Rawatan kehamilan ektopik

Matlamat rawatan adalah penghapusan kehamilan ektopik. Kaedah utama merawat kehamilan ektopik dianggap pembedahan.

Pengenalan operasi pembedahan laparoskopik menyebabkan pengurangan bilangan operasi laparotomi untuk kehamilan ektopik daripada jumlah bilangan campur tangan pembedahan. Skop campur tangan pembedahan (tubotomi atau tubektomi) dalam setiap kes diputuskan secara individu. Apabila membuat keputusan sama ada untuk melaksanakan operasi memelihara organ, perlu mengambil kira jenis akses pembedahan (laparoskopi atau laparotomi) dan faktor-faktor berikut:

• keinginan pesakit untuk mengandung pada masa akan datang;
• perubahan morfologi di dinding tiub ("lama" kehamilan ektopik, penipisan dinding tiub seluruh telaga janin);
• kehamilan berulang dalam tiub sebelum ini tertakluk kepada operasi yang memelihara organ;
• kehamilan ektopik selepas operasi plastik rekonstruktif pada tiub fallopian untuk faktor peritoneal tubal ketidaksuburan;
• penyetempatan telur janin di jabatan interstitial tiub fallopian;
• proses melekat organ pelvik.

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital

• Kelewatan haid, kehadiran pembuangan berdarah dari saluran kemaluan dan kesakitan di abdomen bawah yang berbeza dan intensiti dengan penyinaran yang mungkin (ke paha, ke pangkal paha, dubur).
• Kelewatan haid, ketiadaan pembuangan berdarah dari saluran kemaluan dan keputusan positif HGT dalam darah, tanpa menghiraukan kehadiran atau ketiadaan tanda ultrasound kehamilan ektopik.
• Kelewatan haid, penentuan dalam pemeriksaan dua tangan pasta di peti besi (kiri atau kanan).
• Mengenalpasti tanda-tanda ultrasound kehamilan ektopik.

Rawatan pembedahan kehamilan ektopik

Pada masa ini, ahli sakit puan di seluruh dunia mempunyai pandangan yang sama mengenai rawatan kehamilan ektopik tiub: sebaik sahaja diagnosis ditubuhkan, pesakit perlu menjalani rawatan pembedahan. Pada masa yang sama, terdapat perbincangan aktif, penjelasan dan penambahbaikan kaedah tradisional dan pembangunan kaedah baru campur tangan pembedahan. Sifat operasi dikawal oleh banyak faktor: penyetempatan ovum, tahap luka-luka dalam tiub terjejas dan contralateral, kadar kehilangan darah, keadaan umum, usia pesakit dipanggil keinginan untuk mempunyai kehamilan masa depan.

Sekiranya gangguan kehamilan berlaku di ballroom dengan jenis pecah tiub atau kes-kes pengguguran tiub disertai dengan pendarahan yang berat, faktor masa adalah keutamaan pertama dalam penyediaan rawatan kecemasan. Anda boleh mengandalkan kejayaan jika interaksi pakar bedah-pakar sakit puan dan anesthesiologist-resuskitator dilakukan dengan jelas dan cepat. Ahli bius menjalankan langkah-langkah resusitasi dalam masa yang singkat "bertujuan untuk menghilangkan pesakit dari kejutan, mencapai penstabilan relatif keadaannya, dan memulakan anestesia. Untuk masa ini pakar sakit puan harus bersedia untuk campur tangan pembedahan. Operasi pilihan dalam keadaan ini adalah penghapusan janin, iaitu, tiub rahim. Keadaan yang mengancam nyawa pesakit menentukan keperluan untuk intervensi operatif dalam 3 peringkat:

1. perdarahan abdomen, menghentikan pendarahan;
2. langkah-langkah resusitasi;
3. kesinambungan operasi.

