Rawatan penyakit ginekologi purulen

Taktik menguruskan pesakit dengan penyakit radang purulen organ pelvis sebahagian besarnya ditentukan oleh ketepatan masa dan ketepatan diagnosis sifat proses, tahap penyebarannya dan penilaian risiko sebenar untuk membangunkan komplikasi bernanah, manakala pendekatan klinikal dan matlamat akhir adalah asasnya penting - penghapusan tepat pada masanya dan lengkap proses ini, serta pencegahan dan pencegahan semula komplikasi.

Itulah sebabnya pentingnya diagnosis yang betul, dan yang paling penting, diagnosis tepat pada masanya pada pesakit ini sukar untuk dinilai terlalu tinggi. Konsep mendiagnosis lesi purulen (secara klinikal difikirkan dengan jelas dan definisi instrumental yang terbukti tahap penyetempatan proses dan peringkat suppuration) harus menjadi asas rawatan yang berjaya.

Perkara utama dalam konsep ini adalah seperti berikut:

1. Penentuan penyetempatan tepat lesi, sementara ia adalah penting untuk mengenal pasti bukan sahaja "kemaluan" utama tetapi juga fokus extragenital. Adalah perlu untuk menjelaskan sama ada terdapat fokus pemusnahan purulen ruang selular, organ bersebelahan dan jauh dan apakah kedalaman dan tahap kelazimannya.
2. Menentukan tahap kerosakan pada organ atau organ (contohnya, salpingitis purulen atau pyosalpinx; endometritis purulen, endomyometritis purulen atau panmetritis), iaitu menyelesaikan isu yang paling penting tentang keterbalikan proses dan, dengan itu, menentukan jumlah individu yang mencukupi dan kaedah optimum campur tangan pembedahan (saliran, laparoskopi atau laparotomi serta laparotomi). prospek (kehidupan, kesihatan, pembiakan) bagi setiap pesakit.
3. Penentuan bentuk keradangan purulen (akut, subakut, kronik) dan fasa proses purulen kronik (eksaserbasi, remisi) untuk memilih masa yang optimum untuk campur tangan pembedahan dan menentukan jumlah dan sifat terapi konservatif semasa penyediaan praoperasi (pemasukan terapi antibakteria dalam kompleks penyediaan atau keengganan untuk menggunakannya, sebagai contoh, pada pesakit yang mengalami proses remisi purulen kronik).
4. Penentuan keterukan mabuk dan gangguan umum, kerana pada pesakit dengan penyakit purulen pada alat kelamin, seperti dalam kes proses purulen mana-mana penyetempatan lain, ia adalah tahap mabuk yang secara langsung berkorelasi dengan sifat dan keterukan kerosakan. Oleh itu, hanya dengan menilai tahap gangguan metabolik dan mabuk, adalah mungkin untuk menjalankan pembetulan yang diperlukan (sehingga kaedah detoksifikasi extracorporeal) dan menyediakan pesakit untuk manipulasi dan campur tangan seterusnya.

Oleh itu, doktor yang hadir mesti menjawab soalan asas: di mana lesi terletak, apa organ dan tisu dan sejauh mana terlibat di dalamnya, apakah tahap proses keradangan dan apakah tahap mabuk.

Pilihan kaedah penyelidikan instrumental, makmal dan diagnostik lain bergantung, tentu saja, pada doktor itu sendiri - pengalaman, kelayakan dan pengetahuannya. Tetapi dia mesti melakukan segala-galanya supaya jawapan kepada soalan di atas untuk pesakit sedemikian adalah lengkap, kerana hasil penyakit itu akhirnya bergantung pada ini.

Hasil rawatan yang berjaya adalah berdasarkan komponen pembedahan dan perubatan, dan mereka harus sentiasa dipertimbangkan sebagai satu keseluruhan. Komponen perubatan adalah prolog kepada rawatan pembedahan (walaupun dalam campur tangan kecemasan pada pesakit dengan keradangan purulen, pembetulan gangguan volemik dan metabolik yang singkat tetapi kuat diperlukan), dan, sebagai tambahan, ia sentiasa mengikuti komponen pembedahan, memastikan pemulihan segera dan tertunda.

Perkara berikut pada asasnya penting dalam komponen pembedahan rawatan:

1. Penyingkiran sepenuhnya fokus pemusnahan purulen. Ini mungkin "blok" organ, organ, bahagiannya, selulosa, dan lain-lain. Syarat utama untuk menjalankan operasi pemeliharaan organ rekonstruktif pembedahan ialah penyingkiran lengkap nanah, tisu nekrotik yang merosakkan, membran piogenik, dan lain-lain. Tesis "untuk memelihara fungsi pembiakan pada sebarang kos" dalam sebilangan pesakit yang mengalami lesi kemaluan yang lebih bernanah, berbahaya bagi nyawa mereka yang tidak dapat diterima. Walau bagaimanapun, terdapat dan akan sentiasa ada situasi dan operasi yang kami panggil "situasi dan operasi risiko sedar." Ini terutamanya campur tangan pembedahan pada pesakit muda dengan bentuk jangkitan purulen yang rumit, dan kadang-kadang septik, apabila, menurut semua kanun pembedahan, perlu melakukan operasi radikal, yang, sudah pasti, akan mempunyai kesan yang paling merugikan pada nasib masa depan gadis ini. Walau bagaimanapun, dengan secara sedar mengehadkan skop operasi dan memberi peluang kepada pesakit sedemikian untuk menyedari haidnya dan, mungkin, fungsi pembiakan pada masa hadapan, sebaliknya, doktor berisiko untuk perkembangan atau bahkan generalisasi proses purulen, iaitu komplikasi yang teruk dan kadang-kadang membawa maut. Mengambil tanggungjawab penuh untuk nasib pesakit, pakar bedah mesti memutuskan dalam setiap kes tertentu sama ada risiko itu wajar. Hanya pakar yang berkelayakan tinggi menggunakan teknik pembedahan optimum, saliran, pemantauan pasca operasi dinamik (sekiranya kemerosotan - relaparotomi dan pembedahan radikal yang tepat pada masanya) dan rawatan intensif (termasuk antibiotik pilihan terakhir) boleh melakukan operasi "risiko sedar". Perlu ditekankan bahawa dalam apa jua keadaan, walaupun semasa melakukan campur tangan radikal, adalah perlu untuk memperjuangkan pemuliharaan fungsi hormon pesakit pada peluang yang sedikit, iaitu untuk meninggalkan sekurang-kurangnya sebahagian daripada tisu ovari (pada mana-mana umur kecuali menopaus), kerana pengebirian pembedahan, walaupun dengan adanya kaedah terapi penggantian moden, adalah campur tangan yang mencacatkan.
2. Saliran yang mencukupi untuk semua zon pemusnahan pembedahan. Harus diingat bahawa istilah "mencukupi" bermaksud saliran aspirasi, yang memastikan pemindahan berterusan bukan sahaja rembesan luka, tetapi juga substrat pembedahan - darah cecair dan bekuan, sisa nanah, jisim nekrotik. Inilah sebabnya mengapa pemindahan mesti berterusan dan dipaksa.
3. Penolakan penggunaan tempatan (intraoperatif) pada pesakit dengan luka bernanah organ pelvis pelbagai sorben tempatan, span hemostatik, dan terutamanya tampon, dsb., kerana dalam kes ini, syarat utama untuk hasil yang berjaya dilanggar - pemindahan bebas dari pelepasan luka - dan prasyarat untuk pengumpulan mikrob dan toksin tertentu dicipta untuk pembentukan abses tertentu, pembentukan abses dan toksin tertentu.
4. Penolakan kategorikal daripada penggunaan intraoperatif elektrokoagulator, pisau bedah pembekuan dan peranti lain untuk pembekuan pembedahan dalam pesakit tersebut. Mana-mana, walaupun minimum, nekrosis pembekuan dalam keadaan keradangan purulen membawa kepada keterukan (persekitaran yang ideal untuk mikroorganisma anaerobik, kemungkinan kerosakan tisu pembekuan yang teruk walaupun dengan penggunaan peranti yang betul akibat gangguan trophism tisu dan perubahan kekonduksian - peningkatan hidrofilik, penyusupan tisu, perubahan dalam hubungan spatial) dan merumitkan tempoh selepas pembedahan yang sukar.

Prinsip konseptual ini sama sekali tidak bermakna pengecualian pendekatan pembedahan individu yang ketat dalam setiap kes tertentu: dalam teknik mendekati dan mengasingkan tapak pemusnahan, dalam teknik penyingkirannya dan hemostasis, dalam ciri dan tempoh saliran, dsb.

Komponen perubatan adalah, pada dasarnya, terapi intensif untuk pesakit dengan lesi genital purulen. Jumlah dan cirinya, sudah tentu, harus sentiasa individu, tetapi perlu mematuhi prinsip berikut:

1. Melegakan kesakitan yang mencukupi dalam tempoh selepas pembedahan (daripada analgesik bukan narkotik kepada anestesia epidural jangka panjang). Komponen ini sangat penting, kerana hanya dalam keadaan melegakan kesakitan perjalanan proses reparatif tidak terganggu.
2. Terapi antimikrob, makna, keperluan dan kepentingan yang tidak memerlukan penjelasan.
3. Terapi detoksifikasi. Pendekatan untuk jenis rawatan ini, tentu saja, secara individu, tetapi penting untuk diingat bahawa tidak ada proses purulen tanpa mabuk, yang terakhir berterusan untuk masa yang lama selepas penyingkiran nanah dan fokus purulen, selalunya tahapnya bergantung pada keparahan penyakit extragenital bersamaan.

Sudah tentu, rawatan ubat untuk pesakit ini jauh lebih luas, dalam setiap kes tertentu ia bersifat individu dan selalunya termasuk penggunaan imunomodulator, adaptogen, hormon steroid, heparin, agen gejala, dll.

Oleh itu, berhubung dengan pesakit dengan penyakit purulen organ kemaluan, pendekatan aktif secara umum dan pematuhan kepada peruntukan konsep asas asas khususnya adalah penting, tanpa hasil proses itu boleh dipersoalkan.

Pandangan berbeza yang ada pada masa ini mengenai kaedah rawatan dikaitkan dengan kekurangan klasifikasi bersatu penyakit purulen organ pelvis dan satu terminologi dalam tafsiran bentuk keradangan purulen.

Mengenai klasifikasi sedia ada, adalah perlu untuk mengatakan bahawa di luar negara mereka terutamanya menggunakan klasifikasi G. Monif, yang membahagikan proses keradangan akut organ genital dalaman kepada:

1. endometritis akut dan salpingitis tanpa tanda-tanda keradangan peritoneum pelvis;
2. endometritis akut dan salpingitis dengan tanda-tanda keradangan peritoneal;
3. salpingo-oophoritis akut dengan penyumbatan tiub fallopio dan perkembangan pembentukan tubo-ovari;
4. pecah pembentukan tuboovarian.

