Kaedah operasi histeroskopik

Metodologi untuk melakukan operasi histeroskopik

Biopsi endometrium yang disasarkan. Ia biasanya dilakukan semasa histeroskopi diagnostik. Selepas pemeriksaan menyeluruh rongga rahim, forsep biopsi dimasukkan melalui saluran operasi badan histeroskop dan, di bawah kawalan visual, biopsi sasaran kepingan endometrium dilakukan, yang kemudiannya dihantar untuk pemeriksaan histologi. Dalam rujukan kepada ahli histologi, adalah perlu untuk menunjukkan hari kitaran haid-ovari (jika kitaran itu dipelihara), sama ada rawatan dengan ubat hormon telah dijalankan dan yang mana, apabila rawatan selesai, kehadiran proses proliferatif dalam endometrium dalam anamnesis.

Pembuangan polip endometrium kecil adalah operasi yang paling biasa. Polip tunggal pada tangkai dikeluarkan dengan forsep atau gunting yang dimasukkan melalui saluran pembedahan histeroskop. Di bawah kawalan visual, forsep dibawa ke tangkai polip dan dipotong. Selepas penyingkiran polip, adalah perlu untuk melakukan histeroskopi kawalan untuk memastikan bahawa tangkai polip telah dipotong sepenuhnya.

Adalah lebih sukar untuk mengeluarkan polip yang terletak di kawasan mulut tiub fallopio, di mana ia tidak selalu mudah untuk membawa instrumen. Untuk mengeluarkan polip, anda juga boleh menggunakan gelung resektoskop atau panduan cahaya laser, yang mengeluarkan tangkai polip. Resektoskop atau laser diperlukan untuk polip berserabut parietal dan padat, kerana ia sukar dikeluarkan dengan instrumen mekanikal.

Pembuangan nod myomatous kecil (sehingga 2 cm) pada pedikel biasanya dilakukan semasa histeroskopi diagnostik. Selepas mengesan nod myomatous, menentukan lokasi dan saiznya, gunting boleh dimasukkan melalui saluran pembedahan histeroskop dan pedikel nod boleh dipotong jika ia kecil. Jika pedikel lebih tumpat dan tebal, resektor, resektoskop atau panduan cahaya laser dimasukkan, pedikel dipotong di bawah kawalan visual. Kemudian nod dikeluarkan dengan forsep pengguguran. Selepas ini, histeroskopi kawalan dilakukan, katil nod yang dikeluarkan diperiksa, dan tidak ada pendarahan.

Pembedahan perekatan intrauterin yang halus dilakukan sama ada dengan hujung histeroskop atau dengan gunting yang dimasukkan melalui saluran pembedahan histeroskop. Perekatan secara beransur-ansur dibedah ke kedalaman 1-2 mm, kemudian bahagian yang tinggal diperiksa; semua lekatan dibedah secara beransur-ansur dengan cara ini. Selepas pembedahan perekatan halus, tidak perlu memasukkan IUD atau menetapkan terapi hormon.

Pembedahan septum intrauterin nipis bersaiz kecil dilakukan dengan gunting yang dimasukkan melalui saluran pembedahan histeroskop, di bawah kawalan visual. Septum dibedah secara beransur-ansur sehingga satu rongga terbentuk.

Mengeluarkan IUD yang terletak bebas di rongga rahim adalah operasi yang agak mudah. Selepas menentukan lokasi IUD, forsep menggenggam dimasukkan melalui saluran pembedahan histeroskop, IUD dibetulkan dan dikeluarkan bersama histeroskop dari rongga rahim. Adalah mungkin untuk mengeluarkan IUD dengan kuret atau cangkuk menggunakan kaedah yang diterima umum, tetapi manipulasi ini berbahaya dan traumatik.

Penyingkiran mukosa rahim hiperplastik. Sejurus selepas patologi dikesan, mukosa rahim hiperplastik dikeluarkan dengan kuret, kemudian kawalan dijalankan (selalunya berulang kali) untuk penyingkiran lengkap fokus patologi.