Bedah siasat perut boleh dilakukan oleh mana-mana akses, yang memiliki pakar bedah yang lebih baik: Laparotomy median lebih rendah, melintang pemotongan suprapubic pada Pfannenshtnlyu atau hitam. Dalam luka, tiub terjejas cepat dikeluarkan dan penjepit hemostatic diletakkan pada ujung uterus dan mesosalpinx. Operasi ini berhenti sementara sehingga ahli anestesiologi memberi isyarat kemungkinan berlanjutan. Pada ketika ini, doktor operasi boleh membantu ahli bius dalam melaksanakan langkah-langkah resusitasi, memberikannya darah yang diambil dari rongga perut. Autoblood reinfusion tidak memberikan kerumitan teknikal. Kawan operasi hendaklah sentiasa mempunyai set steril, yang terdiri daripada balang kaca (lebih baik digred), corong dan cangkir. Balang itu dituang 100-200 ml larutan natrium klorida isotonik, dan melalui corong ditutup dengan lapan lapisan kain hipoksia tipis direndam dengan penyelesaian yang sama, darah ditapis, melengkung keluar dari rongga abdomen. Untuk reinfusion dibenarkan menggunakan darah luaran tidak diubah (tiada hemolisis Rangkuman lemak banyak) pendarahan akut "(preskripsi gejala permulaan tidak melebihi 12 jam) jika tiada tanda-tanda jangkitan (suhu badan yang normal, negeri yang berkaitan dengan organ-organ abdomen). Penyerapan darah autologous membantu dengan cepat membawa pesakit daripada kejutan, tidak memerlukan penentuan kumpulan krovi- awal dan Rh fahaman, menjalankan ujian untuk keserasian.

Yang paling rasional adalah untuk memulakan reinfusion darah selepas menggunakan pengapit hemostatik. Walau bagaimanapun, ia agak boleh diterima dan juga bermanfaat dengan pendarahan besar-besaran untuk mengelakkan kehilangan darah untuk memulakan transfusi dengan serta-merta. Dalam kes sedemikian, selepas membuka peritoneum, tepi dibangkitkan oleh empat instrumen, dengan cepat merebak darah, siap untuk mencurahkan rongga abdomen. Kemudian, mengembangkan hirisan peritoneum, keluarkan tiub fallopian, gunakan pengapit hemostatik dan kumpulkan darah yang tinggal.

Teruskan operasi hanya dengan kebenaran ahli bius anestesi. Potong paip. Pengapit pada hujung uterus dan mesosalpinex diganti dengan ligat catgut. Peritonisasi biasanya dilakukan menggunakan ligamen uterus bulat. Kemudian, di bawah anestesia yang berterusan, jenazah darah dan pembekuan darah cair dihapuskan dengan teliti. Dinding abdomen dilapisi dengan suturedly ketat.

Pembedahan salpingectomy dilakukan di sesetengah wanita dan dengan ketiadaan pendarahan besar-besaran. Dalam kes sedemikian, tanda-tanda untuknya adalah perubahan patologi penting dalam tiub rahim, disebabkan oleh kehamilan yang merosot atau keradangan sebelumnya. Pembuangan adalah tertakluk kepada sangkakala pada wanita yang tidak berminat untuk mengekalkan fungsi pembiakan dan berusia lebih 35 tahun.

Operasi dengan kehamilan tuba lama dengan perituburn teratur atau hematoma zamatochnoy agak sukar disebabkan oleh perpaduan dengan gelung usus, omentum, rahim dan ligamennya. Tali berputar dengan teliti dipisahkan dengan teliti oleh laluan tumpul, tajam - tajam. Hematoma harus dikeluarkan dari kapsul, tetapi perlu dilakukan dengan berhati-hati. Adalah lebih baik untuk meninggalkan sebahagian daripada kapsul di dinding usus, daripada menyebabkan kecederaannya. Selepas melepaskan pelengkap, mereka perlu diperiksa dengan berhati-hati, menggunakan tuffer, berhati-hati mengeluarkan dari permukaan gumpalan darah lama ovari dan sisa kapsul. Dalam kebanyakan kes, ini dapat dicapai, dan skop operasi itu terhad kepada salpingectomy. Sekiranya ovari rosak, sama ada menghidupkannya, atau mengeluarkan pelengkap sepenuhnya.

