Pulpitis: treatment

Rawatan pulpitis mempunyai dua matlamat:

• Menghapuskan keradangan pulpa dan, dengan itu, pulpitis.
• Pemulihan aktiviti pulpa biasa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

• Kursus pulpitis yang tidak rumit tidak memerlukan kemasukan ke hospital pesakit.
• Kes jarang berlaku individu:
  • penurunan kereaktifan badan;
  • pelbagai lesi pergigian dengan ketakutan patologi pada pesakit;
  • rawatan pulpitis di bawah bius di hospital.

Rawatan pulpitis bukan ubat

Dalam sesetengah kes, kaedah fisioterapeutik rawatan pulpitis digunakan: terapi laser, turun naik, apexphoresis, diathermocoagulation.

Rawatan ubat pulpitis

Semasa rawatan konservatif pulpitis (kaedah biologi) penawar klinikal bentuk awal keradangan diperhatikan. Menurut A. Ingle (2002) “Rawatan terbaik untuk hiperemia pulpa ialah pencegahannya”.

Peringkat penentu dalam rawatan pulpitis dengan kaedah biologi dianggap sebagai kesan pada pulpa yang meradang. Mengikut kaedah kesan, terdapat penutup pulpa tidak langsung dan langsung. Langsung dijalankan melalui rongga gigi yang dibuka pada satu titik (pulpa terdedah secara tidak sengaja semasa rawatan karies dalam), tidak langsung melalui lapisan dentin peripulpar. Pemulihan lengkap berlaku, termasuk penghapusan perubahan morfologi. Pulpitis serous-purulen akut (terutamanya meresap purulen) meninggalkan pelbagai perubahan morfologi yang tidak dapat dipulihkan. Dalam gigi sedemikian, tiada pemulihan kapasiti fungsi pulpa; penyingkiran separa (amputasi) atau lengkap (penyingkiran) pulpa dilakukan. Pengecualian adalah perubahan awal.

Pulpitis akut dirawat menggunakan kaedah biologi, kaedah amputasi pulpa vital, pelupusan pulpa vital dan devital.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Peringkat penutupan pulpa tidak langsung

Peringkat persediaan

Penyingkiran dentin berpigmen lembut menggunakan mikromotor dengan bur bebola tork yang disejukkan dengan air.

Pentas utama

Membersihkan dentin daripada darah, sisa bahan pengisi. Adalah dinasihatkan untuk menggunakan antiseptik yang dipanaskan (chlorhexidine 2%), pengeringan, menutup bahagian bawah dengan penyediaan yang mempunyai kesan reparatif dan antiseptik. Pada masa ini, dua persediaan dengan sifat ini diketahui: berdasarkan zink oksida eugenol dan kalsium hidroksida. Kelebihan tambahan penyediaan berdasarkan CE ialah kesan anestetik tempatan pada gentian saraf jenis C. Eugenol secara beransur-ansur menembusi dentin, sebagai antiseptik dalam kombinasi dengan zink oksida, menjejaskan pengeluaran prostaglandin dalam gigi, dengan itu memberikan kesan anti-radang, dengan pasti dan hermetik menutup rongga gigi, menghalang penembusan mikroorganisma. Walaupun sedikit ketoksikan kalsium hidroksida dan tidak menyebabkan kesan merosakkan, ubat ini terkenal dalam amalan pergigian, mempunyai kesan antibakteria dan anti-radang yang kuat, mempunyai pH 12.5. Pemulihan selanjutnya daripada bahan komposit boleh dilakukan hanya selepas penyingkiran sepenuhnya. Dalam amalan moden, pelekat digunakan untuk tujuan yang sama, tetapi disebabkan aduan pesakit tentang kepekaan terhadap persediaan dan masalah endodontik seterusnya, penggunaannya tidak disokong oleh doktor gigi.

Penutup pulpa langsung

Prosedur ini telah dilakukan sejak tahun 1930-an menggunakan kalsium hidroksida. Kejayaan dicapai dengan mencipta penghalang terkalsifikasi, jambatan pergigian, di bawahnya tisu yang sihat dan tidak meradang telah dipelihara.

