Ketidakhadiran orang dewasa dan kanak-kanak: tipikal, tidak sekata, mudah dan kompleks

Ia berlaku bahawa seseorang yang tidak sedar pada masa tertentu kehilangan kesedaran - sebagai peraturan, ia lebih biasa pada zaman kanak-kanak, dan dipanggil "ketiadaan". Secara kebetulan ia kelihatan seperti keadaan beku sementara dengan rupa "kosong". Ketidakhadiran dianggap sebagai varian mudah serangan epilepsi: keadaan ini tidak dapat ditinggalkan tanpa perhatian, karena ia penuh dengan akibat yang negatif.

[1], [2]

Epidemiologi

Buat kali pertama mengenai ketidaksuburan mereka mula bercakap pada abad ke-17 dan ke-18. Istilah yang diterjemahkan secara literal dari bahasa Perancis bermaksud "ketiadaan" merujuk kepada kekurangan kesedaran sementara dalam pesakit. Ahli neurologi juga menggunakan istilah tambahan merujuk kepada ketidakhadiran - "petit mal", yang diterjemahkan sebagai "penyakit kecil".

Ketidakhadiran kepunyaan beberapa jenis epilepsi umum, dan paling sering ditemui pada kanak-kanak kanak-kanak - kebanyakannya dari 4 hingga 7 tahun, kadang-kadang dari dua hingga lapan tahun. Dalam banyak kanak-kanak, kehilangan kesedaran berlaku dalam kombinasi dengan varian lain dari manifestasi epileptik.

Lebih ramai kanak-kanak perempuan yang sakit, tetapi anak lelaki tidak mengecualikan penampilan penyakit ini.

Menurut statistik, ketidakhadiran berlaku pada 20% daripada semua epilepsi kanak-kanak yang didiagnosis.

Sekiranya tidak ada gejala klinikal yang dominan, pesakit didiagnosis dengan "epilepsi yang tidak hadir".

Orang dewasa menderita lebih kerap - hanya 5% kes.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Punca ketiadaan

Alasan asas untuk kemunculan ketidakhadiran adalah pelanggaran keseimbangan proses penghambaan dan merangsang dalam sel-sel saraf korteks serebrum. Bergantung kepada ini, terdapat dua jenis ketidakhadiran:

• Ketiadaan sekunder - disebabkan oleh faktor-faktor yang mengubah aktiviti biologi-elektrik. Faktor-faktor ini boleh menjadi proses keradangan (abses, ensefalitis), proses tumor. Dalam keadaan sedemikian, ketidakhadiran menjadi gejala patologi yang mendasari.
• Kehadiran idiopatik adalah penyakit dengan etiologi yang tidak menentu. Mungkin, patologi ini merujuk kepada keturunan, seperti yang ditunjukkan oleh episod penyakit keluarga. Kehilangan idiopatik biasanya berlaku antara 4 dan 10 tahun.

Walaupun hakikat bahawa ketidakhadiran dianggap sebagai patologi yang ditentukan secara genetik, nuansa warisan dan penglibatan gen pada masa ini masih tidak diketahui.

[10], [11], [12], [13]

Faktor-faktor risiko

Serangan kehadiran spontan boleh berlaku di hadapan salah satu faktor risiko:

• keturunan, dengan jenis penyimpangan kromosom;
• masalah yang timbul semasa mengandung janin dan buruh (kebuluran oksigen, keracunan yang panjang, jangkitan, trauma ketika melahirkan anak);
• neurointoxication dan jangkitan;
• trauma kepala;
• keletihan badan yang teruk;
• permutasi hormon yang kuat;
• gangguan metabolik, proses degeneratif yang menjejaskan tisu otak;
• proses tumor di otak.

Dalam kebanyakan kes, pengulangan serangan juga dikaitkan dengan kesan faktor tertentu. Faktor sedemikian boleh menjadi kilat cahaya, kilat episod yang kerap, ketegangan saraf yang berlebihan, aliran udara yang dipaksa mendadak, dan sebagainya.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20],

Patogenesis

Dengan apa mekanisme ketidaksempurnaan itu berkembang, ia masih belum dijelaskan secara tepat. Para saintis telah menjalankan beberapa kajian yang berbeza mengenai masalah ini dan mendapati bahawa peranan tertentu dalam penampilan penyakit ini dimainkan oleh korteks dan thalamus, serta pemancar yang menarik dan menarik.

