Sepsis

Sepsis, sepsis teruk, dan kejutan septik adalah keadaan keradangan yang berkembang semasa jangkitan bakteria umum. Dalam sepsis teruk dan kejutan septik, perfusi tisu berkurangan secara kritikal. Penyebab utama sepsis adalah mikroorganisma gram-negatif, staphylococci, dan meningococci. Penyakit ini selalunya bermula dengan menggigil, demam, hipotensi, dan oliguria. Kegagalan organ berbilang akut mungkin berkembang. Rawatan sepsis melibatkan terapi infusi yang agresif, antibiotik, penjagaan sokongan, pemantauan glikemia, glukokortikoid, dan protein C diaktifkan.

Sepsis telah dikenali sejak zaman purba sebagai "pembusukan darah" (Avicenna).

Pada masa ini, sepsis merujuk kepada komplikasi proses purulen, komplikasi keradangan campur tangan pembedahan dan kecederaan traumatik, di mana keterukan manifestasi sistemik adalah berkadar terus dengan kelaziman proses keradangan atau kawasan lesi, iaitu terdapat pergantungan langsung tindak balas makroorganisma pada sumber jangkitan.

Sepsis dicirikan oleh kemasukan berterusan atau berkala mikroorganisma dari fokus purulen ke dalam darah, mabuk mikrob atau tisu dengan perkembangan gangguan pelbagai organ yang teruk dan selalunya pembentukan fokus baru keradangan purulen dalam pelbagai organ dan tisu.

Ciri ciri sepsis ialah kehilangan keupayaan tubuh untuk melawan patogen di luar fokus berjangkit.

Bilangan pesakit dengan sepsis telah meningkat 4-6 kali dalam beberapa tahun kebelakangan ini.

Kematian dalam sepsis kekal tinggi dan berjumlah 20-69%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Apa yang menyebabkan sepsis?

Kebanyakan kes renjatan septik disebabkan oleh bakteria gram-negatif yang diperoleh di hospital atau cocci gram-positif, selalunya pada pesakit yang mempunyai sistem imun terjejas dan penyakit kronik. Jarang, Candida atau kulat lain menjadi punca. Satu bentuk kejutan unik yang disebabkan oleh toksin staphylococcal dan streptokokus dipanggil kejutan toksik.

Kejutan septik lebih kerap berlaku dalam neonatologi, pada pesakit berumur lebih dari 35 tahun dan pada wanita hamil. Faktor predisposisi termasuk diabetes mellitus, sirosis, leukopenia, terutamanya penyakit onkologi atau rawatan dengan ubat sitotoksik; kehadiran bahan tiruan yang digunakan untuk prosedur diagnostik atau terapeutik invasif, termasuk tiub endotrakeal, kateter vaskular dan kencing, tiub saliran, dsb.; rawatan sebelumnya dengan antibiotik atau glukokortikoid. Sumber jangkitan mungkin dari paru-paru dan saluran kencing, hempedu dan gastrousus.

Patofisiologi sepsis

Patogenesis sepsis tidak difahami sepenuhnya. Bakteria atau komponennya (contohnya toksin) menyebabkan pengaktifan makrofaj tisu dengan penghasilan mediator proinflamasi, termasuk faktor nekrosis tumor (TNF) dan interleukin 1 (IL-1). Sitokin ini menggalakkan pengaktifan endothelium, peningkatan keliangan dinding vaskular dan ekstravasasi neutrofil dan makrofaj, pada masa yang sama mengaktifkan sistem pembekuan dan antikoagulasi, pembentukan mikrotrombi yang terdiri daripada platelet dan fibrin pada permukaan endothelium yang rosak. Di samping itu, sitokin menggalakkan pembebasan sejumlah besar mediator lain, termasuk leukotrien, lipoxygenase, histamin, bradykinin, serotonin dan IL-2. Mereka dilawan oleh mediator anti-radang, seperti IL-4 dan IL-10, akibat pengaktifan mekanisme maklum balas.

Pada fasa awal, arteri dan arteriol melebar, rintangan arteri periferal berkurangan; keluaran jantung biasanya meningkat. Keadaan ini digambarkan sebagai "kejutan panas." Kemudian, output jantung mungkin berkurangan, tekanan darah menurun (terhadap latar belakang rintangan periferi yang sama atau meningkat), dan tanda-tanda ciri kejutan muncul.