Pembuangan sisa-sisa tisu plasenta dan ovum biasanya dilakukan dengan kuret atau forsep pengguguran dengan kawalan visual wajib. Adalah penting untuk diperhatikan bahawa hampir selalu (terutamanya apabila sisa ovum kekal di dalam rahim untuk masa yang lama) tisu plasenta melekat rapat pada dinding rahim, itulah sebabnya sukar untuk mengeluarkannya. Dalam situasi ini, instrumen tambahan (forceps) digunakan, dimasukkan melalui saluran pembedahan histeroskop.

Pembedahan kompleks memerlukan kemasukan ke hospital mandatori pesakit. Untuk kejayaan pembedahan histeroskopik yang kompleks, perlu menggunakan monitor video, sumber cahaya yang kuat dan endomat, kerana ketepatan dan ketepatan pembedahan dikaitkan dengan kejelasan dan kesucian pandangan. Pembedahan sedemikian harus dilakukan oleh endoskopi yang berpengalaman. Apabila mengeluarkan nod submukosa jenis II, membedah septum intrauterin yang tebal, membedah lekatan intrauterin gred II dan lebih tinggi, mengeluarkan IUD (serpihannya) atau sisa tulang yang telah menembusi dinding rahim, apabila terdapat risiko penembusan rahim, kawalan laparoskopi terhadap perjalanan pembedahan dilakukan.

Metroplasti histerosekopik

Daripada semua operasi ginekologi yang dilakukan pada rahim, metroplasti histeroskopik (pembedahan pembedahan septum intrauterin) adalah campur tangan pembedahan yang paling biasa sejak kemunculan histeroskopi pembedahan. Pada masa lalu, operasi ini memerlukan histerotomi secara laparotomi. Pengenalan endoskopi telah memungkinkan untuk melakukan operasi ini secara transservik melalui endoskop, menghapuskan keperluan untuk pembedahan rahim.

Laporan pertama pembedahan buta septum intrauterin melalui akses transcervical muncul pada tahun 1884 (Ruge). Tetapi tidak lama lagi, disebabkan oleh sejumlah besar komplikasi, akses ini digantikan dengan akses langsung yang lebih disukai - histeriotomi oleh laparotomi. Beberapa pengubahsuaian operasi ini diketahui.

Kelemahan kaedah ini

• laparotomi dan pembedahan rahim adalah perlu;
• tempoh selepas operasi yang panjang;
• Ramai wanita mengalami lekatan di pelvis selepas operasi ini, yang membawa kepada ketidaksuburan sekunder; jika kehamilan berlaku, penghantaran pembedahan (bahagian caesarean) ditunjukkan. Kemungkinan pemotongan septum intrauterin di bawah kawalan histeroskopik pertama kali dilaporkan oleh Edstrom pada tahun 1970. Septum secara beransur-ansur dibedah dengan gunting; kaedah ini ternyata paling mudah dan paling mudah diakses. Ia masih digunakan hari ini dengan hasil yang baik untuk septa dengan ketebalan kecil dengan bekalan darah yang lemah. Kelebihan menggunakan gunting: kesederhanaan; kelajuan; ketersediaan; murahnya;
• tidak ada keperluan untuk instrumen dan cecair khas, oleh itu, komplikasi yang berkaitan dengan pembedahan elektro dan laser boleh dielakkan. Septum dipotong secara beransur-ansur di sepanjang garis tengah, dan apabila fundus rahim dicapai, pendarahan berlaku, yang berfungsi sebagai isyarat untuk menghentikan operasi.

Dalam kes sekatan lebar, lebih baik menggunakan histeroresektoskop dengan pisau, elektrod rake atau gelung. Kelebihan kaedah: pembekuan elektrosurgikal menghalang pendarahan; operasi dilakukan dengan penglihatan yang baik, kerana zarah tisu dan darah sentiasa dikeluarkan dari rongga rahim. Operasi sedemikian paling baik dilakukan di bawah kawalan ultrasound dan laparoskopi.

Kelemahan Operasi Elektrosurgi

• penggunaan cecair khas;
• kemungkinan kelebihan cecair pada katil vaskular dan komplikasi lain yang berkaitan dengan pembedahan elektrik.