Adalah mungkin bahawa asas patogenetik secara genetik menentukan kemampuan abnormal sel-sel saraf. Pakar percaya bahawa ketiadaannya berkembang dengan penguasaan aktiviti menyekat. Ini adalah perbezaan utama antara ketiadaan dan paroxysm convulsive, yang merupakan hasil daripada pertindihan.

Hiperin menghalang pengaktifan korteks dapat muncul, sebagai mekanisme pampasan, untuk menindas pengujaan yang menyakitkan.

Perkembangan ketiadaan dalam kanak-kanak dan kehilangan masalah besar ketika mereka menjadi lebih tua menunjukkan hubungan patologi dengan tahap kematangan otak.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Gejala ketiadaan

Ketidakhadiran biasanya berlaku tanpa sebarang prekursor, melawan latar belakang keadaan selamat mutlak. Serangan ini bersifat spontan, ia tidak boleh diramalkan dan dikira terlebih dahulu.

Hanya dalam kes terpencil, pesakit mencatat tanda-tanda awal paroxysm yang mendekati. Ini adalah pendekatan mendadak sakit kepala dan mual, peningkatan berpeluh dan detak jantung yang kerap. Dalam sesetengah kes, orang-orang rapat mendapati bahawa sebelum serangan bayi bayi itu dapat bertindak dengan teliti - contohnya, terdapat kerengsaan yang tidak dapat dinafikan atau kebencian. Dalam kes terpencil, terdapat auditori, auditori atau rasa halusinasi.

Tetapi, seperti yang telah kita perhatikan, tanda pertama tidak diperhatikan di semua pesakit. Biasanya gejala adalah perkara biasa bagi semua kes:

• Serangan itu berkembang dengan tiba-tiba, dan berakhir dengan cara yang sama. Pesakit seolah-olah "membeku" secara luaran boleh menyerupai "menghormati", tanpa apa-apa tindak balas kepada panggilan atau faktor menjengkelkan yang lain. Tempoh paroxysm rata-rata adalah 12-14 saat, selepas itu pesakit datang, seolah-olah tiada apa yang berlaku. Tiada kelemahan, tidak mengantuk selepas serangan itu tidak timbul.
• Sekiranya pesakit mengalami aliran abses yang kompleks, maka "perjalanan" mungkin disertakan dengan komponen tonik. Ia boleh kelihatan seperti ini: pesakit berhenti tiba-tiba, jika ada sesuatu yang berada di tangannya - jatuh, kepalanya terbalik. Seseorang menggulung matanya, kadang-kadang membuat bunyi berulang atau memukul (kononnya automatism).

Kejang ketiadaan diulang dengan kekerapan yang berlainan - dari 6-9 setiap hari, sehingga beberapa ratus kali - kebanyakannya dalam keadaan kelincahan (pada siang hari).

Ketidakhadiran pada waktu malam dianggap jarang, tetapi penampilannya mungkin berlaku semasa fasa tidur lambat. Ia hampir mustahil untuk melihat paroxysm dari luar. Walau bagaimanapun, jika anda memasang sensor khas kepada pesakit yang membaca impuls saraf, maka anda boleh mencari tanda-tanda patologi yang sepadan.

[30], [31], [32], [33]

Ketidakhadiran orang dewasa

Dalam populasi dewasa, ketidaksuburan berkembang lebih kerap, tidak seperti kanak-kanak - hanya 5% daripada kes. Doktor mengaitkan kejadian ini dengan kurangnya terapi yang diperlukan pada usia yang lebih awal - contohnya, ketika pesakit remaja.

Tempoh paroxysm pada pesakit dewasa adalah beberapa saat, jadi anda tidak dapat melihat serangan dari sisi. Dalam bidang perubatan, ini dipanggil istilah "absensi kecil" apabila serangan berlangsung hanya beberapa saat dan diulang jarang. Walau bagaimanapun, kesukaran terletak pada hakikat bahawa pemotongan kesedaran boleh berlaku semasa memandu kereta, atau ketika bekerja dengan peranti berbahaya dan mekanisme. Seseorang boleh "memutuskan sambungan" semasa berenang di kolam renang, atau dalam keadaan lain yang berpotensi berbahaya.

