Kaedah operasi histeroskopik

Kaedah operasi histeroskopik

Bertujuan biopsi endometrium. Biasanya ia dilakukan dengan hysteroscopy diagnostik. Selepas pemeriksaan cermat terhadap rongga rahim melalui saluran operasi hysteroscopic sarung forsep biopsi diperkenalkan dan bawah wawasan langsung menghasilkan buah biopsi endometrium, kemudian dihantar untuk pemeriksaan histologi. Ke Arah histologi menentukan kitaran haid hari-ovari (dengan kitaran yang disimpan), sama ada rawatan dengan agen hormon dibawa dan bagaimana, bila rawatan itu selesai, sejarah proses proliferatif di endometrium.

Pembuangan polip kecil endometrium adalah operasi yang paling biasa. Polip tunggal di kaki dikeluarkan dengan forsep atau gunting yang dimasukkan melalui saluran operasi hysteroscope. Di bawah kawalan visi, forseps dibawa ke kaki polip dan terputus. Selepas penyingkiran polip, hysteroscopy kawalan perlu dilakukan untuk memastikan bahawa kaki polip dikeluarkan sepenuhnya.

Adalah lebih sukar untuk menghilangkan polip, yang terletak di kawasan tiub rahim, di mana ia tidak selalu mudah untuk membawa alat. Untuk mengeluarkan polip, anda juga boleh menggunakan gelang resektoskop atau panduan lampu laser, yang mana kaki polip dikeluarkan. Sebuah resektoskopi atau laser diperlukan untuk polip berserat dinding dan padat padat, kerana ia sukar dibuang dengan alatan mekanikal.

Pembuangan nodus myomatous kecil (sehingga 2 cm) pada kaki biasanya dilakukan semasa hysteroscopy diagnostik. Selepas pengesanan nod myomatous, penentuan lokasi dan dimensi, adalah mungkin untuk memasukkan gunting melalui saluran operasi hysteroscope dan memotong kaki nod pada saiznya yang kecil. Dengan kaki yang lebih tebal dan keras, rezektor, resektoskop atau panduan lampu laser diperkenalkan, kaki dikeluarkan di bawah kawalan visi. Kemudian tapak ini dikeluarkan oleh pengguguran. Selepas ini, hysteroscopy kawalan dilakukan, katil nod yang dikeluarkan akan diperiksa, dan pendarahan ditentukan.

Penyelewengan synechiae intrauterine lembut dilakukan sama ada dengan ujung histeroskop atau dengan gunting yang dimasukkan melalui saluran operasi histeroskop. Secara beransur-ansur membahagikan sinema kepada kedalaman 1-2 mm, kemudian memeriksa bakinya; secara beransur-ansur membedah semua synechia. Selepas pembedahan synechia tender, tidak perlu pengenalan IUD dan pelantikan terapi hormon.

Septum intramuskular kecil dibedah oleh gunting, yang diperkenalkan melalui saluran operasi histeroskop, di bawah kawalan penglihatan. Sepatum itu dibedah secara beransur-ansur sehingga satu rongga terbentuk.

Mengeluarkan IUD bebas di rongga rahim adalah operasi yang agak mudah. Selepas menentukan lokasi IUD melalui saluran operasi histeroskop, forepep menggenggam dimasukkan, IUD tetap dan dikeluarkan bersama dengan histeroskop dari rongga rahim. Anda boleh mengeluarkan kuret CMC atau crochet mengikut teknik konvensional, tetapi manipulasi ini berbahaya dan traumatik.

Pembuangan selaput lendir hyperplastic pada rahim. Sejurus selepas mendedahkan patologi curette, membran mukus hiperplastik rahim dikeluarkan, diikuti oleh pemantauan (sering kali berulang) selepas penyingkiran fokus patologi sepenuhnya.

