Sepsis

Sepsis, sepsis teruk dan kejutan septik adalah keadaan keradangan yang berkembang dengan jangkitan bakteria umum. Dengan sepsis yang teruk dan kejutan septik, penurunan kritikal dalam perfusi tisu diperhatikan. Penyebab utama sepsis adalah mikroorganisma gram-negatif, staphylococci dan meningococci. Sering kali penyakit ini bermula dengan menggigil, demam, hipotensi dan oliguria. Kekurangan multiorgan akut boleh berkembang. Merawat sepsis adalah terapi yang agresif infusi, antibiotik, terapi sokongan, senaman tahap kawalan glukosa, pentadbiran glucocorticoids dan diaktifkan protein C.

Sepsis telah diketahui sejak zaman purba sebagai "pembinasaan" (Avicenna).

Pada masa ini di bawah sepsis melibatkan komplikasi proses bernanah, komplikasi radang campur tangan pembedahan dan kecederaan trauma di mana keterukan manifestasi sistemik adalah berkadar terus dengan kelaziman proses keradangan atau kawasan luka, iaitu, Terdapat korelasi langsung antara tindak balas makroorganisma dan tumpuan jangkitan.

Sepsis dicirikan oleh mikroorganisma berterusan atau berkala memasukkan darah daripada tumpuan bernanah, mikrob atau tisu mabuk dengan pembangunan gangguan organ yang teruk dan sering membentuk dalam pelbagai organ dan tisu, wabak baru keradangan bernanah.

Ciri ciri sepsis adalah kehilangan keupayaan tubuh untuk melawan patogen di luar tumpuan berjangkit.

Bilangan pesakit dengan sepsis telah meningkat 4-6 kali dalam beberapa tahun kebelakangan ini.

Kematian pada sepsis kekal tinggi dan 20-69%.

[1], [2], [3],

Apa yang menyebabkan sepsis?

Dalam kebanyakan kes, kejutan septik disebabkan oleh nosocomial gram-negative rods atau Gram-positive cocci, sering pada pesakit dengan gangguan sistem imun dan penyakit kronik. Jarang, punca itu adalah Candida atau kulat lain. Bentuk kejutan yang unik yang disebabkan oleh toksin staphylococcal dan streptokokus dipanggil kejutan toksik.

Kejutan septik adalah lebih biasa dalam neonatologi, pada pesakit yang berusia lebih dari 35 tahun dan mengandung. Faktor ramalan adalah kencing manis, sirosis, leukopenia, terutama penyakit onkologi atau ubat sitotoksik; kehadiran bahan buatan yang digunakan untuk prosedur diagnostik atau terapeutik invasif, termasuk tiub endotrakeal, kateter vaskular dan kencing, tiub saliran, dan sebagainya; rawatan sebelumnya dengan antibiotik atau glucocorticoid. Sumber jangkitan boleh menjadi paru-paru dan saluran kencing, empedu dan gastrousus.

Patofisiologi sepsis

Patogenesis sepsis tidak difahami sepenuhnya. Bakteria atau komponen mereka (contohnya, toksin) menyebabkan tisu macrophage pengaktifan dengan pengeluaran mediator proinflammatory, termasuk faktor nekrosis tumor (TNF) dan interleukin 1 (IL-1). Ini cytokines menggalakkan pengaktifan endothelial, meningkatkan keliangan dinding vaskular dan pengeluaran darah neutrofil dan makrofaj diaktifkan secara serentak dan sistem protivosvertyvaniya pembekuan pada permukaan microthrombi endothelial rosak terbentuk, yang terdiri daripada platelet dan fibrin. Di samping itu, cytokines menyumbang kepada pembebasan sejumlah besar pengantara lain, termasuk leukotrienes, lipoxygenase, histamine, bradykinin, serotonin, dan IL-2. Mereka ditangani oleh perantara anti-radang, seperti IL-4 dan IL-10, sebagai hasil pengaktifan mekanisme maklum balas.

Pada fasa awal, arteri dan arteriol berkembang, rintangan arteri perifer menurun; keluaran jantung, sebagai peraturan, meningkat. Negeri ini digambarkan sebagai "kejutan hangat". Keluaran jantung kemudian boleh berkurangan, tekanan darah jatuh (terhadap latar belakang rintangan periferi yang sama atau meningkat) dan terdapat tanda-tanda kejutan ciri.

