Penyakit jantung koronari: gejala

Menurut klasifikasi moden penyakit jantung koronari, terdapat dua jenis utama infarksi miokardium: infarksi miokardium dengan gelombang Q (sinonim: fokus besar, transmural) dan infarksi miokardium tanpa gelombang Q (sinonim: fokus kecil, bukan transmural, subendokardial, intramural). Diagnosis infarksi miokardium dengan gelombang Q ditubuhkan berdasarkan pendaftaran perubahan ECG ciri dari masa ke masa dan, di atas semua, penampilan gelombang Q patologi, dan untuk diagnosis infarksi miokardium tanpa gelombang Q, adalah perlu untuk mendaftarkan peningkatan dalam aktiviti isoenzim dan troponin khusus jantung, kerana perubahan ECG Q dalam infarksi bukan spesifik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kardiosklerosis selepas infarksi

Diagnosis kardiosklerosis selepas infarksi ditubuhkan 2 bulan selepas permulaan infarksi miokardium. Lebih dipercayai ialah diagnosis kardiosklerosis selepas infarksi selepas infarksi miokardium dengan gelombang Q. Diagnosis kardiosklerosis selepas infarksi selepas infarksi gelombang bukan Q sering dipersoalkan, kerana dalam penjagaan kesihatan praktikal tidak selalu mungkin untuk mengesahkan diagnosis infarksi miokardium bukan gelombang Q.

Kematian koronari mengejut

Kematian mengejut dianggap sebagai kes kematian dalam masa satu jam selepas timbulnya gejala pertama pada pesakit yang sebelum ini berada dalam keadaan stabil. Kira-kira 60% daripada semua kematian dalam penyakit jantung iskemik adalah secara tiba-tiba. Lebih-lebih lagi, dalam kira-kira 20% pesakit, kematian mengejut adalah manifestasi pertama penyakit jantung iskemia. Punca segera kematian mengejut dalam kebanyakan kes adalah fibrilasi ventrikel akibat iskemia miokardium. Tachycardia ventrikel biasanya berlaku terlebih dahulu, yang dengan cepat berubah menjadi fibrilasi.

Dalam manifestasi luarannya, kematian boleh berlaku secara tiba-tiba dalam mana-mana penyakit kardiovaskular dan banyak extracardiac (sindrom "kematian mengejut"), tetapi kira-kira 80% daripada mereka yang mati secara tiba-tiba, penyakit jantung koronari dikesan, termasuk kardiosklerosis selepas infarksi dalam 70% daripada mereka. Miokarditis, kardiomiopati, kecacatan jantung, embolisme pulmonari, sindrom Wolff-Parkinson-White, dan sindrom pemanjangan QT pada ECG didiagnosis dalam kira-kira 20%. Dalam 4-10% daripada mereka yang mati secara tiba-tiba, tiada penyakit kardiovaskular dapat dikesan (kematian mengejut tanpa substrat morfologi - "henti jantung yang tidak dapat dijelaskan").

Gangguan irama jantung dalam penyakit jantung koronari

Gangguan irama jantung sering merumitkan perjalanan bentuk klinikal lain penyakit jantung koronari. Dalam kebanyakan kes, masih tidak jelas sama ada aritmia adalah akibat daripada penyakit jantung koronari atau hanya gangguan yang menyertainya. Hubungan sebab dan akibat adalah jelas hanya dalam kes aritmia yang berlaku semasa episod iskemia atau selepas infarksi miokardium.

Walaupun gangguan irama mungkin satu-satunya manifestasi klinikal penyakit jantung koronari (iaitu pada pesakit tanpa sejarah angina pectoris atau infarksi miokardium), diagnosis penyakit jantung koronari sentiasa kekal sebagai anggapan sahaja, memerlukan penjelasan menggunakan kaedah penyelidikan instrumental.

Terdapat 2 kemungkinan jenis gangguan irama sebagai satu-satunya manifestasi klinikal penyakit jantung koronari:

1. Episod iskemia miokardium yang tidak menyakitkan menyebabkan berlakunya aritmia.
2. Kerosakan miokardium akibat iskemia senyap membawa kepada pembentukan substrat aritmogenik, ketidakstabilan elektrik miokardium dan berlakunya aritmia walaupun dalam selang antara episod iskemia yang tidak menyakitkan.