Berdasarkan perjalanan klinikal penyakit dan kajian patomorfologi, klinik kami menganggap ia sesuai untuk membezakan dua bentuk klinikal penyakit radang purulen pada alat kelamin: tidak rumit dan rumit, yang akhirnya menentukan pilihan taktik pengurusan. Bentuk yang tidak rumit secara praktikal termasuk hanya salpingitis purulen akut, bentuk yang rumit termasuk semua tumor lampiran radang yang terkapsul - pembentukan tubo-ovari purulen.

Salpingitis purulen akut berkembang, sebagai peraturan, akibat jangkitan tertentu - gonorea. Dengan diagnosis tepat pada masanya dan terapi yang disasarkan, prosesnya boleh dihadkan kepada kerosakan pada endosalpinx dengan regresi seterusnya perubahan dan pemulihan keradangan.

Sekiranya terapi lewat atau tidak mencukupi, salpingitis purulen akut adalah rumit oleh pelvioperitonitis dengan persempadanan separa eksudat purulen dalam kantung uterorectal (abses kantung Douglas) atau menjadi kronik - pyosalpinx atau pembentukan tuboovarian purulen. Dalam kes ini, perubahan dalam semua lapisan tiub fallopio dan stroma ovari tidak dapat dipulihkan, yang disahkan oleh kajian morfologi.

Sekiranya rawatan kompleks salpingitis purulen yang awal dan mencukupi memungkinkan pesakit pulih sepenuhnya dan untuk fungsi pembiakan direalisasikan, maka dengan pembentukan tubo-ovari purulen prospek untuk melahirkan anak berikutnya berkurangan atau bermasalah secara mendadak, dan pesakit hanya boleh pulih selepas rawatan pembedahan. Dengan campur tangan pembedahan yang tertunda dan perkembangan selanjutnya proses, komplikasi purulen yang teruk berkembang yang mengancam nyawa pesakit.

Perkembangan selanjutnya proses purulen mengikuti laluan komplikasi: fistula genital yang mudah dan kompleks, mikroperforasi abses ke dalam rongga perut dengan pembentukan abses antara usus dan subdiafragma, omentitis purulen-infiltratif. Kematian dalam kes sedemikian, menurut data sastera, mencapai 15%. Hasil akhir komplikasi teruk proses purulen adalah peritonitis dan sepsis.

Manifestasi klinikal proses keradangan purulen lampiran rahim adalah pelbagai. Mereka disebabkan oleh beberapa faktor: sifat patogen mikrob, tempoh penyakit, peringkat keradangan, kedalaman proses pemusnahan dan sifat kerosakan pada organ dan sistem, serta ciri-ciri rawatan konservatif sebelumnya, dos dan sifat ubat antibakteria yang digunakan.

Walaupun dengan kemungkinan menggunakan kaedah penyelidikan yang paling moden, kaedah diagnostik utama yang menunjukkan kelayakan profesional dan tahap pemikiran klinikal adalah klinikal. Menurut data kami, kebetulan klinikal (anamnesis dan data pemeriksaan am dan ginekologi) dan diagnosis intraoperatif adalah 87.2%. Semua penyakit purulen mempunyai simptom khusus yang ditunjukkan dalam aduan subjektif atau data peperiksaan objektif. Perkembangan komplikasi juga melalui peringkat berturut-turut dan dikesan dengan jelas pada semua pesakit apabila mengumpul maklumat tentang sejarah penyakit (jika, sudah tentu, doktor mengetahui keanehan perjalanan penyakit dan bertanya soalan yang disasarkan). Sebagai contoh, episod dalam anamnesis najis yang kerap dengan pemisahan lendir atau nanah melalui rektum dan peningkatan seterusnya dalam keadaan pesakit dengan proses purulen jangka panjang secara tidak langsung mungkin menunjukkan penembusan abses ke dalam rektum. Pengulangan berkala gejala sedemikian kemungkinan besar akan menunjukkan kemungkinan fistula apendikointestinal purulen berfungsi, sifatnya boleh dijelaskan menggunakan ultrasound dan kontras tambahan rektum, serta kaedah penyelidikan invasif, khususnya kolonoskopi atau CT dengan fistulografi.

Walaupun penyakit mempunyai gambaran klinikal yang sama pada tahap tertentu (contohnya, salpingitis purulen, pembentukan tubo-ovari purulen pada peringkat akut), selalu ada tanda-tanda klinikal (permulaan penyakit, tempohnya, tahap mabuk, dll., serta microsymptomatology) yang membolehkan diagnosis klinikal primer yang lebih tepat.

Semua langkah diagnostik seterusnya harus ditujukan untuk menentukan kedalaman lesi purulen yang merosakkan rahim dan pelengkap, tisu pelvis dan organ pelvis bersebelahan (usus, ureter, pundi kencing).

Tempoh penyediaan praoperasi dan sejauh mana campur tangan pembedahan yang dicadangkan mesti dijelaskan sebelum operasi.

Maklumat yang mencukupi boleh diperoleh dengan menggunakan kaedah diagnostik bukan invasif dan invasif.

Dalam bentuk yang tidak rumit:

• Peringkat 1 - pemeriksaan klinikal, termasuk bimanual, serta ujian bakteriologi dan makmal;
• Peringkat 2 - ultrasound transvaginal organ pelvis;
• Peringkat 3 - laparoskopi.