Pembuangan sisa tisu plasenta dan telur janin biasanya dilakukan dengan penglihatan dengan kuret atau pengguguran dengan kawalan visual mandatori. Adalah penting untuk diperhatikan bahawa hampir selalu (terutama dengan berpanjangan di dalam rahim sisa telur janin), tisu plasenta yang padat tumbuh ke dinding rahim, sehingga kesulitan timbul apabila ia dikeluarkan. Dalam situasi ini, gunakan alat tambahan (forceps), yang diperkenalkan melalui saluran operasi hysteroscope.

Mengendalikan operasi kompleks memerlukan hospitalisasi pesakit mandatori. Untuk kejayaan pelaksanaan operasi hysteroscopic kompleks memerlukan penggunaan monitor video, sumber cahaya yang kuat dan endomata sebagai ketepatan dan kesahihan operasi yang berkaitan dengan kejelasan dan kemurnian kajian. Operasi sedemikian perlu dilakukan oleh endoskopis berpengalaman. Ketika mengeluarkan submukus Jenis II nod pembedahan tebal sbb septum pembedahan sbb ijazah synechiae II atau lebih, penyingkiran IUD (serpihan) atau tulang masih menceroboh dinding rahim apabila terdapat risiko rahim perforation laparoskopi dilakukan memantau kemajuan pembedahan.

Metrologi heteroskopik

Semua operasi sakit puan dilakukan pada rahim, metroplasty hysteroscopic (pembedahan pembedahan septum sbb) - pembedahan yang paling kerap sejak pengenalan hysteroscopy Koperasi. Pada masa lalu, semasa operasi ini, perlu dilakukan histerotomi oleh laparotomi. Pengenalan endoskopi membolehkan operasi ini transcervical melalui endoskopi, tidak termasuk pembedahan rahim.

Laporan pertama mengenai pembedahan buta intrauterine septum oleh akses transcervical muncul pada tahun 1884 (Ruge). Tetapi tidak lama lagi, disebabkan oleh banyak komplikasi, akses ini telah diubah menjadi akses langsung yang lebih baik - histerotomi dengan laparotomi. Terdapat beberapa pengubahsuaian operasi ini.

Kelemahan kaedah ini

• pembedahan laparotomi dan pembedahan rahim;
• tempoh selepas operasi yang panjang;
• ramai wanita selepas operasi ini mengembangkan pancang pada pelvis kecil, yang menyebabkan kemandulan menengah; Apabila kehamilan berlaku, penghantaran pembedahan (bahagian caesarean) ditunjukkan. Kemungkinan pengecualian partisi intrauterin di bawah kawalan histeroskopik pertama kali dilaporkan oleh Edstrom pada tahun 1970. Sepatum itu secara beransur-ansur dibedah dengan gunting; kaedah ini adalah yang paling mudah dan berpatutan. Ia digunakan dan sekarang dengan hasil yang baik untuk septa ketebalan tidak penting, mempunyai bekalan darah yang lemah. Kelebihan menggunakan gunting adalah kesederhanaan; cepat; ketersediaan; murah;
• tidak ada keperluan untuk alat dan cecair khas, oleh itu, adalah mungkin untuk mengelakkan komplikasi yang berkaitan dengan pembedahan elektro dan laser. Sepatum itu dibedah secara beransur-ansur sepanjang garis tengah, apabila bahagian bawah rahim mencapai pendarahan, yang berfungsi sebagai isyarat untuk menghentikan operasi.

Dengan partisyen lebar, lebih baik menggunakan hysteroresectoscope dengan pisau, elektrod meraih atau gelung. Kelebihan kaedah pembekuan electrosurgical mencegah pendarahan; Operasi berlaku pada tinjauan yang baik, kerana zarah dan darah tisu sentiasa dikeluarkan dari rongga rahim. Operasi sedemikian sebaiknya dilakukan di bawah pengawasan ultrasound dan kawalan laparoskopi.

Kelemahan elektrosurgeri

• penggunaan cecair khas;
• kemungkinan kelebihan cecair bedah vaskular dan komplikasi lain yang berkaitan dengan elektrosurgeri.

