Penyakit Behterev: diagnosis

Diagnosis awal penyakit Bechterew melibatkan menganalisis maklumat tentang kehadiran penyakit yang berkaitan dengan HLA-B27 dalam saudara terdekat pesakit. Dan maklumat tentang kehadiran episod uveitis, psoriasis, tanda-tanda penyakit usus radang kronik pada masa lalu adalah penting untuk menjalankan pemeriksaan yang lebih terperinci terhadap pesakit dan menentukan bentuk penyakit.

[ 1 ]

Diagnostik klinikal penyakit Bechterew

Perhatian khusus harus diberikan untuk menilai keadaan tulang belakang, sendi dan enthesis, serta organ dan sistem yang biasanya terjejas oleh AS (mata, jantung, buah pinggang, dll.).

[ 2 ], [ 3 ]

Diagnosis penyakit Bechterew: pemeriksaan tulang belakang

Mereka menilai postur, lengkung dalam sagittal (serviks dan lumbar lordosis, kyphosis toraks) dan satah hadapan (scoliosis). Mereka mengukur julat pergerakan.

Untuk menilai pergerakan di tulang belakang serviks, pesakit diminta untuk secara konsisten melakukan fleksi dan lanjutan maksimum (norma tidak kurang daripada 35 °), selekoh sisi (norma tidak kurang daripada 45 °) dan pusingan kepala (norma tidak kurang daripada 60 °).

Pergerakan dalam tulang belakang toraks dinilai menggunakan ujian Ott: 30 cm diukur ke bawah dari proses spinous vertebra serviks ke-7 dan tanda dibuat pada kulit, kemudian pesakit diminta untuk membongkok ke bawah sebanyak mungkin, membongkokkan kepalanya, dan jarak ini diukur semula (biasanya peningkatan sekurang-kurangnya 5 cm). Perjalanan pernafasan dada juga diukur untuk menilai mobiliti sendi costovertebral (norma untuk lelaki dewasa pada usia muda dan pertengahan adalah sekurang-kurangnya 6 cm dan sekurang-kurangnya 5 cm untuk wanita).

Mobiliti tulang belakang lumbar dalam satah sagittal dinilai menggunakan ujian Wright-Schober. Dengan pesakit berdiri, tandakan titik di persimpangan garis tengah belakang dengan garis khayalan yang menghubungkan tulang belakang iliac superior posterior. Kemudian, 10 cm di atas yang pertama, tandakan titik kedua. Pesakit diminta membongkok ke hadapan sebanyak mungkin tanpa membengkokkan lutut. Dalam kedudukan ini, ukur jarak antara dua titik. Biasanya, ia meningkat sekurang-kurangnya 5 cm. Julat gerakan dalam satah hadapan ditentukan dengan mengukur jarak dari lantai ke hujung jari tengah dengan pesakit berdiri, dan kemudian semasa fleksi sisi maksimum badan yang ketat dalam kedua-dua arah (tanpa membengkokkan lutut). Jarak hendaklah berkurangan sekurang-kurangnya 10 cm.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pemeriksaan sendi

Terangkan rupa (kehadiran defigurasi), tentukan kesakitan pada palpasi dan julat pergerakan dalam semua sendi periferi. Perhatian khusus harus diberikan kepada sendi bahagian bawah kaki, serta temporomandibular, sternoclavicular, sendi sternocostal dan artikulasi manubrium sternum dengan badannya.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Entheses

Tapak lampiran tendon dan ligamen di kawasan di mana kesakitan dicatatkan dinilai dengan palpasi (kehadiran kesakitan tempatan). Enthesitis paling kerap dikesan di kawasan puncak iliac, tuberositas iskia, trokanter femur yang lebih besar, tuberositas tibia, dan kawasan tumit (bawah dan belakang).

