Pembedahan untuk membuang tonsil (tonsilektomi)

Tonsilektomi (pembuangan tonsil) memerlukan kemahiran pembedahan khas, ketepatan manipulasi, keupayaan untuk beroperasi dengan refleks pharyngeal yang meningkat dan selalunya dengan pendarahan yang banyak. Setiap pakar bedah yang berpengalaman mempunyai gaya operasi sendiri dan tekniknya sendiri, yang dibangunkan dalam proses kerja amali.

Bersedia untuk Tonsilektomi

Persediaan untuk tonsilektomi melibatkan pemeriksaan keadaan sistem pembekuan darah (coagulogram, masa pendarahan, parameter hemogram, termasuk bilangan platelet, dll.), Bersama-sama dengan satu set ujian makmal lain yang standard untuk sebarang campur tangan pembedahan, yang mewakili faktor risiko tertentu untuk kemungkinan pendarahan dan komplikasi lain yang mungkin. Jika parameter ini menyimpang daripada had biasa, puncanya diperiksa dan langkah-langkah diambil untuk memulihkannya ke tahap normal.

Anestesia

Dalam kebanyakan kes, tonsilektomi pada remaja dan dewasa dilakukan di bawah anestesia tempatan. Teknologi moden bius am membolehkan operasi ini dilakukan pada sebarang umur. Untuk anestesia tempatan, penyelesaian 1% novocaine, trimecaine atau lidocaine digunakan. Sebelum operasi, ujian intradermal dilakukan untuk sensitiviti bahan anestetik yang digunakan. Sekiranya sensitiviti meningkat, operasi boleh dilakukan di bawah penyusupan tekanan kawasan peritonsillar dengan larutan isotonik natrium klorida. Sekiranya boleh, penggunaan anestesia harus dielakkan, terutamanya penyemburan, kerana ia menghalang reseptor sentuhan laringofarinks, yang menyumbang kepada aliran darah ke dalam laring dan esofagus. Menambah adrenalin kepada penyelesaian anestetik juga tidak diingini, kerana ia menyebabkan kekejangan vaskular sementara dan selepas penyingkiran tonsil mewujudkan ilusi tiada pendarahan, yang mungkin berlaku di wad kerana pemberhentian kesan adrenalin.

Anestesia penyusupan dilakukan menggunakan picagari 10 ml dan jarum panjang pada benang yang dipasang pada jari IV pakar bedah (untuk mengelakkan jarum daripada masuk ke dalam kerongkong jika ia secara tidak sengaja "terjun" dari picagari). Dengan setiap suntikan, 3 ml anestetik diberikan, semasa cuba membuat depot bahan ini di belakang kapsul tonsil. Ia juga disyorkan untuk memberikan anestetik ke dalam kutub bawah (kawasan dalam unjuran yang tonsil dikeluarkan) dan ke bahagian tengah gerbang posterior. Anestesia yang diberikan dengan teliti membolehkan operasi yang hampir tidak menyakitkan dan tidak tergesa-gesa pada kedua-dua tonsil dan hemostasis berikutnya. Sesetengah penulis mengesyorkan melakukan operasi "dalam medan kering", yang mana, bukannya sudu kasar, bola kasa yang dipasang dalam pengapit Mikulich digunakan untuk memisahkan tonsil, yang digunakan untuk memisahkan tonsil dari tisu asas dan pada masa yang sama untuk mengeringkan medan pembedahan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Teknik untuk tonsilektomi

Di bawah ini kita akan membincangkan peraturan am tonsilektomi, yang boleh berguna untuk pakar bedah ENT yang baru. Dari segi teknikal, tonsilektomi terdiri daripada beberapa peringkat. 5-7 minit selepas bius, pisau bedah berujung tajam digunakan untuk membuat hirisan di sepanjang keseluruhan ketebalan membran mukus (tetapi tidak lebih dalam!) di antara gerbang anterior (di sepanjang tepi posteriornya) dan tonsil palatine. Untuk melakukan ini, tonsil digenggam dengan pengapit dengan rak atau forcep Brunings lebih dekat ke tiang atas dan ditarik ke dalam dan ke belakang. Teknik ini meluruskan dan meregangkan lipatan membran mukus yang terletak di antara gerbang dan tonsil, yang memudahkan pemotongan ke kedalaman yang ditentukan. Insisi dibuat di sepanjang lipatan ini dari tiang atas tonsil ke akar lidah, cuba untuk tidak "melompat" pisau bedah ke gerbang, supaya tidak mencederakannya. Pada masa yang sama, lipatan segi tiga membran mukus yang terletak di hujung bawah gerbang palatine anterior juga dibedah. Jika ia tidak dibedah dengan pisau bedah, maka untuk membebaskan tiang bawah, ia dibedah dengan gunting sebelum memotong tonsil dengan gelung. Selepas membran mukus telah dipotong di sepanjang gerbang anterior, tindakan yang sama dilakukan berkenaan dengan membran mukus yang terletak di kutub atas tonsil, dengan peralihan ke lipatan membran mukus yang terletak di antara pinggir posterior gerbang palatine posterior dan tonsil; hirisan ini juga dilakukan ke kutub bawah tonsil.