Intipati kaedah adalah penggunaan instrumen steril, pengasingan daripada air liur untuk mengelakkan pencemaran dengan mikrob, rawatan perubatan dengan larutan antiseptik hangat supaya tidak merengsakan tisu. Penyediaan dentin bermula dengan dinding rongga, bergerak ke bahagian bawah, yang menghalang trauma yang berlebihan dan pencerobohan mikrob ke dalam gigi. Kemudian, persediaan digunakan pada pulpa yang terdedah. Persediaan berdasarkan TSEE dan kalsium hidroksida digunakan. Dalam kes ini, disyorkan untuk menggunakan kalsium hidroksida yang dicampur dengan air. Salah satu perkembangan terkini ialah bahan MTA PRO ROOT, yang mengandungi simen silikat.

Secara histologi, selepas menggunakan persediaan sedemikian, zon nekrosis muncul di dalam tisu. Pemerhatian dinamik biasanya diperlukan sehingga 6 bulan, dengan rakaman mandatori penunjuk EOD dan imej X-ray. Jika pulpa bertindak balas dalam 2-4 μA, maka pemulihan kekal bahagian mahkota boleh dilakukan, setelah sebelumnya mengasingkan kawasan perforasi bahagian bawah rongga gigi dengan lapisan simen kaca-iomer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Amputasi vital

Amputasi vital (pulpotomi atau penyingkiran pulpa separa) - penyingkiran pada paras mulut, amputasi tinggi - pemotongan dibuat lebih apikal kepada tisu yang berdaya maju. Prosedur ini disyorkan untuk gigi dengan pembentukan akar yang tidak lengkap, bagaimanapun, terdapat kajian yang mengesahkan penggunaan kaedah ini dalam bentuk pulpitis separa, akut dan kronik. Penyingkirannya dilakukan di bawah bius tempatan dengan bur di hujung turbin atau hanya penggali tajam. Kalsium hidroksida digunakan pada permukaan luka dalam bentuk penggantungan berair, kemudian parasnya ditingkatkan kepada ketebalan 2 mm. Pendarahan mesti dihentikan. Dengan hemostasis yang lemah, semak terbentuk di bawah pes, yang kemudiannya boleh menyebabkan pulpitis dan penyerapan dalaman, rongga yang tinggal diisi dengan zink oksida dengan eugenol untuk menutup ruang pulpa. Keputusan jauh rawatan pulpitis dinilai 3, 6 dan 12 bulan selepas rawatan, kemudian sekali setahun.

Pulpetomi (penyingkiran penting)

Walaupun keradangan, gigi biasanya steril, jadi usaha tidak bertujuan untuk melawan jangkitan, tetapi untuk mencegah jangkitan pada saluran akar semasa proses penyediaan. Semasa lawatan pertama ke doktor gigi, pengisian dengan bahan biokompatibel adalah mungkin, tetapi dalam beberapa kes adalah dinasihatkan untuk sementara obturasi saluran akar dengan kalsium hidroksida atau menggunakan agen antibakteria yang kuat. Rongga akses ditutup dengan penyediaan berdasarkan CE. Selepas itu, saluran akar dimeterai secara hermetik menggunakan kaedah konvensional. Pemerhatian dinamik diperlukan selepas 6, 12 bulan dan kemudian 1-2 kali setahun di bawah kawalan sinar-X. Selalunya pada gigi dengan pulpitis kronik, saluran akar dengan petrifikasi, kawasan pemusnahan ditemui, yang merumitkan pelaksanaan rawatan ubat dan instrumental.

Rawatan endodontik pulpitis dengan nekrosis pulpa. Pada mulanya, semua gigi tertakluk kepada rawatan konservatif tradisional.

Tiga prinsip rawatan pulpitis:

• rawatan mekanikal dan perubatan yang menyeluruh pada saluran akar dengan penyingkiran tisu nekrotik;
• pembasmian kuman optimum (mencukupi) saluran akar;
• obturasi hermetik.