Telah lama diperhatikan bahawa dalam banyak pesakit, parameter makmal yang digunakan secara tradisional untuk menilai aktiviti keradangan sistemik (ESR, CRP, dll.) Tidak berubah dengan ketara. Atas sebab ini, untuk menilai aktiviti penyakit ini, mereka terutamanya dipandu oleh parameter klinikal: keterukan sindrom kesakitan dan kekakuan pada tulang belakang, sendi dan enthesis, kehadiran manifestasi sistemik, tahap keberkesanan NSAID yang ditetapkan dalam dos harian penuh, serta kadar perkembangan perubahan fungsi dan radiografi pada tulang belakang. Untuk penilaian kuantitatif aktiviti keseluruhan AS, indeks BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index) digunakan secara meluas. Soal selidik untuk menentukan indeks BASDAI terdiri daripada 6 soalan yang pesakit menjawab secara bebas. Skala analog visual 100 mm disediakan untuk menjawab setiap soalan (titik ekstrem kiri sepadan dengan ketiadaan gejala tertentu, titik ekstrem kanan sepadan dengan tahap keterukan gejala yang melampau; untuk soalan terakhir mengenai tempoh kekakuan - 2 jam atau lebih).

1. Bagaimanakah anda menilai tahap kelemahan umum (keletihan) anda sepanjang minggu lalu?
2. Bagaimanakah anda menilai tahap kesakitan di leher, belakang atau sendi pinggul anda sepanjang minggu lalu?
3. Bagaimanakah anda menilai tahap kesakitan (atau tahap bengkak) pada sendi anda (selain leher, belakang atau pinggul anda) sepanjang minggu lalu?
4. Bagaimanakah anda menilai tahap ketidakselesaan yang anda alami apabila menyentuh atau menekan mana-mana kawasan yang menyakitkan (sepanjang minggu lalu)?
5. Bagaimanakah anda menilai tahap keterukan kekakuan pagi selepas bangun tidur (sepanjang minggu lalu)?
6. Berapa lamakah kekakuan pagi anda selepas bangun tidur (sepanjang minggu lalu)?

Dengan menggunakan pembaris, ukur panjang segmen garisan yang ditanda. Mula-mula, hitung min aritmetik bagi jawapan kepada soalan 5 dan 6, kemudian tambah nilai yang terhasil pada keputusan jawapan kepada soalan yang tinggal dan kira nilai purata jumlah lima nilai ini. Nilai maksimum indeks BASDAI ialah 100 unit. Nilai indeks BASDAI sebanyak 40 unit atau lebih menunjukkan aktiviti penyakit yang tinggi. Dinamik indeks ini dianggap sebagai penunjuk sensitif keberkesanan rawatan.

Untuk menilai secara kuantitatif tahap kemerosotan fungsi dalam AS, BASFI (Bath Ankylosing Spondilitis FunctionaІ Index) digunakan. Soal selidik untuk menentukan indeks ini mengandungi 10 soalan, setiap soalan disertakan dengan skala 100 mm. Titik paling kiri sepadan dengan jawapan "mudah", dan titik paling kanan - "mustahil". Pesakit diminta menjawab semua soalan, membuat tanda dengan pen pada setiap skala.

Pada minggu lepas, adakah anda dapat melakukan perkara berikut?

1. memakai stoking atau seluar ketat tanpa bantuan atau peranti (peranti bantuan ialah sebarang objek atau peranti yang digunakan untuk memudahkan prestasi tindakan atau pergerakan):
2. bengkok ke hadapan, membongkok di pinggang, untuk mengambil pemegang dari lantai tanpa bantuan peralatan;
3. capai dengan tangan anda, tanpa bantuan atau peranti luar, SEHINGGA rak TINGGI;
4. bangun dari kerusi tanpa tempat letak tangan, tanpa bersandar pada tangan anda, tanpa bantuan atau peranti luar;
5. bangun dari lantai dari kedudukan terlentang tanpa bantuan luar atau sebarang peranti;
6. berdiri tanpa sokongan atau sokongan tambahan selama 10 minit tanpa mengalami ketidakselesaan;
7. memanjat 12-15 anak tangga tanpa bersandar pada pagar atau tongkat, meletakkan satu kaki pada setiap anak tangga;
8. pusing kepala anda dan lihat di belakang anda tanpa memusingkan badan anda;
9. melibatkan diri dalam aktiviti aktif fizikal (cth bersenam, bersukan, berkebun):
10. mengekalkan aktiviti sepanjang hari (di rumah atau di tempat kerja).

