Komplikasi bronkoskopi dan langkah untuk pencegahannya

Menurut kebanyakan penulis, bronkoskopi menimbulkan risiko minimum kepada pesakit. Statistik ringkasan terbesar, meringkaskan 24,521 bronkoskopi, menunjukkan sejumlah kecil komplikasi. Penulis membahagikan semua komplikasi kepada tiga kumpulan: ringan - 68 kes (0.2%), teruk - 22 kes (0.08%), memerlukan resusitasi, dan maut - 3 kes (0.01%).

Menurut GI Lukomsky et al. (1982), 82 komplikasi (5.41%) telah dicatatkan dalam 1146 prosedur bronkofibroskopi, bagaimanapun, bilangan minimum komplikasi teruk telah diperhatikan (3 kes) dan tidak ada hasil yang membawa maut.

S. Kitamura (1990) membentangkan hasil tinjauan pakar terkemuka dari 495 hospital besar Jepun. Lebih satu tahun, 47,744 prosedur bronkofibroskopi telah dilakukan. Komplikasi dicatatkan dalam 1,381 pesakit (0.49%). Kumpulan utama komplikasi terdiri daripada komplikasi yang berkaitan dengan biopsi tumor intrabronchial dan biopsi paru-paru transbronchial (32%). Sifat komplikasi yang teruk adalah seperti berikut: 611 kes pneumothorax (0.219%), 169 kes mabuk lidocaine (0.061%), 137 kes pendarahan (lebih 300 ml) selepas biopsi (0.049%), 125 kes demam (0.075%) (0.075%) (0.045%). kes extrasystole (0.019%), 41 kes renjatan akibat lidokain (0.015%), 39 kes penurunan tekanan darah (0.014%), 20 kes radang paru-paru (0.007%), 16 kes kegagalan jantung (0.006%), 12 kes laringospasme (3.0%), 70 kes kematian3 dan 0.4% myocardial infarctionospasm. (0.012%).

Punca kematian adalah: pendarahan selepas mengambil biopsi daripada tumor (13 kes), pneumothorax selepas biopsi paru-paru transbronchial (9 kes), selepas pembedahan laser endoskopik (4 kes), kejutan kepada lidocaine (2 kes), intubasi dengan bronkoskop (1 kes), kegagalan pernafasan yang berkaitan dengan melakukan bronkoskopi sanation (3 kes), punca tidak diketahui (2 kes).

Daripada 34 pesakit, 20 meninggal dunia serta-merta selepas bronkoskopi, 5 orang meninggal dunia 24 jam selepas pemeriksaan, dan 4 orang meninggal dunia seminggu selepas bronkoskopi.

Komplikasi yang timbul semasa bronkoskopi boleh dibahagikan kepada dua kumpulan:

1. Komplikasi akibat premedikasi dan anestesia tempatan.
2. Komplikasi yang berkaitan dengan bronkoskopi dan manipulasi endobronkial. Peningkatan sederhana dalam kadar denyutan jantung dan peningkatan sederhana dalam tekanan darah adalah tindak balas biasa terhadap premedikasi dan anestesia tempatan semasa bronkofibroskopi.

Komplikasi akibat premedikasi dan anestesia tempatan

• Kesan toksik anestetik tempatan (sekiranya dos berlebihan).

Dalam kes overdosis lidocaine, gejala klinikal disebabkan oleh kesan toksik anestetik pada pusat vasomotor. Kekejangan saluran otak berlaku, yang ditunjukkan oleh kelemahan, loya, pening, kulit pucat, peluh sejuk, dan nadi cepat pengisian lemah.

Jika kerengsaan korteks serebrum berlaku disebabkan oleh kesan toksik anestetik, pesakit mengalami pergolakan, sawan, dan kehilangan kesedaran.

Sekiranya terdapat sedikit tanda overdosis anestetik tempatan, adalah perlu untuk segera menghentikan anestesia dan pemeriksaan, membasuh membran mukus dengan larutan natrium bikarbonat atau larutan isotonik natrium klorida, menyuntik 2 ml larutan 10% natrium kafein benzoat di bawah kulit, meletakkan pesakit dengan anggota bawah yang terangkat, dan berikan oksigen lembap. Langkah-langkah lain dijalankan bergantung pada gambar mabuk.

