Surgical treatment of sepsis

Memandangkan keterukan dan kerosakan berbilang organ pada pesakit dengan sepsis dan terutamanya kejutan septik, termasuk dekompensasi sistem kardiovaskular dan pernafasan, rawatan pesakit sedemikian harus dijalankan di jabatan khusus yang mempunyai semua kaedah diagnosis, pemantauan dan rawatan, termasuk kaedah detoksifikasi extracorporeal. Sekiranya mustahil untuk memindahkan pesakit ke jabatan tersebut, rawatan hendaklah dijalankan di wad atau unit rawatan rapi. Syarat wajib ialah ketersediaan unit operasi.

Rawatan sepsis hendaklah konservatif dan pembedahan, semestinya termasuk kedua-dua komponen. Malah sehingga hari ini, doktor terus tersilap tentang kesesuaian dan skop campur tangan pembedahan dalam sepsis dan terutamanya kejutan septik. Ini terdiri terutamanya dalam menolak pembedahan atau mengehadkan skop campur tangan pembedahan kerana keadaan pesakit yang serius dan ketakutan bahawa pesakit "tidak akan bertahan dalam operasi." Dalam kes terbaik, dengan pendekatan ini, campur tangan paliatif dijalankan, selebihnya, rawatan dikurangkan kepada terapi konservatif yang kuat, terutamanya antibakteria.

Walau bagaimanapun, isu penyingkiran radikal atau sanitasi fokus purulen utama pada pesakit dengan sepsis (serta foci pyemic, jika ada) tidak lagi dibincangkan di seluruh dunia. Oleh itu, hasil penyakit, iaitu kehidupan pesakit, selalunya bergantung pada ketelitian dan radikaliti komponen pembedahan rawatan sepsis ginekologi (penyingkiran rahim dalam bentuk sepsis histerogenik, penyingkiran abses tubo-ovari, pengosongan abses ekstragenital, penyingkiran tisu pelvik purulen-necroritis a. dari tepi luka purulen dengan pembukaan semua poket dan kebocoran dalam jangkitan luka), serta pada saliran yang mencukupi.

Taktik pembedahan

Kini diterima umum bahawa taktik pembedahan dalam sepsis dan juga kejutan septik harus aktif, dan komponen pembedahan pembersihan yang mencukupi untuk rawatan adalah kunci kepada kelangsungan hidup pesakit tersebut. Perlu diingat bahawa campur tangan paliatif pada pesakit dengan jangkitan umum bukan sahaja tidak menyelamatkan keadaan, tetapi sering memburukkannya.

Percubaan untuk mengurut rongga rahim pada pesakit dengan sepsis histerogenik adalah dilarang sama sekali, kerana mereka secara praktikal menghilangkan peluang hidup yang sudah tidak penting daripada pesakit. Penyingkiran tisu plasenta, ovum dan endometrium purulen-nekrotik pada pesakit dengan jangkitan umum (sepsis) tidak masuk akal dan boleh memburukkan keadaan pesakit secara besar-besaran akibat perkembangan kejutan septik, terutamanya jika kemasukan ke dalam rahim dilakukan pada tekanan arteri yang rendah atau pada masa kuretase, "pencegahan" kejutan septik dijalankan oleh agen antibakteria secara intravena yang menggalakkan pemberian mikroorganisma secara intravena.

Histerektomi tepat pada masanya - penyingkiran lesi utama yang aktif, toksin dan emboli yang dijangkiti yang memasuki darah dalam kuantiti yang banyak - sangat penting, dan walaupun keadaan teruk pesakit (kecuali atonal) bukanlah halangan, kerana ini adalah satu-satunya, walaupun tidak dijamin, peluang untuk mengelakkan hasil yang membawa maut.

Dalam bentuk fulminan dan akut sepsis histerogenik (berkaitan secara langsung dengan bersalin, pengguguran), semua pesakit ditunjukkan untuk histerektomi selepas penyediaan pra operasi dan pemulihan daripada kejutan.

Pembedahan tidak boleh ditangguhkan, keputusan terbaik (survival) diperoleh pada pesakit yang dibedah dalam 12 jam pertama selepas kemasukan. Jumlah campur tangan pembedahan yang mencukupi ialah pembuangan rahim dengan tiub, sanitasi dan saliran rongga perut. Penyingkiran sumber utama jangkitan "en bloc" adalah baik secara prognostik, apabila rahim dikeluarkan bersama-sama dengan janin yang dijangkiti, plasenta atau sisa tisu plasenta (sekiranya keguguran atau kelahiran telah berlaku).

Perjalanan tempoh selepas operasi, dan selalunya kelangsungan hidup, bergantung pada pelaksanaan teknikal operasi, khususnya sifat kehilangan darah, kebolehpercayaan hemostasis dan kecukupan saliran. Mendapat masa hanya boleh dipastikan dengan kehadiran pasukan operasi yang diselaraskan dengan baik, berkelayakan tinggi, dan bukan dengan tergesa-gesa, yang disertai dengan hemostasis yang cuai dan kecacatan pembedahan yang lain.

