Kesan profilaksis komplikasi thromboembolic pada perjalanan tempoh selepas operasi pada pesakit gerontologi dengan polytrauma

Adalah diketahui bahawa kira-kira 75% pesakit dalam kumpulan umur yang lebih tua dalam tempoh selepas operasi mempunyai gangguan sistem koagulasi-antikoagulasi darah yang berbeza-beza darjah, dan sifat mereka ditentukan oleh jumlah kehilangan darah, tahap kerosakan tisu dan jenis rawatan. Mengabaikan faktor-faktor yang mencetuskan pembentukan trombosis, atau hanya tidak mengikuti algoritma untuk pencegahannya sering menjadi punca perjalanan maut dalam tempoh selepas operasi, terutamanya pada pesakit gerontologi, yang disebabkan oleh perubahan anatomi dan fisiologi yang berkaitan dengan usia mereka. Telah ditetapkan bahawa kekerapan komplikasi thromboembolic berkorelasi dengan keterukan keadaan, dinilai oleh skala APACHE II. Pada masa yang sama, kebarangkalian dan masa trombosis secara langsung bergantung kepada kaedah merawat kecederaan sedia ada. Gangguan hemokoagulasi yang paling biasa dalam pesakit gerontologi dalam tempoh selepas operasi adalah hiperkoagulasi, yang biasanya diperhatikan dengan kelaziman toksikosis endogen dan merupakan keadaan di mana, akibat perubahan patologi tertentu, terdapat pengumpulan platelet atau fibrin yang tidak mencukupi, yang akhirnya boleh menyebabkan trombosis vaskular. Ini diperburuk oleh faktor-faktor yang tidak menguntungkan seperti hipodinamia paksa, ketiadaan kesan sedutan dada semasa pengudaraan mekanikal terhadap latar belakang pengenalan relaxant otot, dan kedudukan tidak fisiologi (putaran berlebihan) anggota dalam keadaan relaksasi otot.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, keutamaan telah diberikan dalam amalan klinikal kepada heparin berat molekul rendah (LMWH), yang mempunyai kesan antitrombotik dan antikoagulan yang ketara dan keselamatannya telah disahkan oleh banyak kajian. Walau bagaimanapun, adalah relevan untuk mencari kaedah pencegahan dan rawatan komplikasi hemokoagulasi yang ditentukan secara patogenetik pada pesakit tua, yang bertujuan untuk kemungkinan monoterapi langkah demi langkah, yang diperlukan dengan kehadiran patologi somatik bersamaan yang memperburuk perjalanan tempoh selepas operasi. Itulah sebabnya, dalam pendekatan yang berbeza untuk pencegahan komplikasi thromboembolic, profil farmakologi ubat-ubatan yang termasuk dalam analisis perbandingan kami telah diambil kira.

Sebaliknya, pentosan polysulfate SP 54, yang juga kami anggap sebagai varian agen antikoagulan profilaksis dalam pesakit gerontologi, menghalang pembentukan faktor Xa dalam sistem pembekuan endogen, menghalang pembentukan trombin berlebihan. Perbezaan utama daripada LMWH dan UFH ialah mekanisme tindakan bebas AT-III pada faktor X. Ini membolehkan penggunaan polisulfat pentosan untuk pencegahan komplikasi tromboembolik untuk tempoh yang lebih lama (sehingga 25 hari dalam bentuk suntikan) berbeza dengan heparin dan LMWH yang tidak terpecah. Kehadiran bentuk pelepasan ampul dan tablet membolehkan pemindahan ke bentuk enteral mengikut prinsip pencegahan langkah demi langkah komplikasi thromboembolic yang mungkin. Ubat ini mengaktifkan fibrinolisis endogen dengan melepaskan pengaktif plasminogen tisu dari endothelium ke dalam darah. Di samping itu, polisulfat pentosan mengaktifkan kallikrein dan faktor pembekuan XII, yang merupakan satu lagi laluan untuk mengaktifkan fibrinolisis; menghalang pengaktifan faktor plasma VIII, menghalang peralihannya kepada bentuk aktif dan penyertaan dalam pengaktifan faktor plasma X; mengurangkan aktiviti faktor plasma V lebih daripada 50%; menghalang pengagregatan intravaskular eritrosit, dengan itu menghalang stasis eritrosit; membantu mengurangkan kelikatan darah dan meningkatkan peredaran mikro. Pentosan polysulfate mengurangkan pengagregatan platelet yang disebabkan oleh kolagen, tetapi kurang daripada heparin tidak terpecah, yang menyebabkan kurang pendarahan dari permukaan luka. Ia mengurangkan pengagregatan eritrosit dalam saluran terminal dengan meningkatkan keanjalan membran mereka.