Dengan menggunakan pembaris, ukur panjang segmen garisan yang ditanda dan hitung min aritmetik bagi jawapan kepada semua soalan. Nilai maksimum indeks BASFI ialah 100 unit. Gangguan fungsi dianggap penting jika nilai indeks ini melebihi 40 unit.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostik makmal penyakit Bechterew

Tiada parameter makmal khusus yang penting untuk mendiagnosis penyakit Bechterew. Walaupun HLA-B27 dikesan pada lebih daripada 90% pesakit, antigen ini sering dikesan pada orang yang sihat (dalam populasi Kaukasia dalam 8-10% kes), jadi penentuannya tidak mempunyai nilai diagnostik bebas. Dengan ketiadaan HLA-B27, ankylosing spondylitis tidak boleh diketepikan. Apabila HLA-B27 dikesan, kebarangkalian penyakit itu meningkat hanya dalam kes di mana, berdasarkan gambaran klinikal, terdapat syak wasangka tertentu tentang kehadiran penyakit ini (contohnya, sakit ciri pada tulang belakang, sejarah keluarga), tetapi tanda-tanda radiografi sacroiliitis yang jelas belum ada.

Diagnostik makmal penyakit Bechterew membolehkan untuk menentukan penunjuk aktiviti proses keradangan sistemik, khususnya kandungan CRP dalam darah dan ESR, yang meningkat kurang daripada pada pesakit dengan bentuk penyakit yang aktif secara klinikal. Tahap peningkatan penunjuk makmal keradangan sistemik biasanya kecil dan kurang berkorelasi dengan penunjuk klinikal aktiviti penyakit dan kesan terapi, oleh itu, untuk menilai perjalanan penyakit dan hasil rawatan, data diagnostik makmal hanya kepentingan tambahan.

Dalam bahagian tertentu pesakit, peningkatan kepekatan IgA dalam darah dikesan, yang tidak mempunyai kepentingan klinikal yang ketara.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik instrumental penyakit Bechterew

Antara kaedah instrumental, radiografi sendi sacroiliac dan tulang belakang adalah kepentingan utama dalam mendiagnosis dan menilai perkembangan AS. X-ray CT dan MRI boleh ditetapkan untuk diagnostik awal sacroiliitis. Kaedah ini juga digunakan untuk menentukan keadaan tulang belakang apabila diagnostik pembezaan diperlukan, serta untuk memperincikan keadaan struktur anatomi individu tulang belakang apabila diagnosis penyakit ini telah pun ditubuhkan. Apabila melakukan CT, sebagai tambahan kepada visualisasi dalam satah paksi, adalah dinasihatkan untuk mendapatkan imej yang dibina semula dalam satah koronari. Dalam MRI, disyorkan untuk menggunakan 3 jenis isyarat: T1, T2 dan T2 dengan penindasan isyarat daripada tisu adiposa.

Semua pesakit harus mempunyai ECG biasa. Jika murmur dikesan di kawasan jantung, ekokardiografi ditunjukkan.

Diagnosis awal penyakit Bechterew

Kehadiran penyakit harus disyaki dalam situasi klinikal berikut (terutamanya pada orang muda).

• Sakit kronik di bahagian bawah belakang yang bersifat keradangan.
• Monoarthritis atau oligoartritis yang berterusan dengan kerosakan utama pada sendi besar dan sederhana pada bahagian bawah kaki, terutamanya dalam kombinasi dengan enthesitis.
• Uveitis anterior berulang.

