Kemandulan Lelaki - Diagnosis

Diagnosis kemandulan lelaki termasuk sejarah perubatan dan sejarah perubatan, pemeriksaan fizikal, pemeriksaan terperinci sistem pembiakan, sambil menilai sifat ketidaksuburan (utama atau menengah), tempohnya, pemeriksaan dan rawatan terdahulu.

[ 1 ], [ 2 ]

Kemandulan Lelaki: Pemeriksaan Klinikal

Fungsi seksual dan ejakulasi dinilai seperti berikut. Kekerapan purata hubungan faraj hendaklah sekurang-kurangnya 2-3 kali seminggu. Ereksi dianggap mencukupi jika ia mencukupi untuk hubungan faraj. Ejakulasi disifatkan sebagai mencukupi jika ia berlaku secara intravaginal. Anejakulasi, ejakulasi pramatang (sebelum intromisi), dan ejakulasi ekstravagin dianggap tidak mencukupi.

Apabila menilai status somatik, perhatian diberikan kepada perkembangan perlembagaan dan seksual yang tepat pada masanya, penentuan jenis badan, dan nisbah berat/tinggi badan. Ciri-ciri seksual sekunder dan ginekomastia dikelaskan mengikut peringkat, berat badan dan ketinggian dinilai menggunakan nomogram.

Penilaian status urogenital termasuk pemeriksaan dan palpasi organ skrotum, menunjukkan kedudukan, konsistensi dan saiz testis, pelengkap dan vas deferens. Ia diambil kira bahawa saiz normal testis sepadan dengan 15 cm3 dan lebih, ia ditentukan menggunakan orkidometer Prader.

Untuk menentukan keadaan kelenjar seks aksesori, pemeriksaan rektum digital prostat dan vesikel mani dilakukan.

Kemandulan Lelaki: Pemeriksaan Klinikal

• tinjauan awal (pengumpulan anamnesis);
• pemeriksaan perubatan am;
• pemeriksaan sistem genitouriner;
• perundingan dengan ahli terapi, ahli genetik, pakar seks (seperti yang ditunjukkan);
• penyelidikan genetik perubatan.

Diagnostik makmal kemandulan lelaki

Kaedah yang paling penting dalam menilai keadaan fungsi kelenjar seks dan kesuburan lelaki ialah analisis sperma.

Kestabilan parameter spermatogenesis yang agak tinggi bagi setiap individu membolehkan satu analisis air mani dilakukan, dengan syarat terdapat normozoospermia. Dalam kes pathozoospermia, analisis perlu dilakukan dua kali, dengan selang 7-21 hari, dengan pantang seksual 3-7 hari. Sekiranya keputusan kedua-dua kajian berbeza secara mendadak antara satu sama lain, analisis ketiga perlu dilakukan. Sperma dikumpulkan melalui onani ke dalam bekas plastik steril. sebelum ini diuji oleh pengilang untuk ketoksikan kepada sperma. atau ke dalam kondom khas. Penggunaan hubungan seksual yang terganggu atau kondom lateks biasa untuk mendapatkan pancutan adalah tidak boleh diterima. Sampel yang tidak dikumpul dengan lengkap tidak dianalisis. Semua manipulasi dengan penyimpanan dan pengangkutan sperma dilakukan pada suhu tidak lebih rendah daripada 20 C dan tidak lebih tinggi daripada 36 C. Hasil terbaik dipilih daripada dua spermogram. Ia diambil kira bahawa penunjuk diskriminasi tertinggi kesuburan sperma adalah motilitas sperma.

Nilai standard WHO berikut kini diterima untuk penilaian sperma.

Kadar kesuburan sperma normal

Ciri-ciri spermatozoa
Penumpuan	>20x10 6 /ml
Mobiliti	>25% kategori "a" atau >50% kategori "a"+"b"
Morfologi	>30% bentuk biasa
Daya maju	>50% sperma hidup
Aglutinasi	Tidak hadir
Ujian MAR	<50% spermatozoa motil disalut dengan antigen
Kelantangan	>2.0ml
RN	7.2-7.8
Jenis dan kelikatan	Biasalah
Pencairan	< 60 min
Leukosit	<1.0x10 6 /ml
Flora	Tidak hadir atau <10 3 CFU/ml

Motilitas sperma dinilai dalam empat kategori:

• a - pergerakan progresif linear pantas;
• dalam - pergerakan progresif linear dan tak linear perlahan;
• c - tiada pergerakan atau pergerakan progresif di tempat;
• d - spermatozoa tidak bergerak.