Pada orang dewasa, penyakit ini boleh disertai oleh gegaran badan dan kepala atas, yang sering menyebabkan gangguan koordinasi motor. Walau bagaimanapun, selalunya penyitaan tidak dibezakan oleh mana-mana gejala tertentu: sawan dan kelopak mata myoclonia tidak diperhatikan, pesakit hanya "mematikan" untuk masa tertentu, menangguhkan aktiviti, "membeku".

Jika anda bertanya kepada pesakit apa yang berlaku dalam beberapa saat ini, maka orang itu tidak akan dapat menjawab apa-apa, kerana kesedarannya dimatikan untuk tempoh ini.

[34], [35]

Penghinaan terhadap kanak-kanak

Pada zaman kanak-kanak, epilepsi tidak hadir lebih kerap dikaitkan dengan jenis epilepsi idiopatik. Bentuk ini adalah terutamanya keturunan (sekitar 2/3 pesakit).

Ketiadaan kanak-kanak berlaku kebanyakannya pada kanak-kanak perempuan dua hingga lapan tahun. Prognosis penyakit seperti itu sering menguntungkan, jinak: penyakit ini bertahan selama enam tahun dan berakhir dengan penawar lengkap atau pengampunan yang berterusan (sehingga dua puluh tahun). Keadaan utama untuk hasil positif adalah pengesanan dan rawatan tepat pada masanya.

Perlu diingatkan bahawa ibu bapa tidak selalu memberi perhatian kepada kehadiran sawan - selalunya mereka tidak disedari. Abses terutamanya yang tidak diketahui berlaku pada bayi - serangan tersebut tidak lebih daripada beberapa saat, dan tidak disertai oleh sebarang gejala khas.

Bergantung kepada kategori umur, apabila ketiadaannya mula-mula dikesan, penyakit itu dibahagikan kepada kanak-kanak (di bawah tujuh tahun) dan juvana (remaja).

Suruhanjaya Antarabangsa ILAE telah mengenal pasti empat sindrom kanak-kanak, di pelbagai peringkat yang mana terdapat ketidakhadiran:

• epilepsi ketiadaan kanak-kanak;
• epilepsi ketiadaan remaja;
• epilepsi mioklonik remaja;
• epilepsi absen myoclonic.

Paling baru-baru ini, telah dicadangkan untuk merobohkan sindrom lain dengan ketidakhadiran biasa dalam senarai klasifikasi:

• myoclonia kelopak mata dengan absen;
• tidak ada keturunan epilepsi;
• merangsang epilepsi abses deria.

Paroxyssi atipikal boleh diperhatikan pada pesakit dengan sindrom Lennox-Gastaut, dengan sindrom aktiviti gelombang lonjakan yang berterusan semasa tidur lambat.

[36]

Borang

Absense mempunyai beberapa jenis, bergantung pada kursus, peringkat, bentuk penyakit yang mendasari, gejala yang tersedia, dan lain-lain. Pertama sekali, penyakit ini dibahagikan kepada dua jenis asas:

• ketidakhadiran biasa (mereka juga dipanggil mudah);
• Kehilangan atipikal (kompleks yang dipanggil).

Absensi mudah adalah pendek, mendadak berlaku dan mengakhiri kejang, meneruskan tanpa perubahan ketara dalam nada otot.

Kehadiran kompleks sering muncul pada zaman kanak-kanak, terhadap latar belakang perkembangan gangguan jiwa, dan disertai dengan epilepsi gejala. Semasa paroxysm terdapat agak hiper atau hipotonik otot yang kuat, yang juga ditunjukkan dalam klasifikasi penyakit ini. Sesetengah pakar menggunakan istilah "ketidakhadiran umum" apabila menggambarkan paroxysms yang kompleks, yang menunjukkan bahawa penyakit ini disertai oleh myoclonias umum.

Mengikut tahap perubahan dalam nada otot,

• ketidakhadiran seksual;
• ketidakselesaan;
• ketiadaan myoclonic.

