dipanggil bronkus Nelson, bercabang ke bawah, ke belakang dan sisi, dan segmen keenam dipanggil puncak Fowler. Diameter lumennya ialah 10 mm. Ia dibahagikan kepada tiga bronkus subsegmental. Selepas bercabang dari lobus bawah, yang terakhir dipanggil zon bawah dan dibahagikan kepada empat bronkus basal.

Bukaan bronkus lobus atas dan bawah kiri terletak secara praktikal pada tahap yang sama dan dipisahkan oleh taji yang jelas. Bronkus lobus atas kiri berlepas dari permukaan anterior bronkus utama dan diarahkan ke atas dan ke luar. Ia terbahagi kepada empat bronkus segmental. Bronkus lobus bawah kiri berlepas dari permukaan posterior bronkus utama dan membahagi kepada empat bronkus segmental.

Untuk memudahkan orientasi pada pokok trakeobronkial semasa bronkofibroskopi, terutamanya untuk endoskopi pemula, kami telah membangunkan skema berikut untuk memeriksa bronkus.

Di belakang pesakit adalah pukul 12, di hadapannya adalah pukul 6, endoskopis berada di sebelah kiri pesakit pada pukul 3.

Pertama, bronkus lobus atas kanan diperiksa, pembukaannya terletak pada pukul 9, dan cawangan segmental dan subsegmentalnya. Pembukaan bronkus lobus tengah terletak pada pukul 6, dengan bukaan BIV di bahagian luar dan bukaan BV di bahagian dalam. Sedikit lebih rendah, bertentangan dengan pembukaan bronkus lobus tengah pada pukul 12, pembukaan bronkus zon posterior (BVI) ditentukan, yang membahagikan kepada dua atau tiga bronkus subsegmental. Pada dinding medial bronkus zon bawah adalah pembukaan bronkus mediobasal (BVII), dan bukaan bronkus basal anterior (BVIII), basal sisi (BIX) dan posterobasal (BX) terletak dari depan ke belakang mengikut arah jam.

Di sebelah kiri, peranti itu dibawa ke interlobar spur dan, tidak seperti separuh kanan pokok bronkial, pemeriksaan bermula dengan bronkus basal, yang terletak dari depan ke belakang lawan jam. Sedikit lebih tinggi daripada bronkus basal pada pukul 2, mulut bronkus zon posterior ditentukan. Sedikit lebih tinggi, secara praktikal pada garis yang sama, bermula dari dinding medial ke arah sisi, mulut bronkus segmental zon anterior dan mulut bronkus segmental zon atas kelihatan, setiap satunya dibahagikan kepada dua bronkus segmental.

Apabila memeriksa bronkus, perhatian diberikan kepada bentuk dan saiz mulut mereka, bentuk dan mobiliti taji semua bronkus yang kelihatan, warna membran mukus bronkus, perubahan dalam cincin rawan dan corak vaskular, saiz mulut kelenjar mukus, sifat dan jumlah rembesan.

Tafsiran keputusan

Tuberkulosis trakea dan bronkus besar didiagnosis tidak lebih daripada 10-12% pesakit. Lesi spesifik membran mukus saluran pernafasan lebih kerap dikesan pada pesakit dengan tuberkulosis pulmonari primer, infiltratif dan berserabut-cavernous. Lesi bronkial yang kerap dalam tuberkulosis primer (14-15%) dikaitkan dengan kereaktifan khas pesakit dan kedekatan lesi (nodus limfa) dengan dinding bronkial. Kekerapan pengesanan tuberkulosis bronkial (11-12%) dalam proses infiltratif adalah disebabkan oleh keterukan perubahan dalam paru-paru. Bentuk bronkoskopik utama tuberkulosis trakea dan bronkus adalah infiltrat, ulser dan fistula limfobronkial. Tuberkulosis infiltratif trakea dan bronkus dicirikan oleh batasan; Infiltrat mempunyai bentuk bulat yang tidak teratur atau memanjang dan terletak di dalam mulut lobar dan bronkus segmental.