Untuk merangsang pusat vasomotor dan pernafasan, pentadbiran intravena analeptik pernafasan ditunjukkan: cordiamine - 2 ml, bemegride 0.5% - 2 ml.

Dalam kes penurunan mendadak dalam tekanan darah, perlu perlahan-lahan mentadbir 0.1-0.3 ml adrenalin yang dicairkan dalam 10 ml larutan natrium klorida isotonik atau 1 ml larutan efedrin 5% (sebaik-baiknya dicairkan dalam 10 ml larutan natrium klorida isotonik) secara intravena. 400 ml polyglucin dengan penambahan 30-125 mg prednisolon ditadbir secara intravena melalui aliran jet.

Dalam kes serangan jantung, urutan tertutup dilakukan, 1 ml adrenalin dengan 10 ml kalsium klorida dan hormon diberikan secara intracardiacly, pesakit diintubasi dan dipindahkan ke pengudaraan buatan.

Dalam kes gejala kerengsaan korteks serebrum, barbiturat, 90 mg prednisolone, 10-20 mg relanium ditadbir secara intravena pada satu masa. Dalam kes yang teruk, jika langkah di atas tidak berkesan, pesakit diintubasi dan dipindahkan ke pengudaraan buatan.

• Reaksi alahan akibat peningkatan sensitiviti (intoleransi) terhadap bahan anestetik tempatan adalah kejutan anaphylactic.

Ia adalah perlu untuk segera menghentikan peperiksaan, meletakkan pesakit di atas katil, dan mewujudkan penyedutan oksigen lembap. 400 ml polyglucin ditadbir secara intravena melalui aliran jet, 1 ml larutan adrenalin 0.1%, antihistamin (suprastin 2 ml larutan 2% atau diphenhydramine 2 ml larutan 1%, atau tavegil 2 ml larutan 0.1%) ditambah kepadanya. Ia perlu menggunakan kortikosteroid - 90 mg prednisolon atau 120 mg hidrokortison asetat.

Dalam kes bronkospasme, 10 ml larutan 2.4% euphyllin setiap 10 ml larutan glukosa 40%, persediaan kalsium (10 ml kalsium klorida atau kalsium glukonat), hormon, antihistamin, dan adrenalin diberikan secara intravena.

Dalam kes pernafasan stridor yang teruk (edema laring), campuran nitrus oksida dengan fluorotana dan oksigen disedut melalui topeng anestesia, dan semua yang dilakukan untuk bronkospasme juga dilakukan. Jika langkah-langkah ini tidak berkesan, adalah perlu untuk mentadbir relaksan dan intubasi pesakit dengan penerusan semua terapi yang ditunjukkan. Pemantauan berterusan nadi, tekanan darah, kadar pernafasan dan ECG adalah perlu.

• Reaksi vagal spastik dengan anestesia yang tidak mencukupi mukosa saluran pernafasan - laringospasme, bronkospasme, aritmia jantung.

Apabila melakukan bronkoskopi terhadap latar belakang anestesia yang tidak mencukupi pada membran mukus saluran pernafasan, tindak balas vagal spastik berkembang akibat kerengsaan hujung periferal saraf vagus, terutamanya di kawasan zon refleksogenik (carina, taji lobar dan bronkus segmental), dengan perkembangan laringo- dan arrhythmia, serta bronkospasme.

Laryngospasm biasanya berkembang apabila bronchofibroscope dimasukkan melalui glotis.

Punca laryngospasm:

• pengenalan anestetik sejuk;
• anestesia yang tidak mencukupi pada lipatan vokal;
• pemasukan endoskop secara kasar dan paksa melalui glotis;
• kesan toksik anestetik tempatan (sekiranya dos berlebihan).

Manifestasi klinikal laryngospasm:

• dyspnea inspirasi;
• sianosis;
• keterujaan.