Kami menjalankan kajian yang bertujuan untuk mengkaji keberkesanan pencegahan khusus komplikasi trombotik dalam pesakit gerontologi dengan polytrauma menggunakan penggunaan ubat yang berbeza dengan sifat antikoagulan.

Kajian itu termasuk analisis makmal komprehensif dan pemeriksaan instrumental dan penjagaan rapi 62 pesakit gerontologi dengan polytrauma yang dimasukkan ke hospital di Jabatan Anestesiologi dan Rawatan Rapi untuk Polytrauma Hospital Klinikal Kharkiv City of Emergency and Urgent Medical Care yang dinamakan sempena prof. AI Meshchaninov pada 2006-2011. Semua pesakit berumur 65.19±4.74 tahun telah distratifikasi berdasarkan sifat dan keterukan kecederaan (APACHE II 17.5±3.2 mata) dan antikoagulan yang digunakan. Pembetulan pembedahan dilakukan dalam masa 12 jam selepas dimasukkan ke hospital. Penilaian faktor risiko komplikasi thromboembolic mengikut Tibiana Duprarc (1961) dan tahap risiko komplikasi thromboembolic vena selepas operasi mengikut S. Samama dan M. Samama dalam pengubahsuaian (1999) menunjukkan bahawa semua pesakit tergolong dalam kumpulan berisiko tinggi. Selaras dengan ubat yang diterima, pesakit dibahagikan kepada 4 kumpulan. Dalam kumpulan I (n = 18), enoxaparin digunakan untuk mencegah komplikasi thromboembolic, dalam kumpulan II (n = 14) - dalteparin, dalam kumpulan III (n = 16) - nadroparin, dalam kumpulan IV (n = 14) - polysulfate pentosan. Menurut skema, pentadbiran profilaksis antikoagulan langsung dimulakan 4 jam selepas pembedahan dalam dos berikut: enoxaparin - 40 mg, dalteparin - 5000 IU, nadroparin - 0.6 ml, pentosan polysulfate - pada dos 100 mg intramuskular 2 kali sehari untuk 10 mg hari pertama selepas 5 hari, kemudian 10 mg selepas pembedahan. sehari dengan peralihan kepada mengambil tablet pentosan polysulfate pada 50 mg ubat 2 kali sehari selama 20 hari, kemudian peralihan kepada 50 mg sekali sehari. Bersama-sama dengan kajian klinikal dan biokimia am, sistem hemostasis dikaji dengan menentukan bilangan platelet dan sifat pengagregatannya, masa tromboplastin separa diaktifkan, dan indeks prothrombin. Kajian dijalankan pada hari ke-1, ke-3, ke-5, ke-7 dan ke-10 selepas kecederaan. Pengiraan statistik dilakukan menggunakan pakej perisian Statistica 6.O. Kebolehpercayaan perbezaan antara kumpulan dinilai menggunakan ujian t Pelajar parametrik dengan pembetulan Bonferroni untuk pelbagai perbandingan.

Kajian itu mendedahkan bahawa bilangan komplikasi trombotik tertinggi dalam bentuk trombosis proksimal urat bahagian bawah kaki (mengikut data ultrasound) ditentukan dalam kumpulan di mana nadroparin digunakan - 9 (19.6%). Dan hanya dalam kumpulan ini, tromboembolisme cawangan kecil arteri pulmonari didiagnosis pada tempoh awal pasca operasi dalam 3 (6.5%) pesakit. Dalam kumpulan di mana enoxaparin, dalteparin dan polysulfate pentosan digunakan, komplikasi trombotik dikesan dalam 5 (17.2%), 6 (17.2%) dan 2 (6.7%) kes, masing-masing.