Rawatan instrumental dan perubatan penuh dijalankan semasa lawatan pertama, rawatan separa boleh membawa kepada gangguan keseimbangan biologi dan perubahan landskap mikrob dengan kelaziman mikroorganisma patogen. Dalam 5% kes rawatan pulpitis yang berkesan, jangkitan iatrogenik pada saluran akar berlaku. Bahagian apikal akar mempunyai struktur yang kompleks, sebagai peraturan, ia berada di bahagian ketiga bawah saluran akar bahawa bilangan terbesar tubulus dan delta tambahan terletak. Ia juga disyorkan untuk menutup sementara lumen saluran akar dengan pes berdasarkan larutan isotonik dan kalsium hidroksida dengan kesan antibakteria berdos yang berpanjangan. Semasa lawatan ketiga, obturasi saluran akar dijalankan.

Dalam kes komplikasi selepas pengisian atau tindak balas keradangan yang kuat, rawatan ubat pulpitis dijalankan. Ubat desensitizing (desloratadine), antibiotik (roxithromycin), metronidazole, ubat penahan sakit (ubat anti-radang bukan steroid) ditetapkan.

Pulpitis kronik dirawat dengan pemusnahan pulpa atau sisanya. Prognosis yang berjaya untuk sebarang jenis rawatan pulpitis bergantung pada diagnosis pulpitis yang betul dan tepat pada masanya berdasarkan pengetahuan tentang etiologi, morfologi, patogenesis dan manifestasi klinikal. Bahagian kaedah pemeliharaan pulpa (biologi) rawatan pulpitis adalah 2.6-7.71%, yang boleh dijelaskan oleh diagnosis penyakit yang tidak cukup tepat, ketidakpatuhan teknologi, percanggahan dalam diagnosis klinikal dan patologi, dan pilihan petunjuk yang salah untuk pelaksanaannya. Kaedah rawatan pulpitis ini memberikan kesan positif (sehingga 90%) jika kriteria utama dipenuhi - diagnosis tepat keadaan awal tisu. Sesetengah penulis percaya bahawa kaedah biologi rawatan pulpitis bukanlah kaedah pilihan kerana petunjuk penggunaan yang sangat sempit dan keputusan jauh rawatan pulpitis dengan nekrosis pulpa yang kerap dikesan. Di samping itu, tiada bahan yang diketahui digunakan untuk kaedah biologi membentuk jambatan pergigian.

Kaedah amputasi vital (amputasi tinggi) disyorkan untuk gigi dengan pembentukan puncak yang tidak lengkap. Sekiranya keradangan berlaku pada pulpa gigi sedemikian, adalah perlu untuk menentukan penyetempatannya (pulpa korona atau akar). Kebolehpercayaan diagnosis adalah 50-60%. Oleh itu, kaedah ini bukanlah pilihan terakhir. Hasil rawatan yang menggalakkan adalah hanya 40% daripada kes daripada jumlah rawatan pulpitis.

Penghapusan pulpa penting (pulpectomy) dilakukan untuk mengeluarkan pulpa saluran akar di bawah anestesia: kaedahnya mudah dilakukan dan, jika perkembangan teknologi dan saintifik terkini diikuti, adalah mungkin untuk mencapai hasil yang agak tinggi (sehingga 95% kejayaan), dengan mengambil kira kerumitan struktur sistem akar. Kunci kejayaan ialah penggunaan instrumen steril, pengasingan medan kerja untuk mengurangkan atau menghapuskan pencemaran dengan mikroorganisma; pengasingan jangka panjang dan hermetik pengisian akar (obturasi padat bahagian apikal saluran akar, pengisian pada tahap pembukaan fisiologi, penutupan kekal lubang saluran akar dan pemulihan berikutnya mahkota gigi). Matlamat utama operasi pulpektomi adalah penyingkiran lengkap pulpa. Keadaan yang diperlukan untuk proses ini, pertama sekali, adalah penembusan hujung instrumen jauh ke dalam pulpa akar, selepas itu dalam kebanyakan kes ia boleh dikeluarkan dengan mudah. Pada peringkat ini, adalah dinasihatkan untuk mengairi sistem saluran akar dengan bahan khas yang bertindak sebagai pelincir, melarutkan sisa organik pulpa, dan mempunyai kesan antibakteria. Kesan terbesar dicapai dengan menggabungkan natrium hipoklorit (NaOCL) dan asid etilena dimetil tetraasetik. Penghapusan pulpa boleh digabungkan dengan laluan pasif fail nipis ke puncak, yang memudahkan kerja instrumen utama - pengekstrak pulpa. Pengekstrak pulpa ialah alat bergigi dengan kira-kira 40 gigi pada batang kon dengan susunan serong dan mobiliti sedikit, yang memudahkan penembusan ke dalam saluran akar. Instrumen hendaklah berkadar dengan isipadu dalaman saluran akar. Terlalu nipis tidak akan memastikan penangkapan lengkap pulpa dan boleh merobeknya menjadi serpihan, yang akan menyukarkan pembersihan saluran akar, saiz yang besar boleh tersangkut di tempat saluran yang sempit.

