Luka bakar kimia pada esofagus - Rawatan

Rawatan luka bakar kimia esofagus. Taktik langkah rawatan ditentukan oleh peringkat lesi, bentuk klinikalnya, masa pertolongan cemas atau ketibaan mangsa di bilik kecemasan atau hospital, berlalu sejak keracunan, jumlah, kepekatan dan jenis cecair kaustik (asid, alkali, dll.).

Berdasarkan jangka masa untuk menyediakan rawatan perubatan, rawatan luka bakar kimia esofagus dibahagikan kepada rawatan kecemasan pada peringkat akut (antara hari ke-1 dan ke-10 selepas lecuran), rawatan awal pada peringkat subakut atau sebelum peringkat pembentukan striktur (10-20 hari), dan rawatan lewat untuk esofagitis selepas terbakar kronik (selepas 30 hari).

Rawatan kecemasan dibahagikan kepada tempatan dan umum, termasuk pentadbiran ubat penahan sakit dan antihistamin dalam bentuk suntikan dan penawar dalam bentuk cecair yang meneutralkan bahan kaustik: dalam kes keracunan alkali, larutan asid yang lemah (asetik, sitrik, tartaric) dan putih telur yang dipukul diberikan secara lisan; dalam kes keracunan asid - magnesium oksida, kapur, larutan baking soda (1 sudu teh setiap 1/2 gelas air masak suam), cecair protein - 4 putih telur yang dipukul setiap 500 ml air masak suam, decoctions mukus. Ubat-ubatan ini tidak berkesan 4 jam selepas keracunan, kerana pembakaran esofagus berlaku serta-merta; ia bertujuan, sebaliknya, untuk meneutralkan dan mengikat cecair toksik yang telah memasuki perut dan mungkin lebih jauh ke dalam usus. Bilas gastrik untuk luka bakar kimia pada esofagus secara praktikalnya tidak disyorkan kerana risiko penembusan esofagus, tetapi jika ia ditunjukkan untuk satu sebab atau yang lain, sebagai contoh, jika terdapat bukti bahawa mangsa telah menelan sejumlah besar cecair kaustik (yang berlaku apabila seseorang sengaja mendatangkan kecederaan pada diri mereka sendiri), maka pada suhu bilik yang nipis digunakan di dalam bilik dan air dalam kuantiti yang nipis bergantung pada umur.

Untuk menyerap bahan toksik dalam saluran gastrousus, karbon diaktifkan digunakan, yang dicampur dengan air dan dalam bentuk gruel dan diambil secara lisan, 1 sudu sebelum dan selepas lavage gastrik.

Dalam kes mabuk umum, diuresis paksa digunakan. Kaedah ini berdasarkan penggunaan diuretik osmotik (urea, manitol) atau saluretik (lasix, furosemide), yang menggalakkan peningkatan mendadak dalam diuresis, yang mana penyingkiran bahan toksik dari badan dipercepatkan sebanyak 5-10 kali. Kaedah ini ditunjukkan untuk kebanyakan keracunan dengan penghapusan utama bahan toksik oleh buah pinggang. Ia terdiri daripada tiga prosedur berturut-turut: beban air, pentadbiran intravena diuretik dan infusi penggantian larutan elektrolit. Hipovolemia yang berkembang dalam keracunan teruk diberi pampasan awal oleh pentadbiran titisan intravena larutan pengganti plasma (polyglucin, hemodez dan larutan glukosa 5% dalam jumlah 1-1.5 l) selama 1.5-2 jam. Pada masa yang sama, adalah disyorkan untuk menentukan kepekatan bahan toksik dalam darah dan air kencing, nombor hematokrit (biasanya 0.40-0.48 untuk lelaki, 0.36-b.42 untuk wanita) dan melakukan catheterization berterusan pundi kencing untuk mengukur diuresis setiap jam.

Urea dalam bentuk larutan 30% atau larutan manitol 15% diberikan secara intravena oleh aliran jet dalam jumlah 1-2 g/kg selama 10-15 minit, lasix (furosemide) - dalam dos 80-200 mg. Selepas pentadbiran diuretik selesai, infusi intravena larutan elektrolit dimulakan (4.5 g kalium klorida, 6 g natrium klorida, 10 g glukosa setiap 1 liter larutan). Jika perlu, kitaran langkah-langkah ini diulang selepas 4-5 jam sehingga bahan toksik dikeluarkan sepenuhnya dari darah. Walau bagaimanapun, ia juga harus diambil kira bahawa sebahagian daripada bahan toksik boleh disimpan di dalam organ parenchymatous, menyebabkan disfungsi mereka, oleh itu, adalah dinasihatkan untuk menjalankan rawatan yang sesuai untuk gejala disfungsi tersebut. Jumlah penyelesaian yang diberikan harus sepadan dengan jumlah air kencing yang dikeluarkan, mencapai 800-1200 ml / h. Semasa diuresis paksa dan selepas selesai, adalah perlu untuk memantau kandungan ion (kalium, natrium, kalsium) dalam darah, keseimbangan asid-bes dan segera mengimbangi gangguan dalam keseimbangan air-elektrolit.