Dengan peningkatan output jantung, mediator vasoaktif menyebabkan shunting aliran darah di sekeliling kapilari (kesan pengagihan semula). Peredaran mikro terjejas akibat shunting dan pembentukan mikrotrombi membawa kepada penurunan penghantaran oksigen dan nutrien, penyingkiran karbon dioksida dan produk metabolik terjejas. Pengurangan perfusi menyebabkan disfungsi dan kadangkala merosakkan satu atau lebih organ, termasuk buah pinggang, paru-paru, hati, otak dan jantung.

Koagulopati berkembang akibat pembekuan intravaskular dengan penggunaan kebanyakan faktor pembekuan, di samping itu, fibrinolisis akut mungkin berkembang.

Sepsis - Punca dan Patogenesis

Gejala sepsis

Sepsis biasanya disertai dengan demam, takikardia, dan takipnea; tekanan darah kekal normal. Terdapat tanda-tanda proses berjangkit umum. Dalam perkembangan sepsis teruk atau kejutan septik, gejala pertama mungkin gangguan dalam status mental. Tekanan darah biasanya turun, kulit menjadi panas secara paradoks, dan oliguria (kurang daripada 0.5 ml/kg/j) muncul. Kemudian, bahagian kaki menjadi sejuk dan pucat dengan sianosis periferal dan berbintik-bintik, kemudian tanda-tanda kerosakan organ muncul.

Sepsis - Gejala

Klasifikasi sepsis

Terdapat klasifikasi sepsis berdasarkan keterukan perjalanannya.

Sepsis adalah jangkitan umum yang disertai dengan tindak balas badan, yang dipanggil sindrom tindak balas keradangan sistemik (SIRS). SIRS ialah tindak balas keradangan akut dengan manifestasi sistemik yang disebabkan oleh pembebasan banyak mediator keradangan endogen ke dalam aliran darah. SIRS juga boleh berkembang dengan pankreatitis dan trauma, termasuk melecur. Diagnosis SIRS adalah berdasarkan kehadiran dua atau lebih kriteria berikut:

• Suhu > 38 °C atau < 36 °C
• Kadar jantung > 90 bpm
• Kadar pernafasan > 20 kali/min atau Pa-CO2 32 mmHg.
• Kiraan leukosit > 12,000 sel/µL atau < 4000 sel/µL, atau > 10% bentuk tidak matang.

Sepsis di Amerika Syarikat

Kategori	Bilangan kes	Kematian (%)	Bilangan kematian setiap tahun
Sepsis	400,000	15	60,000
Sepsis yang teruk	300,000	20	60,000
Kejutan septik	200,000	45	90,000

Pada masa ini, kriteria ini dianggap tambahan, tetapi tidak cukup tepat untuk menjadi diagnostik.

Sepsis teruk adalah sepsis yang disertai dengan tanda-tanda kerosakan pada sekurang-kurangnya satu organ. Kegagalan kardiovaskular ditunjukkan oleh hipotensi, kegagalan pernafasan - oleh hipoksemia, buah pinggang - oleh oliguria dan gangguan hematologi - oleh koagulopati.

Kejutan septik ialah sepsis teruk dengan hipoperfusi organ dan hipotensi yang tidak diperbetulkan sebagai tindak balas kepada sokongan volum awal.

Klasifikasi berikut telah dibangunkan secara sejarah dan digunakan dalam amalan.

1. Bergantung kepada punca asas, terdapat:
   • primer, atau cryptogenic, sepsis (amat jarang berlaku), apabila punca sepsis masih tidak diketahui (pintu masuk dan fokus purulen tidak dijumpai);
   • sepsis sekunder, puncanya adalah kehadiran sebarang fokus purulen; bergantung pada titik kemasukan jangkitan, ginekologi, pembedahan, urologi, traumatologi, sepsis odontogenik, dan lain-lain dibezakan; sepsis pembedahan adalah penyakit umum yang teruk yang berlaku dengan latar belakang tumpuan jangkitan tempatan yang sedia ada dan memerlukan campur tangan pembedahan dan rawatan intensif am.
2. Mengikut jenis aliran, berikut dibezakan:
   • fulminant - berkembang dalam masa 1-3 hari selepas pengenalan jangkitan (perlu untuk membezakan sepsis fulminant daripada kejutan septik - komplikasi yang boleh berlaku dengan sebarang bentuk dan tempoh proses purulen);
   • akut - berkembang dalam masa 4 hari hingga 2 bulan dari pengenalan jangkitan;
   • subakut - dari 2 hingga 6 bulan;
   • sepsis kronik.

