Punca dan patogenesis glomerulonephritis poststreptokokus akut

Glomerulonephritis poststreptokokus akut pertama kali diterangkan oleh Shick pada tahun 1907. Beliau menyatakan tempoh terpendam antara demam merah dan perkembangan glomerulonefritis dan mencadangkan patogenesis biasa nefritis selepas demam merah dan penyakit serum eksperimen. Selepas penyebab streptokokus demam merah dikenal pasti, nefritis berikutnya dianggap sebagai tindak balas "alahan" terhadap pengenalan bakteria. Walaupun streptokokus nefritogenik telah dikenal pasti dan dicirikan, urutan tindak balas yang membawa kepada pembentukan deposit imun dan keradangan dalam glomeruli buah pinggang masih belum dijelaskan sepenuhnya. Perhatian ramai penyelidik telah tertumpu pada pencirian streptokokus nefritogenik ini dan produk mereka, menghasilkan tiga teori utama patogenesis glomerulonefritis poststreptokokus akut.

Pertama, streptokokus nefritogenik menghasilkan protein, endostreptosin, dengan penentu antigen unik yang mempunyai pertalian kuat untuk struktur glomeruli buah pinggang normal. Sekali dalam peredaran, mereka mengikat kawasan glomeruli ini dan menjadi antigen "diimplan" yang boleh secara langsung mengaktifkan pelengkap dan yang mengikat antibodi antistreptokokus, membentuk kompleks imun.

Hipotesis kedua mencadangkan bahawa molekul IgG biasa mungkin rosak oleh neuraminidase yang dirembeskan oleh streptokokus, menyebabkan mereka menjadi imunogenik dan disimpan dalam glomeruli yang utuh. IgG kationik ini, kekurangan asid sialik, menjadi antigen "diimplan" dan, dengan mengikat kepada anti-IgG-AT (yang merupakan faktor reumatoid), membentuk kompleks imun. Baru-baru ini, kemungkinan peniruan antigen antara streptokokus nefritogenik dan antigen glomeruli buah pinggang normal telah dibincangkan. Hipotesis ini mencadangkan penghasilan antibodi antistreptokokus yang bertindak balas silang dengan penentu antigen yang biasanya terletak di dalam membran bawah tanah glomerular. Adalah dipercayai bahawa ini mungkin antibodi kepada protein M, kerana protein ini membezakan bentuk nefritogenik streptokokus daripada yang bukan nefritogenik.

Pada pesakit dengan glomerulonephritis poststreptokokus akut, antibodi yang bertindak balas dengan antigen membran streptokokus M-jenis 12 telah dikesan, dan kerana antibodi ini tidak hadir pada pesakit dengan faringitis streptokokus tanpa nefritis, mereka dianggap bertanggungjawab untuk perkembangan glomerulonephritis. Sifat nefritogenik juga diandaikan untuk protein permukaan streptokokus M-jenis 6, yang secara selektif mengikat kawasan yang kaya dengan proteoglikan pada membran bawah tanah glomerular. Antigen dengan MB 40-50 ribu Da dan pi 4.7, yang dipanggil endostreptosin atau antigen preabsorbing larut air (disebabkan keupayaannya untuk menyerap antibodi daripada serum pemulihan), telah diasingkan daripada streptokokus nefritogenik. Titer antibodi yang tinggi terhadap antigen ini didapati dalam 70% pesakit dengan glomerulonefritis poststreptokokus akut.

Akhirnya, protease streptokokus kationik telah diasingkan yang berkongsi epitop dengan membran bawah tanah glomerular manusia dan didapati sebagai endotoksin pirogenik (eritrogenik) streptokokus D. Antigen kationik berkemungkinan besar adalah nefritogen, kerana ia mudah menembusi halangan penapisan bercas negatif dan disetempat di ruang subepithelial. Tindak balas antibodi terhadap protease streptokokus kationik (paling kerap ditujukan kepada prekursornya, zymogen, dengan MB 44,000 Da dan pi 8.3) telah dikesan dalam 83% pesakit dengan glomerulonefritis poststreptokokus akut dan merupakan penanda penyakit yang jauh lebih baik daripada antibodi kepada DNAonise B, hyalurdakinase B, atau streptodakinase.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Perubahan morfologi dalam glomerulonephritis poststreptokokus akut

Dalam kes di mana diagnosis masih tidak jelas, biopsi buah pinggang dilakukan untuk menjelaskan punca glomerulonefritis poststreptokokus akut. Pada pesakit dengan tahap nefrotik proteinuria, glomerulonephritis mesangiocapillary lebih kerap dikesan dalam biopsi buah pinggang berbanding glomerulonefritis poststreptokokus akut. Pembezaan awal antara kedua-dua penyakit ini adalah penting, kerana pendekatan terapeutik yang sama sekali berbeza digunakan untuk glomerulonephritis mesangiocapillary, terutamanya pada kanak-kanak - terapi imunosupresif "agresif".

Gambaran morfologi glomerulonefritis poststreptokokus proliferatif akut meresap

Keradangan	Percambahan	Deposit imun
Pada permulaan penyakit, glomeruli disusupi oleh neutrofil polimorfonuklear, eosinofil, dan makrofaj ("fasa eksudasi"). Pada kemuncak penyakit, makrofaj	Intraglomerular: biasa Separuh bulan: lebih kerap fokus, kurang kerap meluas	IgG, C3, properdin, jenis pemendapan butiran meresap (langit berbintang pada peringkat awal; kalungan pada peringkat kemudian), bonggol subepitelium, mendapan subendothelial dan mesangial

Perubahan yang paling tipikal diperhatikan dalam bahan biopsi yang dilakukan pada awal penyakit: hiperselularitas glomeruli dengan pelbagai tahap penyusupan gelung kapilari dan kawasan mesangial oleh leukosit polinuklear, monosit dan eosinofil. Dalam kes proliferasi utama sel mesangial dan endothelial, istilah "nefritis proliferatif" digunakan. Dalam kes di mana penyusupan oleh leukosit polinuklear mendominasi, istilah "glomerulonephritis eksudatif" digunakan. Dengan percambahan ketara epitelium parietal dan pengumpulan monosit dalam ruang extracapillary, glomerulonephritis extracapillary (glomerulonephritis dengan "bulan sabit") didiagnosis. Dalam kes ini, sabit fokus dan segmen biasanya diperhatikan; Glomerulonefritis extracapillary meresap dengan pembentukan sabit di lebih daripada 50% glomeruli jarang berlaku dan menunjukkan prognosis yang buruk.