Sekiranya terdapat tanda-tanda kejutan traumatik (sakit), rawatan anti-kejutan ditetapkan (kafein dan morfin dikontraindikasikan), tekanan darah dipulihkan dengan pentadbiran intravena darah, plasma, glukosa, cecair pengganti darah (reogluman), rheopolglucin, poliamina.

Rawatan awal dijalankan selepas tempoh akut untuk mengurangkan kemungkinan stenosis cicatricial esofagus. Rawatan bermula dalam apa yang dipanggil tempoh "cahaya" selepas terbakar, apabila tindak balas terhadap luka bakar dan keradangan telah menurun ke tahap minimum, suhu badan telah kembali normal, keadaan pesakit telah bertambah baik, dan disfagia telah diminimumkan atau telah hilang sepenuhnya. Rawatan terdiri daripada bougienage esofagus, yang dibahagikan kepada awal, sebelum stenosis cicatricial terbentuk, dan kemudian, selepas striktur terbentuk.

Kaedah bougienage melibatkan pengenalan instrumen khas (bougies) ke dalam organ tiub tertentu (esofagus, tiub pendengaran, uretra, dll.) untuk mengembangkannya. Penggunaan bougienage telah diketahui sejak zaman dahulu. A. Gagman (1958) menulis bahawa semasa penggalian di Pompeii, bougie gangsa untuk uretra ditemui, hampir sama dengan yang moden. Pada zaman dahulu, lilin lilin pelbagai saiz digunakan untuk bougienage. Terdapat pelbagai kaedah bougienage esofagus. Biasanya, bougienage pada orang dewasa dijalankan menggunakan bougie elastik bentuk silinder dengan hujung kon atau di bawah kawalan esophagoscopy atau bougie logam yang dilengkapi dengan zaitun. Sekiranya kerosakan ditemui pada membran mukus esofagus semasa bougienage awal, prosedur itu ditangguhkan selama beberapa hari. Kontraindikasi kepada bougienage esofagus adalah kehadiran proses keradangan dalam rongga mulut dan faring (pencegahan jangkitan di esofagus). Sebelum bougienage esofagus, probe elastik disterilkan dan direndam dalam air panas steril (70-80°C) untuk melembutkannya. Bogienage, dilincirkan dengan minyak vaseline steril, dimasukkan ke dalam esofagus pesakit pada perut kosong dalam kedudukan duduk dengan kepala yang sedikit senget. Sebelum bougienage esofagus, 1 ml larutan atropin sulfat 0.1% diberikan secara subkutan kepada pesakit 10 minit sebelumnya, dan 2-3 ml larutan diphenhydramine 1% diberikan secara intramuskular, akar lidah dan dinding belakang pharynx dilincirkan dengan larutan kokain hidroklorida 5% atau larutan hidroklorida 2. Kami mengesyorkan memberi pesakit penggantungan serbuk anestesi dalam minyak vaseline setiap os 10-15 minit sebelum bougienage pada kadar 1 g ubat setiap 5 ml: sebagai tambahan kepada kesan anestetik, salutan dinding esofagus dengan minyak memudahkan kemajuan bougie di kawasan striktur.

Bougienage awal bermula 5-10 hari (sehingga hari ke-14) selepas terbakar. Pemeriksaan X-ray awal terhadap esofagus dan perut dilakukan, yang sering terjejas bersama-sama dengan esofagus. Menurut beberapa pakar, bougienage esofagus adalah dinasihatkan untuk melakukan walaupun tanpa tanda-tanda ketara permulaan stenosis esofagus, yang, seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman mereka, melambatkan dan mengurangkan keterukan stenosis berikutnya.

Pada orang dewasa, bougienage dimulakan dengan bougie No. 24-26. Bogienage dimasukkan dengan berhati-hati untuk mengelakkan perforasi esofagus. Jika bougienage tidak melepasi stricture, bougieage yang lebih nipis digunakan. Bogienage yang dimasukkan ke dalam striktur dibiarkan di esofagus selama 15-20 minit, dan jika terdapat kecenderungan untuk menyempitkan - sehingga 1 jam. Keesokan harinya, bougienage dengan diameter yang sama dimasukkan untuk masa yang singkat, diikuti dengan bougienage nombor seterusnya, meninggalkannya di esofagus untuk masa yang diperlukan. Jika tindak balas yang menyakitkan, tanda-tanda kelesuan, atau peningkatan suhu badan berlaku, bougienage ditangguhkan selama beberapa hari.