Ciri-ciri campur tangan pembedahan dalam pesakit tersebut:

• Adalah dinasihatkan untuk menggunakan hanya laparotomi garis tengah bawah.
• Semasa operasi, semakan menyeluruh bukan sahaja organ pelvis dan rongga perut, tetapi juga ruang retroperitoneal adalah perlu, terutamanya jika penemuan intraoperatif tidak dapat dibandingkan dalam jumlah dan keterukan dengan gambaran klinikal dan tidak bersetuju dengan kesimpulan pra operasi awal. Dalam kes sedemikian, adalah logik untuk memberi perhatian kepada pencarian sumber sebenar, yang mungkin, sebagai contoh, pankreatitis yang merosakkan.
• Kesilapan yang sudah pasti memburukkan keadaan pesakit adalah: pemotongan rahim dan penyingkiran janin dan plasenta semasa pembedahan, serta penetapan rahim dengan instrumen tajam yang menembusi rongga (corkscrew, pengapit jenis Muso). Manipulasi ini memudahkan prestasi teknikal pembedahan dengan mengurangkan saiz rahim, tetapi dalam kes ini, terutamanya dalam kes pertama, sejumlah besar tromboplastin dan emboli purulen juga memasuki darah, yang boleh menyebabkan kemerosotan mendadak dalam keadaan sehingga kejutan septik dan kematian pesakit.
• Adalah dinasihatkan untuk menggunakan teknik mengeluarkan "blok" rahim, yang mana, jika rahim besar, perlu untuk memanjangkan hirisan dinding perut anterior.
• Rahim diperbaiki sebelum semua manipulasi dengan dua pengapit Kocher panjang diletakkan pada rusuk rahim. Pengapit menghalang toksin daripada memasuki darah, melaksanakan fungsi hemostatik, dan juga boleh diikat bersama dan digunakan sebagai "pemegang".
• Adalah dinasihatkan untuk memohon pengapit pada ligamen sedemikian rupa sehingga hujungnya berada di zon avaskular, ini amat penting dengan kehadiran vena besar, kadang-kadang plexus varikos; kehilangan darah dalam kes ini adalah minimum.
• Banyak perhatian harus diberikan kepada ketelitian hemostasis. Operasi yang dilakukan dalam fasa hypocoagulation sindrom DIC disertai dengan peningkatan pendarahan dan pembentukan hematoma, mereka sering berpanjangan kerana keperluan untuk hemostasis tambahan. Jika pendarahan berlaku di parametrium, jika saluran pendarahan tidak kelihatan, hemostasis sementara perlu dicapai dengan menekan atau menggunakan pengapit lembut. Selepas palpasi, dan dalam beberapa kes semakan visual ureter, kapal itu diikat. Ligasi saluran rahim dan saluran individu dalam parametrium biasanya mencukupi.
• Dalam sesetengah kes, dengan pendarahan yang berterusan, adalah lebih sesuai dan lebih selamat untuk mengikat arteri iliac dalaman pada bahagian yang sepadan. Untuk melakukan ini, adalah perlu untuk membuka parametrium secara meluas untuk mengorientasikan diri dalam ciri-ciri topografi ruang retroperitoneal. Harus diingat bahawa pengikatan arteri iliac dalaman adalah langkah yang bertanggungjawab dan harus digunakan hanya dalam kes keperluan yang melampau, kerana kawasan ini mengandungi struktur penting, seperti saluran utama pelvis - arteri iliac biasa, luaran dan dalaman dan urat yang sepadan, yang mana vena iliac dalaman menimbulkan bahaya terbesar untuk manipulasi dinding lateral dan dinding lateral bersebelahan, dengannya. arteri iliac, dan yang posterior berkait rapat dengan periosteum pelvis sepanjang keseluruhannya (oleh itu, apabila urat cedera, percubaan untuk mengikatnya sentiasa tidak berjaya). Untuk mengekalkan trophism tisu (terutamanya kawasan pundi kencing dan gluteal), adalah lebih berfaedah untuk mengikat arteri iliac dalaman serendah mungkin dari titik di mana ia bercabang dari batang utama, iaitu di bawah titik di mana arteri vesikal superior bercabang daripadanya. Jika ini mustahil untuk sebarang sebab, pengikatan dilakukan serta-merta selepas arteri iliac dalaman bercabang dari arteri biasa. Ia adalah perlu untuk meraba dan mengesahkan secara visual sekali lagi bahawa ia adalah arteri iliac dalaman yang diikat, dan bukan arteri luaran atau biasa (kes sedemikian telah diterangkan dalam amalan). Dalam situasi yang dipersoalkan, serta jika tiada pengalaman dalam melakukan manipulasi sedemikian, pakar dalam pembedahan vaskular harus dijemput untuk operasi. Adalah dinasihatkan untuk menggunakan gunting membedah untuk membedah helaian fascial (kes) yang menutupi kapal, secara tangensial membawa jarum Deschamps yang sesuai di bawah kapal dan mengikatnya dua kali dengan ligatur yang tidak boleh diserap yang kuat, tanpa menyeberanginya. Adalah penting untuk diingat bahawa ureter juga berada di kawasan operasi, biasanya dipasang pada risalah posterior ligamen luas, tetapi kadang-kadang (hematoma, manipulasi dalam parametrium) terletak bebas di parametrium. Untuk mengelakkan kecederaan pada ureter, peraturan yang sangat diperlukan apabila mengikat arteri iliac dalaman bukan sahaja palpasi, tetapi juga kawalan visual, kerana urat besar apabila diperah boleh memberikan gejala "klik" yang serupa dengan apa yang diberikan ureter apabila diraba.
• Sangat jarang bahawa hanya pengikatan dua hala arteri iliac dalaman yang berkesan, yang sudah pasti memburukkan keadaan pemulihan, tetapi merupakan satu-satunya cara untuk menyelamatkan pesakit.
• Ketiadaan pendarahan kapilari semasa pembedahan adalah tanda yang tidak baik (kekejangan dan trombosis saluran periferal). Selepas pembedahan hampir tanpa darah, pendarahan mungkin berlaku dalam kes ini, selalunya memerlukan relaparotomi, hemostasis tambahan dan saliran. Pakar bedah harus ingat bahawa walaupun dengan operasi yang paling baik dari segi teknikal pada pesakit septik, pendarahan intra-perut dan pendarahan dari luka yang berkaitan dengan perkembangan sindrom DIC dan perkembangan hipokoagulasi mungkin berlaku. Untuk mengawal kemungkinan pendarahan intra-perut pada pesakit sedemikian, ia sentiasa perlu, walaupun dengan kehilangan darah yang minimum, untuk membiarkan kubah faraj terbuka dan elakkan menggunakan jahitan buta yang kerap pada kulit dan aponeurosis, yang akan membolehkan pengiktirafan hematoma subaponeurotik yang meluas tepat pada masanya. Operasi selesai dengan sanitasi dan saliran rongga perut. Dalam tempoh selepas operasi, APD dilakukan selama 1-3 hari, yang membolehkan untuk mengurangkan mabuk dan mengeluarkan eksudat dari rongga perut. Dalam kemasukan lewat pesakit (kursus subakut sepsis histerogenik, sepsis kronik), apabila peranan tumpuan utama berkurangan, rawatan pembedahan ditunjukkan dalam kes berikut:
  • kehadiran proses purulen dalam lampiran atau tisu pelvis kecil;
  • pengesanan nanah atau darah dalam tusukan dari rongga perut;
  • syak wasangka penembusan rahim lama;
  • kehadiran kegagalan buah pinggang akut progresif yang tidak lega dengan rawatan;
  • proses purulen aktif dalam fokus utama;
  • penampilan tanda-tanda kerengsaan peritoneal.