Dengan peningkatan output jantung, pengantara vasoaktif menyebabkan penyembunyian aliran darah di sekitar kapilari (kesan pengedaran semula). Kemerosotan peredaran mikro disebabkan oleh pengurangan darah dan pembentukan microthrombi membawa kepada pengurangan penyerapan oksigen dan nutrien, pelanggaran penghapusan karbon dioksida dan produk metabolik. Penurunan perfusi menyebabkan disfungsi, dan kadang-kadang merosakkan satu atau lebih organ, termasuk buah pinggang, paru-paru, hati, otak dan jantung.

Coagulopathy berkembang akibat pembekuan intravaskular dengan pengambilan faktor koagulasi yang paling, di samping itu, fibrinolisis akut dapat berkembang.

Sepsis - Punca dan patogenesis

Gejala sepsis

Apabila sepsis biasanya diperhatikan demam, takikardia dan tachypnea; BP kekal normal. Terdapat tanda-tanda proses berjangkit umum. Dengan perkembangan sepsis atau kejutan septik yang teruk, gejala pertama mungkin menjadi pelanggaran status mental. BP biasanya jatuh, kulit menjadi paradoxically warm, oliguria muncul (kurang daripada 0.5 ml / kg / h). Kemudian, anggota badan menjadi sejuk dan pucat dengan sianosis periferal dan marbling, maka tanda-tanda kerosakan organ muncul.

Sepsis - Gejala

Klasifikasi sepsis

Terdapat klasifikasi sepsis, berdasarkan keterukan kursusnya.

Sepsis adalah jangkitan umum, disertai oleh tindak balas dari badan, yang disebut sebagai sindrom reaksi keradangan sistemik (SSR). SSRM adalah tindak balas keradangan akut dengan manifestasi sistemik, yang disebabkan oleh pembebasan ke dalam aliran darah pelbagai mediator inflamasi endogen. SSRM juga boleh berkembang dengan pankreatitis dan trauma, termasuk luka bakar. Diagnosis SSER adalah berdasarkan kehadiran dua atau lebih kriteria berikut:

• Suhu> 38 ° C atau <36 ° C
• Kadar jantung> 90 denyutan / min
• Kadar pernafasan> 20 kali / min atau Ra-CO2 32 mm Hg. Seni.
• Bilangan leukosit adalah> 12,000 sel / μl atau <4000 sel / μl, atau> 10% bentuk tidak matang.

Sepsis di Amerika Syarikat

Kategori	Bilangan kes	Kematian (%)	Bilangan kematian setahun
Sepsis	400 000	15th	60,000
Sepsis yang teruk	300 000	20	60,000
Kejutan septik	200 000	45	90 000

Pada masa ini, kriteria ini dianggap tambahan, tetapi tidak cukup tepat untuk diagnostik.

Sepsis yang teruk adalah sepsis, yang disertai tanda-tanda kekalahan sekurang-kurangnya satu organ. Kegagalan kardiovaskular ditunjukkan oleh hipotensi, kegagalan pernafasan - hipoksemia, buah pinggang - oliguria, dan gangguan hematologi - koagulopati.

Kejutan septik adalah sepsis yang teruk dengan hypoperfusion dan hipotensi organ, pembetulan yang tidak dicapai sebagai tindak balas kepada sokongan vollemik awal.

Dari segi sejarah, pengelasan berikut telah digunakan dan praktikal digunakan.

1. Bergantung pada punca akar, membezakan:
   • primer, atau cryptogenic, sepsis (sangat jarang), apabila penyebab sepsis kekal tidak diketahui (tidak menemui pintu masuk dan fokus purulen);
   • sepsis sekunder, penyebabnya - kehadiran mana-mana tumpuan purulen; Bergantung pada pintu masuk jangkitan, terdapat sepsis ginekologi, pembedahan, urologi, traumatologi, sepsis, dan sebagainya; sepsis pembedahan adalah penyakit umum yang serius yang berlaku terhadap latar belakang penyakit jangkitan tempatan yang sedia ada dan memerlukan rawatan pembedahan dan rawatan intensif umum.
2. Mengikut jenis arus, mereka membezakan:
   • fulminant - berkembang dalam masa 1-3 hari selepas jangkitan (adalah perlu untuk membezakan sepsis kilat daripada kejutan septik - komplikasi yang boleh berlaku dalam sebarang bentuk dan tempoh proses purulen);
   • akut - berkembang dalam masa 4 hari hingga 2 bulan dari pengenalan jangkitan;
   • subacute - dari 2 hingga 6 bulan;
   • sepsis kronik.