Sebelum ini, bougienage dilakukan setiap hari atau setiap hari selama sebulan, walaupun tanpa tanda-tanda stenosis esofagus, dan kemudian selama 2 bulan, 1-2 kali seminggu, dan, seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman, adalah mungkin untuk melaksanakannya dengan bougie No. 32-34.

Bogienage awal pada kanak-kanak bertujuan untuk mencegah perkembangan penyempitan lumen esofagus dalam fasa proses reparatif dan parut dinding yang terjejas. Menurut penulis, bougienage bermula dalam 3-8 hari pertama selepas luka bakar tidak berbahaya bagi mangsa, kerana perubahan morfologi dalam tempoh ini hanya meluas ke lapisan lendir dan submucous, dan oleh itu risiko penembusan adalah minimum. Petunjuk untuk bougienage awal adalah suhu badan normal selama 2-3 hari dan hilangnya fenomena akut mabuk umum. Selepas hari ke-15 dari saat terbakar, bougienage menjadi berbahaya bagi kedua-dua kanak-kanak dan orang dewasa, apabila fasa parut esofagus bermula, ia menjadi tegar dan sedikit lentur, dan dinding belum memperoleh kekuatan yang mencukupi.

Bougienage esofagus dilakukan dengan bougies berhujung tumpul elastik lembut dan polivinil klorida, diperkukuh dengan kain kapas sutera dan ditutup dengan varnis, atau tiub gastrik yang lembut. Nombor bougie mestilah sepadan dengan umur kanak-kanak itu.

Sebelum menyekat, kanak-kanak itu dibalut dengan lembaran dengan tangan dan kaki. Pembantu itu memegangnya dengan kuat pada lututnya, menggenggam yogi kanak-kanak dengan kakinya, dengan satu tangan - badan kanak-kanak itu, dan dengan yang lain - membetulkan kepala dalam kedudukan ortograde (lurus). Bougie disediakan mengikut kaedah di atas. Bougie disalurkan di sepanjang esofagus, tanpa membenarkan keganasan, dan dibiarkan di dalamnya dari 2 minit (menurut SD Ternovsky) hingga 5-30 minit. Bougie kanak-kanak dijalankan di hospital 3 kali seminggu selama 45 hari, secara beransur-ansur meningkatkan saiz bougie sepadan dengan diameter normal esofagus kanak-kanak pada usia ini. Apabila mencapai keputusan positif, kanak-kanak itu dilepaskan untuk rawatan pesakit luar, yang terdiri daripada bougie sekali seminggu selama 3 bulan, dan dalam 6 bulan berikutnya bougie dijalankan pada mulanya 2 kali sebulan, dan kemudian 1 kali sebulan.

Pemulihan sepenuhnya daripada penyumbatan awal esofagus berlaku dalam kebanyakan kes, difasilitasi oleh penggunaan antibiotik yang menghalang komplikasi sekunder dan ubat steroid yang menghalang proses fibroplastik.

Rawatan lewat luka bakar kimia esofagus. Ia perlu sekiranya tiada rawatan awal atau pelaksanaannya yang tidak teratur. Dalam kebanyakan kes sedemikian, stenosis cicatricial esofagus berlaku. Dalam pesakit sedemikian, bougienage lewat dilakukan.

Bougienage esofagus lewat dilakukan selepas pemeriksaan klinikal am menyeluruh pesakit, X-ray dan pemeriksaan esophagoscopic. Bougienage bermula dengan bougies No. 8-10, secara beransur-ansur beralih ke bougie dengan diameter lebih besar. Prosedur ini dilakukan setiap hari atau setiap hari, dan apabila mencapai kesan yang mencukupi - 1-2 kali seminggu selama 3-4 bulan, dan kadang-kadang sehingga enam bulan atau lebih. Perlu diingatkan, bagaimanapun, bahawa disebabkan oleh ketumpatan tisu parut dan kebolehtahanan ketegangan, tidak selalu mungkin untuk membawa bougie ke nombor terakhir dan perlu berhenti di bougies saiz sederhana, yang melepasi produk makanan padat yang dicairkan dan dihancurkan, dan semasa pemeriksaan sinar-X kawalan - jisim tebal barium sulfat. Ia juga harus diperhatikan bahawa gangguan dalam rawatan oleh bougienage mempunyai kesan buruk pada hasil yang dicapai, dan penyempitan esofagus kembali menyempit. Walaupun dengan hasil yang baik dan agak stabil yang dicapai dengan bougienage, striktur mempunyai kecenderungan untuk menyempit, jadi pesakit yang telah mengalami luka bakar kimia pada esofagus dan rawatan dengan bougienage harus dipantau dan, jika perlu, menjalani kursus rawatan berulang.