Dalam kes septum lengkap dalam rongga rahim, ramai penulis mengesyorkan memelihara bahagian serviks septum untuk mengelakkan kekurangan isthmic-serviks sekunder. Dalam kes ini, pembedahan septum bermula pada tahap os dalaman. Untuk berjaya melakukan operasi ini, kateter Foley dimasukkan ke dalam satu rongga dan mengembang, dan histeroskop operasi dimasukkan ke dalam rongga kedua, dan pembedahan septum bermula pada tahap os dalaman, secara beransur-ansur bergerak ke arah bahagian bawah rahim. Operasi dianggap lengkap jika rongga normal terbentuk.

Ia juga mungkin menggunakan laser (Neodymium-YAG).

Kelebihan kaedah

1. tiada pendarahan;
2. anda boleh memotong dengan lebih tepat;
3. Adalah mungkin untuk menggunakan larutan elektrolit untuk mengembangkan rongga rahim (larutan garam).

Kelemahan kaedah

1. kos peralatan yang tinggi;
2. keperluan untuk cermin mata pelindung khas;
3. kemungkinan kerosakan pada endometrium normal berhampiran septum.

Adalah dinasihatkan untuk melakukan pembedahan septum dalam mana-mana kaedah ini pada fasa awal pembiakan. Untuk memperbaiki keadaan untuk operasi, penyediaan hormon pra operasi ditunjukkan, terutamanya dalam kes septum lengkap. Rawatan dengan analog GnRH atau danoval pada 600-800 mg setiap hari dilakukan selama 6-8 minggu.

Oleh itu, reseksi histeroskopik septum intrauterin adalah kaedah pilihan. Operasi ini menggantikan metroplasti transabdominal sepenuhnya. Pembedahan histeroskopi septum intrauterin adalah operasi yang lebih lembut dan kurang traumatik, dengan ketara memendekkan tempoh selepas operasi, yang mempunyai perjalanan yang lebih lancar. Oleh kerana ketiadaan parut pada rahim selepas pembedahan sedemikian, bersalin boleh dilakukan melalui saluran kelahiran semula jadi. Menurut pelbagai pengarang, kekerapan kelahiran normal selepas pembedahan histeroskopik septum intrauterin adalah 70-85%.

Kaedah membuang polip endometrium yang besar

Apabila menggunakan kaedah mekanikal untuk mengeluarkan polip endometrium yang besar, pengembangan tambahan saluran serviks dengan dilator Hegar sehingga No. 12-13 adalah perlu. Kemudian, polip diperbaiki dengan forsep pengguguran dan dikeluarkan dengan membuka skru, memantau proses menggunakan histeroskopi, selalunya berulang kali (sehingga polip dikeluarkan sepenuhnya). Tangkai polip kadangkala sukar dibuang dengan kaedah ini (jika polip berserabut). Dalam kes sedemikian, perlu juga mengeluarkan tangkai polip dengan gunting atau forsep yang melalui saluran pembedahan histeroskop. Jika, semasa pemeriksaan pertama, tangkai polip dapat dikenal pasti dengan mudah, dan endoskopi mempunyai resektoskop dan mahir dalam penggunaannya, lebih baik memotongnya segera dengan gelung resektoskop.

Kaedah mekanikal untuk mengeluarkan polip endometrium adalah mudah dan tidak memerlukan peralatan yang kompleks. Tempoh operasi biasanya 5-10 minit.

Penyingkiran alat kontraseptif intrauterin dan serpihannya

Sekiranya terdapat kecurigaan penembusan dinding rahim oleh IUD, pemeriksaan gabungan dijalankan: histeroskopi dengan laparoskopi.

Pertama, laparoskopi dilakukan, dengan teliti memeriksa dinding rahim dan parametrium. Manipulasi seterusnya bergantung pada lokasi IUD. Jika IUD terletak sebahagiannya di rongga perut, ia dikeluarkan menggunakan laparoskop.