Dalam bentuk yang rumit:

• Peringkat 1 - pemeriksaan klinikal, termasuk pemeriksaan bimanual dan rektovaginal, diagnostik bakteriologi dan makmal;
• Peringkat 2 - ultrasound transabdominal dan transvaginal organ pelvis, rongga perut, buah pinggang, hati dan limpa; ultrasound dengan kontras tambahan rektum, jika ditunjukkan - tomografi yang dikira (baru-baru ini kami menggunakannya dengan sangat jarang dalam bilangan pesakit yang terhad kerana kandungan maklumat tinggi ultrasound moden);
• Peringkat 3 - kaedah pemeriksaan invasif tambahan: cystoscopy dan kolonoskopi, fistulografi, pemeriksaan X-ray usus dan sistem kencing.

Prinsip rawatan

Keterukan perubahan umum dan tempatan pada pesakit dengan pembentukan purulen pada lampiran rahim, ketidakbolehbalikan yang terbukti secara morfologi bagi perubahan yang merosakkan dan, akhirnya, bahaya melampau komplikasi yang berbeza-beza sifat dan keterukan, nampaknya memberikan setiap sebab untuk mempercayai bahawa hanya rawatan pembedahan adalah yang terbaik dan, yang paling penting, satu-satunya cara untuk pemulihan untuk pesakit ini. Walaupun kebenaran ini jelas, sehingga hari ini beberapa pakar ginekologi menyokong taktik pengurusan konservatif pesakit sedemikian, yang terdiri daripada dua manipulasi:

1. tusukan dan pemindahan nanah;
2. pengenalan antibiotik dan bahan perubatan lain ke dalam lesi.

Baru-baru ini, laporan telah muncul di akhbar dalam dan luar negara mengenai hasil yang berjaya dari saliran terapeutik pembentukan radang purulen pada pelengkap rahim dan abses pelvis di bawah kawalan ultrasound transvaginal atau tomografi yang dikira.

Walau bagaimanapun, tiada konsensus mengenai tanda-tanda, kontraindikasi, dan kekerapan komplikasi berbanding campur tangan pembedahan terbuka atau laparoskopi sama ada dalam kesusasteraan domestik atau asing, dan juga tidak ada konsensus mengenai terminologi.

Seperti yang dilaporkan oleh AN Strizhakov (1996), "penyokong kaedah ini mencatatkan keselamatannya, mempercayai bahawa pemindahan nanah dan pengenalan antibiotik terus ke tapak keradangan meningkatkan hasil rawatan dan dalam banyak kes mengelakkan campur tangan pembedahan traumatik."

Walaupun pengarang percaya bahawa tidak ada kontraindikasi mutlak terhadap penggunaan kaedah yang mereka cadangkan, mereka tetap percaya bahawa penggunaannya tidak sesuai "dengan kehadiran pembentukan purulen dengan banyak rongga dalaman (abses tube-ovarian struktur sistik-pepejal), serta dalam kes risiko kecederaan yang tinggi pada gelung usus dan saluran utama.

Karya pengarang asing mengandungi maklumat yang bercanggah. Oleh itu, V. Caspi et al. (1996) melakukan pengaliran abses tubo-ovari di bawah kawalan ultrasound dalam kombinasi dengan pengenalan antibiotik ke dalam rongga abses dalam 10 pesakit. Tempoh purata penyakit sebelum saliran adalah 9.5 minggu. Tiada komplikasi teruk diperhatikan dalam tempoh selepas operasi segera. Walau bagaimanapun, pengulangan proses purulen kemudiannya dicatatkan dalam tiga daripada sepuluh pesakit (30%).

Adalah dipercayai bahawa walaupun berbilang abses boleh disalirkan di bawah kawalan ultrasound. Penulis menganggap kaedah saliran di bawah kawalan ultrasound sebagai kaedah pilihan untuk rawatan abses tubo-ovarian, yang pada masa yang sama pada sesetengah pesakit hanya perlu paliatif sebelum laparotomi.

Terdapat laporan mengenai komplikasi kaedah ini dan kambuh semula penyakit: oleh itu, T. Perez-Medina et al. (1996) mencatatkan pengulangan proses purulen dalam 5% pesakit 4 minggu selepas keluar. Menurut G. Casola et al. (1992), selepas penyaliran abses tubo-ovari, komplikasi dicatatkan dalam 6 daripada 16 pesakit (38%) (sepsis berkembang dalam tiga daripada mereka, dan seorang pesakit memerlukan pembedahan radikal kerana saliran yang tidak mencukupi dan perkembangan phlegmon yang luas). Dua pesakit telah berulang 3 dan 4 bulan selepas saliran. Sonnenberg et al. (1991) melakukan saliran transvaginal abses tubo-ovari dalam 14 pesakit (separuh dengan jarum, dalam yang lain - kateter). Kateter dikeluarkan secara purata selepas 6-7 hari. Dua pesakit (14%) kemudiannya menjalani pembedahan kerana perkembangan phlegmon yang meluas.

Kadar kejayaan saliran perkutaneus abses intraperitoneal adalah 95%, manakala 5% meninggal dunia akibat renjatan septik.

