Karsinoma hepatoselular - Rawatan

Ia adalah perlu untuk menentukan lokasi tepat tumor, terutamanya apabila merancang campur tangan pembedahan. Kaedah pilihan adalah CT, serta gabungannya dengan angiografi. CT boleh digabungkan dengan kontras arteri hepatik dengan iodolipol, yang membolehkan pengesanan 96% tumor. Walau bagaimanapun, kaedah ini merumitkan diagnostik dan tidak selalu diperlukan.

Satu-satunya kaedah radikal untuk merawat karsinoma hepatoselular ialah pembedahan, yang melibatkan reseksi atau pemindahan hati.

Pembedahan hati

Selepas reseksi hati, sintesis DNA dalam sel hati meningkat, baki hepatosit bertambah dalam saiz (hipertrofi ), dan mitosis menjadi lebih kerap (hiperplasia). Seseorang boleh bertahan selepas penyingkiran 90% hati yang utuh.

Kebolehkendalian karsinoma hepatoselular adalah rendah dan berkisar antara 3 hingga 30%. Kejayaan reseksi bergantung pada saiz tumor (tidak lebih daripada 5 cm diameter), lokasinya, terutamanya berkaitan dengan kapal besar, kehadiran pencerobohan vaskular, kehadiran kapsul, nod tumor lain dan bilangannya. Dengan berbilang nod tumor, kadar berulang yang tinggi dan kelangsungan hidup yang rendah diperhatikan.

Cirrhosis bukanlah kontraindikasi mutlak untuk reseksi hati, tetapi ia menyebabkan kematian pembedahan yang lebih tinggi dan kejadian komplikasi pasca operasi yang lebih tinggi [45]. Kematian pembedahan dengan kehadiran sirosis mencapai 23% (jika tiada sirosis ia kurang daripada 3%). Pembedahan adalah kontraindikasi untuk pesakit dengan kumpulan Kanak-kanak C dan dalam jaundis. Apabila mempertimbangkan tanda-tanda untuk reseksi hati, umur dan keadaan umum pesakit juga diambil kira.

Untuk mencari metastasis jauh, X-ray dada, CT atau MRI kepala, dan scintigraphy tulang isotop dilakukan.

Kajian struktur segmental hati telah meningkatkan hasil reseksinya. Kawalan ultrabunyi semasa operasi juga menyumbang kepada peningkatan keberkesanannya. Lobus kiri agak mudah direseksi. Reseksi lobus kanan lebih sukar. Dalam kes tumor kecil, segmentektomi mungkin mencukupi, manakala tumor yang lebih besar memerlukan penyingkiran tiga segmen atau keseluruhan lobus. Dalam kes ini, adalah penting bahawa fungsi hati adalah mencukupi. Prognosis selepas pembedahan adalah lebih baik jika reseksi dilakukan dalam tisu hati yang sihat, tiada trombi tumor dalam hepatik atau vena portal, dan tiada metastasis intrahepatik yang kelihatan.

Keputusan reseksi hati untuk karsinoma hepatoselular

Negara	Pengarang	Bilangan pesakit	Kematian pembedahan atau hospital, %	Kadar kelangsungan hidup satu tahun, %	Kebolehpisahan tumor, %
Afrika UK	Kew Dunk	46	-	-	5.0-6.5
Perancis	Bismut	270	15.0	66.0	12.9
Amerika Syarikat*	Lim	86	36.0	22.7	22.0
Hong Kong	Lee	935	20.0	45.0	17.6
Jepun	Okuda	2411	27.5	33.5	11.9
China	Li	9	11.4	58.6	9
Taiwan	Lees	9	6	84.0	9

* Orang Cina Amerika.

Faktor Penentu Kejayaan Reseksi Hati untuk Karsinoma Hepatoselular

• Saiz kurang daripada 5 cm
• Kekalahan satu lobus
• Kehadiran kapsul
• Tiada pencerobohan vaskular
• Peringkat awal sirosis
• Umur yang agak muda dan keadaan umum pesakit yang baik.

Kebarangkalian berulangnya karsinoma hepatoselular dalam tisu hati yang tinggal dalam tempoh 2 tahun ialah 57%. Di Sepanyol, kelangsungan hidup dalam karsinoma hepatoselular meningkat daripada 12.4 bulan dalam kumpulan kawalan yang tidak dirawat kepada 27.1 bulan selepas reseksi hati; dalam kes di mana saiz tumor tidak melebihi 5 cm, kelangsungan hidup lebih lama. Keputusan kajian terkini menunjukkan bahawa survival 1 tahun selepas reseksi hati adalah 55-80%, dan survival 5 tahun adalah 25-39%.

