Bronkoskopi

Sebelum mencapai keadaan semasa, endoskopi telah melalui laluan panjang pembangunan yang berkaitan dengan penambahbaikan peralatan endoskopik dan instrumen endoskopi tambahan.

Kelahiran bronkologi klinikal bermula pada akhir abad ke-19 dan dikaitkan dengan kemunculan kaedah diagnostik dan terapeutik baru - bronkoskopi. Kemunculan bronkoskopi didahului oleh ciptaan A. Desormeaux (1853), A. Kussmaul (1868), J. Mikulicz (1881) gastroskop tegar dan instrumen endoskopik khas untuknya. Pada tahun 1897, pakar otolaryngolog Jerman dari Freiburg G. Killan melakukan bronkoskopi pertama di dunia dan mengeluarkan bendasing dari bronkus utama kanan menggunakan endoskop J. Mikulicz. Istilah "bronkoskopi" juga dicadangkan oleh G. Killan.

C. Jackson (1903) mereka bentuk bronkoskop dengan pencahayaan proksimal, menyokong penggunaan biopsi, dan mencadangkan melakukan bronkografi melalui bronkoskop. Beliau juga menulis monograf pertama di dunia mengenai bronkoskopi.

Pelajar G. Killan W. Brunings mereka bentuk bronkoskop dengan pencahayaan distal pada tahun 1908, yang masih digunakan hari ini.

Selama 50 tahun, bronkoskopi digunakan dalam amalan pakar otolaryngologi terutamanya untuk penyingkiran badan asing. Penggunaan anestesia moden (Adams, 1945; Bars, 1955) menyumbang kepada peningkatan lanjut bronkoskopi. Kemajuan pembedahan toraks, phthisiology dan pulmonologi mencipta prasyarat untuk perkembangan pesat kaedah bronkologi. Pada tahun 1956, H. Friedel mereka bentuk bronkoskop pernafasan tegar, yang memungkinkan untuk melakukan pemeriksaan di bawah anestesia dengan pengudaraan buatan paru-paru.

Di Rusia, bronkoskopi pertama dilakukan oleh KM Schmidt pada tahun 1903. Peranan utama dalam penubuhan dan pembangunan bronkoskopi dimainkan oleh saintis Rusia NA Schneider (1909), VI Voyachek (1911), VL Trutnev (1927), GI Lukomsky (1963), L. Ts. Ioffe (1969), EV Klimanskaya (1972), AA Ovchinnikov (1980), dan lain-lain.

Penciptaan bronkoskop gentian oleh S. Ikeda et al. pada tahun 1968 meningkatkan nilai kedua-dua bronkoskopi diagnostik dan terapeutik dan meluaskan julat penggunaannya. Keupayaan resolusi bronkoskopi berkembang: ia menjadi mungkin untuk memeriksa semua bronkus urutan keempat, 86% daripada bronkus urutan kelima, dan 56% daripada bronkus urutan keenam (GI Lukomsky et al., 1973).

Kelemahan endoskop gentian ialah pemampatan kuat peranti, contohnya dengan gigi, membawa kepada pemusnahan gentian kaca, penampilan titik hitam dalam bidang pandangan dan kemerosotan imej. Endoskop video tidak mempunyai kelemahan ini.

Pada tahun 1984, endoskop video pertama EVF-F, EVD-XL, EVC-M telah dicipta di Amerika Syarikat. Dalam endoskop video moden, terima kasih kepada penggunaan kanta yang sangat cekap dan sistem pemprosesan isyarat digital yang tepat menggunakan matriks CCD megapiksel, adalah mungkin untuk mendapatkan imej yang jelas dan berkualiti tinggi, diperbesarkan kira-kira 100 kali ganda, manakala penampilan warna tidak merosot.

Endoskop video lebih dipercayai dalam operasi, kerana ia boleh dibengkokkan pada mana-mana sudut dan juga diikat dalam simpulan tanpa rasa takut merosakkan endoskop. Ketegangan pada mata endoskopi telah dikurangkan dengan ketara. Terima kasih kepada penggunaan endoskopi video, adalah mungkin untuk mengesan perubahan terkecil dalam membran mukus trakea dan bronkus, yang membolehkan mendiagnosis kanser organ-organ ini pada peringkat awal perkembangan.