Sekiranya tiada penembusan rongga rahim, histeroskopi dilakukan selepas laparoskopi, semua kawasan rongga rahim diperiksa dengan teliti, memberi perhatian khusus kepada kawasan sudut tiub. Jika IUD (atau serpihannya) yang tertanam dalam dinding rahim dikesan, ia digenggam dengan forsep penjepit dan dikeluarkan dengan teliti dari rongga rahim bersama-sama dengan histeroskop. Selama ini, kemajuan operasi dipantau dari rongga perut dengan laparoskop. Pada akhir pembedahan, dinding rahim diperiksa dengan laparoskop untuk mengesahkan integritinya dan cecair yang memasuki rongga perut semasa histeroskopi disedut keluar.

Terdapat situasi apabila data ultrasound mendedahkan serpihan membran intrauterin dalam ketebalan miometrium, tetapi histeroskopi dan laparoskopi gagal mengesannya. Dalam keadaan sedemikian, tidak perlu cuba mengekstrak serpihan ini dari ketebalan dinding. Mereka mesti dibiarkan dalam ketebalan miometrium, dan wanita itu mesti diberi amaran tentang perkara ini dan diperhatikan.

Pengarang pengalaman luas buku itu memerhati pesakit sedemikian telah menunjukkan bahawa IUD dalam ketebalan miometrium berkelakuan seperti badan asing yang acuh tak acuh, tanpa komplikasi berikutnya.

Pensterilan histeroskopik

Pensterilan histeroskopik pertama kali dicadangkan lebih daripada 20 tahun yang lalu, tetapi idea itu belum lagi digunakan secara meluas. Nampaknya, ini disebabkan oleh fakta bahawa tiada kaedah pensterilan histeroskopik yang sedia ada hari ini memenuhi keperluan kaedah kontraseptif yang ideal, yang mempunyai invasif minimum, kos rendah, kemungkinan keterbalikan, peratusan keberkesanan yang tinggi dan komplikasi minimum. Walaupun terdapat kemajuan yang ketara dalam pembedahan histeroskopi dalam dekad yang lalu, masalah pensterilan histeroskopi masih belum dapat diselesaikan sepenuhnya.

Kaedah pensterilan histeroskopik sedia ada dibahagikan kepada dua kategori utama: merosakkan dan oklusif.

Operasi yang merosakkan pada masa ini praktikal tidak dilakukan kerana kecekapan yang rendah (57-80%) dan kemungkinan komplikasi serius, termasuk penembusan rahim dan kecederaan terbakar pada usus. Kaedah yang merosakkan termasuk pengenalan agen sclerosing, pelbagai pelekat perubatan ke dalam lumen tiub fallopio, electrocoagulation dan cryodestruction bahagian isthmic tiub fallopio.

Untuk mencapai kesan yang mencukupi, agen sclerosing perlu diberikan beberapa kali, tetapi walaupun ini, peratusannya kekal rendah, yang menyebabkan ramai doktor meninggalkan kaedah ini. Di samping itu, isu kemungkinan komplikasi toksik bahan kimia ini diberikan beberapa kali untuk mencapai kecekapan 80-87% masih belum diselesaikan. Juga tiada data yang jelas tentang kesan bahan-bahan ini apabila ia memasuki rongga perut melalui tiub fallopio.

Pelekat perubatan (metil cyanoacrylate) adalah lebih baik kerana ia cepat mempolimerkan apabila ia sampai ke mulut tiub fallopio, yang menghalangnya daripada bocor melalui tiub fallopio ke dalam rongga perut. Suntikan berbilang ubat juga tidak diperlukan.

Bahan pemusnah dimasukkan ke dalam mulut tiub fallopio melalui kateter khas, melalui saluran pembedahan histeroskop. Di lokasi bahan pemusnah dalam membran mukus tiub fallopio, proses keradangan pada mulanya berlaku, kemudian digantikan oleh nekrosis dan fibrosis tidak dapat dipulihkan.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, kateter ini telah dipertingkatkan dengan ketara kerana penggunaannya untuk kateterisasi tiub fallopio dalam teknologi pembiakan.