Langkah seterusnya ialah memisahkan tonsil dari lengkungan. Untuk melakukan ini, gunakan hujung cangkuk sudu raspatory, yang dimasukkan ke dalam hirisan yang dibuat sebelum ini di antara gerbang anterior dan tonsil palatine, mendalaminya dan, dengan pergerakan ke atas dan ke bawah "lembut" di sepanjang gerbang, dengan berhati-hati menekan tonsil, memisahkannya dari gerbang anterior. Perlu diingatkan di sini bahawa hirisan yang dibuat dengan betul dan pemisahan gerbang tanpa paksaan dari tonsil membolehkan mengelakkan pecah gerbang, yang sering berlaku pada pakar bedah yang tidak berpengalaman dengan lekatan cicatricial gerbang ke kapsul tonsil. Dalam kes ini, seseorang tidak boleh memaksa pemisahan gerbang dari tonsil menggunakan cangkuk raspatory, kerana ini tidak dapat dielakkan membawa kepada pecah gerbang. Jika gabungan cicatricial gerbang dengan tonsil dikesan, parut dibedah dengan gunting, menekan tonsil, selepas mengeringkan rongga pembedahan dengan bola kasa. Manipulasi yang sama dilakukan berkenaan dengan gerbang posterior. Peringkat yang paling penting dalam bahagian campur tangan pembedahan ini ialah pengasingan extracapsular tiang atas tonsil, kerana segala-galanya yang berikut tidak menimbulkan sebarang kesulitan teknikal tertentu. Dengan struktur normal tonsil palatine, pengasingan tiang atas dilakukan dengan pemisahan awal dari fornix niche dengan raspatory berbentuk cangkuk dan seterusnya menurunkan dengan sudu serak. Kesukaran tertentu dengan pengasingan tiang atas timbul dengan kehadiran fossa supratindalar, di mana lobus tonsil terletak. Dalam kes ini, sudu raspatory dimasukkan tinggi di sepanjang dinding sisi pharynx di antara gerbang palatine dengan cembung di sisi, dan lobus yang disebutkan di atas dikeluarkan secara medial dan ke bawah dengan gerakan menyapu. Seterusnya, pasangkan tonsil dengan pengapit 1 atau 2, tarik sedikit ke tengah dan ke bawah, pisahkan dari ceruknya dengan sudu serak, gerakkan sudu secara beransur-ansur di antaranya dan dinding ceruk dan gerakkannya ke arah medial. Tiada tergesa-gesa diperlukan pada peringkat ini. Selain itu, jika pendarahan mengganggu, pemisahan harus dihentikan dan bahagian ceruk yang dilepaskan hendaklah dikeringkan dengan bola kasa kering yang diapit dengan pengapit Mikulich menggunakan rak. Untuk mengelakkan aspirasi daripada kain kasa atau bola kapas, tonsil yang terputus, dsb., semua objek "bebas" dalam rongga mulut dan tekak mesti diikat dengan selamat dengan pengapit dengan kunci. Sebagai contoh, adalah mustahil untuk memotong tonsil palatine dengan gelung, membetulkannya hanya dengan kekuatan tangan dengan forceps Bruenigs, yang tidak mempunyai kunci. Jika perlu, salur pendarahan dipotong dengan pengapit Pean atau Kocher, jika perlu, ia diikat atau tertakluk kepada diathermocoagulation. Seterusnya, lengkapkan pengasingan tonsil ke bahagian paling bawah, termasuk tiang bawahnya, supaya ia kekal hanya pada kepak membran mukus. Selepas ini, untuk mencapai hemostasis,sesetengah penulis mengesyorkan meletakkan semula tonsil palatine yang telah dipisahkan (tetapi belum dikeluarkan) ke dalam ceruknya dan menekan selama 2-3 minit. Penjelasan untuk teknik ini adalah berdasarkan andaian bahawa pada permukaan tonsil yang dikeluarkan (khususnya di bahagian belakangnya yang menghadap ke ceruk) bahan aktif secara biologi dikeluarkan yang meningkatkan pembekuan darah dan menggalakkan pembentukan trombus yang lebih cepat.

Peringkat terakhir pembuangan tonsil ialah pengangkatan tonsil menggunakan tonsillotome gelung. Untuk melakukan ini, pengapit dengan rak dimasukkan ke dalam gelung tonsillotome, dengan bantuan tonsil palatine yang tergantung pada tangkai digenggam dengan selamat. Apabila menariknya dengan pengapit, gelung diletakkan di atasnya dan dimajukan ke dinding sisi pharynx, sambil memastikan bahawa gelung tidak mengapit sebahagian daripada tonsil, tetapi hanya meliputi kepak membran mukus. Kemudian gelung perlahan-lahan diketatkan, memerah dan menghancurkan kapal di laluannya, dan dengan usaha terakhir tonsil dikeluarkan dan dihantar untuk pemeriksaan histologi. Seterusnya, hemostasis dilakukan. Untuk melakukan ini, bola kapas kering yang besar, dipasang dengan pengapit Mikulich, dimasukkan ke dalam ceruk dan ditekan ke dindingnya selama 3-5 minit, di mana, sebagai peraturan, pendarahan dari arteriol dan kapilari kecil berhenti. Sesetengah pengarang berlatih merawat ceruk dengan bola kasa dengan etil alkohol, memetik teknik ini sebagai keupayaan alkohol untuk membekukan kapal kecil.