Bronkoskopi timbul daripada laringoskopi langsung dengan memperbaikinya dan membina semula directoskop. Bronkoskopi pertama dilakukan pada tahun 1897 oleh pakar otolaryngolog Jerman G. Killian, yang menambah laringoskop (directoscope) Kirstein (1895) dengan tiub logam, dengan mana dia mengeluarkan tulang dari bronkus mangsa. Kemudian, G. Killian, bersama pelajarnya W. Brunings, mencipta kit bronkoskopik, yang termasuk illuminator-electroskop, satu set instrumen untuk biopsi dan pengekstrakan badan asing, satu set tiub endoskopik dengan panjang dan diameter yang berbeza.

Semua parameter bahagian bronkoskop telah dibangunkan dengan teliti semasa kajian antropometrik yang sepadan. Kemudian, bronkoskop ini telah diperbaiki oleh V. Brunings dan boleh digunakan untuk tujuan yang dimaksudkan sehingga hari ini. Set bronchoesophagoscope Brunings termasuk tiub struktur yang berbeza (berganda, gelongsor, dimasukkan ke dalam satu sama lain). Kemudian, pengubahsuaian lain bronkoskop Killian telah dibangunkan. Bronkoskop domestik dan asing moden dicipta berdasarkan prinsip gentian optik atau teleskop dengan penghantaran imej ke skrin televisyen. Bronkoskop ini dilengkapi dengan peranti untuk suntikan pengudaraan buatan, pelbagai peranti untuk mengambil swab dan biopsi, menyedut kahak, pembedahan mikro, mengeluarkan badan asing yang kecil, dsb.

Perbezaan dibuat antara bronkoskopi atas dan bawah. Bronkoskopi atas dilakukan dengan memasukkan bronkoskop melalui mulut, bronkoskopi bawah - melalui laringofisur atau trakeostomi. Petunjuk berikut wujud untuk bronkoskopi atas: badan asing dalam trakea dan bronkus; diagnostik pelbagai penyakit (stenosis cicatricial, bronchiectasis, tuberkulosis, neoplasma, perubahan radiologi yang dikesan dalam bronkus dan paru-paru); melakukan prosedur diagnostik dan terapeutik tertentu (biopsi, lavage bronkial dan sedutan rembesan daripadanya dalam keadaan asma yang teruk, hemostasis dalam pendarahan bronkopulmonari, dll.).

Bronkoskopi dilakukan di bilik bronkoskopi yang dilengkapi khas. Selalunya, bronkoskop fleksibel digunakan untuk ini, penggunaannya hanya memerlukan anestesia tempatan. Teknik ini agak mudah: pesakit biasanya dalam kedudukan duduk; pemeriksaan hanya dilakukan pada pesakit yang sakit tenat dalam keadaan berbaring. Endoskop dimasukkan melalui hidung atau mulut. Fiboskop moden terdiri daripada tiub fleksibel dengan panduan cahaya yang dibungkus di dalamnya, pemegang dengan kawalan, kanta mata dengan set kanta khas. Fiboskop dilengkapi dengan peranti yang membolehkan membengkokkan hujung distal tiub untuk pemeriksaan yang lebih terperinci tentang tempat yang sukar dijangkau, menukar panjang fokus dan membesarkan imej, menghantar imej ke monitor video, video dan mengambil gambar imej, menggunakan saluran tambahan untuk mencuci bronkus, menyedut kandungannya, memasukkan instrumen fleksibel untuk biopsi, penyingkiran dadah, dll.

Oleh kerana keanjalannya, diameter kecil dan kebolehgerakan yang ketara pada hujung distal tiub, bronkofibroskop mempunyai keupayaan diagnostik dan manipulasi yang jauh lebih luas berbanding dengan bronkoskop tegar. Walau bagaimanapun, terdapat kontraindikasi terhadap penggunaan instrumen lembut ini: pendarahan yang banyak, status asma yang teruk, intoleransi terhadap penggunaan anestesia, kekurangan oksigen yang ditunjukkan oleh hiperkapnia, di mana tekanan separa (ketegangan) karbon dioksida dalam darah melebihi 50 mm Hg. Seni.