Sesetengah pengarang juga membezakan sepsis berulang, yang dicirikan oleh tempoh eksaserbasi yang bergantian (apabila semua gejala dinyatakan dengan jelas) dan tempoh remisi (apabila tidak mungkin untuk mengenal pasti sebarang gejala yang ketara).

3. Bergantung pada ciri-ciri gambar klinikal, bentuk sepsis berikut dibezakan:
   • septikemia (sepsis tanpa metastasis);
   • septicopyemia (sepsis dengan metastasis).

Menurut klasifikasi persidangan konsensus antarabangsa (1991), perbezaan dibuat antara demam purulen-resorptif (sepsis) dan septicopiemia staphylococcal akut.

Di negara kita, klasifikasi sepsis yang dicadangkan oleh persidangan konsensus antarabangsa pada tahun 1991 tidak mendapat pengiktirafan yang sewajarnya, nampaknya disebabkan oleh masalah istilah. Pada masa ini, istilah berikut lebih biasa digunakan.

"Pilihan pertama yang sering ditemui ialah sepsis sebagai komplikasi jangkitan pembedahan, apabila" semakin teruk ia secara tempatan (dalam fokus purulen), semakin teruk keadaan umum pesakit."

Dalam keadaan ini, sepsis pada dasarnya mencerminkan tahap keterukan keadaan pesakit tertentu. Dalam kes sedemikian, apabila merumuskan diagnosis, sepsis harus mengambil tempat yang sesuai: contohnya, nekrosis pankreas, phlegmon retroperitoneal, sepsis. Perintah ini menentukan taktik diagnostik dan rawatan - keutamaan bukanlah percubaan imunomodulasi dan detoksifikasi extracorporeal, tetapi saliran yang mencukupi untuk fokus purulen.

Pilihan kedua ialah sepsis sebagai penyakit yang jarang berlaku - septicopyemia, apabila kriteria penentu adalah berlakunya fokus pyemic metastatik (bernanah). Kemudian, dalam perumusan diagnosis, selepas perkataan "sepsis" harus ada penunjukan fokus utama jangkitan, diikuti dengan senarai penyetempatan foci purulen pyemic (sekunder).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnosis sepsis

Sepsis didiagnosis pada pesakit dengan SIRS atau disfungsi organ yang berkaitan dengan proses berjangkit umum. Pada pesakit dengan tanda-tanda tindak balas keradangan sistemik, adalah perlu untuk memberi tumpuan kepada mencari sumber proses berjangkit berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fizikal dan makmal, termasuk air kencing (terutama jika kateter kencing hadir), darah dan cecair fisiologi yang lain. Dalam sepsis yang teruk, tahap procalcitonin dan protein C-reaktif dalam darah meningkat.

Di samping itu, adalah perlu untuk mengecualikan punca kejutan lain (hipovolemia, infarksi miokardium). Walaupun tanpa infarksi miokardium, hipoperfusi boleh membawa kepada perubahan ECG yang serupa dengan iskemia.

Ia perlu melakukan kiraan darah lengkap (CBC), gas darah arteri, X-ray dada, penentuan elektrolit darah, laktat atau PCO2 sublingual, fungsi hati. Pada permulaan kejutan septik, kiraan sel darah putih mungkin berkurangan kepada kurang daripada 4000/μl, dan bilangan neutrofil yang tidak matang boleh meningkat kepada 20%. Selepas 1-4 jam, keadaan berubah, dan, sebagai peraturan, terdapat peningkatan yang ketara dalam jumlah bilangan sel darah putih kepada lebih daripada 15,000/μl dan neutrofil tidak matang kepada lebih daripada 80% (dengan dominasi bentuk muda). Pada awalnya, penurunan dalam kiraan platelet di bawah 50,000/μl diperhatikan.

Kegagalan pernafasan berkembang awal dalam bentuk hiperventilasi dengan alkalosis pernafasan (PaCO2 rendah dan peningkatan pH arteri) bertujuan untuk pampasan separa asidosis laktik. Apabila kejutan meningkat, asidosis metabolik meningkat. Kegagalan pernafasan awal membawa kepada hipoksemia dengan PaO2 kurang daripada 70 mm Hg. X-ray dada mungkin menunjukkan bayang-bayang infiltratif meresap. Nitrogen urea darah dan kreatinin biasanya meningkat akibat kegagalan buah pinggang. Bilirubin dan transaminase boleh dinaikkan walaupun tanpa tanda-tanda kegagalan hati.