Setelah memilih saiz pengekstrak pulpa yang mencukupi supaya ia tidak menyentuh dinding, ia dimasukkan ke dalam saluran kira-kira 2/3 panjang akar, tidak mencapai sepertiga apikal, untuk mengelakkan pengapitannya di antara dinding saluran akar. Putar sebanyak 1/4 pusingan, putar pulpa dan keluarkannya dengan sedikit kekuatan. Kaedah pemusnahan alternatif ialah penggunaan fail H yang nipis. Dalam kes pulpa nekrotik, pengekstrak pulpa digunakan untuk mengekstrak serpihan besar. Untuk pembersihan yang lebih berkesan - hujung endodontik peranti Piezon-Master dengan jarum #10 dan pengairan serentak dengan larutan natrium hipoklorit.

Pulpektomi klasik selesai di bahagian apikal akar, di kawasan di mana tisu pulpa bersambung dengan tisu periodontal (1-1.5 mm sebelum mencapai pembukaan apikal). Penembusan dalam instrumen, terutamanya di luar akar gigi, mencederakan periodontium, jadi sesetengah doktor gigi lebih suka mengeluarkan pulpa selepas pembekuannya.

Diathermocoagulation mempunyai kesan yang lebih kuat, membolehkan untuk membekukan jisim utama pulpa. Kaedah merawat pulpitis ini menggunakan peranti diatermik khas dan elektrod tujuan khas. Elektrod pasif peranti digunakan pada tangan pesakit dan diikat dengan pembalut getah. Doktor menggunakan elektrod aktif dalam bentuk jarum akar untuk membekukan pulpa. Penyingkiran terakhir pulpa dicapai dengan pengekstrak pulpa. Sisi negatif kaedah ini ialah pembentukan kudis yang kuat, yang kadang-kadang menyebabkan pendarahan apabila ia jatuh. Dalam hal ini, kekuatan semasa mesti didos untuk kerja di kawasan apikal (kekuatan semasa 50-60 mA dan pergerakan tersentak selama 1-2 s).

Pembuangan devital ialah kaedah yang dilakukan menggunakan bahan mumia atau devitalisasi dengan kadar kejayaan yang tinggi. Peratusan rawatan pulpitis yang tidak berkesan bergantung pada ketidakpatuhan teknologi, pilihan ubat yang salah dan dos berlebihan atau intoleransi individu.

Rawatan pulpitis bentuk kronik dengan pulpa tidak berdaya maju dengan campur tangan endodontik berkesan dalam 95% kes. Komponen kejayaan adalah pematuhan dengan peraturan rawatan antiseptik, pemilihan ubat yang mencukupi, dan kelayakan doktor gigi. Rawatan pulpitis dengan data awal yang sama, tetapi dengan perubahan apikal berkesan dalam 80-85%. Sesetengah pengarang menganggap rawatan konservatif dalam kes ini mustahil disebabkan oleh keanehan mikroflora periapikal. Walau bagaimanapun, hari ini penggunaan penyelidikan genetik molekul awal mikroorganisma menggunakan PCR membolehkan untuk mengelakkan komplikasi (eksaserbasi) proses dan mengurangkan masa rawatan pulpitis.

Kaedah rawatan untuk pulpitis akut dan kronik berlaku dalam dua atau lebih peringkat (lawatan), dan oleh itu adalah sesuai untuk bercakap dengan lebih terperinci tentang kalsium hidroksida yang digunakan untuk tujuan ini.