Dalam kes ini, bronkoskop perlu dikeluarkan dari laring, pasang semula hujung distalnya di atas glotis dan suntikan sejumlah tambahan anestetik ke lipatan vokal (jika anestesia tidak mencukupi). Sebagai peraturan, laryngospasm cepat lega. Walau bagaimanapun, jika sesak nafas meningkat dan hipoksia meningkat selepas 1-2 minit, pemeriksaan dihentikan dan bronkoskop dikeluarkan. Bronkospasme berkembang apabila:

• anestesia yang tidak mencukupi zon refleksogenik;
• berlebihan anestetik (kesan toksik anestetik tempatan);
• intoleransi terhadap anestetik tempatan;
• pengenalan penyelesaian sejuk. Manifestasi klinikal bronkospasme:
• dyspnea ekspirasi (hembus nafas berpanjangan);
• berdehit;
• sianosis;
• pengujaan;
• takikardia;
• hipertensi.

Sekiranya bronkospasme berkembang, perlu:

1. Hentikan pemeriksaan, baringkan pesakit dan wujudkan penyedutan oksigen lembap.
2. Beri pesakit dua dos bronkodilator perangsang beta untuk disedut (simpatomimetik: berotek, astmopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Berikan 10 ml larutan eufilin 2.4% secara intravena dalam 10 ml larutan natrium klorida isotonik dan 60 mg prednisolon.

Sekiranya status asma berkembang, adalah perlu untuk mengintubasi pesakit, memindahkannya ke pengudaraan buatan dan menjalankan langkah resusitasi.

Aritmia jantung dicirikan oleh penampilan extrasystoles kumpulan, bradikardia dan aritmia lain (dari ventrikel). Dalam kes ini, adalah perlu untuk menghentikan peperiksaan, meletakkan pesakit, melakukan ECG, hubungi pakar kardiologi. Pada masa yang sama, pesakit harus diberi glukosa dengan ubat antiarrhythmic (isoptin 5-10 ml, glikosida jantung - strophanthin atau corglycon 1 ml) secara intravena.

Untuk mengelakkan komplikasi yang timbul terhadap latar belakang tindak balas spastik vagal, adalah perlu untuk:

1. Adalah penting untuk memasukkan atropin, yang mempunyai kesan vagolitik, dalam premedikasi.
2. Gunakan larutan yang dipanaskan.
3. Berhati-hati melakukan anestesia membran mukus, terutamanya zon refleksogenik, dengan mengambil kira masa optimum permulaan anestesia (pendedahan 1-2 minit).
4. Pada pesakit yang mempunyai kecenderungan untuk bronkospasme, masukkan dalam premedikasi pentadbiran intravena 10 ml larutan 2.4% euphyllin dalam 10 ml larutan natrium klorida isotonik, dan sejurus sebelum permulaan kajian, berikan 1-2 dos mana-mana aerosol yang digunakan oleh pesakit untuk menyedut.

Untuk mengelakkan komplikasi yang disebabkan oleh premedikasi dan anestesia tempatan, peraturan berikut mesti diikuti:

• semak sensitiviti individu terhadap ubat anestetik: data anamnestic, ujian sublingual;
• ukur dos anestetik terlebih dahulu: dos lidocaine tidak boleh melebihi 300 mg;
• Sekiranya terdapat sejarah intoleransi lidocaine, bronkoskopi perlu dilakukan di bawah anestesia am;
• untuk mengurangkan penyerapan anestetik, lebih baik menggunakan kaedah aplikasi (atau pemasangan) untuk menggunakan anestetik daripada kaedah aerosol (penyedutan, terutamanya ultrasound), kerana penyerapan bahan anestetik tempatan meningkat dalam arah distal;
• Premedikasi yang mencukupi, keadaan tenang pesakit, dan teknik anestesia yang betul membantu mengurangkan dos anestetik;
• Untuk mengelakkan perkembangan komplikasi yang teruk, adalah perlu untuk memantau dengan teliti keadaan pesakit semasa anestesia dan bronkoskopi, dan segera menghentikan pemeriksaan pada tanda-tanda pertama tindak balas sistemik.

Komplikasi yang disebabkan oleh manipulasi bronkofibroskopik dan endobronkial

Komplikasi yang disebabkan oleh prestasi langsung bronkoskopi dan manipulasi endobronkial termasuk:

1. Komplikasi hipoksik yang disebabkan oleh halangan mekanikal pada saluran pernafasan akibat kemasukan bronkoskop dan pengudaraan yang tidak mencukupi.
2. Pendarahan.
3. Pneumotoraks.
4. Penembusan dinding bronkial.
5. Keadaan demam dan pemburukan proses keradangan dalam bronkus selepas bronchofibroscopy.
6. Bakteremia.