Pemusnahan electrosurgikal bahagian isthmic tiub fallopio dilakukan dengan elektrod khas yang dimasukkan melalui saluran pembedahan histeroskop. Kesukaran timbul dalam menentukan kekuatan semasa dan tempoh pendedahan, kerana manipulasi dilakukan di tempat di mana ketebalan miometrium adalah minimum. Dalam kajian pertama, keberkesanan kaedah ini adalah 80%. Pada masa yang sama, peratusan kegagalan yang tinggi (sehingga 35) dicatatkan, serta komplikasi serius, termasuk luka bakar usus dan kehamilan tiub di bahagian isthmic tiub.

Cryodestruction juga telah digunakan untuk pensterilan tiub, dengan kecekapan yang sama seperti pemusnahan electrosurgical. Nekrosis pembekuan berlaku di tapak tindakan dengan perubahan biokimia dan biofizikal yang sepadan. Keputusan jauh telah menunjukkan ketiadaan penjanaan semula epitelium di tapak tindakan dan halangan tanpa rekanalisasi.

Terdapat kajian terpencil mengenai penggunaan laser Nd-YAG untuk pembekuan kawasan mulut tiub fallopio.

Oleh itu, kecekapan menggunakan kaedah menggunakan pelbagai jenis tenaga bergantung kepada jumlah tenaga yang dihantar ke tapak tindakan. Dengan tenaga yang tidak mencukupi, pemusnahan tidak mencukupi, dan dengan sejumlah besar tenaga, kerosakan pada organ bersebelahan mungkin. Walaupun terdapat sejumlah besar kajian, kaedah pemusnahan terma dalam pensterilan histeroskopi masih tidak boleh dianggap boleh dipercayai, kerana peratusan kegagalan dan komplikasi adalah tinggi.

Kaedah oklusi lebih berkesan (74-98%) dan mempunyai kebarangkalian yang lebih rendah untuk komplikasi serius. Walau bagaimanapun, ia juga jauh daripada ideal, kerana oklusi selalunya tidak lengkap dan/atau pengusiran peranti oklusi berlaku pada masa hadapan.

Terdapat dua kumpulan peranti oklusal: gegelung intra-tiub pra-terbentuk dan peranti yang berbentuk in situ.

Lingkaran Dalam Paip Terdahulu

Salah satu lingkaran intra-tiub pertama ialah palam hidrogel (blok-P), yang merupakan benang polietilena sepanjang 32 mm dengan cawangan berbentuk awl di hujungnya. Palam hidrogel diletakkan di tengahnya, membengkak apabila ia memasuki lumen tiub dan, seolah-olah, tumbuh ke dalam dinding tiub fallopio.

Model termudah bagi gegelung intratubal telah dicadangkan oleh Hamou pada tahun 1986. Ia diwakili oleh benang nilon (gegelung Hamou) dengan diameter 1.2 mm, dimasukkan melalui dawai panduan sebanyak 1 cm ke dalam bahagian interstisial tiub. Terdapat gelung di hujung benang untuk mengelakkan gegelung daripada dikeluarkan ke dalam rongga rahim atau rongga perut, serta untuk mengeluarkannya jika perlu.

Hosseinian et al. pada tahun 1976 mencadangkan model yang lebih kompleks bagi lingkaran dalam paip, yang terdiri daripada palam polietilena dengan 4 pancang logam yang dipasang pada dinding paip.

Produk yang terbentuk di tapak

Polimer silikon dimasukkan ke dalam lumen tiub melalui mulutnya, selepas itu obturator getah dimasukkan ke dalam mulut tiub (Ovablock). Kaedah ini dicadangkan oleh Erb pada tahun 1970. Prosedur ini agak rumit, tetapi silikon lebih selamat daripada bahan kimia lain, dan ia tidak menembusi tisu, dan kerana pemusnahan epitelium adalah minimum, pensterilan sedemikian boleh diterbalikkan. Keputusan jauh telah menunjukkan keberkesanan ejen ini dalam 74.3-82% kes.