FWShuler dan CNNewman (1996) menganggarkan keberkesanan saliran perkutaneus abses dalam 67% kes. Satu pertiga daripada pesakit (33%) memerlukan rawatan pembedahan kerana saliran yang tidak mencukupi (22% disebabkan oleh kemerosotan klinikal selepas saliran dan 11% disebabkan oleh komplikasi - penembusan abses dan pembentukan fistula usus purulen). Terdapat juga masalah teknikal, termasuk anjakan atau kehilangan saliran dalam 16.6% kes dan penyumbatannya dalam 11.1% pesakit. Akibatnya, penulis menyimpulkan bahawa kaedah saliran tidak sesuai dalam satu pertiga daripada kes dan mencadangkan untuk segera mengenal pasti sekumpulan pesakit di mana saliran tidak mungkin berjaya.

O.Goletti dan PVLippolis (1993) menggunakan kaedah saliran perkutaneus dalam 200 pesakit dengan abses intra-abdominal tunggal dan berbilang. Peratusan percubaan yang berjaya ialah 88.5% (94.7% untuk abses "mudah" dan 69% untuk "kompleks"). Pada masa yang sama, hasil maut dicatatkan dalam 5% kes (1.3% untuk mudah dan 16% untuk abses kompleks). Oleh itu, seperti yang penulis percaya, saliran boleh menjadi prosedur awal pada pesakit dengan abses perut "mudah", manakala dalam kes berbilang abses saliran adalah manipulasi yang berisiko.

TRMcLean dan K. Simmons (1993) menggunakan saliran perkutaneus abses intra-abdominal selepas pembedahan sebagai alternatif kepada kaedah pembedahan. Hanya 33% percubaan berjaya. Penulis membuat kesimpulan bahawa kaedah ini hanya berguna dalam situasi jarang tertentu, manakala laparotomi ditunjukkan untuk majoriti.

Oleh itu, secara purata, setiap pesakit ketiga mengalami kambuh atau komplikasi teruk selepas saliran abses, dan dalam 5% kes, pesakit mati akibat generalisasi proses purulen.

Kaedah tusukan adalah mungkin pada sesetengah pesakit dengan tanda-tanda tertentu sebagai persediaan sebelum operasi. Kaedah rawatan ini dikontraindikasikan pada pesakit dengan bentuk keradangan yang rumit, kerana pembentukan purulen pada pelengkap rahim dicirikan oleh kehadiran, sebagai peraturan, banyak rongga purulen - dari mikroskopik hingga sangat besar. Dalam hal ini, adalah mustahil untuk bercakap tentang pemindahan nanah lengkap dalam kes ini. Di samping itu, apabila kandungan purulen dikeluarkan dari rongga utama, ia berkurangan dan beberapa ruang lain terbentuk, dari mana tidak mungkin untuk mengeluarkan sepenuhnya nanah. Akhirnya, proses pemusnahan yang tidak dapat dipulihkan bukan sahaja dalam rongga abses, tetapi juga dalam tisu sekeliling mewujudkan prasyarat untuk perkembangan kambuh yang lain. Penggunaan berulang kaedah tusukan boleh menyumbang kepada pembentukan fistula appendovaginal. Maklumat yang sama diberikan oleh R. Feld (1994), yang menggambarkan komplikasi saliran dalam 22% pesakit, yang paling biasa ialah pembentukan fistula appendovaginal.

Perhatian khusus harus diberikan kepada cadangan beberapa pengarang dalam dan luar negara untuk memperkenalkan pelbagai antibiotik ke dalam rongga purulen.

Ia adalah perlu untuk mengecualikan daripada senjata penggunaan antibiotik tempatan dalam proses purulen (pengambilan ubat antibakteria melalui tusukan pembentukan purulen, melalui saliran ke dalam rongga perut, dll.), Dengan mengambil kira hakikat bahawa dengan penggunaan ubat-ubatan tempatan, rintangan terhadap mereka berkembang lebih cepat daripada dengan mana-mana laluan pentadbiran lain. Rintangan sedemikian juga kekal dalam alat genetik sel. Hasil daripada pemindahan faktor rintangan, sel yang tahan terhadap ubat antibakteria dengan cepat membiak dalam populasi mikrob dan membentuk majoritinya, yang membawa kepada ketidakberkesanan rawatan berikutnya.

Penggunaan tempatan antibiotik menyebabkan peningkatan mendadak dalam rintangan poli strain. Menjelang hari ke-5 rawatan sedemikian, patogen yang sensitif terhadap ubat ini hampir hilang dan hanya bentuk tahan yang kekal, yang merupakan hasil daripada tindakan berterusan antibiotik secara langsung pada flora mikrob.

Memandangkan keterukan perubahan umum dan tempatan pada pesakit dengan penyakit purulen organ pelvis dan risiko ekstrem generalisasi proses, peruntukan asas berikut adalah penting, pada pendapat kami: untuk sebarang bentuk keradangan purulen, rawatan hanya boleh menjadi kompleks, konservatif-pembedahan, yang terdiri daripada:

• penyediaan praoperasi yang diarahkan secara patogenetik;
• jumlah campur tangan pembedahan yang tepat pada masanya dan mencukupi bertujuan untuk menghapuskan punca kemusnahan;
• pengurusan rasional, termasuk rawatan intensif, tempoh selepas operasi (debridement pembedahan lebih awal lesi dilakukan, lebih baik hasil penyakit).

Taktik menguruskan pesakit dengan bentuk keradangan purulen yang tidak rumit

Rawatan pesakit mesti didekati secara berbeza, dengan mengambil kira bentuk keradangan purulen. Seperti yang dinyatakan di atas, kami mengklasifikasikan salpingitis purulen sebagai bentuk keradangan purulen yang tidak rumit.