Keadaan ini merujuk kepada ketidakhadiran kompleks: mereka mudah dikenal pasti oleh ciri-ciri motor yang berkaitan dengan perubahan dalam nada otot. Paroxysm atonik memanifestasikan dirinya dalam nada otot yang berkurang: ini dapat dilihat dengan kendur tangan, kepala. Sekiranya pesakit duduk di atas kerusi, maka dia boleh "slip" dari dia. Dengan paroxmem yang sedap, pesakit berdiri jatuh dengan mendadak. Mungkin ada pergerakan atau pergerakan ekstensor di kaki, membuang kepala, membongkok batang. Dengan ketidakhadiran myoclonic, terdapat pengecutan otot yang tipikal dengan amplitud motor kecil - yang dipanggil twitchings. Selalunya terdapat kontraksi otot dagu, kelopak mata, dan bibir. Twitchings berlaku secara simetrik, atau asimetrik.

Komplikasi dan akibatnya

Dalam majoriti pesakit, manifestasi khas ketiadaan hilang kira-kira 18-20 tahun. Dan hanya dalam sesetengah kes penyakit itu merosot ke dalam keupayaan epileptik utama - dalam pesakit sedemikian masalah itu bertahan lama, atau kekal untuk hidup.

Peralihan kepada status status berlaku dalam 30% kes. Status berlangsung sekitar 2 hingga 8 jam, kurang kerap - selama beberapa hari. Tanda-tanda komplikasi seperti itu adalah kekeliruan kesadaran, pelbagai peringkat disorientasi, tingkah laku yang tidak mencukupi (dengan pergerakan dan koordinasi yang disimpan). Aktiviti ucapan juga terganggu: pesakit bercakap kebanyakan perkataan dan frasa mudah, seperti "ya", "tidak", "saya tidak tahu".

Pakar memberi perhatian kepada beberapa tanda yang menunjukkan kecenderungan tidak positif:

• awal permulaan penyakit (antara empat dan lapan tahun) dengan tahap perkembangan perisikan yang normal;
• ketiadaan keadaan paroxysmal yang lain;
• perubahan positif semasa monoterapi dengan penggunaan ubat anticonvulsant;
• gambar EEG yang tidak berubah (bukan untuk akaun - kompleks umum "puncak gelombang").

Kehadiran atipikal tidak bertindak balas dengan baik untuk rawatan, jadi akibat-akibat untuk penyakit tersebut bergantung kepada perjalanan patologi yang mendasari.

Semasa permulaan serangan, mungkin terdapat kesulitan dengan sosialisasi: berlakunya sawan dan tahap manifestasi mereka adalah sukar untuk diramal. Jangan kecualikan kemungkinan kecederaan semasa paroxysm. Oleh itu, pesakit sering mengalami kecederaan kepala, kecederaan kepala, dan patah tulang.

[37], [38], [39], [40], [41],

Diagnostik ketiadaan

Prosedur diagnostik utama, yang membolehkan pengesahan ketidakhadiran, adalah penilaian aktiviti elektrik otak, atau elektroensefalografi. EEG adalah teknik penyelidikan yang sangat sensitif, yang menunjukkan perubahan fungsi minimum dalam korteks serebrum dan struktur dalam. EEG tidak mempunyai alternatif: prosedur diagnostik PET (tomografi pelepasan dua foton) dan fMRI ( tomografi resonans magnetik ) tidak dapat dibandingkan dengan kaedah ini untuk maklumat.

Kaedah lain hanya digunakan jika, atas sebab tertentu, EEG tidak mungkin:

• pencitraan resonans magnetik;
• tomografi yang dikira;
• tomografi pelepasan positron;
• tomografi pancaran foton tunggal.

Prosedur diagnostik tersenarai membantu mendaftarkan perubahan struktur di otak - contohnya, kecederaan trauma, hematomas, proses tumor. Walau bagaimanapun, kajian-kajian ini tidak memberi maklumat mengenai aktiviti struktur otak.

Elektroencephalografi mampu menunjukkan momen tersendiri pada ketiadaan yang tipikal - kesedaran terganggu berkait rapat dengan spekulasi umum dan aktiviti gelombang poliik (kekerapan pelepasan adalah 3-4, jarang 2.5-3 Hz).

Pada ketiadaan tidak normal, EEG memperlihatkan kegembiraan gelombang perlahan - kurang daripada 2.5 Hz. Pelepasan dibezakan oleh ketidaksopanan, penyelewengan dan asimetri puncak.