Gabungan dua pilihan ini adalah mungkin. Walau apa pun, jika aritmia adalah satu-satunya manifestasi klinikal penyakit jantung koronari, puncanya ialah iskemia miokardium yang tidak menyakitkan.

Aritmia bukanlah gejala penyakit jantung koronari pada pesakit tanpa tanda-tanda lain iskemia miokardium dan, sebagai satu-satunya manifestasi, ditemui dalam penyakit jantung koronari tidak lebih kerap daripada pada individu yang sihat. Oleh itu, rumusan diagnosis seperti "CHD: kardiosklerosis aterosklerosis" dan kemudian nama sebarang gangguan irama adalah buta huruf, kerana tiada kriteria klinikal untuk kardiosklerosis aterosklerosis, dan tanda-tanda iskemia miokardium tidak ditunjukkan. Ia juga tidak boleh diterima untuk menunjukkan nama aritmia sejurus selepas singkatan CHD. Dalam diagnosis CHD, adalah perlu untuk menunjukkan tanda-tanda iskemia atau kerosakan iskemia pada miokardium: angina pectoris, infarksi, kardiosklerosis selepas infarksi atau iskemia yang tidak menyakitkan. Contoh rumusan diagnosis aritmia pada pesakit dengan CHD: "CHD: post-infarction cardiosclerosis, paroxysmal ventricular tachycardia"; "IHD: angina pectoris, FC-II, extrasystoles ventrikel yang kerap."

Perlu diingatkan bahawa fibrilasi atrium adalah sangat jarang akibat penyakit jantung koronari. Sebagai contoh, hanya 2.2-5% pesakit dengan bentuk fibrilasi atrium yang kekal mempunyai penyakit arteri koronari yang dikesan semasa angiografi koronari. Daripada 18 ribu pesakit dengan penyakit jantung koronari, hanya 0.6% mengalami fibrilasi atrium. Selalunya, kejadian fibrilasi atrium dikaitkan dengan disfungsi ventrikel kiri dan kegagalan jantung atau dengan hipertensi arteri bersamaan.

Kegagalan jantung

Seperti aritmia, kegagalan jantung biasanya merupakan komplikasi pelbagai bentuk klinikal penyakit jantung koronari, terutamanya infarksi miokardium dan kardiosklerosis selepas infarksi, dan bukan satu-satunya manifestasi penyakit jantung koronari. Selalunya, pesakit sedemikian mempunyai aneurisme ventrikel kiri, kekurangan mitral kronik atau sementara akibat disfungsi otot papillary.

Kes kegagalan ventrikel kiri akut semasa episod iskemia miokardium senyap atau kegagalan peredaran darah kronik akibat kerosakan miokardium semasa iskemia senyap adalah mungkin.

Penyebab kegagalan jantung akut yang paling biasa ialah infarksi miokardium. Kegagalan jantung kronik biasanya diperhatikan pada pesakit dengan kardiosklerosis selepas infarksi, terutamanya dengan kehadiran aneurisme ventrikel kiri. Dalam kebanyakan kes, pembentukan aneurisme berlaku semasa infarksi miokardium.

Selalunya (kira-kira 80%), aneurisme terbentuk di kawasan dinding anterolateral dan puncak. Hanya 5-10% pesakit mempunyai aneurisma di kawasan dinding posteroinferior, dan dalam 50% kes, aneurisma dinding posteroinferior adalah palsu ("pseudoaneurysm" - pecah "sembuh" setempat miokardium dengan pendarahan ke dalam lapisan subepicardial). Aneurisma benar hampir tidak pernah pecah (hanya dalam 1-2 minggu pertama infarksi miokardium, dan walaupun sangat jarang), dan pesakit harus diberitahu tentang ini, kerana ramai yang takut pecah aneurisma (tetapi risiko pecah aneurisma palsu sangat tinggi, jadi selepas diagnosis aneurisma palsu adalah perlu).