Analisis bilangan komplikasi hemoragik, yang ditunjukkan oleh pendarahan luka pasca operasi, menunjukkan bahawa dalam Kumpulan I ia adalah maksimum - 10.3% (3 kes). Dalam Kumpulan II, III dan IV masing-masing adalah 5.7% (2 kes), 6.5% (3 kes) dan 4% (1 kes).

Oleh itu, berdasarkan pemerhatian klinikal, boleh dikatakan bahawa sifat antitrombotik yang paling besar dalam pencegahan komplikasi tromboembolik dalam pesakit gerontologi dengan polytrauma didapati dalam polysulfate pentosan. Pada masa yang sama, dengan latar belakang penggunaannya, bilangan komplikasi hemoragik tidak berbeza dengan ketara. Dinamik sifat pembekuan darah apabila menggunakan LMWH mencerminkan peningkatan sederhana dalam masa tromboplastin separa yang diaktifkan dan penurunan dalam indeks prothrombin, yang lebih ketara dalam kumpulan enoxaparin, tetapi tidak signifikan secara statistik.

Keputusan yang diperolehi dalam kajian kami sekali lagi mengesahkan pendapat penulis lain bahawa disebabkan oleh kesan yang tidak ketara pada parameter koagulogram, penggunaan LMWH tidak memerlukan pemantauan makmal yang berterusan. Sebaliknya, analisis parameter hemostasis vaskular-platelet menunjukkan bahawa LMWH dalam mangsa gerontologi dengan patologi pembedahan akut boleh menyebabkan trombositopenia sementara yang dinyatakan secara sederhana, disertai dengan penurunan dalam kapasiti pengagregatan platelet (perbezaan dalam parameter antara bilangan platelet dan kumpulan mereka tidak boleh dipercayai).

Merumuskan hasil pencegahan khusus komplikasi trombotik dalam pesakit gerontologi dengan patologi pembedahan akut, kesimpulan berikut boleh dibuat.

Tempoh selepas operasi pada pesakit gerontologi dengan polytrauma dicirikan oleh risiko komplikasi thromboembolic yang tinggi, yang boleh membawa maut. Ini disebabkan bukan sahaja kepada jumlah campur tangan pembedahan dan patologi bersamaan, tetapi juga kepada sindrom hiperkoagulasi.

Memandangkan perbezaan dalam spektrum antitrombotik antikoagulan langsung dan kemungkinan kemungkinan komplikasi hemoragik, penggunaan heparin berat molekul rendah pada pesakit dengan trauma gabungan memerlukan pendekatan yang berbeza dan pemantauan makmal semua pautan hemostasis.

Dalam pesakit gerontologi dengan polytrauma, penggunaan bentuk suntikan garam natrium polysulfate pentosan untuk pencegahan komplikasi tromboembolik dalam tempoh selepas operasi dengan peralihan seterusnya kepada bentuk tablet adalah wajar secara patogenetik.

Pentosan polysulfate adalah satu-satunya antikoagulan langsung, ubat untuk pencegahan komplikasi thromboembolic, yang mempunyai dua bentuk pelepasan, yang menentukan terapi jangka panjang langkah demi langkah yang paling berkesan untuk komplikasi pasca operasi yang berkaitan dengan gangguan dalam sifat rheologi darah.

Menurut piawaian yang diterima umum untuk pencegahan komplikasi thromboembolic, sekumpulan antikoagulan langsung adalah wajib untuk pentadbiran dalam tempoh pasca operasi pengurusan pesakit. Kemunculan persediaan suntikan dan tablet baru untuk pencegahan komplikasi thromboembolic dalam senjata doktor membolehkan pengembangan kemungkinan untuk menjalankan terapi yang diperlukan.

Prof. Prof Yu. V. Volkova. Kesan pencegahan komplikasi thromboembolic pada perjalanan tempoh selepas operasi pada pesakit gerontologi dengan polytrauma // Jurnal Perubatan Antarabangsa - No. 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]