Istilah yang Digunakan dalam Menilai Analisis Air Mani

Normozoospermia	Kiraan sperma normal
Oligozoospermia	Kepekatan sperma <20.0x10 6 /ml
Teratozoospermia	Sperma normal terbentuk <30% dengan kiraan normal dan bentuk motil
Asthenozoospermia	Motilitas sperma <25% kategori "a" atau <50% kategori "a"+"b"; dengan penunjuk biasa kuantiti dan bentuk morfologi
Oligoasthenoteratozoospermia	Gabungan tiga varian pathozoospermia
Azoospermia	Tiada sperma dalam air mani
Aspermia	Tiada ejakulasi

Dengan ketiadaan sperma dan kehadiran orgasme, kajian sedimen air kencing pasca-orgasmik dilakukan selepas sentrifugasi (selama 15 minit pada kelajuan 1000 putaran setiap 1 minit) untuk mengesan spermatozoa di dalamnya. Kehadiran mereka menunjukkan ejakulasi retrograde.

Pemeriksaan biokimia sperma dilakukan untuk mengkaji sifat fisiologi cecair mani, yang penting dalam menilai gangguan spermatogenesis. Penentuan asid sitrik, asid fosfatase, ion zink, dan fruktosa dalam sperma telah mendapat kepentingan praktikal. Fungsi rembesan prostat dinilai oleh kandungan asid sitrik, asid fosfatase, dan zink. Korelasi yang jelas telah diperhatikan antara parameter ini, dan hanya dua penunjuk boleh ditentukan: asid sitrik dan zink. Fungsi vesikel mani dinilai oleh kandungan fruktosa. Kajian ini amat penting untuk dilakukan dalam azoospermia, apabila tahap fruktosa, pH, dan asid sitrik yang tinggi menunjukkan ketiadaan kongenital vesikel mani. Penunjuk standard ditentukan dalam ejakulasi:

• Zink (jumlah) - lebih daripada 2.4 mmol/l;
• Asid sitrik - lebih daripada 10.0 mmol/l;
• Fruktosa - lebih daripada 13.0 mmol/l.

Sebagai tambahan kepada parameter peperiksaan yang disenaraikan, kaedah lain yang tersedia boleh disertakan, sebagai contoh, penentuan aktiviti ACE. Isoform testis enzim tidak banyak dikaji. Pada masa yang sama, didapati bahawa aktiviti ACE dalam ejakulasi pelikuidasi kemalangan loji tenaga nuklear Chernobyl adalah 10 kali lebih tinggi daripada penderma sperma dan 3 kali lebih tinggi daripada pesakit dengan prostatitis kronik.

Dalam diagnostik gangguan fungsi sistem pembiakan pelbagai etiologi, kaedah yang dibangunkan untuk menentukan protein dengan pelbagai fungsi digunakan. Protein khusus dan tidak spesifik terdapat dalam ejakulasi: transferrin, haptoglobin, laktoferin, mikroglobulin kesuburan, alpha-globulin air liur-sperma, pelengkap komponen C3 dan C4 dan beberapa protein lain. Telah ditetapkan bahawa sebarang gangguan spermatogenesis atau penyakit organ pembiakan membawa kepada perubahan dalam kepekatan protein. Tahap turun naik mencerminkan ciri-ciri peringkat tertentu proses patologi.

Untuk mengecualikan etiologi berjangkit proses, analisis sitologi pelepasan uretra, prostat dan rembesan vesikel mani, analisis bakteriologi sperma dan rembesan prostat dilakukan. Diagnostik PCR klamidia, mycoplasma, ureaplasma, cytomegalovirus, virus herpes simplex. Tanda-tanda tidak langsung yang menunjukkan jangkitan adalah perubahan dalam jumlah normal sperma, peningkatan kelikatan ejakulasi, pergerakan terjejas dan penggumpalan spermatozoa, penyelewengan dalam parameter biokimia sperma dan rembesan gonad.