[42], [43]

Diagnosis pembezaan

Membezakan ketiadaan dari jenis lain epilepsi, di mana kesilapan jangka pendek kesedaran hanyalah salah satu gejala utama. Sebagai contoh, perbezaan tipikal adalah ketidakhadiran biasa dari kejutan fokus kompleks.

	Penyakit epilepsi fokal	Ketiadaan tipikal
Sebelum aura	Di mana-mana sahaja.	Tidak tersedia.
Tempoh	Pada asasnya, lebih daripada satu minit.	5-20 saat.
Pengaruh hiperventilasi	Dalam kes terpencil.	Di mana-mana sahaja.
Photosensitivity	Dalam kes terpencil.	Dalam banyak kes.
Kehilangan kesedaran	Sebagai peraturan, ia mendalam.	Variasi mungkin, bergantung kepada aliran.
Kemunculan automatisme	Hampir selalu, dengan penglibatan satu sisi batang dan anggota badan.	Malovyrazhennye, tanpa melibatkan batang dan kaki.
Kemunculan automatisme ambulatori	Di mana-mana sahaja.	Hanya dengan status ketiadaan.
Kemunculan kejutan clonic	Dalam kes yang jarang berlaku, unilateral, sebagai akhir serangan.	Selalunya, pada jenis dua hala, berhampiran mulut dan kelopak mata.
Tiada penyitaan	Dalam kes terpencil.	Ia agak mustahil.
Postpristupnaya symptomatology	Hampir dalam semua kes: kesedaran keliru, amnesia, disfasia.	Tidak tersedia.

Paroxysms epilepsi fokal dicirikan oleh automatism motor gabungan, negeri hallucinogenic, dan pasca klinik yang kaya.

Ketidakhadiran atau keprihatinan?

Ramai ibu bapa pada mulanya tidak dapat memberitahu sama ada kanak-kanak itu mempunyai ketiadaan, atau bayi hanya berfikir selama beberapa saat? Bagaimana untuk menentukan sama ada ini adalah serangan?

Dalam keadaan yang sama, para doktor memberi nasihat dengan kuat untuk mengetuk atau bertepuk tangan. Jika kanak-kanak bertukar bunyi - ia bermakna bahawa ia adalah ketidaksuburan palsu, atau "reverie" yang cetek. Jawapan tepat kepada soalan ini hanya mungkin selepas EEG diagnostik.

Rawatan ketiadaan

Rawatan untuk kemunculan ketidakhadiran agak sukar - terutamanya kerana secara berkala terdapat daya tahan badan. Oleh itu, pendekatan untuk terapi haruslah individu dan dibezakan: ubat anticonvulsant ditetapkan mengikut jenis dan etiologi sawan.

• Dengan ketidakhadiran biasa, monoterapi boleh diterima, menggunakan etosuksimid, asid valproic. Ubat-ubatan yang ditawarkan menunjukkan kesannya kepada lebih daripada 70% pesakit. Dengan perkembangan monoterapi rintangan digabungkan dengan lamotrigine, dalam dos yang kecil.
• Dalam varian idiopatik aliran absen, monoterapi dengan ubat antikonvulsan dilakukan, menunjukkan aktiviti terhadap semua jenis sawan. Sebagai peraturan, levetiracetam atau asid valproic digunakan - ubat-ubatan tersebut sama-sama berkesan, seperti dalam ketidakhadiran, dan dalam paroxysm myoclonic atau tonic-clonic. Sekiranya terdapat kombinasi ketiadaan dan kejutan tonik-klonik, maka adalah sesuai untuk melantik Lamotrigine.
• Dalam ketidakhadiran atipikal, monoterapi dilakukan dengan asid valproic, Lamotrigine, Phenytoin. Kadangkala terdapat keperluan untuk menyambung dadah steroid. Tidak diinginkan untuk menggunakan Tiagabine, Carbamazepine, Phenobarbital, kerana kemungkinan gejala meningkat.
• Apabila monoterapi tidak berkesan, beberapa ubat digunakan. Sebagai peraturan, ubat anticonvulsant menggabungkan di antara mereka sendiri, dengan mengambil kira ciri-ciri individu pesakit dan penyakit.