Sesetengah penulis mengenal pasti lain dan sepsis berulang, dicirikan dengan menukar tempoh kepahitan (apabila semua tanda-tanda yang disebut) dan tempoh pengampunan (apabila ia tidak mungkin untuk mengenal pasti apa-apa gejala ketara).

3. Bergantung kepada ciri-ciri gambar klinikal, bentuk sepsis berikut dibezakan:
   • septikemia (sepsis tanpa metastasis);
   • septikopiemia (sepsis dengan metastasis).

Mengikut klasifikasi persidangan konsili antarabangsa (1991) membezakan demam purulent-resorptive (sepsis) dan staphylococcal septicopemia akut.

Di negara kita, pengklasifikasian sepsis, yang dicadangkan oleh persidangan konsili antarabangsa pada tahun 1991, tidak mendapat pengiktirafan yang betul, nampaknya kerana masalah terminologi. Pada masa ini, kami menggunakan istilah berikut dengan lebih kerap.

"Pilihan pertama, yang sering dijumpai adalah sepsis sebagai komplikasi jangkitan pembedahan, apabila" semakin teruk dalam keadaan (dalam fokus purulen), semakin parah keadaan keseluruhan pesakit. "

Dalam keadaan ini, sepsis pada dasarnya mencerminkan tahap keparahan tertentu pesakit. Dalam kes sedemikian, ketika merumuskan diagnosis, sepsis harus menduduki tempat yang sesuai: misalnya, nekrosis pankreas, phlegmon retroperitoneal, sepsis. Prosedur ini menentukan taktik diagnostik dan terapeutik - keutamaan bukanlah percubaan imunomodulasi dan detoksifikasi extracorporeal, tetapi tumpuan yang mencukupi untuk tumpuan purulen.

Pilihan kedua - sepsis sebagai penyakit jarang - septikopiemia, apabila kriteria menentukan adalah kemunculan pyemik metastatik) fusi purulen. Kemudian, dalam penggubalan diagnosis, selepas perkataan "sepsis", penentuan fokus utama jangkitan diikuti oleh penghitungan penyetempatan pemic (menengah) tumpuk purut harus mengikuti. "

[4], [5], [6],

Diagnosis sepsis

Diagnosis sepsis diberikan kepada pesakit dengan kehadiran SSRS atau disfungsi organ pada latar belakang proses penularan umum. Pesakit dengan tanda-tanda tindak balas keradangan sistemik adalah perlu untuk memberi tumpuan kepada mencari punca jangkitan dengan pemeriksaan sejarah, fizikal dan makmal termasuk air kencing (terutamanya jika ada kateter kencing), darah dan cecair fisiologi yang lain. Sepsis yang teruk dalam darah meningkatkan tahap procalingcin dan protein C-reaktif.

Di samping itu, adalah perlu untuk mengecualikan sebab-sebab lain kejutan (hipovolemia, infark miokard). Walaupun tanpa ketiadaan miokard, hypoperfusion boleh menyebabkan perubahan dalam ECG dengan jenis iskemia.

Ia perlu melakukan ujian darah umum (OAK), gas darah arteri, X-ray dada, penentuan elektrolit darah, laktat atau sublingual PCO2, fungsi hati. Pada permulaan kejutan septik, jumlah leukosit dapat berkurang kurang daripada 4000 / μl, dan jumlah neutrofil yang tidak matang meningkat kepada 20%. Selepas 1-4 jam keadaan berubah, dan sebagai peraturan, terdapat peningkatan yang signifikan dalam jumlah leukosit yang lebih besar daripada 15,000 / mm3 dan bentuk neutrofil yang tidak matang lebih daripada 80% (dengan dominasi bentuk muda). Pengurangan awal bilangan platelet di bawah 50 000 / μl.

Gangguan pernafasan awal dalam bentuk hiperventilasi dengan alkalosis pernafasan (PaCO2 rendah dan peningkatan pH arteri), bertujuan untuk pampasan separa asidosis laktik. Dengan peningkatan kejutan, asidosis metabolik meningkat. Kegagalan pernafasan awal membawa kepada hipoksemia dengan PaO2 kurang daripada 70 mm Hg. Seni. Pada roentgenogram dada boleh membayangi bayang-bayang infiltratif. Nitrogen urea darah dan kreatinin biasanya meningkat akibat kegagalan buah pinggang. Bilirubin dan transaminase boleh ditingkatkan walaupun tanpa tanda-tanda kegagalan hati.

Sehingga 50% pesakit dengan sepsis yang teruk mempunyai kekurangan adrenal relatif (tahap kortisol biasa atau sedikit tinggi, yang tidak meningkat dengan ketara sebagai tindak balas kepada tekanan lanjut atau pengenalan ACTH eksogen). Fungsi adrenal boleh dinilai oleh serum cortisol pada pukul 8 pagi; satu tahap kurang daripada 5 mg / dl dianggap tidak mencukupi. Sebaliknya, kortisol boleh diukur sebelum dan selepas suntikan 250 μg sintetik ACTH; peningkatan kurang daripada 9 μg / dl dianggap tidak mencukupi. Kebanyakan pakar menyarankan untuk memberikan terapi penggantian glucocorticoid tanpa menjalankan ujian makmal. Biasanya, dengan sepsis teruk dan kejutan septik, terapi penggantian glukokortikoid digunakan: 100 mg hydrocortisone larut air selepas 8 jam selama 2-4 hari.

Pengukuran hemodinamik menggunakan kateter dalam arteri pulmonari mungkin diperlukan apabila jenis kejutan masih tidak jelas atau jumlah infusi yang besar diperlukan (lebih daripada 4-5 liter kristal dalam 6-8 jam). Tidak seperti hipovolemik, kejutan septik dicirikan oleh output jantung yang normal atau meningkat dengan rintangan vaskular persisian yang berkurangan. Penyimpangan pada tekanan vena pusat (CVP) atau tekanan baji paru-paru (DZLA) tidak mungkin, yang biasanya diperhatikan dengan kejutan hipovolemik atau kardiogenik. Echocardiography boleh berguna dalam menilai fungsi jantung.

Sepsis - Diagnosis

[7], [8]

Rawatan sepsis

Kematian keseluruhan dalam kejutan septik dikurangkan dan purata 40% (dari 10 hingga 90%). Hasil buruk adalah selalunya dikaitkan dengan keupayaan terhad untuk memulakan permulaan rawatan rapi (dalam masa 6 jam) kerana masalah yang berkaitan dengan diagnosis sepsis. Dengan asidosis laktik yang teruk dan asidosis metabolik decompensated, terutamanya dalam kombinasi dengan kegagalan organ banyak, kejutan septik mungkin tidak dapat dipulihkan dan menyebabkan kematian.

Rawatan pesakit dengan kejutan septik biasanya dilakukan di unit rawatan intensif. Mereka memerlukan pemantauan berterusan tekanan darah, tekanan vena pusat, nadi Oximetry, kajian tetap gas darah arteri, glukosa darah, lactataemia, elektrolit darah, fungsi buah pinggang dan mungkin sublingual PCO ₂. Diuresis adalah penunjuk yang terbaik untuk perfusi buah pinggang, pengukurannya biasanya dilakukan dengan bantuan catheterisasi pundi kencing secara kekal.

Penyerapan garam perlu dilakukan sehingga CVP naik hingga 8 mm Hg. Seni. (10 cm H2O) atau DZLA sehingga 12-15 mm Hg. Seni. Oliguria dengan hipotensi bukanlah kontraindikasi untuk terapi infusi aktif. Volumes cecair disuntik mungkin akan melebihi isipadu yang beredar dalam darah (CBV) dan sehingga 10 liter untuk 4-12 jam. Ppcw atau echocardiography membolehkan untuk mengenal pasti disfungsi ventrikel kiri atau peringkat awal pembangunan edema paru-paru kerana beban cecair.

Sekiranya hipotensi berterusan selepas CVP dan DZLA telah mencapai sasaran, dopamin disambungkan untuk menaikkan tekanan darah kepada sekurang-kurangnya 60 mm Hg. Seni. Sekiranya dos dopamin yang diperlukan melebihi 20 mcg / kg / min, vasopressor lain (biasanya norepinephrine) perlu ditambah. Perlu diingat bahawa vazokonstrischiya disebabkan oleh dos yang tinggi dopamine dan norepinephrine, meningkatkan risiko hypoperfusion organ, asidosis, dan di samping itu, ia tidak terbukti bahawa penggunaan ejen-ejen ini meningkatkan hasil pesakit dengan kejutan septik.

Oksigen dibekalkan melalui topeng atau kanal kanal. Keperluan intubasi endotrakeal dan pengudaraan mekanikal paru-paru boleh berlaku dengan perkembangan kegagalan pernafasan.

Pentadbiran parenteral antibiotik bermula selepas darah, cecair biologi lain dan kandungan luka diambil untuk mewarna pada Gram dan untuk penaburan. Permulaan pesat terapi empirik sangat penting dan dapat menyelamatkan nyawa pesakit. Pilihan antibiotik adalah berdasarkan kepada maklumat tentang kemungkinan jangkitan, data klinikal, ciri mikroflora jabatan, kepekaan terhadap antibiotik yang diperoleh semasa pemantauan flora yang beredar.

Apabila penguja yang tidak diketahui salah satu rawatan empirikal untuk ini termasuk penggunaan gentamicin atau tobramycin 5.1 mg / kg intravena sekali sehari 1 dalam kombinasi dengan cephalosporin generasi ketiga (cefotaxime 2 g 6-8 h atau ceftriaxone 1 2 g sehari jika ejen kemungkinan ia adalah Pseudomonas - ceftazidime 2 g intravena setiap 8 jam). Gabungan ceftazidime dan ciprofloxacin. Monoterapi dengan dos maksimum terapeutik ceftazidime (2 g intravena setiap 8 jam) atau Imipenem (1 g intravena dalam tempoh 6 jam) adalah mungkin tetapi tidak digalakkan.

Vancomycin harus digunakan jika agen berjangkit boleh tahan staphylococci atau enterococci. Dengan sumber jangkitan perut, ubat yang berkesan terhadap anaerobes (metronidazole) ditetapkan. Selepas menerima keputusan pembenihan dan kepekaan, pembetulan terapi antibakteria mungkin diperlukan. Penggunaan antibiotik berterusan selama beberapa hari selepas pemindahan dari kejutan dan pudar proses berjangkit.

Abses harus dikeringkan, dan tisu nekrotik (contohnya, infarksi usus, pundi hempedu gangrenous, abses dari rahim) dibuang melalui pembedahan. Kemerosotan keadaan pesakit terhadap latar belakang terapi antibakteria adalah satu peluang untuk mencari tumpuan purulen tidak sehat.

Normalisasi glikemia dan kawalannya yang ketat dapat meningkatkan hasilnya dalam pesakit yang sakit, walaupun pada pesakit yang tidak menderita diabetes mellitus. Penyerapan intravena insulin yang berpanjangan (1-4 UU / h insulin mudah) harus memberikan glukemia pada tahap 80-110 mg% (4.4-6.1 mmol / l). Teknik ini melibatkan penentuan kerap (iaitu, setiap 1-4 jam) tahap glukosa plasma.

Terapi dengan glucocorticoids memberikan hasil yang positif. Seringkali terapi penggantian yang digunakan, dan bukannya dosis farmakologi glukokortikoid. Salah satu protokol disyorkan hydrocortisone 50 mg intravena setiap 6 jam dengan tambahan 50 ug segi dalaman fludrocortisone 1 kali sehari untuk tempoh ketidakstabilan hemodinamik dan tiga hari selepas penstabilan hemodinamik.

Protein diaktifkan C (drotrecogin-a) - ubat rekombinan dengan fibrinolytic dan aktiviti anti-radang dalam permohonan awal dalam rawatan sepsis teruk dan kejutan septik terbukti berkesan, tetapi hanya pada pesakit yang berisiko tinggi kematian, tahap yang telah dinilai pada APASHEII skala> 25 mata. Dos yang 24 ug / kg / jam, digunakan sebagai infusi berterusan selama 96 jam. Sebagai komplikasi utama menggunakan ubat ini adalah pendarahan, ia contraindicated untuk pesakit yang telah mengalami sebelum (kurang daripada 3 bulan yang lalu) berdarah strok, pembedahan pada saraf tunjang dan otak (kurang daripada 2 bulan yang lalu), trauma teruk dengan pendarahan risiko dan pesakit dengan tumor CNS. Nisbah penilaian risiko dan kesan yang diperlukan dan pada pesakit dengan risiko pendarahan berat (contohnya, thrombocytopenia, baru-baru ini dipindahkan pendarahan gastrousus dan usus lain yang menerima heparin, aspirin dan lain-lain anti-koagulan).

Bidang rawatan lain untuk sepsis yang teruk adalah perjuangan terhadap hipertermia dan rawatan awal kegagalan buah pinggang (contohnya, hemofiltrasi veno-vena yang berpanjangan).

Kajian klinikal antibodi monoklonal terhadap lipid A daripada pecahan endotoxin bakteria Gram-negatif, anti-leukotrien, antibodi kepada faktor nekrosis tumor tidak menunjukkan keberkesanannya.

Sepsis - Rawatan