Diagnostik ketidaksuburan imunologi dilakukan pada pesakit dalam semua kes pathozoospermia dan pengesanan aglutinat sperma atau ketidaksuburan genesis yang tidak jelas, yang tidak mempunyai tanda-tanda disfungsi pembiakan. Untuk tujuan ini, imunodiagnostik dilakukan dengan pengesanan antibodi antisperm kelas G, A, M dalam sperma dan dalam serum darah dengan kaedah aglutinasi sperma dan imobilisasi sperma. Walau bagaimanapun, kaedah ini mempunyai beberapa kelemahan yang ketara dan sangat intensif buruh.

Ujian MAR (tindak balas aglutinasi tersesar) pada masa ini merupakan kaedah diagnostik yang paling menjanjikan, termasuk penggunaan manik lateks yang disalut dengan IgG manusia dan antiserum monospesifik kepada serpihan Fc IgG manusia.

Satu titis (5 μl) suspensi lateks sampel ujian dan antiserum disapu pada slaid kaca. Titisan lateks mula-mula dicampur dengan sperma dan kemudian dengan antiserum. Pengiraan sperma dilakukan menggunakan mikroskop kontras fasa pada pembesaran 400x. Ujian ini dianggap positif jika 50% atau lebih daripada sperma yang bergerak ditutup dengan manik lateks.

AR. Dalam 5-10% kes, punca ketidaksuburan genesis yang tidak diketahui adalah pelanggaran AR spontan dan/atau teraruh. Dalam proses yang biasa berlaku, pengikatan spermatozoa ke telur membawa kepada pembebasan kompleks enzim dari kepala spermatozoon, antaranya acrosin memainkan peranan utama, memastikan pemusnahan membran telur dan penembusan spermatozoon ke dalamnya. Nilai AR biasa berikut diterima: spontan (<20 unit konvensional), teraruh (>30 unit konvensional), kebolehdorongan (>20 dan <30 unit konvensional).

Penilaian tahap penjanaan radikal bebas dalam ejakulasi (ujian FR). Ujian FR adalah salah satu petunjuk penting yang membolehkan kita mencirikan kesuburan sperma. Radikal bebas ialah unsur kimia yang membawa elektron tidak berpasangan yang berinteraksi dengan radikal bebas dan molekul lain, mengambil bahagian dalam tindak balas pengurangan pengoksidaan. Pembentukan FR yang berlebihan boleh menyebabkan pengaktifan peroksidasi lipid membran plasma spermatozoa dan kerosakan sel. Sumber FR dalam saluran genital boleh menjadi spermatozoa dan cecair mani. Adalah diketahui bahawa pada lelaki dengan pathozoospermia dan juga normozoospermia, tahap radikal bebas yang tinggi dapat dikesan. Petunjuk untuk ujian FR adalah ketidaksuburan terhadap latar belakang normo- dan pathozoospermia, perkembangan seksual normal jika tiada penyakit sistemik dan hormon, jangkitan sistem pembiakan. Nilai ujian FR biasa sepadan dengan <0.2 mV.

Penentuan tahap hormon seks yang mengawal spermatogenesis adalah faktor penting dalam menilai kesuburan.

Tahap hormon seks pada lelaki yang sihat

Hormon	Penumpuan
FSH	1-7 IU/L
LG	1-8 IU/L
Testosteron	10-40 nmol/l
Prolaktin	60-380 mIU/L
Estradiol	0-250 pmol/l

Spermatogenesis dikawal oleh sistem hipotalamus-pituitari melalui sintesis LHRH dan gonadotropin, yang mengawal pembentukan hormon seks melalui reseptor sel sasaran dalam gonad. Pengeluaran hormon ini disediakan oleh sel khusus testis: sel Leydig dan sel Sertoli.

Fungsi sel Sertoli adalah untuk memastikan spermatogenesis normal. Mereka mensintesis protein pengikat androgen yang mengangkut testosteron dari testis ke epididimis. Sel Leydig menghasilkan sebahagian besar testosteron (sehingga 95%) dan sejumlah kecil estrogen. Pengeluaran hormon ini dikawal oleh LH secara maklum balas.