Sehingga 50% pesakit dengan sepsis teruk mempunyai kekurangan adrenal relatif (paras kortisol normal atau sedikit meningkat yang tidak meningkat dengan ketara sebagai tindak balas kepada tekanan lanjut atau ACTH eksogen). Fungsi adrenal boleh dinilai dengan mengukur tahap kortisol serum pada 8 pagi; tahap kurang daripada 5 mg/dL dianggap tidak mencukupi. Sebagai alternatif, kortisol boleh diukur sebelum dan selepas suntikan ACTH sintetik 250 mcg; peningkatan kurang daripada 9 mcg/dL dianggap tidak mencukupi. Kebanyakan pakar mengesyorkan terapi penggantian glukokortikoid tanpa ujian makmal. Kaedah biasa penggantian glukokortikoid untuk sepsis teruk dan kejutan septik ialah 100 mg hidrokortison larut air setiap 8 jam selama 2 hingga 4 hari.

Pengukuran hemodinamik menggunakan kateter arteri pulmonari mungkin diperlukan apabila jenis kejutan tidak jelas atau jumlah kristalloid yang besar diperlukan (>4-5 L kristaloid dalam tempoh 6-8 jam). Berbeza dengan kejutan hipovolemik, kejutan septik dicirikan oleh output jantung yang normal atau meningkat dengan penurunan rintangan vaskular periferi. Keabnormalan dalam tekanan vena pusat (CVP) atau tekanan baji arteri pulmonari (PAWP) adalah tidak mungkin, seperti yang biasanya dilihat dalam kejutan hipovolemik atau kardiogenik. Ekokardiografi mungkin membantu dalam menilai fungsi jantung.

Sepsis - Diagnosis

[ 7 ], [ 8 ]

Rawatan sepsis

Kematian keseluruhan dalam kejutan septik berkurangan dan purata 40% (julat 10-90%). Hasil yang buruk selalunya dikaitkan dengan keupayaan terhad untuk memulakan rawatan rapi awal (dalam masa 6 jam) disebabkan masalah yang berkaitan dengan diagnosis sepsis. Dalam asidosis laktik yang teruk dan asidosis metabolik dekompensasi, terutamanya dalam kombinasi dengan pelbagai kegagalan organ, kejutan septik berkemungkinan tidak dapat dipulihkan dan membawa maut.

Pesakit renjatan septik biasanya dirawat di unit rawatan rapi. Mereka memerlukan pemantauan berterusan tekanan darah, tekanan vena pusat, oksimetri nadi, gas darah arteri biasa, glikemia, laktatemia, elektrolit darah, fungsi buah pinggang, dan mungkin PCO2 sublingual _. Pengeluaran air kencing adalah penunjuk terbaik perfusi buah pinggang dan biasanya diukur dengan kateterisasi pundi kencing.

Infusi garam perlu diteruskan sehingga CVP meningkat kepada 8 mmHg (10 cm H2O) atau PAWP meningkat kepada 12-15 mmHg. Oliguria dengan hipotensi bukanlah kontraindikasi kepada terapi infusi aktif. Isipadu cecair boleh melebihi jumlah darah yang beredar (CBV) dengan ketara dan mencapai 10 L dalam 4-12 jam. PAWP atau ekokardiografi boleh mengesan disfungsi ventrikel kiri atau peringkat awal edema pulmonari akibat lebihan cecair.

Jika hipotensi berterusan selepas CVP dan PAWP mencapai nilai sasaran, dopamin ditambah untuk meningkatkan BP kepada sekurang-kurangnya 60 mmHg. Jika dos dopamin yang diperlukan melebihi 20 mcg/kg/min, vasopressor lain (biasanya norepinephrine) perlu ditambah. Perlu diingatkan bahawa vasoconstriction yang disebabkan oleh dopamin dan norepinephrine dos yang tinggi meningkatkan risiko hipoperfusi organ dan asidosis, dan tidak ada bukti bahawa ubat-ubatan ini meningkatkan hasil pada pesakit dengan kejutan septik.

Oksigen dibekalkan melalui topeng atau kanula hidung. Keperluan untuk intubasi endotrakeal dan pengudaraan mekanikal mungkin timbul jika kegagalan pernafasan berkembang.