Dos dari anticonvulsant yang dipilih secara beransur-ansur dikurangkan, sehingga dan termasuk pembatalan, tetapi hanya dalam hal pemulihan yang stabil selama 2-3 tahun. Sekiranya epilepsi epilepsi berulang dijumpai, maka patologi utama dirawat, terhadap latar belakang terapi gejala.

Jika bahagian kognitif menderita, maka ahli psikologi perlu dirawat.

Bantu dengan ketidakhadiran

Tidak hadir, terdapat kemunduran kesedaran yang singkat, dan ia tidak dapat diprediksi. Diyakini bahawa dalam kebanyakan kes, detik-detik semacam itu hampir tidak dapat dilihat oleh orang lain, kerana serangan itu berlangsung tidak lebih daripada beberapa saat.

Ketidakhadiran kelihatan seperti jeda yang singkat dalam aktiviti motor dan ucapan. Kebanyakan pesakit tidak memerlukan bantuan khusus. Satu-satunya perkara yang menumpukan semua perhatian ialah keselamatan pesakit. Tidak boleh anda tinggalkan seorang sahaja, sehingga kesedaran dipulihkan sepenuhnya.

Adakah mungkin untuk mengalih perhatian kanak-kanak itu daripada ketiadaan?

Terdapat satu perkara yang tidak munasabah - ia adalah "pudar", "gelung" pada satu titik, yang hilang jika pesakit dipanggil, disentuh, atau hanya bertepuk tangan. Ketidakhadiran ini tidak boleh dihentikan oleh langkah-langkah sedemikian, oleh itu ia dipercayai bahawa tidak mungkin untuk mengalihkan perhatian seseorang dari serangan yang benar.

Ia tidak akan berfungsi dan mencegah serangan, kerana ia biasanya bermula secara tiba-tiba dan tidak dapat diduga.

Oleh kerana absen tidak bertahan lama, anda tidak boleh cuba mempengaruhi pesakit dalam apa jua cara - penyitaan itu akan berakhir sendiri, sama seperti ia bermula.

Pencegahan

Penyelenggaraan pencegahan yang tidak lengkap adalah menghilangkan sebarang detik yang boleh mencetuskan serangan. Oleh itu, adalah perlu untuk mencegah perkembangan tekanan, situasi psiko-emosi, ketakutan terlebih dahulu. Kemunculan konflik dan pertikaian perlu dikurangkan.

Sama pentingnya untuk menumpukan masa yang kurang kepada TV atau komputer. Sebagai balasan, anda perlu berehat lebih banyak (rehat aktif dialu-alukan), ia adalah baik untuk mendapatkan tidur yang cukup.

Di samping itu, anda perlu melindungi kesihatan anda, mencegah terjadinya kecederaan dan proses keradangan.

Tiada pencegahan ketidakhadiran khusus.

[44], [45]

Ramalan

Ketidakhadiran adalah dianggap pathologies berbahaya, kerana 80% daripada pesakit dari masa ke masa, ada pengampunan stabil - sudah tentu, jika pesakit adalah bantuan perubatan yang tepat pada masanya, dan kursus penuh rawatan telah dijalankan.

Dalam kes individu, sawan tunggal diulangi pada usia yang lebih tua. Keadaan ini memerlukan rawatan anti-berulang tambahan, terhadap latar belakang pematuhan terhadap peraturan keselamatan mereka sendiri. Sehingga kelegaan lengkap sawan, orang tersebut tidak mempunyai hak untuk memandu kereta, bekerja dengan mekanisme apa pun.

Bagi perkembangan umum kanak-kanak yang mengalami ketidakhadiran, ia tidak berbeza dengan rakan sebaya yang lain. Sudah tentu, dalam beberapa kes, terdapat kekurangan perkembangan fizikal atau intelektual, tetapi ini hanya satu varian, dan hanya di bawah keadaan penyakit ganas penyakit ini.

Walau bagaimanapun, kita tidak boleh lupa bahawa kejang berulang sering boleh menyebabkan masalah tertentu dengan tumpuan perhatian pada kanak-kanak. Kanak-kanak yang mengalami penderitaan boleh menjadi tertutup, tidak peduli, dan ini akan menjejaskan kualiti pengajaran dan pembelajaran. Oleh itu, kanak-kanak yang didiagnosis dengan "ketiadaan" perlu dipantau bukan sahaja oleh doktor, tetapi juga oleh pendidik dan pendidik.

[46], [47]