Operasi penyelenggaraan organoleptik untuk kehamilan tiub boleh dijalankan di bawah syarat-syarat berikut:

• keadaan yang memuaskan pesakit dengan kerugian darah yang dikompensasikan pada masa pembedahan;
• keadaan kesihatan pesakit, yang tidak menghalang kehamilan masa depan dan melahirkan anak;
• Perubahan minimum dalam tabung rahim (keadaan ideal - kehamilan progresif);
• keinginan wanita untuk mengekalkan fungsi pembiakan;
• kualifikasi tinggi pakar bedah.

Pelbagai operasi konservatif yang paling luas di institusi khusus, di mana teknik mikrosurgikal digunakan untuk merawat kehamilan ektopik tuba. Yang paling umum ialah: salpingotomy, yang dijalankan di bahagian ampul atau seksyen ismik tiub; resection segmental jabatan isthmic dengan aplikasi anastomosis akhir-ke-akhir. Untuk kejayaan pelaksanaan campur tangan microsurgical, mikroskop operasi, alat khas, bahan jahitan tidak aktif secara biologi (benang nilon atau dexon 6-0 atau 8-0) diperlukan. Dengan salpingo-geology, hirisan dibuat pada pinggir anti-mengikat tiub dengan elektrod jarum dengan arus pemotongan yang minimum. Telur janin dikeluarkan dengan teliti dengan pinset atau pam elektrik. Berhati-hati membekalkan semua saluran pendarahan. The incisions dijahit dengan dua baris jahitan.

Sekiranya telur janin terletak di petak ampullar berhampiran dengan pili, maka tidak perlu membuka paip. Telur janin boleh dicincang perlahan-lahan, dengan teliti memeriksa telaga janin, membekalkan vesel. Operasi sedemikian boleh dilakukan di hospital yang tidak spesifik konvensional, yang boleh diakses oleh unsur mikrosurgeri.

Reseksi segmen dengan anastomosis akhir-ke-akhir dilakukan dengan kehamilan istik. Di kedua-dua belah bahagian paip yang mengandungi telur janin, mini-clamps digunakan. Melalui mesosalpinx, ligamen nilon 6-0 dilakukan, memasukkan jarum di bawah satu pengapit dan menusuk di bawah yang lain. Seksyen yang diubah dari paip dikeluarkan. Ligature diketatkan. Kapal pendarahan membeku. Hujung paip disertai oleh dua baris jahitan: baris pertama - melalui lapisan otot dan serosa, kedua - kelabu-serous.

Jika syarat-syarat bagi menjalankan operasi microsurgical sana, dan pesakit amat berminat untuk memelihara fungsi pembiakan, ia adalah mungkin untuk menyekat resection bahagian yang diubah suai daripada tiub dengan ligation tunggul huruf kembar nonabsorbable. Microsurgical pemulihan fallopian tiub anastomosis selamat disimpan oleh bahagian-bahagian yang dibuat selepas 6 bulan jika pesakit paip itu sahaja, atau selepas 12 bulan jika pesakit tidak hamil apabila disimpan, tetapi tiub rosak kedua.

Kejayaan operasi penjimatan organ sebahagian besarnya disediakan oleh langkah-langkah yang bertujuan untuk menghalang proses melekat. Ini termasuk:

1. penyingkiran perut rongga abdomen darah dan pembekuan cecair;
2. pembersih berterusan medan operasi dengan larutan natrium klorida isotonik;
3. penyelenggaraan tempoh pasca operasi terhadap latar hidroperitonum yang dihasilkan oleh pentadbiran penyelesaian dextro (polyglucin).

Pada masa kecil kehamilan yang progresif, apabila diameter tiub fallopio tidak melebihi 4 cm, atau dengan kehamilan yang tidak normal dengan kerosakan tiub kecil dan kehilangan darah sederhana, operasi lembut boleh dilakukan di bawah keadaan laparoskopi. Varian intervensi yang paling biasa dalam keadaan ini adalah salpingolotomy. Instrumen ini dimasukkan melalui incision tambahan di wilayah suprapubic. Dengan bantuan koagulator elektrik atau laser karbon dioksida, dinding paip dibedah; telur itu dikeluarkan dengan teliti dengan pam elektrik atau penjepit; tapak pendarahan membeku. Penulis yang mempunyai pengalaman operasi seperti itu mencatatkan beberapa kelebihan kaedah: kecederaan minimum dinding perut, kemasukan ke hospital pendek, pemulihan pesat kemampuan kerja, peratusan pemeliharaan kesuburan yang tinggi.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, ada laporan dalam kesusasteraan mengenai kemungkinan rawatan tidak koperatif kehamilan ektopik progresif dari segi kecil. Kursus pendek methotrexate atau persediaan steroid tindakan antiprogestron menyebabkan penyerapan telur janin tanpa merosakkan membran mukus tiub. Kawasan terapeutik ini pasti menjanjikan dan memerlukan kajian menyeluruh.