Dalam kes stenosis cicatricial yang tajam dan berliku-liku pada esofagus, pemakanan pesakit yang mencukupi melalui mulut adalah mustahil, seperti bougienage berkesan dengan cara biasa. Dalam kes ini, untuk mewujudkan pemakanan yang mencukupi, gastrostomi dimasukkan, yang juga boleh digunakan untuk bougienage dengan kaedah "tidak berkesudahan". Intipatinya terletak pada fakta bahawa pesakit menelan benang nilon yang kuat melalui mulut, yang dibawa keluar ke dalam gastrostomi, bougie diikat padanya, dan hujung benang yang keluar dari mulut diikat ke hujungnya yang lain. Dengan daya tarikan pada hujung bawah benang, bougie dimasukkan ke dalam esofagus, kemudian melalui ketat dan gastrostomi ia dibawa keluar; kitaran diulang beberapa kali selama beberapa hari berturut-turut, sehingga bougienage dengan cara biasa menjadi mungkin.

Kaedah yang sama juga terpakai kepada sebilangan kanak-kanak yang sakit dengan bougienage lewat, di mana tidak mungkin untuk meluaskan stricture kepada diameter yang boleh diterima yang akan memastikan pemakanan yang memuaskan walaupun dengan makanan cair. Dalam kes ini, untuk menyelamatkan kanak-kanak itu, gastrostomi dimasukkan, di mana pemakanan dijalankan. Selepas keadaan kanak-kanak itu bertambah baik, dia diberi seutas benang sutera #50 sepanjang 1 m untuk ditelan bersama air; selepas ini, gastrostomi dibuka, dan benang dilepaskan bersama air. Benang nipis digantikan dengan yang tebal. Hujung atas disalurkan melalui saluran hidung (untuk mengelakkan menggigit benang) dan diikat pada bahagian bawah. Bougie diikat pada benang dan ditarik keluar dari sisi mulut atau secara retrograde dari sisi fistula. Bougienage "oleh benang" ("tidak berkesudahan" bougienage) dilakukan 1-2 kali seminggu selama 2-3 bulan. Setelah patensi stabil esofagus diwujudkan, benang dikeluarkan dan bougienage diteruskan melalui mulut secara pesakit luar selama 1 tahun. Memandangkan kemungkinan berulangnya ketat, gastrostomi ditutup 3-4 bulan selepas penyingkiran benang jika esofagus kekal paten.

Rawatan pembedahan untuk penyempitan esofagus selepas terbakar dibahagikan kepada paliatif dan patogenetik, iaitu penghapusan stenosis melalui kaedah pembedahan plastik. Kaedah paliatif termasuk gastrostomi, yang dilakukan dalam kes di mana bougienage tidak membawa hasil yang diingini. Di Rusia, VA Basov adalah orang pertama yang mengenakan gastrostomi pada haiwan pada tahun 1842. Pakar bedah Perancis I. Sediyo adalah yang pertama mengenakan gastrostomi pada manusia pada tahun 1849. Dengan bantuan campur tangan pembedahan ini, gastrostomi dicipta, yang merupakan fistula perut untuk pemakanan tiruan pesakit dengan esofagus. Gastrostomy digunakan dalam kes atresia kongenital esofagus, stenosis cicatricial, badan asing, tumor, luka bakar segar dan luka pengunyahan, alat menelan dan esofagus, dalam campur tangan pembedahan pada esofagus untuk penghapusan plastik halangan dan bougienage "tanpa penghujung". Gastrostomi yang dimaksudkan untuk memberi makan mesti memenuhi keperluan berikut: fistula mesti sesuai dengan getah atau tiub polivinil klorida yang dimasukkan ke dalam perut dan tidak bocor apabila perut kenyang, ia mesti melepasi tiub yang mencukupi, tetapi tidak terlalu tebal supaya pesakit boleh makan bukan sahaja cecair tetapi juga makanan tebal, ia tidak boleh mengeluarkan makanan dari perut jika tiub itu dikeluarkan buat sementara waktu atau jatuh dengan sendirinya. Terdapat pelbagai kaedah gastrostomi yang memenuhi keperluan ini. Untuk kejelasan, kami menyediakan gambar rajah gastrostomi mengikut LV Serebrennikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]