Kegagalan buah pinggang kronik - Punca dan patogenesis

Penyebab utama kegagalan buah pinggang kronik adalah penyakit endokrin dan vaskular. Peratusan pesakit dengan nefropati diabetik, aterosklerotik dan nefroangiosklerosis hipertensi di kalangan semua pesakit yang menjalani dialisis kronik sentiasa meningkat.

Punca kegagalan buah pinggang kronik:

• Keradangan: glomerulonephritis kronik, pyelonephritis kronik, kerosakan buah pinggang dalam penyakit tisu penghubung sistemik (lupus erythematosus sistemik, rheumatoid arthritis, scleroderma, vasculitis necrotizing, vasculitis hemorrhagic), batuk kering, nefropati HIV, nefritis HCV, nefropati HBV, nefropati malaria
• Metabolik dan endokrin: diabetes mellitus jenis 1 dan 2, gout, amyloidosis (AA, AL), hiperkalsiuria idiopatik, oxalosis, cystinosis.
• Penyakit vaskular: hipertensi malignan, penyakit buah pinggang iskemia, hipertensi.
• Penyakit keturunan dan kongenital: penyakit polikistik, hipoplasia segmental, sindrom Alport, nefropati refluks, Fanconi nephronophthisis, onychoarthrosis keturunan, penyakit Fabry.
• Nefropati obstruktif: nephrolithiasis, tumor sistem kencing, hidronefrosis, schistosomiasis urogenital.
• Nefropati toksik dan akibat dadah: analgesik, siklosporin, kokain, heroin, alkohol, plumbum, kadmium, radiasi, yang disebabkan oleh germanium dioksida.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenesis kegagalan buah pinggang kronik

Kegagalan buah pinggang kronik disebabkan terutamanya oleh pengekalan air dan bahan molekul rendah buah pinggang yang mengganggu homeostasis. Gangguan homeostasis yang paling penting termasuk:

• hiperhidrasi;
• pengekalan natrium;
• isipadu-Ca ⁺ hipertensi arteri bergantung;
• hiperkalemia;
• hiperfosfatemia;
• hipermagnesemia;
• asidosis metabolik;
• azotemia dengan hiperurisemia.

Pada masa yang sama, kegagalan buah pinggang kronik menyebabkan pengumpulan toksin uremik daripada pecahan "molekul sederhana" menyebabkan ensefalopati uremik dan polyneuropathy, serta beta ₂ -microglobulin, protein glikosilasi, dan banyak sitokin. Sebagai tindak balas kepada penurunan fungsi penapisan dengan pengekalan ion natrium, kalium, fosforus, dan H ⁺ dalam badan, pengeluaran hormon aldosteron, antidiuretik (ADH), natriuretik, dan paratiroid (PTH) meningkat, memperoleh sifat toksin uremik.

Pengecutan parenkim buah pinggang membawa kepada kekurangan eritropoietin (epoetin), metabolit vitamin D3 _, prostaglandin vasodepresor dan pengaktifan RAAS buah pinggang, mengakibatkan perkembangan anemia, hipertensi yang bergantung kepada renin, dan hiperparatiroidisme uremik. Patogenesis hipertensi dalam kegagalan buah pinggang kronik juga disebabkan oleh pengaktifan sistem saraf simpatetik buah pinggang, pengumpulan perencat NO-synthetase uremik (dimethylarginine asimetri) dan metabolit seperti digoxin, serta rintangan kepada insulin dan leptin. Ketiadaan penurunan tekanan darah pada waktu malam dalam hipertensi buah pinggang dikaitkan dengan polineuropati uremik.

Gejala kegagalan buah pinggang kronik yang disebabkan oleh air-elektrolit dan ketidakseimbangan hormon

Sistem	Tanda-tanda klinikal
Kardiovaskular	Hipertensi, hipertrofi ventrikel kiri, kardiomiopati, kegagalan jantung kronik, sindrom koronari akut
Endothelial	Atherosklerosis sistemik progresif
Hematopoiesis	Anemia, sindrom hemoragik
Tulang	Osteitis fibrosa, osteomalacia
Gastrointestinal	Ulser peptik, angiodysplasia mukosa gastrousus, sindrom malabsorpsi
Kebal	Pengangkutan virus dan bakteria, penyakit berjangkit dan onkologi, dysbacteriosis
Seksual	Hypogonadism, ginekomastia
Metabolisme protein	Hiperkatabolisme, sindrom kekurangan zat makanan*
Metabolisme lipid	Hiperlipidemia, tekanan oksidatif
Metabolisme karbohidrat	Rintangan insulin. diabetes de novo

* Malnutrisi - sindrom kekurangan tenaga protein.

Patologi kardiovaskular menduduki tempat pertama antara punca kematian dalam kegagalan buah pinggang kronik.