Fistula limfobronkial terbentuk apabila fokus nekrosis terbentuk dalam nodus limfa bronkial yang terjejas, yang memberikan tekanan mekanikal pada bronkus. Ini menyebabkan penyempitan lumen atau pembonjolan tempatan dinding bronkial. Di bahagian atas bonjolan, bukaan terbentuk dari mana jisim caseous boleh dilepaskan secara bebas atau di bawah tekanan. Tepi fistula biasanya ditutup dengan butiran. Kadang-kadang, seseorang boleh menemui bronkolit dengan pelbagai saiz dan bentuk konsistensi berbatu, "lahir" dari pembukaan fistula.

Hasil daripada tuberkulosis trakea atau bronkial bergantung kepada bentuk penyakit. Infiltrat dalam kebanyakan kes sembuh tanpa perubahan sisa yang ketara, ulser dangkal berparut tanpa stenosis atau dengan stenosis tahap pertama. Bentuk fistulous tuberkulosis bronkial membawa kepada perkembangan parut berserabut kasar pada kebanyakan pesakit, termasuk stenosis cicatricial.

Endobronchitis tidak spesifik adalah patologi bersamaan utama pada pesakit dengan tuberkulosis. Keradangan tidak spesifik dalam bronkus besar berlaku dengan penglibatan hanya lapisan cetek dinding bronkial, jadi ia biasanya dipanggil endobronchitis. Kedalaman kerosakan pada bronkus kecil lebih besar daripada yang besar.

Insiden endobronchitis tidak spesifik berkisar antara 14-20% hingga 65-70%. Dalam pesakit yang baru didiagnosis, endobronchitis tidak spesifik paling kerap dijumpai dalam fibro-cavernous (61%) dan disebarkan (57%) tuberkulosis pulmonari.

Endobronchitis tidak spesifik dikelaskan mengikut:

• bentuk proses: catarrhal, purulen, hypertrophic, atrophic:
• Keamatan keradangan: I, II darjah:
• penyetempatan proses dan kelazimannya: unilateral, dua hala, meresap, terhad, saliran.

Bentuk endobronchitis tidak spesifik sebahagian besarnya ditentukan oleh bentuk tuberkulosis pulmonari. Endobronchitis purulen lebih kerap didiagnosis dalam tuberkulosis fibrous-cavernous (23%), kurang kerap dalam bentuk tersebar (14%) dan infiltratif (8%). Catarrhal endobronchitis pada tahap yang berbeza-beza adalah lebih biasa pada pesakit dengan semua bentuk tuberkulosis pulmonari. Endobronchitis tidak spesifik hipertropik dan atropik jarang dikesan dalam tuberkulosis pulmonari. Endobronchitis Catarrhal dicirikan oleh hiperemia membran mukus dengan keparahan yang berbeza-beza, rembesan bronkial adalah lendir. Endobronchitis purulen dicirikan oleh hiperemia, penebalan membran mukus dan lipatan membujurnya, rembesan bronkial adalah purulen. Dalam endobronchitis tidak spesifik atropik, membran mukus ditipis dan ruang intercartilaginous jelas kelihatan.

Stenosis bronkus selepas tuberkulosis cicatricial (berserabut) dikesan dalam 2-3% pesakit. Lebih jarang, hasil tuberkulosis bronkial, terutamanya infiltratif, adalah pembentukan bintik pigmen dengan parut halus tanpa stenosis. Stenosis cicatricial post-tuberkulosis bronkus dikelaskan:

• dengan tahap penyempitan: I darjah - lumen bronkus ditutup sebanyak 1/3, II darjah - lumen bronkus ditutup sebanyak 2/4, III darjah - hanya terdapat jurang sempit atau bukaan kecil:
• mengikut bentuk: sepusat (biasa, bulat), sipi (tidak teratur, berbentuk celah, bujur);
• mengikut tahap pampasan: pampasan, subcompensated, decompensated.

Gambar endoskopik stenosis bronkial cicatricial dicirikan oleh lokasi eksentrik lumen bronkial dengan pertumbuhan tisu keputihan padat. Stenosis bronkial cicatricial terbentuk sama ada dengan penyembuhan spontan proses spesifik aktif dalam saluran bronkial, atau dengan pengesanan lewat, atau dengan sifat lesi tuberkulosis yang meluas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]