Bronkoskopi dengan bronkoskop tegar dilakukan di bawah anestesia am dengan pesakit berbaring di belakangnya. Bronkoskop tegar moden ialah tiub logam sepanjang 43 cm yang dilengkapi dengan sistem pencahayaan yang disediakan oleh panduan cahaya yang fleksibel daripada sumber cahaya yang berasingan, penyesuai untuk menyambungkan sistem pengudaraan, saluran untuk memperkenalkan pelbagai instrumen dan kanta mata sistem optik untuk pemeriksaan jauh. Untuk memasukkan tiub bronkoskopik ke dalam bronkus utama, kepala dan badan pesakit harus dicondongkan ke sisi bertentangan dengan bronkus yang diperiksa, dengan itu meluruskan sudut bronkus dari trakea. Kontraindikasi kepada bronkoskopi "tegar" adalah sama seperti bronkoskopi menggunakan fiberscope, serta kerosakan pada tulang belakang serviks, rahang bawah, kontraktur sendi temporomandibular, trismus dan ketidaksesuaian anestesia am akibat bahaya. Dengan bronkoskopi "tegar", komplikasi seperti kecederaan dan penembusan bronkus, pneumothorax dalaman, pendarahan, dan pembengkakan ruang subglotik adalah mungkin, terutamanya pada kanak-kanak di bawah umur 3 tahun.

Dalam bronkoskopi atas, peringkat pertama prosedur pemeriksaan sepadan dengan teknik laringoskopi. Tiub bronkoskopik dimasukkan ke dalam ruang subglotik melalui glotis posterior semasa penyedutan. Apabila bronkoskop dimasukkan ke dalam trakea, pergerakan berdenyut dan pernafasan dindingnya kelihatan. Bekas (mekanikal) disebabkan oleh penghantaran tekanan gelombang nadi yang mengalir melalui arteri bersebelahan (di sebelah kanan - innominate, di sebelah kiri - karotid dan gerbang aorta). Pergerakan pernafasan trakea (refleks) dikaitkan dengan pengembangannya semasa penyedutan; pergerakan ini amat ketara pada kanak-kanak. Karina trakea sedikit menyimpang ke kanan, mempunyai rupa lengkungan dengan lekuknya menghadap lumen trakea. Biasanya, selaput lendir yang menutupi karina lebih pucat daripada selaput lendir bronkus utama, dan berwarna merah jambu pucat; ia menjadikan pergerakan spontan serentak dengan tindakan menyedut dan menghembus nafas - ke hadapan dan ke atas dan ke belakang dan ke bawah, masing-masing. Sebarang penyimpangan carina dari norma memerlukan pemeriksaan X-ray menyeluruh paru-paru dan mediastinum. Selepas memeriksa trakea dan karina, prosedur sebenar memasukkan tiub secara bergantian ke dalam bronkus utama dan memeriksa bronkus paru-paru kiri dan kanan berikut.

Pemprosesan endoskop fleksibel

Semua endoskop fleksibel bersentuhan dengan membran mukus yang utuh dan dikelaskan sebagai separa kritikal. Mereka tidak boleh mengandungi sebarang mikroorganisma, tetapi mungkin mengandungi spora sesetengah bakteria. Menurut statistik, bakteria gram-negatif dan mikobakteria paling kerap dihantar semasa bronkoskopi.

Pembasmian kuman dan pensterilan endoskopi

Petunjuk dan kontraindikasi untuk bronkoskopi

Bronkoskopi adalah salah satu kaedah instrumental yang paling bermaklumat untuk memeriksa pokok trakeobronkial.

Petunjuk untuk bronkoskopi adalah: tumor paru-paru jinak atau malignan pusat atau periferal yang disyaki, bronkostenosis dan atelektasis yang tidak diketahui etiologinya, penyakit paru-paru radang dan nanah kronik, hemoptisis dan pendarahan pulmonari, bendasing dalam pokok trakeobronkial, stenosis trakea, penyakit paru-paru yang tersebar, tuberkulosis pleura, bronkistinatologi tidak diketahui. fistula.

