Rawatan pembedahan sepsis

Memandangkan tahap dan poliorgannost kerosakan pada pesakit dengan sepsis, terutama kejutan septik, termasuk decompensation sistem kardiovaskular dan pernafasan, rawatan pesakit-pesakit ini harus dilakukan dalam unit khusus, mempunyai semua kaedah mendiagnosis, pemantauan dan rawatan, termasuk kaedah detoksifikasi extracorporeal . Sekiranya pesakit tidak dapat dipindahkan ke unit tersebut, rawatan perlu dijalankan di unit penjagaan atau rawatan rapi. Prasyarat adalah ketersediaan unit operasi.

Rawatan untuk sepsis perlu pembedahan konservatif, semestinya termasuk kedua-dua komponen. Sehingga ke hari ini, doktor terus menyesal mengenai kesesuaian dan skop campur tangan pembedahan untuk sepsis dan terutama kejutan septik. Ini disebabkan terutamanya oleh keengganan operasi atau pembatasan skop campur tangan pembedahan disebabkan oleh keadaan pesakit yang teruk dan ketakutan bahawa pesakit "tidak akan menjalani pembedahan." Dalam hal terbaik, campur tangan paliatif dilakukan dengan pendekatan ini, pada orang lain - rawatan dikurangkan kepada terapi konservatif yang kuat, dan pertama sekali - antibakteria.

Walau bagaimanapun, persoalan penyingkiran atau penyusunan semula radikal tumpuan bernanah utama pada pesakit dengan sepsis (serta piemicheskih tumpuan, jika ada) tidak dibincangkan di seluruh dunia. Oleh itu, ketelitian dan radikal melaksanakan komponen pembedahan merawat sepsis sakit puan (hysterectomy di borang gisterogennoy sepsis, penyingkiran tubo-ovari bernanah, mengosongkan abses extragenital, mengeluarkan necrotic tisu tisu pelvik parameter pemotongan yang mencukupi tepi bernanah luka membuka semua poket dan jalur-jalur apabila luka jangkitan), serta saliran yang mencukupi sering bergantung hasil, iaitu nyawa pesakit.

Taktik pembedahan

Kini secara umumnya diterima bahawa taktik pembedahan untuk sepsis dan kejutan septik juga perlu aktif, dan komponen pembedahan sanitizing yang mencukupi berfungsi sebagai jaminan untuk kelangsungan hidup pesakit tersebut. Perlu diingati bahawa campur tangan paliatif pada pesakit dengan jangkitan umum bukan sahaja tidak menyelamatkan keadaan, tetapi juga sering memperburuknya.

Percubaan untuk mengikis rongga rahim pada pesakit dengan sepsis gisterogennym sememangnya contraindicated, kerana hampir diambil pada pesakit sudah peluang tipis kehidupan. Pembuangan tisu plasenta, ovum dan pyo-necrotic endometrium pada pesakit dengan jangkitan umum (sepsis) tidak mempunyai makna dan secara drastik boleh memburukkan lagi keadaan pesakit kerana pembangunan kejutan septik, terutamanya jika masuk ke dalam rahim dijalankan pada tekanan darah yang rendah atau sekurang-pengkuretan dijalankan "pencegahan" kejutan septik oleh ejen antibakteria intravena, menyumbang kepada lysis besar daripada mikroorganisma.

Penghantaran tepat pada masanya histerektomi - penyingkiran tumpuan aktif utama, toksin dan embolus yang dijangkiti yang memasuki darah dalam jumlah yang besar - penting yang ditunjukkan, walaupun dengan keadaan serius pesakit (kecuali tanpa nada) bukan penghalang, kerana ia adalah satu-satunya, walaupun tidak dijamin peluang untuk mengelakkan maut hasilnya.

Dengan bentuk kilat dan akut sepsis histerogenik (hubungan langsung dengan melahirkan anak, pengguguran), semua pesakit ditunjukkan histerektomi selepas persediaan praoperasi dan penyingkiran dari kejutan.

Dengan pembedahan, seseorang tidak perlu tarik, hasil yang lebih baik (survival) diperoleh pada pesakit yang beroperasi dalam 12 jam pertama selepas kemasukan. Jumlah campur tangan pembedahan yang mencukupi ialah penghapusan rahim dengan tiub, sanitasi dan perparitan rongga perut. Prognostically bermanfaat ialah penyingkiran fokus utama "blok" jangkitan, apabila rahim dikeluarkan bersama-sama dengan janin dijangkiti, plasenta atau sisa tisu plasenta (sekiranya melahirkan anak atau keguguran telah berlaku sebelum ini).