Komplikasi

Apabila pendarahan dari saluran yang lebih besar berlaku, yang ditunjukkan oleh aliran darah berdenyut nipis, tapak pendarahan bersama-sama dengan tisu di sekelilingnya, di mana hujung saluran pendarahan harus terletak, digenggam dengan pengapit dan diikat dengan benang sutera (yang tidak begitu dipercayai) atau dijahit, membawa hujung pengapit di atas ligatur. Sekiranya punca pendarahan tidak dapat ditentukan atau beberapa saluran kecil berdarah secara serentak, atau seluruh dinding ceruk, maka ceruk itu dibalut dengan kain kasa, digulung menjadi bola mengikut saiz ceruk, direndam dalam larutan novocaine dengan adrenalin, dan dipasang dengan ketat dengan menjahit gerbang palatine di atasnya dengan berhati-hati, di atasnya dengan teliti, di atasnya, dengan berhati-hati, di atasnya, di atasnya, dengan berhati-hati. utuh. Sekiranya operasi dilakukan sedemikian rupa sehingga satu atau kedua-dua gerbang palatine dikeluarkan bersama-sama dengan tonsil dan terdapat keperluan untuk menghentikan pendarahan dari ceruk, maka pengapit khas boleh digunakan, satu hujungnya dengan bola kasa yang dipasang di dalamnya dimasukkan ke dalam ceruk tonsil, dan yang satu lagi diletakkan di kawasan submandibular dalam unjuran kulit dan pendarahan ke ceruk. Pengapit menyebabkan ketidakselesaan yang ketara kepada pesakit, jadi ia digunakan tidak lebih daripada 2 jam. Sekiranya prosedur di atas tidak menghentikan pendarahan, yang mengambil sifat mengancam, maka mereka menggunakan pengikatan arteri karotid luaran.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ligasi arteri karotid luaran

Apabila mengikat arteri karotid luaran, ruang operasi terletak terutamanya di kawasan fossa karotid atau segitiga arteri karotid, terhad di dalam dan di bawah oleh perut superior otot omohyoid, di dalam dan di atas oleh perut posterior otot digastrik, yang berfungsi sebagai kesinambungan perut anterior otot ini, disambungkan antara satu sama lain oleh tendon dan tendon. pinggir anterior otot sternokleidomastoid.

Pembedahan dilakukan di bawah anestesia penyusupan tempatan dengan pesakit berbaring telentang dengan kepala berpaling ke sisi bertentangan dengan bahagian yang dibedah. Kulit dan otot subkutan pada leher dihiris di sepanjang pinggir luar otot sternokleidomastoid di kawasan segitiga karotid, bermula dari sudut rahang bawah ke tengah rawan tiroid. Di bawah kepak kulit dan otot subkutaneus leher yang dipisahkan, vena jugular luar ditemui, yang sama ada dialihkan ke tepi atau direseksi antara dua ligatur. Seterusnya, fascia dangkal leher dibedah dan, bermula dari tepi anterior, otot sternokleidomastoid diasingkan, yang digerakkan ke luar dengan retraktor yang sesuai untuk tujuan ini (contohnya, retraktor Farabeuf).

Fascia dalam otot sternokleidomastoid dibedah sepanjang probe ferruginous dari bawah ke atas sepanjang keseluruhan luka. Pada tahap tanduk tulang hyoid yang lebih besar, ditentukan oleh palpasi, yang terletak di bahagian tengah luka, dua cangkuk tumpul dipasang, dan selepas menggerakkan otot sternokleidomastoid ke luar, saraf hipoglosal ditemui di bahagian atas dan sedikit di bawah batang vena thyroglosal-facial, yang digerakkan ke bawah dan ke dalam. Dalam segi tiga yang dibentuk oleh saraf hipoglosal, urat jugular dalaman dan batang vena tersebut pada paras tanduk besar tulang hyoid, arteri karotid luaran ditemui di sepanjang cagaran dan cabang yang memanjang daripadanya. Saraf laringeus superior melepasi serong di bawah arteri. Selepas mengasingkan arteri, ia disahkan dengan mengapitnya dengan pengapit lembut dan memeriksa ketiadaan aliran darah dalam arteri temporal muka dan cetek. Ketiadaan denyutan dalam arteri ini menunjukkan bahawa arteri karotid luaran telah dikenal pasti dengan betul. Selepas ini, arteri karotid luaran diikat dengan dua ligatur.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]