Petunjuk dan kontraindikasi untuk bronkoskopi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Teknik bronkoskopi

Tiga puluh minit sebelum permulaan anestesia tempatan, pesakit diberi 1 ml larutan atropin sulfat 0.1% secara subkutan (untuk menghilangkan kesan vagal). Pesakit dengan glaukoma diperiksa tanpa atropinisasi awal. Pesakit yang mempunyai kecenderungan untuk bronkospasme diberi 10 ml larutan eufilin 2.4% setiap 10 ml larutan fisiologi secara intravena 15 minit sebelum pemeriksaan, dan sejurus sebelum permulaan anestesia tempatan, pesakit diberi 1-2 dos aerosol yang digunakan oleh pesakit untuk menyedut.

Teknik bronkoskopi

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kaedah biopsi semasa bronkoskopi

Komponen penting bronkoskopi diagnostik ialah biopsi. Ia dilakukan untuk menubuhkan diagnosis dan menentukan tahap proses dalam bronkus.

Semasa bronkoskopi, bahan untuk pemeriksaan sitologi dan histologi dikumpulkan dalam beberapa cara, masing-masing mempunyai petunjuk sendiri.

Kaedah biopsi semasa bronkoskopi

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Cucian bronkoalveolar diagnostik (BAL)

Idea membasuh bronkus untuk mengosongkan kandungannya adalah milik Klin dan Winternitz (1915), yang melakukan BAL dalam radang paru-paru eksperimen. Di klinik, lavage bronchoalveolar pertama kali dilakukan oleh Yale pada tahun 1922 sebagai manipulasi terapeutik, iaitu untuk rawatan keracunan fosgen untuk membuang rembesan yang banyak. Vincente Garcia pada tahun 1929 menggunakan 500 ml hingga 2 liter cecair untuk bronchiectasis, gangren pulmonari, badan asing dalam saluran pernafasan. Galmay pada tahun 1958 menggunakan lavage besar-besaran untuk atelektasis selepas operasi, aspirasi kandungan gastrik dan kehadiran darah dalam saluran pernafasan. Penyapu pada tahun 1960 melakukan lavage bronkial melalui tiub endotrakeal. Kemudian tiub dua lumen mula digunakan.

Lavage bronchoalveolar diagnostik

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pemprosesan cecair bronchoalveolar

Objektif utama BAL adalah untuk mendapatkan sel, protein ekstraselular, dan lipid yang terdapat pada permukaan epitelium alveoli dan saluran udara terminal. Sel-sel yang diperolehi boleh dinilai secara sitologi dan juga secara biokimia, imunohistokimia, mikrobiologi, dan elektron secara mikroskopik. Prosedur rutin termasuk jumlah dan jumlah sel dan, jika boleh, pengesanan limfosit dengan pewarnaan antibodi monoklonal.

Pemprosesan cecair bronchoalveolar

Komplikasi bronkoskopi dan langkah-langkah untuk mencegahnya

Menurut kebanyakan penulis, bronkoskopi menimbulkan risiko minimum kepada pesakit. Statistik ringkasan terbesar, meringkaskan 24,521 bronkoskopi, menunjukkan sejumlah kecil komplikasi. Penulis membahagikan semua komplikasi kepada tiga kumpulan: ringan - 68 kes (0.2%), teruk - 22 kes (0.08%), memerlukan resusitasi, dan maut - 3 kes (0.01%).

Komplikasi bronkoskopi dan langkah-langkah untuk mencegahnya

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Manipulasi diagnostik yang digunakan dalam bronkoskopi

Mendapatkan bahan diagnostik dan pemeriksaannya (mikrobiologi, sitologi dan histologi) adalah komponen wajib pemeriksaan bronkoskopi.

Calitan yang diambil dari bronkus adalah penting untuk mendiagnosis tumor. Dalam endobronchitis tidak spesifik, pemeriksaan sitologi smear boleh disyorkan sebagai salah satu kaedah untuk menentukan sifat keradangan.

Mencuci dari dinding bronkial adalah sangat penting untuk pengesanan mikobakteria tuberkulosis, mikroflora tidak spesifik, dan kulat. Untuk mendapatkan cucian, 10-20 ml larutan natrium klorida isotonik steril diperkenalkan melalui saluran kerja bronkoskop gentian, yang kemudiannya disedut ke dalam botol steril.