Dari prestasi teknikal operasi, terutamanya sifat kehilangan darah, kebolehpercayaan hemostasis dan kecukupan saliran, tempoh masa selepas operasi, dan juga sering kadar survival, bergantung. Keuntungan dalam masa hanya boleh diberikan oleh kehadiran pasukan operasi yang berkemahiran tinggi yang terkoordinasi, dan bukan dengan tergesa-gesa, yang disertai dengan hemostasis yang cuai dan kecacatan pembedahan yang lain.

Ciri-ciri campur tangan pembedahan dalam pesakit tersebut:

• Adalah dinasihatkan untuk menggunakan hanya laparotomi rendah median.
• operasi ini memerlukan semakan yang teliti bukan sahaja pelvik dan rongga abdomen, tetapi ruang retroperitoneal, terutamanya jika penemuan intraoperative dalam skop dan tahap tidak dapat dibandingkan dengan gambar klinikal dan tidak konsisten dengan kesimpulan tentatif pra operasi. Dalam kes sedemikian, adalah logik untuk memberi perhatian kepada pencarian sumber sebenar, yang mungkin, sebagai contoh, pankreatitis yang merosakkan.
• Kesilapan pasti merosot keadaan pesakit, adalah: pemotongan rahim dan pembuangan janin dan plasenta semasa pembedahan, serta penetapan rahim alat tajam menembusi ke dalam rongga (memilin-jenis Pengapit Museo). Manipulasi data lebih mudah penyelenggaraan operasi dengan mengurangkan saiz rahim, tetapi dalam kes ini, terutama dalam kes pertama, darah memasuki sebilangan besar thromboplastins lanjut dan embolus septik, yang mungkin menyebabkan kemerosotan mendadak sehingga kejutan septik dan kematian pesakit.
• Adalah dinasihatkan untuk menggunakan teknik penghapusan rahim "blok", yang pada saiz besar rahim adalah perlu untuk memanjangkan hirisan dinding abdomen anterior.
• Perbaikan rahim sebelum permulaan semua manipulasi dilakukan oleh dua pengapit panjang Kocher, disemprotkan pada tulang rusuk rahim. Pengapit menghalang kemasukan toksin ke dalam darah, melaksanakan fungsi haemostatik, mereka juga boleh dikaitkan bersama dan digunakan sebagai "pemegang."
• Pengapit pada ligamen perlu digunakan sedemikian rupa sehingga hujungnya berada dalam zon avaskular, ini amat penting dalam kehadiran plexus besar, kadang-kadang varicose-extended; Kehilangan darah dalam kes ini adalah minimum.
• Banyak perhatian harus diberikan kepada kesempurnaan hemostasis. Operasi yang dilakukan dalam fasa sindrom DOK hypocoagulation, disertai dengan peningkatan pendarahan dan pembentukan hematomas, mereka sering memakan masa kerana keperluan untuk hemostasis tambahan. Sekiranya terdapat perdarahan dalam parameter, jika perdarahan tidak kelihatan, hemostasis sementara harus dilakukan dengan menekan atau menerapkan pengikat lembut. Selepas palpasi, dan dalam beberapa kes revisi visual ureter, sebuah kapal dilegalkan. Ligation dari kapal uterus dan kapal individu dalam parameter biasanya mencukupi.
• Dalam beberapa kes, terus pendarahan kemungkinan dan keselamatan hasil ligation arteri iliac dalaman di sebelah yang. Untuk melakukan ini, perlu memperluas parameter secara meluas untuk mengorientasikan diri dalam ciri khas topografi ruang retroperitoneal. Perlu diingat bahawa ligation arteri dalaman iliac - tindakan yang bertanggungjawab dan kembali kepadanya hanya dalam hal keperluan yang melampau, kerana di kawasan ini adalah struktur penting, seperti kapal-kapal besar pelvis - arteri iliac umum, luaran dan dalaman dan urat sama, yang bahaya yang paling besar untuk manipulasi adalah iliac dalaman Vienna, dinding sisi bersebelahan dengan belakang dan sisi dinding arteri iliac dalaman, dan belakang - sepanjang rapat Dikait dengan periosteum pelvis (supaya luka berpakaian urat dia percubaan sentiasa tidak berjaya). Untuk mengekalkan trophism tisu (terutamanya pundi kencing dan pantat haiwan) ligation arteri iliac dalaman berfaedah untuk menghasilkan serendah yang mungkin ruang pelepasan ia dari lubang telaga utama, iaitu Di bawah tapak arteri vestibular atas daripadanya. Jika ini tidak mungkin untuk apa-apa sebab, pakaian itu dilakukan dengan segera selepas arteri iliac dalaman dipisahkan daripada yang biasa. Ia perlu peka dan visual sekali lagi untuk memastikan bahawa arteri iliac dalaman dibalut, dan bukan luaran dan tidak umum (kes-kes seperti yang dinyatakan dalam amalan). Dalam keadaan ragu, dan yang tidak mempunyai pengalaman manipulasi sama operatsiyu perlu menjemput seorang pakar dalam pembedahan vaskular. Advantageously gunting fascial preparovochnymi untuk memotong helaian (cover) meliputi kapal, kapal tangen dibawa di bawah yang sepadan jarum double Deschamps dan ikat kekang nonabsorbable tahan lama tanpa melintas. Adalah penting untuk ingat bahawa dalam kawasan operasi juga saluran Kencing, tetap, sebagai peraturan, daun posterior ligamen luas, tetapi kadang-kadang (hematoma, manipulasi parameter) berbaring bebas dalam parameter. Untuk mengelakkan kecederaan, peraturan ketat ureteral perlu bukan sahaja palpatory dengan ligation arteri iliac dalaman, tetapi juga pemeriksaan visual, kerana urat besar di memerah boleh memberi gejala "klik", serupa dengan salah satu yang memberikan rabaan ureter.
• Sangat jarang, hanya ligation bilateral dari arteri iliac dalaman yang berkesan, yang pasti akan memperburuk syarat-syarat pembaikan, tetapi merupakan satu-satunya cara untuk menyelamatkan pesakit.
• Ketiadaan pendarahan kapilari semasa pembedahan adalah tanda yang tidak baik (kekejangan dan trombosis kapal periferal). Selepas pembedahan hampir tanpa pertumpahan darah dalam kes ini kemudian boleh menyebabkan pendarahan, sering memerlukan relaparotomii, hemostasis tambahan dan saliran. Pakar bedah harus ingat bahawa walaupun dengan kawalan teknikal operasi dilakukan pada pesakit septik pada masa itu boleh hadir vnugribryushnogo pendarahan dan berdarah kerana luka yang berkaitan dengan perkembangan DIC dan pembangunan pencegahan penggumpalan darah. Untuk mengawal mungkin pendarahan intra-abdomen pada pesakit itu perlu sentiasa, walaupun dengan kehilangan darah yang minimum, meninggalkan kubah faraj terbuka dan mengelakkan mengenakan jahitan buta kerap pada kulit dan fascia yang akan membolehkan masa untuk mengenal pasti lebam menyeluruh subgaleal. Operasi ini disiapkan oleh sanitasi dan perparitan rongga abdomen. Selepas pembedahan untuk 1-3 hari diadakan ADF yang mengurangkan ketoksikan dan paparan exudate dari rongga peritoneal. Apabila kemudian hasil pesakit (subakut gisterogennogo sepsis hroniosepsis), apabila peranan fokus utama dikurangkan, rawatan operasi ditunjukkan dalam kes-kes berikut:
  • kehadiran proses purulen dalam pelengkap atau selulosa pelvis kecil;
  • pengesanan nanah atau darah dari rongga perut;
  • disyaki perforasi rahim lama;
  • kehadiran arthritis progresif, yang tidak berhenti semasa rawatan;
  • proses purulen aktif dalam fokus utama;
  • penampilan tanda-tanda kerengsaan peritoneum.