Akibat halangan mekanikal pada saluran pernafasan semasa pengenalan bronkoskop, tekanan oksigen berkurangan sebanyak 10-20 mm Hg, yang membawa kepada gangguan hipoksia, yang pada pesakit dengan hipoksemia awal (tekanan oksigen 70 mm Hg) boleh mengurangkan tekanan separa oksigen dalam darah kepada nilai kritikal dan menyebabkan peningkatan sensitiviti miokardium kepada kolamin hipoksia.

Gangguan hipoksik amat berbahaya apabila ia berkembang dalam kombinasi dengan komplikasi seperti laringospasme dan bronkospasme, dengan overdosis anestetik tempatan, atau terhadap latar belakang tindak balas vagal spastik.

Hipoksia miokardium amat berbahaya bagi pesakit yang menghidap penyakit jantung koronari, bronkitis obstruktif kronik dan asma bronkial.

Sekiranya pesakit mengalami laringospasme dan bronkospasme, satu set langkah yang diterangkan di atas dijalankan.

Sekiranya pesakit mengalami sawan, perlu perlahan-lahan mentadbir barbiturat secara intravena dengan titisan (natrium thiopental atau hexenal - sehingga 2 g ubat dalam larutan isotonik natrium klorida) selama beberapa jam; sentiasa melakukan penyedutan oksigen dan diuresis paksa (pentadbiran titisan larutan soda 4-5% 200-400 ml dan eufilin untuk meningkatkan diuresis); menetapkan ubat hormon untuk memerangi edema serebrum terhadap latar belakang hipoksia.

Untuk mengelakkan gangguan hipoksia, perlu mengikuti peraturan berikut:

• Kurangkan, jika boleh, masa pemeriksaan pada pesakit dengan hipoksia awal (tekanan oksigen kurang daripada 70 mm Hg).
• Lakukan anestesia menyeluruh.
• Sediakan insuflasi berterusan oksigen lembap.

Pendarahan hidung berlaku apabila bronkoskop dimasukkan secara transnasal. Pendarahan merumitkan anestesia, tetapi pemeriksaan tidak dihentikan. Sebagai peraturan, langkah-langkah khas untuk menghentikan pendarahan tidak boleh diambil. Bronkoskop yang dimasukkan menghalang lumen saluran hidung, yang membantu menghentikan pendarahan. Jika pendarahan berterusan selepas bronkoskop dikeluarkan pada akhir peperiksaan, ia dihentikan dengan hidrogen peroksida.

Untuk mengelakkan pendarahan hidung, perlu berhati-hati memasukkan bronkoskop melalui saluran hidung yang lebih rendah, tanpa merosakkan membran mukus saluran hidung. Jika yang terakhir sempit, jangan paksa peranti melalui, tetapi cuba masukkan endoskop melalui saluran hidung yang lain. Jika percubaan ini juga tidak berjaya, bronkoskop dimasukkan melalui mulut.

Pendarahan selepas mengambil biopsi berlaku dalam 1.3% kes. Pendarahan adalah pelepasan satu kali lebih daripada 50 ml darah ke dalam lumen pokok bronkial. Pendarahan yang paling teruk berlaku apabila mengambil biopsi daripada adenoma bronkial.

Taktik endoskopi bergantung pada sumber pendarahan dan keamatannya. Sekiranya pendarahan kecil berlaku selepas mengambil biopsi dari tumor bronkial, perlu berhati-hati menyedut darah melalui endoskopi, mencuci bronkus dengan larutan isotonik natrium klorida "ais". Sebagai ubat hemostatik, anda boleh menggunakan penyelesaian 5% asid aminocaproic, pentadbiran tempatan adroxone, dicynone.

Adroxon (larutan 0.025%) berkesan dalam pendarahan kapilari, dicirikan oleh peningkatan kebolehtelapan dinding kapilari. Adroxon tidak berfungsi dalam pendarahan besar-besaran, terutamanya arteri. Dadah tidak menyebabkan peningkatan tekanan darah, tidak menjejaskan aktiviti jantung dan pembekuan darah.