Penyediaan praoperasi pada pesakit dengan salpingitis purulen harus ditujukan untuk melegakan manifestasi akut keradangan dan menekan pencerobohan patogen mikrob, oleh itu terapi ubat untuk salpingitis purulen adalah langkah rawatan asas, "standard emas" yang merupakan pilihan antibiotik yang betul.

Terhadap latar belakang rawatan konservatif, adalah perlu untuk mengosongkan eksudat purulen dalam 2-3 hari pertama (komponen rawatan pembedahan).

Kaedah campur tangan pembedahan "kecil" mungkin berbeza-beza, dan pilihannya bergantung kepada beberapa faktor: keterukan keadaan pesakit, kehadiran komplikasi proses purulen dan peralatan teknikal hospital. Kaedah yang paling mudah dan paling mudah untuk mengeluarkan rembesan purulen adalah tusukan rongga uterorectal melalui forniks faraj posterior, tujuannya adalah untuk mengurangkan tahap mabuk badan akibat tindakan produk pereputan purulen dan untuk mencegah generalisasi proses (peritonitis dan komplikasi lain abses pelvis). Tusukan mempunyai kesan yang lebih besar jika dilakukan dalam tiga hari pertama.

Penggunaan saliran aspirasi meningkatkan keberkesanan rawatan. NJ Worthen et al. dilaporkan mengenai saliran perkutaneus 35 abses pelvis dalam salpingitis purulen. Peratusan percubaan yang berjaya dengan saliran konvensional ialah 77%, manakala dengan saliran aspirasi ia meningkat kepada 94%.

Walau bagaimanapun, kaedah rawatan pembedahan salpingitis purulen yang paling berkesan pada peringkat sekarang harus dipertimbangkan sebagai laparoskopi, yang ditunjukkan untuk semua pesakit dengan salpingitis purulen dan bentuk keradangan rumit tertentu (pyosalpinx, pyovar dan pembentukan tubo-ovarian purulen) apabila penyakit itu telah berlangsung tidak lebih daripada 2-3 minggu, apabila tiada proses perekat infiltratif kasar yang kecil.

Sekiranya salpingitis purulen didiagnosis tepat pada masanya dan pesakit dimasukkan ke hospital tepat pada masanya, laparoskopi perlu dilakukan dalam masa 3-7 hari akan datang apabila tanda-tanda keradangan akut lega. Semasa laparoskopi, pelvis dibersihkan, tisu yang terjejas dikeluarkan dengan berhati-hati (jika pembentukan tubo-ovari telah terbentuk), dan pelvis disalirkan secara transvaginal melalui luka kolpotom. Memasukkan longkang melalui bukaan balas pada dinding anterior abdomen kurang berkesan. Hasil terbaik dicapai dengan aspirasi aktif exudate purulen. Laparoskopi adalah wajib untuk kanak-kanak, terutamanya pesakit nulipara.

Dalam salpingitis purulen, volum campur tangan yang mencukupi ialah adhesiolisis, sanation dan saliran transvaginal (melalui pembukaan kolpotom) pelvis kecil. Dalam kes salpingo-oophoritis purulen dan peritonitis pelvis dengan pembentukan abses terkapsul dalam kantung rectouterine, bantuan yang mencukupi dianggap sebagai mobilisasi lampiran rahim, mengikut tanda-tanda, penyingkiran tiub fallopio, mengosongkan abses, sanation dan saliran aspirasi aktif melalui pembukaan colpotome. Sekiranya pyosalpinx telah terbentuk, perlu mengeluarkan tiub atau tiub fallopio. Dalam kes pyovarium kecil (sehingga 6-8 cm diameter) dan pemeliharaan tisu ovari utuh, adalah dinasihatkan untuk enukleasi pembentukan purulen. Sekiranya terdapat abses ovari, ia dikeluarkan. Petunjuk untuk mengeluarkan pelengkap rahim adalah kehadiran perubahan purulen-nekrotik yang tidak dapat dipulihkan di dalamnya. Dalam tempoh selepas operasi, selama 2-3 hari selepas operasi, adalah dinasihatkan untuk melakukan saliran pencucian aspirasi menggunakan peranti OP-1.

Dalam tempoh selepas operasi (sehingga 7 hari), antibakteria, terapi infusi, dan terapi resorpsi diteruskan, diikuti dengan pemulihan selama 6 bulan.

Pemulihan fungsi reproduktif dipermudahkan dengan menjalankan laparoskopi kawalan untuk melakukan adhesiolisis selepas 3-6 bulan.

Taktik menguruskan pesakit dengan bentuk penyakit purulen yang rumit

Ia juga terdiri daripada tiga komponen utama, bagaimanapun, dengan kehadiran pembentukan purulen terkapsul pada pelengkap rahim, komponen asas yang menentukan hasil penyakit adalah rawatan pembedahan.

Selalunya, semua abses pelvis yang dibungkus adalah komplikasi proses purulen akut dan, sebenarnya, mewakili satu bentuk keradangan purulen-produktif kronik.

Tidak seperti pesakit dengan keradangan purulen akut (salpingitis purulen, peritonitis pelvis), penggunaan antibiotik pada pesakit dengan abses berkapsul dalam tempoh pra operasi tanpa ketiadaan tindak balas keradangan akut adalah tidak sesuai untuk sebab berikut:

• disebabkan oleh gangguan yang jelas atau ketiadaan peredaran darah dalam tisu purulen-nekrotik, kepekatan ubat yang tidak mencukupi dicipta;
• pada pesakit dengan bentuk keradangan yang rumit, dengan proses yang berlangsung berbulan-bulan, rintangan terhadap banyak ubat diperoleh, kerana pada peringkat yang berlainan proses rawatan mereka menerima sekurang-kurangnya 2-3 kursus terapi antibiotik;
• Kebanyakan agen berjangkit tahan terhadap ubat antibakteria di luar pemburukan, dan menjalankan "provokasi" dalam pesakit sedemikian adalah dilarang sama sekali;
• Penggunaan antibiotik simpanan dalam tempoh "sejuk" yang bertindak ke atas strain beta-laktamase mengecualikan kemungkinan penggunaannya dalam tempoh intra dan selepas operasi, apabila ini benar-benar penting.