Manifestasi sepsis atau kejutan septik pada pesakit dengan pembentukan radang perut organ pelvik yang mana-mana keparahan atau mana-mana lokalisasi berfungsi sebagai petunjuk penting untuk rawatan pembedahan.

Sebagai peraturan umum, untuk pembangunan sepsis pada pesakit dengan penyakit bernanah radang organ-organ pelvis menyebabkan dalam masa yang amat panjang (untuk beberapa bulan, dan kadang-kadang beberapa tahun) rawatan konservatif, sering dengan berulang campur tangan paliatif.

Dengan rawatan pembedahan selepas melakukan diagnosis sepsis tidak boleh ditangguhkan, kerana jika disimpan di dalam tumpuan bernanah badan penyakit pada bila-bila masa boleh merumitkan kejutan septik, mungkin perkembangan tajam tersedia di sepsis kegagalan multiorgan dan kemunculan komplikasi thromboembolic. Mana-mana komsikasi sepsis ini adalah penuh dengan hasil yang teruk.

Pesakit dengan persembahan sepsis peperiksaan pesat ditujukan terutamanya untuk menjelaskan tahap dan bentuk pengesanan kegagalan organ berganda dan piemicheskih extragenital luka-luka bernanah dan rawatan kompleks adalah kedua-dua penyediaan pra operasi. Sebagai peraturan, dengan permulaan rawatan intensif, keadaan pesakit bertambah baik. Masa ini sihat untuk digunakan untuk rawatan koperatif.

Dengan perkembangan rawatan pengendalian kejutan septik dimulakan selepas penyediaan preoperative yang pendek tetapi intensif, yang merangkumi semua kesan patogenetik pada kejutan dan penyingkiran pesakit dari kejutan.

Rawatan konservatif pesakit dengan sepsis terdiri daripada terapi intensif, patogenetika menjejaskan faktor utama yang merosakkan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]