Adroxon harus diberikan melalui kateter yang dimasukkan melalui saluran biopsi endoskopi terus ke tempat pendarahan, selepas terlebih dahulu mencairkannya dalam 1-2 ml larutan natrium klorida isotonik "ais sejuk".

Dicynone (larutan 12.5%) berkesan dalam menghentikan pendarahan kapilari. Ubat ini menormalkan kebolehtelapan dinding vaskular, meningkatkan peredaran mikro, dan mempunyai kesan hemostatik. Kesan hemostatik dikaitkan dengan kesan pengaktifan pada pembentukan tromboplastin. Ubat ini tidak menjejaskan masa prothrombin, tidak mempunyai sifat hiperkoagulasi, dan tidak menggalakkan pembentukan bekuan darah.

Sekiranya pendarahan besar berkembang, endoskopi harus mengambil tindakan berikut:

• adalah perlu untuk mengeluarkan bronkoskop dan meletakkan pesakit di sebelah paru-paru yang berdarah;
• jika pesakit mengalami masalah pernafasan, intubasi dan aspirasi kandungan trakea dan bronkus melalui kateter lebar ditunjukkan dengan latar belakang pengudaraan buatan paru-paru;
• mungkin perlu melakukan bronkoskopi tegar dan tamponade tapak pendarahan di bawah kawalan visual;
• Jika pendarahan berterusan, pembedahan ditunjukkan.

Komplikasi utama biopsi paru-paru transbronkial, seperti biopsi langsung, adalah pendarahan. Sekiranya pendarahan berlaku selepas biopsi paru-paru transbronchial, langkah-langkah berikut diambil:

• melakukan aspirasi darah menyeluruh;
• bronkus dibasuh dengan larutan isotonik natrium klorida "sejuk ais", larutan 5% asid aminokaproik;
• Adroxone dan lidicinone ditadbir secara tempatan;
• Kaedah "jamming" hujung distal bronkoskop di mulut bronkus dari mana darah mengalir digunakan.

Pendarahan juga mungkin berlaku semasa biopsi tusukan. Jika jarum semasa tusukan nodus limfa bercabang tidak betul-betul sagittal, ia boleh menembusi arteri pulmonari, vena, atrium kiri dan menyebabkan, sebagai tambahan kepada pendarahan, embolisme udara. Pendarahan jangka pendek dari tapak tusukan boleh dihentikan dengan mudah.

Untuk mengelakkan pendarahan semasa biopsi, peraturan berikut mesti diikuti:

• Jangan sekali-kali mengambil biopsi daripada lesi pendarahan.
• Jangan alihkan trombi dengan forsep biopsi atau hujung endoskop.
• Jangan ambil biopsi daripada tumor vaskular.
• Apabila mengambil biopsi dari adenoma, adalah perlu untuk memilih kawasan avaskular.
• Biopsi tidak boleh dilakukan jika terdapat sebarang gangguan pada sistem pembekuan darah.
• Berhati-hati harus dilakukan apabila melakukan biopsi paru-paru transbronkial pada pesakit yang menerima kortikosteroid dan imunosupresan jangka panjang.
• Risiko pendarahan semasa biopsi tusukan berkurangan dengan ketara jika jarum berdiameter kecil digunakan.

Biopsi paru-paru transbronchial mungkin rumit oleh pneumothorax. Pneumothorax disebabkan oleh kerosakan pada pleura viseral apabila forsep biopsi dimasukkan terlalu dalam. Apabila komplikasi berkembang, pesakit mengalami sakit dada, kesukaran bernafas, sesak nafas, dan batuk.

Dalam kes pneumothorax parietal terhad (paru-paru runtuh kurang daripada 1/3), rehat dan rehat tidur yang ketat selama 3-4 hari ditunjukkan. Pada masa ini, udara diserap. Sekiranya terdapat sejumlah besar udara dalam rongga pleura, tusukan rongga pleura dan sedutan udara dilakukan. Dengan kehadiran pneumothorax injap dan kegagalan pernafasan, saliran mandatori rongga pleura diperlukan.