Kesakitan kronik di bahagian bawah belakang biasanya dianggap sebagai sifat keradangan jika ia berlangsung sekurang-kurangnya 3 bulan dan mempunyai gejala berikut:

• Diiringi dengan kekakuan pagi yang berlangsung lebih dari 30 minit.
• Mereka berkurangan selepas bersenam dan tidak melemah semasa berehat.
• Bangun kerana sakit pada waktu malam (eksklusif pada separuh masa kedua).
• Sakit bergantian di bahagian punggung.

Dengan kehadiran mana-mana dua tanda ini, kebarangkalian lesi tulang belakang radang (pada pesakit yang mengalami sakit kronik di bahagian bawah splint) adalah 10.8%, dengan kehadiran tiga atau empat tanda - 39.4%.

Kemungkinan diagnosis AS pada pesakit ini juga meningkat jika manifestasi spondylitis ankylosing seperti artritis asimetri pada sendi besar dan sederhana pada bahagian bawah kaki, sakit tumit, dactylitis (bengkak jari berbentuk sosej akibat keradangan tendon jari kaki atau tangan), uveitis anterior, psoriasis, atau kolitis yang dikesan sebagai ulser yang tidak spesifik semasa pemeriksaan. penerimaan maklumat tentang kehadiran AS atau spondyloarthritis seronegatif lain dalam saudara langsung.

Kepentingan yang menentukan dalam diagnosis penyakit Bechterew adalah tanda-tanda sacroiliitis yang dikesan semasa radiografi sendi sacroiliac. Perubahan radiografi pertama ciri sacroiliitis dianggap sebagai kehilangan kesinambungan (kabur) plat akhir dalam satu atau lebih kawasan sendi, hakisan individu atau kawasan pelebaran ruang sendi (akibat osteitis), serta osteosklerosis periartikular seperti jalur atau jerawatan (pembentukan tulang yang berlebihan di kawasan osteitis). Gabungan tanda-tanda ini adalah kepentingan diagnostik. Hampir selalu gangguan pertama diperhatikan pada bahagian ilium. Perlu diambil kira bahawa lebar ruang sendi sacroiliac semasa radiografi dalam norma (selepas selesai osifikasi pelvis) adalah 3-5 mm, dan lebar plat akhir tidak lebih daripada 0.6 mm pada ilium kedua dan tidak lebih daripada 0.4 mm dalam sakrum.

Apabila sacroiliitis dikesan, adalah disyorkan untuk menentukan kehadiran kriteria New York yang diubah suai untuk ankylosing spondylitis.

• Kriteria klinikal.

Sakit dan kekakuan di bahagian bawah belakang (sekurang-kurangnya 3 bulan) yang bertambah baik dengan senaman tetapi berterusan dengan rehat.

Had pergerakan di tulang belakang lumbar dalam kedua-dua satah sagittal dan hadapan (untuk menilai pergerakan dalam satah sagittal, ujian Wright Schober digunakan, dan dalam satah hadapan, kecondongan badan sisi digunakan).

Had perjalanan pernafasan dada berbanding nagel pada individu yang sihat (bergantung pada umur dan jantina).

• Kriteria radiologi sacroiliitis [dua hala (peringkat II dan lebih tinggi mengikut klasifikasi Kellgren) atau unilateral (peringkat III-IV mengikut klasifikasi Kellgren)].

Sekiranya terdapat radiologi dan sekurang-kurangnya satu kriteria klinikal, diagnosis dianggap boleh dipercayai.

Perlu diambil kira bahawa kriteria ini dianggap sebagai petunjuk dan apabila mendiagnosis penyakit Bechterew, adalah perlu untuk mengecualikan penyakit lain yang serupa. Tahap X-ray sacroiliitis mengikut klasifikasi Kellgren dibentangkan di bawah.