Pemindahan hati

Keputusan pemindahan hati biasanya tidak memuaskan. Sekiranya pesakit bertahan dalam operasi, kambuh dan metastasis sering diperhatikan, yang difasilitasi oleh terapi imunosupresif yang diberikan untuk mengelakkan penolakan rasuah. Pemindahan dilakukan dalam kes di mana reseksi adalah mustahil: dalam sirosis yang teruk, nod tumor berbilang dan besar dengan kerosakan pada kedua-dua lobus hati dan tumor yang terletak di pusat. Tidak menghairankan bahawa keadaan pesakit selepas pemindahan hati lebih teruk daripada selepas reseksinya; pemindahan hati tidak boleh dilakukan selepas reseksi. Pemindahan adalah berkesan untuk tumor tunggal yang kecil (tidak lebih daripada 5 cm diameter) yang tidak boleh dipotong dan kehadiran tidak lebih daripada tiga nod tumor (tidak lebih daripada 3 cm diameter). Kadar kelangsungan hidup 4 tahun keseluruhan ialah 75%, dan kadar kelangsungan hidup pesakit tanpa kambuh ialah 83%. Keputusan pemindahan adalah lebih teruk pada pesakit HBsAg-positif. Dalam sirosis hati, prognosis adalah buruk.

Keputusan terbaik dicapai pada pesakit di mana karsinoma hepatoselular dikesan semasa pemeriksaan pencegahan atau selepas pemindahan dilakukan untuk tanda-tanda lain. Sejak 1963, pemindahan hati untuk karsinoma hepatoselular telah dilakukan di lebih daripada 300 pesakit. Kadar kelangsungan hidup 1 tahun dan 5 tahun ialah 42-71% dan 20-45%, masing-masing. Kadar kambuh semula agak tinggi dan mencecah 65%. Ia bergantung kepada saiz tumor. Bagi tumor yang berdiameter kurang daripada 5 cm, jangka hayat ialah 55±8 bulan, manakala bagi tumor yang lebih besar ialah 24±6 bulan.

Kemoterapi sistemik

Ubat pilihan ialah mitoxantrone, yang diberikan secara intravena setiap 3 minggu. Walau bagaimanapun, keputusan positif diperhatikan hanya dalam 27.3% pesakit.

Embolisasi arteri

Kateterisasi arteri hepatik melalui arteri femoral dan batang celiac membolehkan embolisasi saluran yang memberi makan tumor, dan pengenalan ubat kemoterapi melalui kateter mewujudkan kepekatan tinggi mereka dalam tumor. Walau bagaimanapun, kaedah embolisasi tidak cukup berkesan kerana perkembangan cagaran arteri.

Embolisasi digunakan untuk tumor yang tidak boleh direseksi, tumor berulang, dan dalam beberapa kes sebagai peringkat awal sebelum melakukan reseksi. Kaedah ini boleh digunakan sebagai langkah kecemasan untuk pendarahan intra-perut yang disebabkan oleh pecah tumor.

Prosedur embolisasi dilakukan di bawah anestesia tempatan atau am dan di bawah "penutup" terapi antibakteria. Vena portal mestilah paten. Cawangan arteri hepatik yang memberi makan tumor diemboli dengan buih gelatin. Kadangkala ubat tambahan diberikan, seperti doxorubicin, mitomycin atau cisplatin. Tumor mengalami nekrosis lengkap atau separa. Embolisasi dengan kiub gelatin dalam kombinasi dengan pengenalan gegelung keluli sedikit meningkatkan kadar kemandirian, tetapi kajian terkawal prospektif diperlukan untuk penilaian akhir kaedah.

Kesan sampingan embolisasi arteri hepatik termasuk sakit (yang mungkin teruk), demam, loya, ensefalopati, asites, dan peningkatan ketara dalam tahap transaminase serum. Komplikasi lain termasuk pembentukan abses dan embolisasi arteri yang membekalkan tisu yang sihat.

Pengenalan mikrokapsul mitomycin C ke dalam arteri tumor membolehkan mencapai keputusan positif dalam 43% kes.

Mikrosfera kaca Yttrium-90 boleh digunakan sebagai sumber dalaman yang kuat penyinaran tumor jika shunting vena ekstrahepatik darah tidak berlaku.

Karsinoma hepatoselular tidak sensitif terhadap terapi sinaran.

Keputusan embolisasi adalah samar-samar. Dalam sesetengah pesakit ia tidak menghasilkan kesan yang ketara, manakala pada yang lain ia memanjangkan hayat. Prognosis bergantung pada bentuk tumor, saiznya, pencerobohan ke dalam vena portal, kehadiran asites dan jaundis. Tumor yang tidak mempunyai kapsul tahan terhadap embolisasi. Kaedah rawatan ini paling berkesan untuk tumor hati karsinoid, di mana ia adalah mungkin untuk mencapai peningkatan klinikal yang ketara dan pengurangan saiznya.