Pada dinding penuh ke dalam rongga rahim, banyak penulis mengesyorkan untuk mengekalkan bahagian serviks partition untuk mengelakkan ketidakcekapan pangkal rahim menengah. Pembedahan septum bermula pada tahap pharynx dalaman. Untuk berjaya menjalankan operasi ini dalam satu rongga disuntik Foley kateter dan mengembang, dan ke dalam rongga kedua - hysteroscope beroperasi dan mula pembedahan septum dari tahap os dalaman, secara beransur-ansur bergerak ke arah rahim. Operasi dianggap lengkap jika rongga biasa dibentuk.

Kemungkinan dan penggunaan laser (Neodymium-YAG).

Kelebihan

1. tiada pendarahan;
2. Anda boleh memotong lebih tepat;
3. Boleh menggunakan penyelesaian elektrolit untuk mengembangkan rongga uterus (saline).

Kelemahan kaedah ini

1. kos peralatan yang tinggi;
2. keperluan untuk kacamata pelindung khas;
3. kemungkinan kerosakan pada endometrium normal di sebelah septum.

Pembubaran septum dengan mana-mana teknik ini adalah dinasihatkan untuk menjalankan dalam fasa awal percambahan. Untuk memperbaiki keadaan operasi, penyediaan hormon preoperatif ditunjukkan, terutamanya dengan septum lengkap. Selama 6-8 minggu, rawatan dengan analog GnRH atau danoval 600-800 mg setiap hari.

Oleh itu, reseksi hysteroscopic partition intrauterine adalah kaedah pilihan. Operasi ini sepenuhnya menggantikan metroplasty transabdominal. Pembedahan heteroskopik partisi intrauterin adalah operasi yang lebih spared dan kurang traumatik, dengan ketara memendekkan tempoh pasca operasi, yang mempunyai aliran yang lebih lancar. Memandangkan tiada bekas luka pada rahim selepas operasi sedemikian, kelahiran boleh dilakukan melalui saluran kelahiran semulajadi. Mengikut pelbagai penulis, kekerapan penghantaran normal selepas pembedahan histeroskopik dalam partisi intrauterin adalah 70-85%.

Kaedah penyingkiran polip endometrium besar

Apabila menggunakan kaedah mekanikal mengeluarkan polip besar endometrium, perluasan tambahan saluran serviks oleh pencegak Gegar ke No 12-13 adalah perlu. Kemudian aborttsangom dengan tepat menetapkan polip dan keluarkannya dengan cara membongkar, mengawal proses dengan bantuan histeroskopi, sering kali berulang (sehingga polip dikeluarkan sepenuhnya). Satu kaki polip dengan kaedah ini terkadang sukar dibuang (jika polip berserat). Dalam kes sedemikian, anda perlu mengeluarkan kaki polip dengan gunting atau forsep yang dibawa melalui saluran operasi hysteroscope. Jika semasa peperiksaan pertama adalah mungkin untuk mengenal pasti kaki polip, dan endoskopis mempunyai resectoscope dan memiliki teknik menggunakannya, lebih baik memotongnya dengan segera dengan gelung resectoscope.

Kaedah mekanikal mengeluarkan polip endometrium adalah mudah, tidak memerlukan peralatan rumit. Tempoh operasi, sebagai peraturan, adalah 5-10 minit.

Pembuangan kontraseptif intrauterin dan serpihannya

Sekiranya terdapat suspek perforasi dinding rahim IUD, kajian gabungan dijalankan: histeroskopi dengan laparoskopi.

Pertama, laparoskopi dilakukan, dengan teliti memeriksa dinding rahim dan parameter. Manipulasi seterusnya bergantung kepada penyetempatan IUD. Sekiranya BMC berada di bahagian rongga perut, ia akan dikeluarkan dengan laparoskop.