Rawatan kehamilan ektopik abdomen dalam mana-mana istilah hanya pembedahan. Sifat campur tangan pembedahan sangat luas dan tidak dapat diramalkan. Ia bergantung pada tempoh kehamilan dan tempat implantasi telur janin. Pada peringkat awal kehamilan perut yang dibatalkan, pengasingan kecil tisu-tisu pendarahan dan pengenaan beberapa jahitan cukup. Dalam situasi seperti itu, kesukaran utama tidak dalam pelaksanaan teknikal operasi, tetapi dalam mengesan penyetempatan kehamilan. Tapak implan paling sering dijumpai pada peritoneum alur rektum-rektum.

Pada kehamilan tinggi plasenta villi menembusi jauh ke dalam tisu asas, jadi anda perlu, bersama-sama dengan plasenta untuk menghapuskan laman plasenta: menghasilkan pemotongan atau histerektomi, mengeluarkan appendages resect usus dipotong sebahagian daripada omentum yang lebih besar, dan lain-lain Selalunya bagi operasi yang berjaya memerlukan sendi .. Penyertaan pakar bedah dan pakar sakit puan.

Rawatan kehamilan ovari, sudah tentu, pembedahan. Varian operasi yang berbeza adalah mungkin: dari reseksi ovari untuk penyingkiran pelengkap. Pemilihan jumlah intervensi bergantung kepada tahap kerosakan pada ovari.

Salpingotreatment

Pertimbangkan operasi utama pada tiub untuk kehamilan ektopik. Syarat:

• pemeliharaan kesuburan;
• hemodinamik stabil;
• saiz telur janin ialah <5 cm;
• telur janin terletak di bahagian ampul, jabatan infestasi atau isthmik.

Penyemprotan telur janin dihasilkan apabila ia disetempat di bahagian fimbrial tiub. Pemisahan sudut rahim dilakukan apabila telur janin dilokalisasi di bahagian interstisial tiub.

Petunjuk:

• kandungan CGT> 15 ribu IU / ml;
• kehamilan ektopik dalam anamnesis;
• saiz telur janin adalah lebih daripada 5 cm.

Dengan perubahan patologi lain dalam tiub lain (hydrosalpinx, saktosalpinks), salpingectomy dua sisi adalah disyorkan. Kemungkinan ia harus dibincangkan dengan pesakit terlebih dahulu dan persetujuan bertulis diperolehi untuk jumlah tertentu campur tangan pembedahan.

Kaedah konservatif rawatan kehamilan ektopik

Keadaan untuk rawatan konservatif kehamilan ektopik:

• perkembangan kehamilan tiub;
• saiz telur janin tidak melebihi 2-4 cm.

Adalah dipercayai bahawa terapi dadah kehamilan ektopik adalah menjanjikan. Tetapi kaedah ini tidak digunakan secara meluas, khususnya, kerana kekerapan diagnosis kehamilan tuba progresif. Dalam ginekologi praktikal moden, kaedah rawatan pembedahan dianggap sebagai keutamaan.

Dalam kebanyakan kes, pengurusan konservatif pesakit dengan ektopik kehamilan methotrexate digunakan, jarang digunakan: klorida kalium, dextrose hipertonik, prostaglandin dadah, mifepristone. Ubat yang digunakan parenterally dan topically (diperkenalkan ke dalam tiub fallopio melalui peti besi sisi faraj bawah ultrasound, atau laparoskopi catheterization transcervical tiub fallopian).