Spermatogenesis adalah satu siri peringkat dalam transformasi sel kuman primer menjadi spermatozoa. Di antara sel aktif secara mitosis (spermatogonia), terdapat dua populasi, A dan B. Subpopulasi A melalui semua peringkat perkembangan dan pembezaan kepada spermatozoa, manakala subpopulasi B kekal dalam simpanan. Spermatogonia terbahagi kepada spermatosit peringkat pertama, yang memasuki peringkat meiosis, membentuk spermatosit peringkat kedua dengan set kromosom haploid. Spermatid matang daripada sel-sel ini. Pada peringkat ini, struktur intraselular morfologi terbentuk, yang mencipta hasil akhir pembezaan - spermatozoa. Namun, spermatozoa ini tidak mampu menyuburkan telur. Mereka memperoleh harta ini apabila melalui epididimis selama 14 hari. Didapati bahawa spermatozoa yang diperoleh daripada kepala epididimis tidak mempunyai mobiliti yang diperlukan untuk menembusi membran telur. Spermatozoa dari ekor epididimis adalah gamet matang dengan mobiliti yang mencukupi dan keupayaan untuk menyuburkan. Spermatozoa matang mempunyai rizab tenaga yang membolehkan mereka bergerak di sepanjang saluran kemaluan wanita pada kelajuan 0.2-31 μm/s, mengekalkan keupayaan untuk bergerak dalam sistem pembiakan wanita dari beberapa jam hingga beberapa hari.

Spermatozoa sensitif kepada pelbagai oksidan, kerana ia mengandungi sedikit sitoplasma dan, oleh itu, kepekatan antioksidan yang rendah.

Sebarang kerosakan pada membran sperma disertai dengan perencatan motilitasnya dan gangguan sifat subur.

Kemandulan Lelaki: Penyelidikan Genetik Perubatan

Ujian genetik perubatan termasuk kajian karyotype sel somatik, yang membolehkan menentukan keabnormalan berangka dan struktur kromosom mitosis dalam limfosit darah periferal dan sel kuman dalam ejakulasi dan/atau biopsi testis. Kandungan maklumat tinggi analisis narkologi dan sitologi kuantitatif sel-sel kuman, sebagai peraturan, mendedahkan keabnormalan pada semua peringkat spermatogenesis, yang sebahagian besarnya menentukan taktik menguruskan pasangan yang tidak subur dan mengurangkan risiko mempunyai anak dengan penyakit keturunan. Pada lelaki yang tidak subur, keabnormalan kromosom adalah susunan magnitud yang lebih biasa daripada lelaki yang subur. Keabnormalan kromosom struktur mengganggu perjalanan spermatogenesis normal, membawa kepada blok separa spermatogenesis pada peringkat yang berbeza. Adalah diperhatikan bahawa keabnormalan kromosom berangka berlaku dalam azoospermia, dan oligozoospermia disertai dengan keabnormalan struktur.

Kemandulan Lelaki: Diagnosis Jangkitan Menular Seksual

Pada masa ini, peranan jangkitan yang disebabkan oleh patogen seperti klamidia, mycoplasma, ureaplasma dan beberapa virus - sitomegalovirus, virus herpes simplex, hepatitis dan virus kekurangan imun manusia, dalam gangguan keupayaan persenyawaan spermatozoa dibincangkan secara meluas. Walaupun terdapat banyak kajian mengenai kehadiran patogen ini dalam saluran kemaluan lelaki dan wanita, terdapat kesimpulan yang bercanggah mengenai peranan yang mereka mainkan dalam berlakunya ketidaksuburan. Pertama sekali, ini dijelaskan oleh fakta bahawa jangkitan ini dikesan dalam kedua-dua pasangan yang subur dan tidak subur.