Dalam kes itu, jika tidak ada penembusan rahim, diikuti oleh hasil hysteroscopy laparoskopi, berhati-hati memeriksa semua bahagian rongga rahim, memberi tumpuan kepada kawasan sudut tiub. Dalam mengenal pasti IUD (atau serpihan daripadanya), dilaksanakan pada dinding rahim, ia menangkap forsep mencubit dan perlahan-lahan dikeluarkan dari rahim dengan hysteroscope itu. Sepanjang masa ini dari rongga abdomen laparoskop mengawal perjalanan operasi. Pada akhir operasi, memeriksa lapisan rahim dengan laparoskop untuk mengesahkan integriti dan menghisap cecair yang telah memasuki rongga perut dengan histeroskopi.

Terdapat keadaan apabila menurut ultrasound dalam ketebalan myometrium, serpihan IUD ditentukan, dan dengan histeroskopi dan laparoskopi mereka tidak dapat ditentukan. Dalam keadaan ini, anda tidak perlu mencuba untuk menyebarkan serpihan ini dari ketebalan dinding. Ia adalah perlu untuk meninggalkan mereka dalam ketebalan myometrium, dan seorang wanita untuk memberi amaran mengenainya dan menontonnya.

Pengalaman hebat mengamati penulis buku untuk pesakit tersebut menunjukkan bahawa IUD dalam ketebalan miometrium bertindak seperti tubuh asing yang tidak peduli tanpa komplikasi lanjut.

Pensterilan heteroskopik

Lebih dari 20 tahun yang lalu, pensterilan hysteroscopic pertama kali dicadangkan, tetapi setakat ini idea itu tidak dapat diperolehi secara meluas. Rupa-rupanya ini adalah disebabkan oleh hakikat bahawa tidak ada satu kaedah yang sedia ada dalam pensterilan hysteroscopic setakat ini tidak memenuhi kehendak kaedah yang ideal kontrasepsi, mempunyai minimal, kos rendah, mungkin kebolehbalikan, peratusan yang tinggi kecekapan dan sekurang-kurangnya komplikasi. Walaupun ketara pembedahan kemajuan hysteroscopic dalam dekad yang lalu, masalah pensterilan hysteroscopic masih kekal sepenuhnya tidak dapat diselesaikan.

Kaedah pterilisis hysteroscopic yang ada dibahagikan kepada dua kategori utama: destruktif dan occlusive.

Operasi merosakkan pada masa kini tidak praktikal kerana kecekapan rendah (57-80%) dan mungkin komplikasi yang serius, termasuk perut rahim dan membakar kerosakan pada usus. Kaedah merosakkan termasuk pengenalan bahan sclerosing ke dalam lumen tiub rahim, pelbagai medis perubatan, electrocoagulation dan cryodestruction jabatan isthmic tiub fallopian.

Untuk mendapatkan kesan yang mencukupi, ejen sklerosis perlu diberikan beberapa kali, tetapi begitu, peratusannya kekal rendah, dan banyak doktor meninggalkan teknik ini. Di samping itu, masalah komplikasi toksik mungkin bahan kimia ini, yang dikendalikan beberapa kali untuk mencapai kecekapan 80-87%, masih belum dapat diselesaikan. Tidak ada bukti yang nyata tentang kesan bahan-bahan ini semasa pengambilan melalui tiub fallopi ke dalam rongga perut.

pelekat perubatan (metiltsiankrilat) adalah lebih baik kerana mereka cepat polymerize apabila bersentuhan dengan mulut tiub fallopio untuk menghalang aliran keluar melalui tiub fallopio ke dalam rongga peritoneal. Tidak ada keperluan untuk pentadbiran ubat yang berulang.

Bahan merosakkan dimasukkan ke dalam mulut tiub rahim melalui kateter khas, yang dijalankan melalui saluran operasi hysteroscope. Di lokasi bahan yang merosakkan dalam membran mukosa tiub fallopian, proses keradangan pada mulanya berlaku, kemudian digantikan oleh nekrosis dan fibrosis yang tidak dapat dipulihkan.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, kateter ini telah meningkat dengan ketara berikutan penggunaannya untuk catheterization tiub fallopi dalam teknologi pembiakan.