Pentadbiran antibiotik parenteral bermula selepas darah, cecair biologi lain, dan kandungan luka telah dikumpulkan untuk pewarnaan dan kultur Gram. Permulaan segera terapi empirikal adalah penting dan boleh menyelamatkan nyawa pesakit. Pilihan antibiotik adalah berdasarkan maklumat tentang kemungkinan sumber jangkitan, data klinikal, ciri mikroflora jabatan, dan kepekaannya terhadap antibiotik, yang diperoleh melalui pemantauan tempatan flora yang beredar.

Apabila patogen tidak diketahui, satu pilihan untuk terapi empirikal termasuk gentamicin atau tobramycin 5.1 mg/kg IV sekali sehari dalam kombinasi dengan cephalosporin generasi ketiga (cefotaxime 2 g setiap 6-8 jam atau ceftriaxone 2 g sekali sehari jika Pseudomonas adalah kemungkinan patogen - ceftazidime 2 g IV setiap 8 jam). Gabungan ceftazidime dan ciprofloxacin adalah mungkin. Monoterapi dengan dos terapeutik maksimum ceftazidime (2 g IV setiap 8 jam) atau imipenem (1 g IV setiap 6 jam) adalah mungkin tetapi tidak disyorkan.

Vancomycin harus digunakan jika agen penyebab jangkitan mungkin tahan staphylococci atau enterococci. Dalam kes sumber jangkitan perut, ubat yang berkesan terhadap anaerob (metronidazole) ditetapkan. Selepas menerima hasil kultur dan sensitiviti, pembetulan terapi antibakteria mungkin diperlukan. Penggunaan antibiotik berterusan selama beberapa hari selepas kejutan diatasi dan proses berjangkit berkurangan.

Abses hendaklah disalirkan, dan tisu nekrotik (cth. infarksi usus, pundi hempedu gangren, abses rahim) hendaklah dibuang melalui pembedahan. Kemerosotan keadaan pesakit terhadap latar belakang terapi antibakteria adalah sebab untuk mencari fokus purulen yang tidak bersih.

Normalisasi glikemia dan kawalan ketatnya meningkatkan hasil dalam pesakit kritikal, walaupun pada pesakit tanpa diabetes mellitus. Infusi berterusan insulin intravena (1-4 U/j insulin biasa) harus memberikan glikemia pada tahap 80-110 mg% (4.4-6.1 mmol/l). Teknik ini melibatkan penentuan kerap (iaitu, setiap 1-4 jam) paras glukosa plasma.

Terapi glukokortikoid telah menunjukkan hasil yang positif. Terapi penggantian dan bukannya dos farmakologi glukokortikoid sering digunakan. Satu protokol mengesyorkan hydrocortisone 50 mg secara intravena setiap 6 jam dengan penambahan fludrocortisone secara lisan 50 mcg sekali sehari semasa tempoh ketidakstabilan hemodinamik dan selama tiga hari lagi selepas penstabilan hemodinamik.

Protein teraktif C (drotrecogin-a) adalah ubat rekombinan dengan aktiviti fibrinolitik dan anti-radang, yang telah menunjukkan keberkesanannya dalam penggunaan awal dalam rawatan sepsis teruk dan kejutan septik, tetapi hanya pada pesakit dengan risiko kematian yang tinggi, keterukan yang dinilai oleh skala APASHEII> 25 mata. Dos adalah 24 mcg / kg / h, digunakan sebagai infusi berterusan selama 96 jam. Oleh kerana komplikasi utama penggunaan ubat ini adalah pendarahan, ia adalah kontraindikasi pada pesakit yang sebelum ini (kurang daripada 3 bulan yang lalu) mengalami strok hemoragik, saraf tunjang dan pembedahan otak (kurang dari 2 bulan yang lalu), trauma teruk dengan risiko pendarahan, serta pada pesakit dengan neoplasma CNS. Penilaian risiko/manfaat juga diperlukan pada pesakit yang berisiko mengalami pendarahan teruk (cth, trombositopenia, gastrousus baru-baru ini atau pendarahan usus lain, menerima heparin, aspirin atau antikoagulan lain).

Pendekatan rawatan lain untuk sepsis teruk termasuk kawalan hipertermia dan rawatan awal kegagalan buah pinggang (cth, hemofiltrasi venovenous berterusan).

Kajian klinikal antibodi monoklonal kepada lipid Sebilangan kecil endotoksin bakteria gram-negatif, antileukotrien, dan antibodi kepada faktor nekrosis tumor tidak menunjukkan keberkesanannya.

Sepsis - Rawatan