Kesan akibat imunologi STI terhadap kesuburan adalah bidang penyelidikan moden yang berasingan. Rembesan kelenjar seks aksesori mengandungi bahan antigen yang mampu merangsang pembentukan antibodi. Dalam kes ini, antibodi terbentuk secara tempatan dalam kelenjar ini atau masuk melalui darah, muncul dalam rembesan prostat atau vesikel mani. Di dalam saluran kemaluan, antibodi boleh menjejaskan motilitas spermatozoa dan keadaan fungsinya. Kebanyakan antigen yang kini diketahui adalah substrat tisu khusus prostat dan vesikel mani.

Diagnosis makmal kemandulan lelaki:

• analisis sperma (spermogram);
• penentuan antibodi antisperma;
• penilaian tindak balas akrosom (AR);
• penentuan tahap penjanaan radikal bebas:
• pemeriksaan sitologi rembesan kelenjar prostat dan vesikel mani;
• ujian untuk klamidia, ureaplasmosis, mycoplasmosis, sitomegalovirus, virus herpes simplex;
• analisis bakteriologi sperma;
• pemeriksaan hormon (FSH, LH, testosteron, prolaktin, estradiol, hormon perangsang tiroid, triiodothyronine, tiroksin, antibodi kepada thyrocyte peroxidase dan thyroglobulin).

Diagnostik instrumental ketidaksuburan lelaki

Diagnostik instrumental termasuk termografi dan ekografi. Analisis termografi organ skrotum membolehkan untuk mengesan peringkat subklinikal varikokel dan mengawal keberkesanan rawatan pembedahan. Ia dilakukan menggunakan plat termografi khas atau pengimej haba jauh. Pada pesakit varikokel, termografi mendedahkan asimetri terma bahagian kanan dan kiri skrotum dalam lingkungan 0.5 °C hingga 3.0 °C pada sisi vena varikos. Kaedah ini juga membolehkan untuk menubuhkan nisbah suhu dalam hydrocele, hernia inguinal, penyakit radang organ skrotum. Ultrasound dilakukan untuk menilai keadaan anatomi dan fungsi prostat dan vesikel mani, sebaik-baiknya menggunakan sensor transrectal. Peranti dengan ekografi tiga dimensi (3D) harus digunakan. Pemetaan Dopplerometri dan warna Doppler boleh digunakan sebagai kaedah bebas dan sebagai kaedah tambahan untuk diagnostik yang lebih tepat.

Ultrasound kelenjar tiroid dan penentuan fungsinya (berdasarkan kandungan hormon triiodothyronine, tiroksin, hormon perangsang tiroid dalam darah) dilakukan pada pesakit yang disyaki goiter toksik nodular atau pembesaran meresapnya, serta penyakit lain.

Pemeriksaan X-ray. Untuk mengecualikan gangguan utama dalam hipotalamus dan/atau kelenjar pituitari dalam hiperprolaktinemia atau kekurangan hipotalamus-pituitari, pemeriksaan X-ray dilakukan: X-ray tengkorak, MRI atau CT.

CT menjadi semakin penting dalam diagnosis perubahan patologi di kawasan hipotalamus-pituitari dan menjadi kaedah pilihan apabila memeriksa pesakit kerana kelebihannya yang jelas berbanding radiografi konvensional.

Biopsi testis adalah kaedah terakhir, ia dilakukan dalam azoospermia idiopatik, apabila terdapat jumlah testis normal dan kepekatan FSH normal dalam plasma darah. Tertutup (tusukan, transcutaneous) dan biopsi terbuka digunakan. Biopsi terbuka dianggap lebih bermaklumat kerana mendapatkan jumlah bahan yang lebih besar, ia dilakukan lebih kerap. Data histologi dikelaskan seperti berikut:

• normospermatogenesis - kehadiran satu set lengkap sel spermatogenesis dalam tubul seminiferus;
• hypospermatogenesis - kehadiran set sel kuman yang tidak lengkap dalam tubul seminiferus;
• aspermatogenesis - ketiadaan sel kuman dalam tubul seminiferus.

Perlu diingatkan bahawa dalam beberapa kes, untuk membuat keputusan muktamad mengenai pilihan taktik rawatan atau penggunaan kaedah suntikan sperma intracytoplasmic, biopsi testis dilakukan walaupun dengan kepekatan hormon darah dan hipogonadisme yang tidak mencukupi.