Pemusnahan electrosurgical jabatan isthmic dari tiub fallopian dilakukan oleh elektroda khusus, yang dilakukan melalui saluran operasi histeroskop. Kesukaran timbul apabila menentukan kekuatan semasa dan tempoh pendedahan, kerana manipulasi dilakukan di tempat di mana ketebalan miometrium adalah minimum. Dalam kajian pertama, keberkesanan dengan teknik ini adalah 80%. Pada masa yang sama, peratusan kegagalan yang tinggi (sehingga 35) telah dicatatkan, serta komplikasi serius, termasuk pembakaran usus dan kehamilan tiub di bahagian isteri tiub.

Cryodestruction juga digunakan untuk tujuan pensterilan paip, dan dengan kecekapan yang sama seperti pemusnah electrosurgical. Di lokasi pendedahan, nekrosis koagulan berlaku dengan perubahan biokimia dan biofisik yang sesuai. Hasil jangka panjang tidak menunjukkan pertumbuhan semula epitelium di tapak pendedahan dan halangan tanpa penyesuaian kembali.

Terdapat beberapa kajian mengenai penggunaan laser Nd-YAG untuk pembekuan ostium tiub fallopian.

Oleh itu, keberkesanan penggunaan kaedah dengan menggunakan pelbagai jenis tenaga bergantung kepada jumlah tenaga yang dihantar ke tapak impak. Dengan jumlah tenaga yang tidak mencukupi, kemusnahan tidak mencukupi, dan dengan banyak tenaga, kerosakan kepada organ bersebelahan mungkin. Walaupun banyak kajian, kaedah pemusnahan haba semasa pensterilan hysteroscopic masih tidak boleh dipercayai, kerana peratusan kegagalan dan komplikasi tinggi.

Kaedah penyimpangan lebih berkesan (74-98%) dan komplikasi yang kurang mungkin. Tetapi mereka juga jauh dari ideal, kerana oklusi dalam banyak kes tidak lengkap dan / atau pada masa depan penyesuaian oklusal tamat.

Terdapat dua kumpulan peranti occlusal: pilin dalam tiub dengan bentuk awal dan bermakna mengambil bentuk di tempat.

Tiub pilin dalaman dengan bentuk awal

Salah satu pilin di-tiub pertama ialah plag hidrogel (P-blok), yang merupakan benang polietilena 32 mm panjang dengan cawangan subulate di hujungnya. Palam hidrogel diletakkan di tengahnya, bengkak apabila ia menyentuh lumen tiub dan, oleh kerana itu, tumbuh ke dalam dinding tiub fallopian.

Mudah model separa dalam talian lingkaran Hamou dicadangkan pada tahun 1986, beliau menyampaikan nilon filamen (Hamou lingkaran) yang mempunyai diameter 1.2 mm, diperkenalkan melalui konduktor 1 cm dalam paip celahan dipisahkan. Di hujung benang adalah gelung untuk mengelakkan pengusiran lingkaran ke dalam rongga rahim atau rongga perut, dan juga untuk mengeluarkannya jika perlu.

Hosseinian et al. Pada tahun 1976, mereka mencadangkan model yang lebih rumit dari lingkaran dalam tiub yang terdiri daripada plag polietilena dengan 4 pancang logam yang membetulkannya ke dinding paip.

Bermakna yang mengambil bentuk di tempat

Silikon polimer dimasukkan ke dalam lumen tiub melalui mulutnya, dan kemudian dimasukkan ke dalam mulut tiub obturator getah (Ovablock). Teknik ini ditawarkan Erb pada tahun 1970. Prosedur ini adalah kesukaran tertentu, tetapi silikon adalah lebih selamat daripada bahan kimia lain, selain ia tidak menembusi ke dalam tisu, dan sebagai kemusnahan epitelium adalah minimum, pensterilan itu boleh balik. Hasil jangka panjang menunjukkan keberkesanan alat sedemikian dalam 74.3-82% kes.