Oleh itu, dalam kebanyakan kes, terapi antibakteria tidak ditunjukkan untuk pesakit dengan bentuk keradangan purulen yang rumit (proses purulen-produktif kronik). Walau bagaimanapun, terdapat situasi klinikal yang menjadi pengecualian kepada peraturan ini, iaitu:

• kehadiran tanda-tanda klinikal dan makmal yang jelas untuk pengaktifan jangkitan, termasuk kehadiran gejala klinikal, makmal dan instrumental pra-perforasi abses atau generalisasi jangkitan;
• semua bentuk jangkitan umum (peritonitis, sepsis).

Dalam kes ini, terapi antibakteria empirikal ditetapkan dengan serta-merta, diteruskan secara intraoperatif (pencegahan kejutan bakteria dan komplikasi pasca operasi) dan dalam tempoh selepas operasi.

Oleh itu, terapi detoksifikasi dan detoksifikasi adalah kepentingan utama dalam penyediaan praoperasi (terperinci dalam Bab 4 monograf ini).

Kesan detoksifikasi dan penyediaan pesakit untuk pembedahan dipertingkatkan dengan ketara oleh pemindahan eksudat purulen.

Saliran, termasuk laparoskopi, sebagai kaedah rawatan bebas boleh selamat dan berjaya hanya dalam kes salpingitis purulen dan peritonitis pelvis dengan pembentukan abses kantung rekto-rahim, kerana dalam kes ini tidak ada kapsul pembentukan dan penyingkiran eksudat purulen dilakukan dari rongga perut, yang, disebabkan oleh mana-mana kedudukan anatomi pesakit, adalah prasyarat anatomi yang baik.

Dalam kes lain, saliran harus dipertimbangkan sebagai elemen penyediaan pra operasi yang kompleks, yang membolehkan operasi dilakukan di bawah keadaan remisi proses keradangan.

Petunjuk untuk mengeringkan operasi paliatif (tusukan atau kolpotomi) pada pesakit dengan bentuk keradangan purulen yang rumit adalah:

• ancaman penembusan abses ke dalam rongga perut atau organ berongga (untuk mengelakkan peritonitis atau pembentukan fistula);
• kehadiran peritonitis pelvis akut, terhadap rawatan pembedahan latar belakang yang paling tidak menguntungkan;
• tahap mabuk yang teruk. Syarat untuk melakukan tusukan ialah:
• kebolehcapaian kutub bawah abses melalui forniks faraj posterior (tiang bawah menjadi lembut, membonjol, atau mudah dikenal pasti semasa pemeriksaan);
• Semasa pemeriksaan dan penyelidikan tambahan, abses dikesan, tetapi bukan abses berbilang (dalam lampiran dan fokus extragenital).

Kolpotomi dinasihatkan untuk dilakukan hanya dalam kes di mana saliran pencucian aspirasi berikutnya diandaikan. Dengan saliran pasif, aliran keluar kandungan purulen dengan cepat terganggu, manakala pengenalan sebarang cecair aseptik untuk mencuci abses tidak menjamin penyingkirannya sepenuhnya dan menyumbang kepada penyebaran flora mikrob. Tusukan dan saliran melalui fornics faraj lateral dan anterior, serta dinding abdomen anterior, tidak boleh diterima. Tusukan berulang forniks posterior dan kolpotomi dalam satu pesakit juga tidak digalakkan, kerana ini menyumbang kepada pembentukan patologi teruk - fistula appendovaginal.

Tempoh penyediaan praoperasi ditentukan secara individu. Peringkat optimum untuk pembedahan dianggap sebagai peringkat remisi proses purulen.

Dengan kehadiran abses di pelvis kecil, rawatan konservatif intensif harus berlangsung tidak lebih daripada 10 hari, dan jika gambaran ancaman perforasi berkembang, tidak lebih daripada 12-24 jam (jika campur tangan paliatif tidak dapat dilakukan untuk menghapuskannya).

Dalam kes tanda-tanda kecemasan untuk pembedahan, penyediaan praoperasi dijalankan dalam masa 1.5-2 jam. Ia termasuk kateterisasi vena subclavian dengan terapi transfusi di bawah kawalan tekanan vena pusat dalam jumlah sekurang-kurangnya 1200 ml cecair (koloid, protein dan kristaloid dalam nisbah 1:1:1).

Petunjuk untuk campur tangan kecemasan adalah:

• penembusan abses ke dalam rongga perut dengan perkembangan peritonitis purulen yang meresap;
• penembusan abses ke dalam pundi kencing atau ancamannya;
• renjatan septik.

Dalam perkembangan kejutan septik, terapi antibakteria harus dimulakan hanya selepas penstabilan parameter hemodinamik; dalam kes lain, sejurus selepas diagnosis ditubuhkan.

Dalam bentuk yang tidak rumit, sifat komponen pembedahan juga berbeza. Dalam kes ini, hanya laparotomi ditunjukkan.