Diagnostik instrumental kemandulan lelaki:

• Ultrasound organ pelvis;
• Ultrasound tiroid;
• termografi organ skrotum (jauh atau sentuhan);
• Kaedah X-ray (pemeriksaan tengkorak, phlebography buah pinggang, CT);
• biopsi testis.

Kemandulan lelaki imunologi

Pada masa ini diketahui bahawa kekerapan ketidaksuburan imunologi dalam pelbagai populasi adalah 5-10%, dan gangguan imunologi proses persenyawaan sperma dan embriogenesis awal dikaitkan dengan kehadiran antibodi khusus kepada gamet, khususnya, kepada spermatozoa.

Perubahan dalam peraturan imunologi dalam badan akibat auto-, iso- dan alloimunisasi membawa kepada pembentukan antibodi antisperma (imunoglobulin kelas G, A dan M). Antibodi antisperma mungkin terdapat dalam salah satu pasangan seksual, atau dalam kedua-duanya dalam serum darah, pelbagai rembesan sistem pembiakan (lendir serviks, ejakulasi, dll.). Antara antibodi antisperma, antibodi pengimobilisasi sperma, penggumpalan sperma dan antibodi pemolitik dibezakan. Terdapat beberapa sebab untuk kemunculan antibodi antisperma pada lelaki dan wanita. Dalam sistem pembiakan lelaki, spermatozoa muncul selepas toleransi imun terhadap tisu badan sendiri telah terbentuk. Oleh itu, terdapat halangan hematotesticular dalam testis, terbentuk pada tahap membran basal tubul berbelit dan sel Sertoli dan menghalang interaksi spermatozoa dengan sel imunokompeten. Pelbagai faktor yang merosakkan halangan ini membawa kepada tindak balas imun. Ini termasuk penyakit radang testis dan kelenjar seks aksesori (orchitis, epididymitis, prostatitis, vesiculitis), trauma dan campur tangan pembedahan (herniotomy, orchiopexy, vasektomi), peredaran darah terjejas dalam alat kelamin (varicocele), pendedahan organ skrotum kepada suhu tinggi dan rendah, perubahan anatomi desisferens (vassferens destruction) hernia inguinal). Perlu diingatkan bahawa kemungkinan kehamilan tidak boleh diketepikan walaupun satu atau kedua-dua pasangan mempunyai antibodi antisperma.

Kaedah imunodiagnostik kemandulan lelaki berikut wujud:

Kajian imuniti am

• Kaedah diagnostik makmal.
  • Penentuan status imun.
  • Penentuan antibodi antisperma dalam serum darah lelaki dan wanita

Kajian imuniti tempatan

• Kaedah diagnostik makmal.
  • Mikrosperoaglutinasi.
  • Makrospermoaglutinasi.
  • Imobilisasi sperma.
  • Pendarfluor tidak langsung.
  • Sitometri aliran: penilaian antibodi antisperma dan penilaian tindak balas akrosom.
• Kaedah biologi. Ujian untuk keserasian dan keupayaan penembusan spermatozoa.
  • Ujian Shuvarsky-Guner (ujian postcoital). Menentukan motilitas spermatozoa dalam lendir serviks yang diperiksa.
  • ujian Kremer. Pengukuran keupayaan penembusan sperma dalam tiub kapilari.
  • Ujian Kurzrok-Miller. Menilai keupayaan penembusan spermatozoa ke dalam lendir serviks.
  • Ujian Buvo dan Palmer. Ujian penembusan silang menggunakan sperma penderma dan lendir serviks.
  • ujian MAR.
  • Ujian penembusan ventrikel zona pelusida telur hamster emas oleh spermatozoa. Adalah dipercayai bahawa keupayaan spermatozoa untuk mengikat membran oosit hamster tanpa membran dicirikan oleh tindak balas akrosom dan keupayaan untuk menembusi.
  • Analisis Hamzona adalah salah satu kaedah untuk menilai tindak balas akrosom.
  • Persenyawaan in vitro oosit. Ujian persenyawaan silang menggunakan sperma penderma dan telur matang.
• Kajian biokimia lendir faraj bergantung kepada fasa kitaran haid (penentuan pH, kandungan glukosa, pelbagai ion, dll.)