Bersama dengan ciri-ciri individu masing-masing kaedah pensterilan hysteroscopic yang diterangkan, terdapat kesulitan yang berkaitan dengan histeroskopi sendiri:

• kekejangan tiub tiub rahim;
• pemeriksaan tidak mencukupi rongga rahim kerana lendir, pembekuan darah, sisa endometrium;
• pelbagai jenis patologi intrauterine, mengganggu akses ke kawasan sudut rahim;
• pilihan rahim yang tidak menentu.

Oleh itu, tiada kaedah sterilisasi hysteroscopic yang ada telah menemui aplikasi yang luas. Kajian di kawasan ini berterusan.

Catheterization tiub fallopian dan phalloscopy

Cuba catheterize tiub fallopio pada pesakit dengan kemandulan secara membuta tuli mula mengambil pada abad XIX, tetapi selalunya mereka tidak berjaya dan disertakan dengan komplikasi. Dengan adanya histeroskopi, ia menjadi mustahil untuk memantau secara visual proses catheterization tiub fallopian. Pada mulanya, prosedur itu dilakukan untuk menanggalkan tiub intramural untuk disterilkan. Dalam mengikuti catheterization keluli tiub digunakan untuk menilai patensi tiub fallopio kad celahan, dan kemudian - persenyawaan in vitro: zigot atau embrio pemindahan ke dalam lumen tiub fallopio.

Kebanyakan penyelidik mendapati bahawa pada wanita dengan faktor tubal ketidaksuburan, halangan pada tiub uterus dalam bahagian proksimal didedahkan dalam 20% kes. Dan Donnez Casanas-Roux (1988) dalam mengkaji tiub proksimal selepas pembedahan atau selepas histerektomi mendedahkan jabatan patologi celahan tiub:

• salpingitis isthmic nodal;
• fibrosis;
• endometriosis;
• polip;
• pseudocutosis (serpihan endometrium, tisu, lendir, kekejangan).

Adalah diketahui bahawa dalam hysterosalpingography hasil positif palsu adalah 20-30%, sementara pseudocclusion bahagian proksimal dari tiub fallopian sering didiagnosis. Catheterization tiub fallopian dicadangkan untuk mengecualikan atau mengesahkan patologi ini.

Model kateter yang digunakan untuk catheterization tiub fallopian, yang paling optimum adalah kateter yang dipinjam dari amalan angiografi. Kateter fleksibel dengan balon yang melambung pada akhir disuntik ke dalam jabatan isteri di tiub fallopian, belon itu dinaikkan. Teknik ini dikenali sebagai tuboplasty balon transcervical.

kateter pada masa ini, untuk catheterization tiub fallopio kebanyakannya digunakan berikut: Katayama hysteroscopic set cateter, Cook set hysteroscopic inseminasi cateter (COOK OB / GYN, Spencer, IN).

Catheter dimasukkan melalui saluran operasi hysteroscope yang tegar atau fleksibel, yang diberikan kepada rahim tiub rahim dan kemudian di bawah kawalan laparoskop dilakukan dalam lumen tiub rahim. Jika perlu, indigocarmine boleh diberikan melalui kateter ini untuk mengesahkan patensi tiub rahim.

Operasi dilakukan di bawah anestesia endotrake; pemeriksaan visual dengan laparoskopi serentak membolehkan bukan sahaja untuk mengawal kelakuan kateter, tetapi juga untuk menilai keadaan organ pelvik.

Hasil yang diperoleh dengan catheterization tiub mengesahkan pendapat beberapa penyelidik bahawa kaedah ini sepatutnya menjadi yang pertama untuk menghalang bahagian proksimal daripada tiub fallopi untuk menangani keperluan persenyawaan in vitro. Keputusan terbaik diperolehi oleh Thurmond et al. (1992): kecekapan catheterization tiub fallopian adalah 17-19%, mengandung rahim berlaku pada 45-50% kes, kehamilan ektopik - dalam 8%. Oleh itu, dalam beberapa kes, catheterisasi tiub fallopi boleh menjadi alternatif kepada operasi mikrosurgi untuk memulihkan patensi jabatan isteri daripada tiub fallopian.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]