• Peringkat 0 - tiada perubahan.
• Peringkat I - syak wasangka kehadiran perubahan (ketiadaan perubahan khusus).
• Peringkat II - perubahan minimum (kawasan hakisan atau sklerosis yang kecil dan setempat jika tiada penyempitan jurang).
• Peringkat III - perubahan tanpa syarat: sacroiliitis sederhana atau ketara dengan hakisan, sklerosis, pengembangan, penyempitan atau ankylosis separa.
• Peringkat IV - perubahan lanjutan (ankylosis lengkap).

Tanda-tanda radiografi sacroiliitis mungkin muncul dengan "kelewatan" selama 1 tahun atau lebih. Pada peringkat awal ankylosing spondylitis, terutamanya sebelum penutupan lengkap tunas pertumbuhan dalam tulang pelvis (pada usia 21 tahun), kesukaran untuk mentafsir keadaan sendi sacroiliac sering timbul. Kesukaran ini boleh diatasi dengan bantuan CT. Dalam kes-kes apabila tiada tanda-tanda radiografi sacroiliitis, tetapi kecurigaan kehadiran penyakit itu kekal, diagnostik MRI sendi sacroiliac ditunjukkan (menggunakan mod T1, T2 dan mod T2 dengan penindasan isyarat dari tisu lemak), yang mendedahkan tanda-tanda edema pelbagai struktur sendi sacroiliac sebelum perkembangan perubahan radiografi yang kelihatan.

Dalam situasi di mana gambaran klinikal didominasi oleh gejala arthritis periferal, tanda-tanda, kriteria klasifikasi dan kaedah diagnostik yang sama untuk sacroiliitis seperti yang disenaraikan di atas digunakan untuk mendiagnosis penyakit Bechterew. Perlu diambil kira bahawa arthritis periferal tipikal pada kanak-kanak dan remaja mungkin tidak disertai oleh sacroiliitis dan spondylitis selama bertahun-tahun. Dalam kes ini, penentuan HLA-B27 adalah penting tambahan; pengesanannya, walaupun bukan nilai diagnostik mutlak, namun menunjukkan kebarangkalian tinggi untuk spondyloarthritis seronegatif, termasuk AS. Dalam kes ini, diagnosis dijelaskan hanya semasa pemerhatian seterusnya pesakit dengan pemeriksaan sasaran biasa.

Pada pesakit dengan uveitis anterior berulang, jika tiada tanda-tanda ankylosing spondylitis dan spondyloarthroses seronegatif lain semasa pemeriksaan yang disasarkan, penentuan HLA-B27 ditunjukkan. Sekiranya antigen ini dikesan, pemerhatian lanjut terhadap pesakit oleh pakar rheumatologi ditunjukkan (walaupun uveitis yang berkaitan dengan HLA-B27 yang terpencil adalah mungkin), dan ketiadaan HLA-B27 dianggap sebagai tanda etiologi uveitis.

[ 16 ]

Penyakit Bechterew: diagnosis pembezaan

Pada kanak-kanak dan remaja, sakit pada tulang belakang dan gangguan pergerakan di dalamnya, sama seperti yang di AS, dicatatkan dalam penyakit Scheuermann-Mau (kifosis juvana), osteoporosis, dan osteochondrosis remaja yang teruk pada tulang belakang. Dalam penyakit ini, perubahan radiografi ciri dalam tulang belakang dikesan, disahkan oleh osteodensitometri dalam kes osteoporosis. Apabila menjalankan diagnostik pembezaan, dua keadaan harus diambil kira.

1. Pada zaman kanak-kanak, penyakit ini sering bermula bukan dengan kerosakan pada tulang belakang, tetapi dengan arthritis periferal dan/atau enthesitis. Spondylitis biasanya menyertai hanya selepas umur 16 tahun, iaitu AS adalah punca jarang sakit terpencil di tulang belakang pada kanak-kanak.
2. Pada pesakit dengan penyakit yang disahkan, perubahan radiografi pada tulang belakang sering dikesan, ciri-ciri penyakit Scheuermann-Mau (kecacatan berbentuk baji anterior, nod Schmorl), yang boleh menjadi punca tambahan kesakitan dan batasan pergerakan.