Rawatan pembedahan pulpitis

Pembedahan pembedahan memelihara gigi tidak dilakukan dalam rawatan pulpitis, tidak termasuk komplikasi selepas rawatan tradisional yang tidak sesuai dengan rawatan konservatif. Tujuan campur tangan adalah penyingkiran tisu-tisu terletak di apikal yang diubah secara patologi dengan pemotongan 1-3 mm akar gigi dan pengisian retrograde dengan bahan biokompatibel (zink eugenol simen) menggunakan petua ultrasonik khas untuk tujuan ini (satelkc).

Kesilapan dalam rawatan pulpitis

Penggunaan pes arsenik untuk rawatan pulpitis pada masa ini dianggap sebagai perkara masa lalu dalam kerja doktor yang mengamalkan, bagaimanapun, devitalization arsenik adalah kaedah yang sah yang mempunyai kelebihan dan kekurangannya sendiri. Kehadiran jangka panjang pes devitalisasi dalam rongga gigi, penggunaan berganda atau dos berlebihan menyebabkan keracunan periodontium apikal. Periodontitis asal ini berlangsung agak lama dan sukar untuk dirawat. Satu lagi komplikasi penggunaan devitalization ialah nekrosis "arsenik" papila gingival, yang boleh menyebabkan perubahan pada tisu tulang yang mendasari, sehingga penyerapan.

Ralat - pendedahan tidak sengaja pada pulpa gigi semasa penyediaan tisu keras dalam karies, yang berlaku tanpa adanya imej diagnostik dan pergerakan gerudi yang salah semasa rawatan rongga karies. Pertimbangan yang tidak mencukupi bagi petunjuk dan kontraindikasi untuk rawatan pulpitis dengan kaedah biologi, amputasi penting pulpa koronal adalah kesilapan utama dalam rawatan pelbagai bentuk pulpitis.

Penembusan dinding dan bahagian bawah rongga koronal berlaku kerana pengetahuan yang lemah tentang ciri topografi strukturnya, pembentukan akses yang tidak betul (anjakan bukaan ke sisi dari paksi membujur gigi, pengembangan mulut yang tidak mencukupi atau berlebihan dan pembukaan trepanasi). Prasyarat untuk penembusan bahagian bawah rongga gigi - penurunan ketinggian mahkota gigi disebabkan oleh lelasan yang ketara pada permukaan mengunyah, pemendapan sejumlah besar dentin pengganti. Penggunaan petua berkelajuan tinggi dengan optik gentian kaca, bur khas yang menghalang kerosakan pada bahagian bawah, pematuhan kepada prinsip penyediaan dan pengetahuan tentang topografi rongga gigi mengurangkan kemungkinan penembusan dan membantu mengelakkan kesilapan dalam rawatan endodontik berikutnya pulpitis.

Penembusan dinding akar boleh berlaku di mana-mana tiga bahagian saluran akar. Dalam kes bengkok pada sepertiga koronal, lebih banyak dentin dikeluarkan pada bahagian dalamannya. Pelucutan adalah penembusan sisi (membujur) di sepertiga tengah pada permukaan dalaman akar, yang berlaku apabila cuba mengembangkan saluran akar yang melengkung, tidak boleh dilalui, nipis kerana pelbagai sebab dalam kes percanggahan antara paksi instrumen pengembangan endodontik dan arah saluran dan, sebagai peraturan, pemprosesan instrumental yang berlebihan bagi kelengkungan akar yang lebih kecil.

Keghairahan untuk pergerakan berputar instrumen tangan membawa kepada pembesaran yang berlebihan pada sepertiga apikal saluran akar, manakala bahagian tengahnya kekal praktikal tidak berubah. Sekiranya kelengkungan saluran akar tidak diambil kira semasa pemprosesan instrumental, maka tebing dalam pertiga apikal (Zipping) boleh dibuat, yang kemudiannya berubah menjadi penembusan dan membawa kepada pemecahan puncak.

Jika penembusan dikesan, ia mesti ditutup. Bahan-bahan klasik adalah amalgam, simen ionomer kaca, sekiranya berlaku perforasi segar - kalsium hidroksida, kaedah pembedahan.

[ 12 ], [ 13 ]