Methotrexate - kumpulan agen antitumor antimetabolite yang menghalang asid dihydrofolic reductase yang mengambil bahagian dalam pemulihan tetrahydrofolic yang (pengangkut serpihan karbon diperlukan untuk sintesis nukleotida purin dan terbitannya). Antara kesan sampingan yang harus diperhatikan leukopenia, thrombocytopenia, anemia aplastik, Vesicular ulser, cirit-birit, pendarahan usus, alopecia, dermatitis, enzim hati tinggi, hepatitis, radang paru-paru. Dengan kehamilan ektopik, ubat ini diberikan dalam dos yang rendah, tidak menyebabkan kesan sampingan yang serius. Sekiranya beberapa pentadbiran methotrexate dijadualkan, kalsium folinate ditetapkan. Penawar ini untuk methotrexate, mengurangkan risiko kesan sampingannya (dos hendaklah bersamaan dengan dos methotrexate, masuk dalam masa 1 jam).

[1], [2]

Skim No. 1

Methotrexate dalam dos 1 mg / kg / hari / m / hari, kalsium folinate pada dos 0.1 mg / kg / hari IM dalam sehari, bermula pada hari ke-2 rawatan. Methotrexate dibatalkan apabila kandungan serum β-subunit serum CGT dikurangkan sebanyak 15% setiap hari. Kalsium folinate disuntikkan kali terakhir hari selepas pembatalan methotrexate. Pada akhir rawatan, kepekatan β-subunit CGT ditentukan mingguan sehingga normalisasi. Sekiranya β-subunit CGT tidak lagi berkurangan dan terdapat peningkatan, methotrexate ditadbir berulang kali. Keberkesanan rawatan mengikut skim ini adalah 96%.

Skim No. 2

Methotrexate diberikan sekali dalam dos 50 mg / m ², kalsium folinate tidak ditetapkan. Keberkesanan rawatan di bawah skim ini adalah 96.7%.

Keberkesanan dan kebarangkalian kehamilan biasa selepas penggunaan kedua-dua skim ini adalah lebih kurang sama. Petunjuk untuk pelantikan methotrexate.

• Peningkatan kandungan subunit β-HGT dalam serum darah selepas operasi memelihara organ pada tiub fallopian yang dilakukan untuk kehamilan ektopik (kehamilan ektopik berterusan).
• Penstabilan atau meningkatkan kepekatan β-subunit HCG dalam serum dalam 12-24 jam selepas dilatasi mandi dan pengkuretan atau vakum aspirasi, jika saiz ovum dalam rahim adalah kurang daripada 3.5 cm.
• Penentuan faraj diameter ultrasound ovum tidak lebih daripada 3.5 cm dalam rahim pada kandungan β-subunit HCG dalam serum lebih daripada 2000 IU / L dalam ketiadaan ovum atau pengumpulan cecair di dalam rahim.

Pesakit diperhatikan secara rapi. Dengan kesakitan yang berpanjangan di abdomen, hematokrit ditentukan dan ultrasound vagina dilakukan, yang memungkinkan untuk menentukan jika tiub telah pecah. Untuk menilai keadaan telur janin di latar belakang rawatan dengan methotrexate, ultrasound tidak dilakukan. Menilai keputusan ultrasound dengan kehamilan ektopik harus berhati-hati, kerana pengumpulan cecair dalam rongga rahim-rahim diperhatikan dalam kedua-dua kehamilan ectopic berkembang dan terganggu. Dengan pengurangan pesat hematokrit atau gangguan hemodinamik, rawatan pembedahan ditunjukkan. Selepas rawatan dengan methotrexate, perancang dianjurkan selama 2 bulan.

Tetapi dengan mengambil kira kesan sampingan methotrexate, jika perlu, pentadbiran berulang dalam dos yang cukup besar untuk rawatan EB, beberapa penyelidik telah membuat percubaan untuk memperbaiki teknik tersebut. Pada tahun 1987, W. Feichtinger dan Kemeter menyelesaikan masalah ini, memberikan kesan maksimum dengan dos metotreksat minimum dengan menggunakan suntikan tempatan ubat di bawah kawalan pemantauan transvaginal. Ubat ini disuntik ke dalam lumen telur janin selepas aspirasi awal cecair amniotik. Satu dos adalah dari 5 hingga 50 mg dan ditentukan oleh usia kehamilan. A. Fujishita et al. Untuk meningkatkan kesan terapeutik methotrexate, penggantungannya, termasuk lipidol ultra-fluid dengan phosphatidylcholine, telah digunakan. Menurut pengarang, penggunaan penggantungan mengurangkan kejadian kehamilan yang berterusan sebanyak 44% berbanding penggunaan methotrexate tulen.