Minyak beryodium

Iodolipol, iaitu minyak biji popi beryodium, kekal dalam tumor selama 7 hari atau lebih selepas ia dimasukkan ke dalam arteri hepatik, tetapi tidak kekal dalam tisu yang sihat. Iodolipol digunakan untuk mendiagnosis tumor yang sangat kecil. Tahap kontras tumor dan tempohnya adalah faktor prognostik yang penting. Iodolipol digunakan untuk penghantaran terpilih sitostatik lipofilik kepada tumor - epirubicin, cisplatin atau ¹³¹ I-iodolipol. Ubat-ubatan ini meningkatkan jangka hayat pesakit, sementara tidak ada perbezaan yang ketara dalam keberkesanan antara mereka. Dadah boleh diberikan semula selepas 3-6 bulan. Terapi sedemikian berkesan untuk tumor kecil.

Embolisasi arteri dengan iodolipol dalam kombinasi dengan ubat kemoterapi boleh berfungsi sebagai terapi pembantu selepas reseksi hati. Walaupun keadaan pesakit bertambah baik, kaedah itu tidak mengurangkan kekerapan kambuh dan memanjangkan hayat pesakit.

Malangnya, sel-sel tumor yang berdaya maju selalunya kekal dalam tumor dan dalam tisu sekeliling, jadi penawar yang lengkap adalah mustahil.

Suntikan perkutaneus etil alkohol

Nod tumor kecil (tidak lebih daripada 5 cm diameter), jika tidak lebih daripada tiga daripadanya, boleh dirawat dengan pentadbiran perkutaneus alkohol tidak cair di bawah kawalan visual dengan ultrasound atau CT. Rawatan sedemikian boleh dilakukan secara pesakit luar. Ubat ini diberikan 2 kali seminggu, 2-12 ml setiap satu. Kursus rawatan termasuk 3 hingga 15 prosedur. Untuk tumor besar, satu pentadbiran 57 ml alkohol di bawah anestesia am adalah mungkin. Walau bagaimanapun, rawatan sedemikian tidak disyorkan untuk sirosis hati lanjutan. Alkohol menyebabkan trombosis arteri yang memberi makan kepada tumor, iskemianya, dan nekrosis pembekuan tisu tumor. Kaedah ini hanya digunakan untuk tumor berkapsul. Dalam kes yang jarang berlaku, nekrosis tumor lengkap diperhatikan. Keberkesanan rawatan dipantau menggunakan MRI.

Etanol boleh diberikan sebelum reseksi hati yang akan datang, dan sekiranya tumor berulang, pentadbiran boleh diulang. Alkoholisasi digunakan dengan kehadiran pelbagai fokus tumor, serta untuk menghentikan pendarahan sekiranya tumor pecah.

Suntikan etanol perkutaneus dalam karsinoma hepatoselular

• Tumor dengan diameter tidak lebih daripada 5 cm
• Tidak lebih daripada tiga fokus tumor
• Anestesia tempatan
• Kawalan visual menggunakan ultrasound atau CT
• Pengenalan 2-12 ml etanol tidak cair

Kesan sampingan adalah serupa dengan yang diperhatikan selepas embolisasi. Kelangsungan hidup tiga tahun pada pesakit dengan sirosis hati kumpulan A kanak-kanak adalah 71%, pada pesakit kumpulan B - 41%.

Penggunaan antibodi berlabel

Radioisotop yang dikaitkan dengan antibodi monoklonal kepada antigen pada permukaan sel tumor ditadbir secara intravena atau ke dalam arteri hepatik. Dengan menggabungkan antibodi ini, agen antitumor, seperti ¹³¹ I-ferritin, boleh dihantar secara selektif ke tisu tumor. Pada masa ini tiada bukti yang meyakinkan untuk keberkesanan rawatan ini.

Imunoterapi

Pertumbuhan tumor mungkin disebabkan oleh ketidakupayaan perumah untuk memasang tindak balas imun yang mencukupi untuk melisiskan sejumlah besar sel tumor. Rangsangan tindak balas imun dengan sel pembunuh yang diaktifkan limfokin autologous dalam kombinasi dengan interleukin-2 menyebabkan lisis tumor. Rawatan itu diterima dengan baik, tetapi keberkesanannya masih belum terbukti.

Penggunaan ubat hormon

Kajian eksperimen telah menunjukkan bahawa hormon seks lelaki dan wanita mempengaruhi karsinoma yang disebabkan oleh kimia. Pesakit dengan karsinoma hepatoselular mempunyai reseptor estrogen dan androgen pada permukaan sel tumor. Terdapat laporan bahawa tamoxifen (10 mg dua kali sehari) dengan ketara meningkatkan kelangsungan hidup pesakit dengan karsinoma hepatoselular, tetapi kajian lanjut tidak mengesahkan ini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]