Lavage bronchoalveolar (BAL) dilakukan semasa fibrobronkoskopi dilakukan di bawah anestesia tempatan, atau semasa RBS gabungan. Fibrobronkoskop dipasang dalam bronkus subsegmental, 40-100 ml larutan natrium klorida isotonik steril hangat dimasukkan dalam bahagian (20 ml) melalui saluran kerja di bawah tekanan. Cecair lavage segera disedut ke dalam bekas steril, parameter biokimia dan imunologinya, serta komposisi selular, dikaji. Ini penting untuk diagnosis pembezaan tuberkulosis.

Biopsi langsung dilakukan menggunakan forsep khas. Petunjuk untuk biopsi forsep:

• batuk kering aktif trakea atau bronkus, terutamanya apabila rumit oleh granulasi;
• endobronchitis tidak spesifik;
• etiologi proses yang tidak ditentukan (neoplasma yang disyaki, sarcoidosis, dll.).

Apabila nodus limfa diperbesarkan, biopsi tusukan dilakukan melalui dinding trakea atau bronkus. Kebanyakan penulis lebih suka memeriksa nodus limfa bercabang dengan menusuk dinding dalam mulut bronkus utama kanan (di cerun kanan taji trakea). Tusukan pada kawasan ini adalah yang paling selamat: kebarangkalian jarum mengenai saluran darah yang besar adalah sangat kecil. Keputusan pemeriksaan sitologi tusukan dari taji bronkus lobus atas kanan mempunyai kepentingan diagnostik yang tinggi.

Kateterisasi dan biopsi berus adalah sangat dekat dari segi kepentingan dan keupayaan. Petunjuk utama untuk pemeriksaan adalah perubahan dalam paru-paru genesis yang tidak jelas (pembentukan bulat periferal, proses tersebar, perubahan kavitary).

Semasa fibrobronkoskopi atau bronkoskopi gabungan, fibrobronkoskop dimasukkan ke dalam bronkus segmental yang sepadan dan berus khas yang disertakan dalam kateter dimasukkan melalui saluran kerja. Berus dikeluarkan dari kateter dan maju lebih jauh ke dalam bronkus, beberapa pergerakan ke hadapan ringan dibuat dan kemudian ditarik kembali ke dalam kateter, yang dikeluarkan dari fibrobronkoskop. Berus digunakan untuk membuat calitan pada slaid. Begitu juga, kateter dimasukkan ke dalam bronkus yang sepadan melalui saluran kerja fibrobronkoskop. Kandungan bronkial disedut melaluinya dengan picagari, yang kemudiannya diekstrak ke atas slaid.

Biopsi paru-paru transbronkial (TBLB) digunakan terutamanya untuk lesi paru-paru yang tersebar. Biopsi paru-paru transbronchial yang berjaya memerlukan doktor diagnostik endoskopik yang berkelayakan tinggi, keupayaan untuk menyediakan penjagaan kecemasan sekiranya berlaku komplikasi (pendarahan atau pneumothorax), dan mesin X-ray moden yang membolehkan manipulasi pemantauan pada skrin. Doktor diagnostik endoskopik yang berpengalaman boleh melakukan biopsi paru-paru transbronchial tanpa kawalan sinar-X.

Biopsi semasa fibrobronkoskopi dilakukan di bawah anestesia tempatan pada satu sisi sahaja (untuk mengecualikan perkembangan pneumothorax dua hala). Fiboskop dibawa ke mulut bronkus segmen atau subsegmental, dan forsep biopsi dimajukan melalui saluran kerja fibrobronkoskop. Forsep digerakkan di bawah kawalan sinar-X (atau secara membuta tuli) sehingga rasa sedikit rintangan dan sedikit kesemutan di dada pesakit muncul. Kemudian mereka berundur 1-2 cm, membuka cawangan dan, sedikit menggerakkan forsep ke hadapan pada saat penyedutan, perlahan-lahan menutupnya dan mengeluarkannya dari saluran fibrobronkoskop. Biopsi diletakkan dalam botol dengan formalin, kadang-kadang cetakan dibuat daripadanya pada slaid kaca terlebih dahulu.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]