Untuk mengelakkan pneumothorax adalah perlu:

1. Pematuhan ketat kepada ciri metodologi apabila melakukan biopsi paru-paru transbronchial.
2. Kawalan dua unjuran mandatori kedudukan forsep biopsi, kawalan sinar-X selepas melakukan biopsi.
3. Biopsi paru-paru transbronchial tidak boleh dilakukan pada pesakit dengan emfisema atau penyakit paru-paru polikistik.
4. Biopsi paru-paru transbronchial tidak boleh dilakukan pada kedua-dua belah pihak.

Penembusan dinding bronkial adalah komplikasi yang jarang berlaku dan mungkin berlaku apabila mengeluarkan bendasing yang tajam seperti paku, pin, jarum, wayar.

Ia adalah perlu untuk mengkaji radiografi terlebih dahulu, yang mesti diambil dalam unjuran langsung dan sisi. Sekiranya penembusan dinding bronkial berlaku semasa penyingkiran badan asing, rawatan pembedahan ditunjukkan.

Untuk mengelakkan komplikasi ini, apabila mengeluarkan badan asing yang tajam, adalah perlu untuk melindungi dinding bronkial dari hujung tajam badan asing. Untuk melakukan ini, tekan hujung distal bronkoskop pada dinding bronkial, alihkannya dari hujung tajam badan asing. Anda boleh memusingkan hujung tumpul badan asing supaya hujung tajam keluar dari membran mukus.

Selepas melakukan bronkoskopi, suhu mungkin meningkat, keadaan umum mungkin bertambah teruk, iaitu, "demam resorptif" mungkin berkembang sebagai tindak balas kepada manipulasi endobronkial dan penyerapan produk pereputan atau tindak balas alahan terhadap larutan yang digunakan dalam sanitasi bronkial (antiseptik, mucolytics, antibiotik).

Gejala klinikal: kemerosotan keadaan umum, peningkatan jumlah sputum.

Pemeriksaan sinar-X mendedahkan penyusupan fokal atau konfluen pada tisu paru-paru.

Terapi detoksifikasi dan penggunaan ubat antibakteria adalah perlu.

Bakteremia adalah komplikasi teruk yang berlaku akibat kerosakan pada mukosa bronkial semasa manipulasi endobronkial dalam saluran pernafasan yang dijangkiti (terutamanya dengan kehadiran mikroorganisma gram-negatif dan Pseudomonas aeruginosa). Pencerobohan mikroflora dari saluran pernafasan ke dalam darah berlaku.

Gambar klinikal dicirikan oleh keadaan septik. Rawatan adalah sama seperti untuk sepsis.

Untuk mengelakkan bakteremia, bronkoskop dan alat bantu hendaklah dibasmi kuman dan disterilkan dengan sempurna, dan pokok bronkial hendaklah dimanipulasi secara atraumatik.

Sebagai tambahan kepada semua langkah di atas, langkah berjaga-jaga tambahan mesti diambil untuk mengelakkan komplikasi, terutamanya apabila melakukan bronkoskopi secara pesakit luar.

Apabila menentukan tanda-tanda untuk bronkoskopi, seseorang harus mengambil kira jumlah maklumat diagnostik yang dijangkakan dan risiko kajian, yang tidak boleh melebihi bahaya penyakit itu sendiri.

Risiko pemeriksaan lebih tinggi, semakin tua pesakit. Ia amat perlu untuk mengambil kira faktor umur semasa menjalankan pemeriksaan dalam keadaan pesakit luar, apabila doktor tidak mempunyai peluang untuk memeriksa banyak fungsi badan, yang akan membolehkan penilaian objektif keadaan pesakit dan tahap risiko bronkoskopi.

Sebelum pemeriksaan, doktor harus menerangkan kepada pesakit bagaimana untuk berkelakuan semasa bronkoskopi. Matlamat utama perbualan adalah untuk menjalin hubungan dengan pesakit, melegakan perasaan ketegangannya. Ia adalah perlu untuk mengurangkan masa menunggu untuk peperiksaan yang akan datang.

Di hadapan pesakit, sebarang perbualan luar dikecualikan, terutamanya maklumat yang bersifat negatif. Kedua-dua semasa dan selepas bronkoskopi, tidak sepatutnya ada paparan emosi di pihak endoskopi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]