Manifestasi sepsis atau renjatan septik pada pesakit dengan pembentukan keradangan purulen organ pelvis dari sebarang keterukan atau sebarang penyetempatan berfungsi sebagai petunjuk penting untuk rawatan pembedahan.

Sebagai peraturan, perkembangan sepsis pada pesakit dengan penyakit radang purulen organ pelvis disebabkan oleh rawatan konservatif yang sangat berpanjangan (selama beberapa bulan, dan kadang-kadang beberapa tahun), selalunya dengan campur tangan paliatif berulang.

Rawatan pembedahan selepas diagnosis sepsis tidak boleh ditangguhkan, kerana dengan tumpuan purulen yang tinggal di dalam badan, perjalanan penyakit boleh pada bila-bila masa menjadi rumit oleh kejutan septik, perkembangan mendadak kegagalan organ berganda dalam sepsis adalah mungkin, serta penampilan komplikasi tromboembolik. Mana-mana komplikasi sepsis ini penuh dengan hasil yang membawa maut.

Pesakit dengan sepsis ditunjukkan pemeriksaan pantas, bertujuan terutamanya untuk menjelaskan tahap dan bentuk kegagalan organ berganda, mengenal pasti fokus purulen extragenital dan pyemic, serta rawatan yang kompleks, yang juga merupakan penyediaan praoperasi. Sebagai peraturan, dengan permulaan rawatan intensif, keadaan pesakit bertambah baik. Masa ini sesuai digunakan untuk rawatan pembedahan.

Apabila renjatan septik berkembang, rawatan pembedahan bermula selepas penyediaan praoperasi yang singkat tetapi intensif, termasuk semua aspek patogenetik yang mempengaruhi kejutan dan membawa pesakit keluar dari kejutan.

Rawatan konservatif pesakit dengan sepsis terdiri daripada terapi intensif, secara patogenetik mempengaruhi faktor kerosakan utama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]