Tanda-tanda aneurisma ventrikel kiri yang sebenar adalah denyutan paradoks ke dalam dari impuls apikal di kawasan ruang interkostal III-IV dan ketinggian segmen ST beku pada ECG dalam petunjuk dengan gelombang Q patologi. Kaedah terbaik untuk mengesan aneurisme ialah ekokardiografi.

Komplikasi aneurisma ventrikel kiri:

1. kegagalan jantung,
2. angina pectoris,
3. takiaritmia ventrikel,
4. pembentukan trombus dalam ventrikel kiri dan tromboembolisme.

Trombus dalam ventrikel kiri dikesan oleh echocardiography pada kira-kira 50% pesakit dengan aneurisme, tetapi tromboembolisme diperhatikan agak jarang (dalam kira-kira 5% pesakit), terutamanya dalam 4-6 bulan pertama selepas infarksi miokardium.

Sebagai tambahan kepada kardiosklerosis selepas infarksi, termasuk pembentukan aneurisme ventrikel kiri, beberapa keadaan lain mungkin menjadi punca kegagalan jantung pada pesakit dengan penyakit jantung koronari:

Miokardium "terpegun" ialah disfungsi miokardium pasca-iskemia sementara dan berpanjangan yang berterusan selepas pemulihan aliran darah koronari (dari beberapa jam hingga beberapa minggu selepas episod iskemia akut).

Disfungsi miokardium teruk yang berterusan disebabkan oleh episod iskemia yang kerap berulang atau pengurangan kronik aliran darah koronari - miokardium yang dipanggil "tidur" atau "tidak aktif" (miokardium "hibernasi"). Dalam kes ini, aliran darah koronari berkurangan dan hanya mengekalkan daya maju tisu (perubahan miokardium boleh balik). Ada kemungkinan bahawa ini adalah mekanisme perlindungan - mengekalkan daya maju miokardium dengan kos penurunan mendadak dalam kontraksi. Scintigraphy miokardium dengan Thallium-201 menunjukkan kemasukan Thallium ke kawasan disfungsi miokardium boleh balik (berbeza dengan tisu parut), daya maju miokardium juga dikesan menggunakan tomografi pelepasan positron, dan ventrikulografi mungkin menunjukkan peningkatan dalam kontraktiliti serantau terhadap latar belakang infusi dobutamin. Pesakit sedemikian menunjukkan peningkatan selepas revaskularisasi: pintasan aortocoronary atau angioplasti koronari. Menariknya, pesakit dengan miokardium "tidur" mungkin tidak menunjukkan sebarang perubahan pada ECG.

"Kardiomiopati iskemia" ("peringkat terakhir penyakit jantung iskemia"). Lesi yang sangat biasa pada arteri koronari, episod berulang iskemia miokardium, termasuk dengan "mengejutkan" selepas iskemia, boleh menyebabkan nekrosis miokardium dengan parut berikutnya. Dengan penyakit arteri koronari meresap, kerosakan miokardium meresap perlahan-lahan berlaku, sehingga perkembangan keadaan yang hampir tidak dapat dibezakan daripada kardiomiopati diluaskan. Prognosis adalah sangat buruk, selalunya lebih teruk daripada kardiomiopati diluaskan. Rawatan, termasuk cantuman pintasan arteri koronari, tidak berkesan atau tidak berkesan, kerana hampir tiada miokardium yang berdaya maju.

Sesetengah pesakit mengalami episod berulang kegagalan ventrikel kiri akut (asma jantung, edema pulmonari) yang disebabkan oleh iskemia otot papillary sementara, dengan perkembangan disfungsi otot papillary dan regurgitasi mitral akut, atau disebabkan oleh kelonggaran diastolik miokardium yang terjejas semasa episod iskemia.

Yang menarik ialah laporan tentang beberapa kesan perlindungan daripada episod iskemia yang berulang. Fenomena ini dipanggil "prasyarat" iskemia - selepas episod iskemia, rintangan miokardium terhadap penyumbatan arteri koronari seterusnya meningkat, iaitu, miokardium dilatih atau disesuaikan dengan pendedahan berulang kepada iskemia. Contohnya, dengan inflasi berulang belon semasa angioplasti koronari, ketinggian ketinggian segmen ST berkurangan setiap kali semasa penyumbatan arteri koronari.