• Kardiomiopati uremik yang disebabkan oleh hipertensi diwakili oleh hipertrofi ventrikel kiri sepusat (LVH). Dalam kardiomiopati uremik yang disebabkan oleh kelebihan volum (hipervolemia, anemia), hipertrofi ventrikel kiri eksentrik dengan pelebaran beransur-ansur yang stabil berkembang. Kardiomiopati uremik yang teruk dicirikan oleh disfungsi sistolik atau diastolik dengan kegagalan jantung kronik (CHF).
• Kemajuan aterosklerosis dalam kegagalan buah pinggang kronik disebabkan oleh disfungsi endothelial umum, hipertensi, hiperfosfatemia, hiperlipidemia aterogenik, hiperinsulinemia, ketidakseimbangan asid amino (kekurangan arginin, lebihan homocysteine). Hiperfosfatemia bukan sahaja mempercepatkan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik dan mendorong hiperplasia kelenjar paratiroid, tetapi juga bertindak sebagai faktor risiko kematian akibat komplikasi kardiovaskular kegagalan buah pinggang kronik, bebas daripada hiperparatiroidisme uremik.

Kemajuan: peranan utama mekanisme bukan khusus

Kadar perkembangan kegagalan buah pinggang kronik adalah berkadar dengan kadar sklerosis parenkim buah pinggang dan sebahagian besarnya ditentukan oleh etiologi nefropati.

• Perkembangan kegagalan buah pinggang kronik dalam nefritis kronik bergantung kepada varian klinikal dan jenis morfologinya (lihat "Glomerulonephritis"). Kegagalan buah pinggang kronik dalam nefritis nefrotik atau campuran (FSGS atau mesangiocapillary), sebagai peraturan, berkembang pada tahun ke-3-5 penyakit ini.
• Kegagalan buah pinggang kronik dalam amyloidosis AA adalah setanding dengan kadar perkembangannya kepada nefritis meresap. Ia berkembang dengan latar belakang sindrom nefrotik yang berterusan dalam rangka sindrom hepatosplenik, sindrom malabsorpsi, kekurangan adrenal. Kadangkala trombosis urat renal akut berlaku.
• Kegagalan buah pinggang kronik dalam nefropati diabetik berkembang lebih cepat daripada nefritis terpendam dan pielonefritis kronik. Kadar bulanan penurunan fungsi penapisan dalam nefropati diabetik adalah berkadar terus dengan tahap hiperglikemia, keterukan hipertensi dan jumlah proteinuria. Dalam 20% pesakit dengan diabetes mellitus jenis 2, terutamanya perkembangan pesat kegagalan buah pinggang kronik diperhatikan disebabkan oleh perkembangan kegagalan buah pinggang akut yang tidak dapat dipulihkan: prerenal, buah pinggang, postrenal (lihat "kegagalan buah pinggang akut").
• Kegagalan buah pinggang kronik dalam pyelonephritis kronik dan penyakit polikistik berkembang dengan perlahan, jadi osteodystrophy dan polineuropati uremik kadang-kadang berlaku walaupun dalam peringkat konservatif kegagalan buah pinggang kronik, dan gejala klinikal pertama kegagalan buah pinggang kronik adalah poliuria dan sindrom buah pinggang pembaziran garam.

Mekanisme bukan spesifik, bukan keradangan yang terlibat dalam perkembangan kegagalan buah pinggang kronik:

• hipertensi;
• proteinuria (lebih daripada 1 g / l);
• aterosklerosis stenosis dua hala arteri buah pinggang;
• membebankan makanan dengan protein, fosforus, natrium;

Faktor-faktor yang menyumbang kepada pecutan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik

Menjejaskan autoregulasi aliran darah glomerular	Menyebabkan kerosakan pada glomeruli dengan perkembangan glomerulosklerosis
Penurunan fungsi parenkim buah pinggang Pemuatan natrium klorida Pengaktifan RAAS buah pinggang Hiperglikemia, ketonemia Hiperproduksi NO, prostaglandin, hormon pertumbuhan Merokok Penggunaan alkohol, kokain Tekanan oksidatif	Hipertensi dengan gangguan irama sirkadian Memuatkan dengan protein, fosfat Hiperproduksi angiotensin II, aldosteron Glikosilasi albumin, protein membran bawah tanah glomerular Hiperparatiroidisme (CachP >60) Aterosklerosis arteri buah pinggang Proteinuria > 1 g/l Hiperlipidemia

• merokok;
• ketagihan;
• hiperparatiroidisme;
• pengaktifan RAAS;
• hiperaldosteronisme;
• glikosilasi protein tisu (dalam nefropati diabetik).

Faktor-faktor yang memburukkan perjalanan kegagalan buah pinggang kronik juga termasuk jangkitan akut intercurrent (termasuk jangkitan saluran kencing), halangan ureter akut, kehamilan. Di samping itu, dalam keadaan kecacatan uremik autoregulasi aliran darah glomerular, gangguan air-elektrolit mudah menyebabkan kekejangan arteriol aferen. Oleh itu, kegagalan buah pinggang akut prarenal berkembang terutamanya dalam kegagalan buah pinggang kronik. Dalam kegagalan buah pinggang kronik, risiko kerosakan buah pinggang yang disebabkan oleh ubat dengan perkembangan kegagalan buah pinggang akut buah pinggang meningkat dengan ketara.

Sebagai tindak balas kepada pengurangan progresif dalam parenkim buah pinggang yang berfungsi, kekejangan angiotensin II yang bergantung kepada arteriol glomerular eferen berlaku bersama-sama dengan vasodilasi yang bergantung kepada prostaglandin pada arteriol aferen, yang menggalakkan hiperfiltrasi. Hiperfiltrasi yang berterusan dan hipertensi intraglomerular membawa kepada hipertrofi glomerular dengan kerosakan glomerular, glomerulosklerosis, dan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik.