Sepsis - Diagnosis

Adalah dicadangkan untuk menubuhkan diagnosis "sepsis" dengan kehadiran dua atau lebih gejala tindak balas keradangan sistemik dengan proses berjangkit yang terbukti (ini juga termasuk bakteremia yang disahkan).

Diagnosis "sepsis teruk" dicadangkan untuk ditubuhkan dengan kehadiran kegagalan organ pada pesakit dengan sepsis.

Sepsis didiagnosis berdasarkan kriteria yang dipersetujui yang membentuk asas skala SOFA (Sepsis oriented failure assessment) - Jadual 23-3.

Renjatan septik secara amnya difahamkan bermaksud penurunan tekanan darah di bawah 90 mm Hg pada pesakit dengan tanda-tanda klinikal sepsis, walaupun pengisian semula isipadu darah dan plasma yang beredar telah mencukupi. Keputusan Persidangan Konsensus mengesyorkan agar tidak menggunakan istilah yang tidak mempunyai beban semantik tertentu, seperti "septikemia", "sindrom sepsis", "renjatan septik refraktori".

Dalam sesetengah kes, apabila tiada kepastian tentang kehadiran tumpuan berjangkit (nekrosis pankreas, abses intra-perut, jangkitan tisu lembut nekrosis, dll.), ujian procalcitonin boleh membantu penting dalam mendiagnosis sepsis. Menurut beberapa kajian, hari ini ia dicirikan oleh sensitiviti dan kekhususan tertinggi, dengan ketara melebihi penunjuk yang meluas seperti protein C-reaktif dalam parameter yang terakhir. Penggunaan kaedah separa kuantitatif untuk menentukan tahap procalcitonin harus, menurut beberapa pakar, menjadi kajian rutin dalam amalan klinikal dalam kes-kes di mana terdapat keraguan tentang kehadiran fokus berjangkit.

Kualiti peperiksaan memainkan peranan yang menentukan dalam memilih skop campur tangan pembedahan yang mencukupi dan hasil penyakit.

Gejala klinikal utama sepsis pada pesakit ginekologi adalah kehadiran fokus purulen dalam kombinasi dengan gejala berikut: hipertermia, menggigil, perubahan warna kulit, ruam dan perubahan trofik, kelemahan teruk, perubahan dalam fungsi sistem saraf, disfungsi saluran gastrousus, kehadiran kegagalan organ berganda (pernafasan, kardiovaskular, buah pinggang dan hepatik).

Tiada kriteria makmal khusus untuk sepsis. Diagnostik makmal sepsis adalah berdasarkan data yang mencerminkan fakta keradangan teruk dan tahap kegagalan pelbagai organ.

Pengeluaran sel darah merah berkurangan dalam sepsis. Anemia dalam sepsis diperhatikan dalam semua kes, dengan 45% pesakit mempunyai tahap hemoglobin di bawah 80 g/l.

Sepsis dicirikan oleh leukositosis neutrofilik dengan pergeseran kiri, dalam beberapa kes tindak balas leukemoid dengan kiraan leukosit sehingga 50-100 ribu dan lebih tinggi boleh diperhatikan. Perubahan morfologi dalam neutrofil dalam sepsis termasuk butiran toksik, rupa badan Dohle dan vakuolisasi. Thrombocytopenia dalam sepsis berlaku dalam 56% kes, limfopenia - dalam 81.2%.

Tahap mabuk dicerminkan oleh indeks mabuk leukosit (LII), yang dikira menggunakan formula:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Di mana S ialah neutrofil bersegmen, P ialah neutrofil jalur, Y ialah leukosit muda, Mi ialah meloosit, Pl ialah sel plasma, Mo ialah monosit, Li ialah limfosit, E ialah eosinofil.

LII biasanya sama dengan kira-kira 1. Peningkatan dalam indeks kepada 2-3 menunjukkan had proses keradangan, peningkatan kepada 4-9 menunjukkan komponen bakteria yang ketara dalam keracunan endogen.

Leukopenia dengan LII tinggi adalah tanda prognostik yang buruk untuk pesakit yang mengalami kejutan septik.

Penentuan parameter keseimbangan asid-bes (ABB), dan terutamanya tahap laktat, membolehkan untuk menentukan tahap dan keterukan kejutan septik. Adalah dipercayai bahawa pesakit pada peringkat awal kejutan septik dicirikan oleh asidosis metabolik pampasan atau subkompensasi terhadap latar belakang hipokapnia dan tahap laktat yang tinggi (1.5-2 mmol / l dan lebih tinggi). Pada peringkat akhir kejutan, asidosis metabolik menjadi tidak terkompensasi dan boleh melebihi 10 mmol/l dari segi defisit asas. Tahap lactacidemia mencapai had kritikal (3-4 mmol/l) dan merupakan kriteria untuk keterbalikan kejutan septik. Keterukan asidosis sebahagian besarnya berkorelasi dengan prognosis.

Walaupun pelanggaran sifat pengagregatan darah ke satu darjah atau yang lain berkembang pada semua pesakit dengan sepsis, kekerapan sindrom pembekuan intravaskular disebarkan hanya 11%. Parameter hemostasis pada pesakit dengan kejutan septik menunjukkan kehadiran, sebagai peraturan, bentuk kronik, subakut atau akut sindrom DIC. Bentuk subakut dan akut pada pesakit dengan renjatan septik dicirikan oleh trombositopenia yang teruk (kurang daripada 50-10 ⁹ g / l), hypofibrinogenemia (kurang daripada 1.5 t / l), peningkatan penggunaan antitrombin dan plasminogen, peningkatan mendadak dalam kandungan fibrin dan derivatif fibrinogen, peningkatan masa chronometrik dalam darah, penunjuk trombolonometrik. penunjuk struktur tromboelastogram.

Dalam sindrom DIC kronik, trombositopenia sederhana (kurang daripada 150-10 ⁹ g/l), hiperfibrinogenemia, peningkatan penggunaan antitrombin III, dan hiperaktif sistem hemostasis (penurunan penunjuk kronometrik dan peningkatan penunjuk struktur pada tromboelastogram) dicatatkan.

Penentuan kepekatan elektrolit serum, tahap protein, urea, kreatinin, dan ujian fungsi hati membantu menentukan fungsi organ parenkim yang paling penting - hati dan buah pinggang.

Pesakit dengan sepsis dicirikan oleh hipoproteinemia yang jelas. Oleh itu, hipoproteinemia kurang daripada 60 g/l diperhatikan dalam 81.2-85% pesakit).

Walaupun ketiadaan data kultur darah positif tidak menghapuskan diagnosis pada pesakit dengan gambaran klinikal sepsis, pesakit dengan sepsis perlu menjalani ujian mikrobiologi. Darah, air kencing, pelepasan dari saluran serviks, pelepasan dari luka atau fistula, serta bahan yang diperoleh secara intraoperatif terus dari fokus purulen tertakluk kepada ujian. Bukan sahaja pengenalpastian mikroorganisma yang dikesan (virulensi), tetapi juga penilaian kuantitatifnya (tahap pencemaran) adalah penting, walaupun hasil kajian sedemikian, disebabkan tempoh pelaksanaannya, sering dinilai secara retrospektif.

Pengesahan bakteria bakteria adalah kompleks dan memerlukan pematuhan dengan syarat tertentu. Untuk mengesan bakteremia, kultur darah sebaiknya dilakukan sama ada secepat mungkin selepas bermulanya demam atau menggigil, atau 1 jam sebelum kenaikan suhu yang dijangkakan, sebaik-baiknya sebelum permulaan terapi antibiotik. Adalah dinasihatkan untuk melakukan 2 hingga 4 pengumpulan darah pada selang masa sekurang-kurangnya 20 minit, kerana peningkatan dalam kekerapan kultur meningkatkan kemungkinan mengasingkan patogen. Darah dikumpulkan dari vena periferal (bukan dari kateter subclavian). Sebagai peraturan, disyorkan untuk mengambil 10-20 ml darah dalam 2 botol untuk inkubasi aerobik dan anaerobik selama 7 hari pada setiap koleksi, pada kanak-kanak di bawah 12 tahun - 1-5 ml.

Diagnostik instrumental sepsis (ultrasound, radiologi, termasuk CT; MRI) bertujuan untuk menjelaskan keterukan dan penyebaran lesi purulen dalam fokus utama, serta mengenal pasti kemungkinan fokus purulen sekunder (metastatik).

Pada masa ini, skala APACHE II digunakan untuk penilaian objektif keterukan keadaan pesakit dalam sepsis, kecukupan terapi, dan prognosis. Kajian yang dijalankan pada pesakit dengan sepsis pembedahan abdomen telah menunjukkan pergantungan hampir secara langsung kematian pada keterukan keadaan (jumlah mata pada skala APACHE II). Oleh itu, dengan jumlah kurang daripada 10 mata pada skala ini, tiada hasil yang membawa maut. Dengan jumlah mata dari 11 hingga 15, kadar kematian ialah 25%, dengan jumlah 16 hingga 20 mata, kadar kematian ialah 34%; pada pesakit dengan jumlah mata dari 21 hingga 25, kadar kematian adalah 41%, dengan jumlah mata dari 26 hingga 33, kadar kematian mencapai 58.9%; dengan jumlah mata melebihi 30, ia adalah yang tertinggi - 82.25%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]