Diagnostik pembezaan penyakit Bechterew dijalankan dengan spondylodiscitis berjangkit. Manifestasi radiologi spondylodiscitis genesis berjangkit dan tidak berjangkit (contohnya, dengan AS) pada peringkat awal mungkin serupa: perkembangan pesat pemusnahan badan vertebra bersebelahan dan penurunan ketinggian cakera intervertebral yang terletak di antara mereka. Nilai diagnostik pembezaan utama ialah kajian tomografi (terutamanya MRI), yang boleh mengesan pembentukan "deposit najis" dalam tisu lembut paravertebral, yang merupakan tipikal jangkitan tulang belakang. Juga penting adalah langkah-langkah untuk mengenal pasti kemasukan "gerbang" tuberkulosis atau jangkitan bakteria lain. Antara jangkitan kronik yang berlaku dengan kerosakan pada sistem muskuloskeletal, brucellosis harus dikhususkan. Penyakit ini menyebabkan spondylitis, arthritis sendi periferal yang besar dan selalunya sacroiliitis (biasanya unilateral), yang boleh menjadi punca kesilapan diagnosis penyakit Bechterew. Dalam kebanyakan kes, brucellosis spondylitis dan arthritis disebabkan oleh penyebaran hematogenous jangkitan dengan perkembangan spondylodiscitis. Sitosis dan neutrofilia yang tinggi dalam cecair serebrospinal dicatatkan. Peningkatan suhu badan adalah tipikal. Diagnosis ditubuhkan berdasarkan ujian makmal (tindak balas serologi).

Manifestasi klinikal dan radiografi individu tulang belakang, serupa dengan gejala AS, adalah mungkin dalam penyakit Forestier (hiperostosis meresap idiopatik rangka), akromegali, osteomalacia paksi, fluorosis, kyphoscoliosis kongenital atau diperolehi, arthropathy pyrophosphate, ochronosis. Dalam semua kes ini, kriteria untuk AS tidak dinyatakan, dan perubahan radiografi, sebagai peraturan, hanya menyerupai perubahan yang berlaku dalam AS, tetapi tidak sama dengannya.

Gambar X-ray sacroiliitis ditemui dalam pelbagai penyakit, termasuk reumatik, seperti RA (biasanya pada peringkat akhir penyakit), gout, SLE, BD, sarcoidosis dan penyakit lain, serta dalam kes kerosakan pemeriksaan pada sendi ini. Perubahan sinar-X yang menyerupai sacroiliitis adalah mungkin dalam osteoarthrosis sendi sacroiliac, arthropathy pyrophosphate, ileitis pemeluwapan, penyakit tulang Paget, hiperparatiroidisme, osteomalacia, osteodystrophy buah pinggang, polivinil klorida dan mabuk fluorida. Dalam paraplegia mana-mana genesis, ankylosis sendi sacroiliac berkembang.

Diagnostik penyakit Bechterew membolehkan untuk mengklasifikasikan penyakit ini ke dalam kumpulan spondyloarthritis seronegatif, yang juga termasuk arthritis reaktif, arthritis psoriatik, spondylitis dalam kolitis ulseratif tidak spesifik dan spondyloarthritis yang tidak dibezakan. Semua penyakit ini dicirikan oleh manifestasi klinikal dan radiologi yang biasa. Tidak seperti spondyloarthritis seronegatif yang lain, AS dicirikan oleh keradangan tulang belakang yang berterusan dan progresif, mengatasi gejala lain ankylosing spondylitis. Walau bagaimanapun, mana-mana spondyloarthritis seronegatif lain kadang-kadang boleh diteruskan dengan cara yang sama, dan dalam kes sedemikian, ankylosing spondylitis dianggap sebagai salah satu manifestasi penyakit ini.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]