Walau bagaimanapun, pengalaman praktikal dan data sastera meyakinkan kami bahawa salpingo-centeses ultrasound dikaitkan dengan risiko kerosakan yang tinggi terhadap rangkaian vaskular mesosalpinx dan tiub fallopio. Oleh itu, pada masa ini adalah dinasihatkan untuk melakukan salpingosentesis laparoskopi.

Faedah Tuboskopi Laparoskopi

• Penilaian objektif keadaan tiub rahim "hamil".
• Penentuan titik tusuk yang paling selamat paip.
• Memberi hemostasis dengan menyuntikkan hemostatik ke dalam mesosalpinks dan / atau titik pembekuan pada kawasan tusuk yang dicadangkan. Teknologi organisma dan terapeutik, yang membolehkan untuk membuat operasi penjimatan organ kehamilan tiub.
• Rawatan awal pesakit dalam rundingan wanita atau klinik.
• Menjalankan langkah-langkah diagnostik (β-CGT, ultrasound) dan pemerhatian tidak lebih daripada 2 hari dalam perundingan dan poliklinik wanita.
• Masuk hospital dan laparoskopi tepat pada masanya tidak lewat daripada 24 jam selepas dimasukkan ke hospital.
• Perkhidmatan endoskopi sepanjang hayat di hospital.

[3], [4], [5], [6]

Pemerhatian

Wanita yang menjalani kehamilan ektopik perlu mengikuti susulan secara tetap di tempat kediaman mereka. Pesakit dengan fungsi pembiakan yang tidak direalisasikan menunjukkan kawalan laparoskopi untuk menjelaskan keadaan tiub fallopian pada 3 bulan, selepas operasi penjimatan organ.

Keputusan jangka panjang rawatan kehamilan ektopik (ectopic) tidak boleh dianggap selamat. Dalam 25-50 % kes, wanita kekal subur, dalam 5-30 % - mempunyai kehamilan tiub berulang. Perubahan ini bergantung kepada ciri-ciri statistik kursus klinikal kehamilan ektopik (plodovmestilnscha sifat merosakkan dan tahap kehilangan darah) kepada jumlah dan seni rawatan pembedahan, kesempurnaan dan tempoh pemulihan dalam tempoh selepas pembedahan. Hasil yang paling menggembirakan disediakan oleh pembedahan organ yang mempertahankan diri, dilakukan dengan menggunakan teknik mikrosurgikal sebelum melanggar kehamilan tuba.

Dalam tempoh selepas operasi, satu pelan rawatan individu dirancang untuk setiap pesakit, termasuk satu set langkah yang beroperasi dalam tiga arah:

1. kesan umum ke atas tubuh dengan pelantikan dana yang meningkatkan daya perlindungan yang tidak spesifik, merangsang hemopoiesis, meningkatkan proses anabolik;
2. menjalankan fisioterapi;
3. menjalankan kursus hidrotubasi.

Persediaan ubat-ubatan ditetapkan dari hari pertama dalam tempoh postoperative, fisioterapi dan hydroturbation - dari hari ke-4 ke-5 (segera setelah pemberhentian pembuangan berdarah dari saluran genital). Terapi kursus terapi pemulihan sebaiknya dilakukan pada 3, 6, 12 bulan selepas operasi. Selama ini wanita harus dilindungi dari kehamilan.

Langkah-langkah pemulihan ditunjukkan kepada mereka yang sakit. Di mana kedua-dua paip dikeluarkan dan tidak ada persoalan memulihkan kesuburan. Adalah diketahui bahawa kontinjen wanita sering mengalami perubahan neuroendokrin, disfungsi ovari dan perubahan vegetovaskular. Pesakit sedemikian menunjukkan penggunaan sedatif, vitamin, mengawal fisioterapi dan ubat hormon.