Bersama dengan ciri-ciri individu setiap kaedah pensterilan histeroskopi yang diterangkan, terdapat kesukaran yang berkaitan dengan histeroskopi itu sendiri:

• kekejangan mulut tiub fallopio;
• pemeriksaan rongga rahim yang tidak mencukupi disebabkan oleh lendir, pembekuan darah, dan serpihan endometrium;
• pelbagai jenis patologi intrauterin yang mengganggu akses ke kawasan sudut rahim;
• pilihan agen pembesaran rahim yang salah.

Oleh itu, tiada kaedah pensterilan histeroskopik yang tersedia pada masa ini telah menemui penggunaan yang meluas. Penyelidikan dalam bidang ini diteruskan.

Kateterisasi tiub dan phaloskopi

Percubaan untuk membuta tuli tiub fallopio pada pesakit dengan ketidaksuburan bermula pada abad ke-19, tetapi mereka sering tidak berjaya dan disertai dengan komplikasi. Dengan kemunculan histeroskopi, ia menjadi mungkin untuk mengawal secara visual proses kateterisasi tiub fallopio. Pada mulanya, prosedur dilakukan untuk menutup bahagian intramural tiub fallopio untuk tujuan pensterilan. Selepas itu, kateterisasi tiub fallopio mula digunakan untuk menilai patensi bahagian interstisial tiub fallopio, dan kemudian dalam program persenyawaan in vitro: pemindahan zigot atau embrio ke dalam lumen tiub fallopio.

Kebanyakan penyelidik menyatakan bahawa pada wanita dengan ketidaksuburan faktor tiub, halangan tiub proksimal dikesan dalam 20% kes. Donnez dan Casanas-Roux (1988) dalam kajian mereka mengenai bahagian tiub proksimal selepas pembedahan rekonstruktif atau histerektomi mengenal pasti jenis patologi berikut pada bahagian interstisial tiub fallopio:

• salpingitis isthmik nodular;
• fibrosis;
• endometriosis;
• polip;
• pseudo-oklusi (serpihan endometrium, tisu, lendir, kekejangan).

Adalah diketahui umum bahawa histerosalpingografi mempunyai kadar positif palsu sebanyak 20-30%, selalunya mendiagnosis pseudo-oklusi tiub fallopio proksimal. Kateterisasi tiub fallopi telah dicadangkan untuk menolak atau mengesahkan patologi ini.

Pelbagai model kateter digunakan untuk kateterisasi tiub fallopio; yang paling optimum ialah kateter yang dipinjam daripada amalan angiografi. Kateter fleksibel dengan belon kembung di hujungnya dimasukkan ke dalam bahagian isthmic tiub fallopio, dan belon itu ditiup. Teknik ini dipanggil tuboplasti belon transservikal.

Pada masa ini, kateter berikut digunakan terutamanya untuk kateterisasi tiub: Set kateter histeroskopik Katayama, Set katering inseminasi Histeroskopik Masak (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

Kateter dimasukkan melalui saluran pembedahan histeroskop tegar atau fleksibel, dibawa ke mulut tiub fallopio dan kemudian, di bawah kawalan laparoskop, disalurkan ke dalam lumen tiub fallopio. Jika perlu, indigo carmine boleh diperkenalkan melalui kateter ini untuk mengesahkan patensi tiub fallopio.

Operasi dilakukan di bawah anestesia endotrakeal; pemeriksaan visual dengan laparoskopi serentak membolehkan bukan sahaja untuk mengawal laluan kateter, tetapi juga untuk menilai keadaan organ pelvis.

Keputusan yang diperoleh dengan kateterisasi tiub mengesahkan pendapat sebilangan penyelidik bahawa kaedah ini harus menjadi pilihan pertama untuk halangan tiub proksimal untuk menyelesaikan isu keperluan persenyawaan in vitro. Keputusan terbaik diperolehi oleh Thurmond et al. (1992): keberkesanan kateterisasi tiub adalah 17-19%, kehamilan intrauterin berlaku dalam 45-50% kes, dan kehamilan ektopik berlaku dalam 8%. Oleh itu, dalam beberapa kes, kateterisasi tiub boleh berfungsi sebagai alternatif kepada pembedahan mikro untuk memulihkan patensi bahagian isthmik tiub fallopio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]