Tahap campur tangan pembedahan pada pesakit dengan penyakit purulen organ pelvis adalah individu dan bergantung pada perkara utama berikut: sifat proses, patologi bersamaan alat kelamin dan umur pesakit.

Idea tentang skop operasi harus dibentuk sebelum itu, selepas menerima data pemeriksaan dan menentukan tahap kerosakan pada rahim, pelengkap, mengenal pasti komplikasi dan fokus extragenital.

Petunjuk untuk melakukan pembedahan rekonstruktif dengan pemeliharaan rahim adalah terutamanya: ketiadaan endomyometritis purulen atau panmetritis, pelbagai fokus purulen ekstragenital dalam pelvis kecil dan rongga perut, serta patologi kemaluan teruk yang lain (adenomyosis, myoma). Dengan kehadiran abses tubo-ovari purulen dua hala yang rumit oleh fistula kemaluan, diucapkan proses pemusnahan purulen yang meluas dalam pelvis kecil dengan berbilang abses dan penyusupan tisu pelvis dan parametral, pengesahan endomyometritis atau panmetritis purulen, adalah perlu untuk melakukan pemusnahan rahim dengan sekurang-kurangnya ovarium yang tidak berubah, jika boleh.

Dalam kes proses purulen yang meluas dalam pelvis kecil, kedua-duanya rumit dan tidak rumit oleh pembentukan fistula, adalah tidak sesuai untuk melakukan amputasi supravaginal rahim, kerana perkembangan keradangan pada tunggul serviks mewujudkan ancaman sebenar kambuhan proses purulen selepas operasi dan pembentukan abses di dalamnya dengan perkembangan kegagalannya dan pembentukan semula bahan sutera, terutamanya dalam kes-kes bahan sutura dan fistula. nilon. Di samping itu, apabila melakukan amputasi supravaginal rahim, sukar untuk mewujudkan keadaan untuk saliran transvaginal.

Untuk mengelakkan kejutan toksik bakteria, semua pesakit diberi antibiotik pada masa yang sama semasa pembedahan, dengan terapi antibakteria berterusan dalam tempoh selepas operasi.

Prinsip utama saliran adalah untuk memasang longkang di tempat utama penghijrahan cecair di rongga perut dan pelvis kecil, iaitu bahagian utama longkang harus berada di saluran sisi dan ruang retro-rahim, yang memastikan penyingkiran lengkap substrat patologi. Kami menggunakan kaedah berikut untuk memasukkan tiub saliran:

• transvaginal melalui kubah faraj terbuka selepas penyingkiran rahim (saliran dengan diameter 11 mm);
• dengan cara kolpotomi posterior dengan rahim dipelihara (adalah dinasihatkan untuk menggunakan satu saliran dengan diameter 11 mm atau dua saliran dengan diameter 8 mm);
• Sebagai tambahan kepada transvaginal, pengenalan transabdominal saliran melalui bukaan balas di kawasan meso atau epigastrik dengan kehadiran abses subhepatic atau interintestinal (saliran dengan diameter 8 mm). Mod vakum optimum dalam radas semasa saliran rongga perut ialah 30-40 cm H2O. Tempoh purata saliran pada pesakit dengan peritonitis ialah 3 hari. Kriteria untuk menghentikan saliran adalah peningkatan dalam keadaan pesakit, pemulihan fungsi usus, melegakan proses keradangan dalam rongga perut, kecenderungan ke arah normalisasi ujian darah klinikal dan suhu badan. Saliran boleh dihentikan apabila air bilasan menjadi benar-benar lutsinar, ringan dan tidak mempunyai sedimen.

Prinsip terapi intensif bertujuan untuk membetulkan pelbagai disfungsi organ (terapi antibiotik, melegakan kesakitan yang mencukupi, terapi infusi, rangsangan usus, penggunaan perencat protease, terapi heparin, rawatan glukokortikoid, pemberian ubat anti-radang nonsteroid, ubat-ubatan yang mempercepatkan proses reparatif, penggunaan kaedah detoksifikasi extracorporeal) diterangkan secara terperinci dalam Bab 4 monograf ini.

Sebagai kesimpulan bab ini, kami ingin menekankan bahawa ginekologi purulen adalah disiplin khas, berbeza dengan ketara daripada pembedahan purulen kerana ciri-ciri sedia ada dalam kedua-dua etiologi, patogenesis dan perjalanan proses, serta dalam hasilnya. Sebagai tambahan kepada hasil yang biasa untuk pembedahan dan ginekologi, seperti peritonitis, sepsis, kegagalan organ berbilang, kematian, yang terakhir dicirikan oleh disfungsi khusus badan wanita, khususnya, fungsi pembiakan. Semakin lama proses purulen, semakin sedikit peluang untuk mengekalkan kemungkinan pembiakan. Inilah sebabnya mengapa kami menentang rawatan konservatif jangka panjang pesakit dengan kedua-dua bentuk keradangan purulen yang tidak rumit dan rumit dan percaya bahawa rawatan hanya boleh konservatif dan pembedahan, membolehkan hasil yang lebih menggalakkan.

Pilihan kaedah, akses dan jumlah campur tangan pembedahan sentiasa individu, tetapi dalam mana-mana prinsip utamanya adalah penyingkiran radikal dari tapak pemusnahan, campur tangan atraumatik jika boleh, sanitasi yang mencukupi dan saliran rongga perut dan rongga pelvis, terapi intensif yang dipilih dengan betul dan pemulihan seterusnya.