Rawatan psoriasis: fototerapi, rawatan tempatan dan sistemik

Rawatan untuk psoriasis berbeza-beza dan termasuk emolien, asid salisilik, persediaan tar, antralin, glukokortikoid, calcipotriol, tazarotene, methotrexate, retinoid, imunosupresan, agen imunoterapi dan fototerapi.

Fototerapi

Fototerapi biasanya digunakan untuk merawat pesakit dengan psoriasis yang meluas. Mekanisme tindakan tidak diketahui, walaupun sinaran UVB menghalang sintesis DNA. Fototerapi dengan sinaran psoralen dan ultraviolet A, penggunaan oral methoxypsoralen, fotosensitizer disertai dengan pendedahan kepada gelombang panjang UVA (330-360 nm). Fototerapi mempunyai kesan antiproliferatif dan membantu menormalkan pembezaan keratinosit. Dos awal fototerapi adalah kecil, tetapi boleh ditingkatkan kemudian. Terlebih dos ubat atau UVA boleh menyebabkan luka bakar yang teruk. Walaupun bentuk rawatan ini lebih mudah daripada penggunaan agen topikal, pengampunan jangka panjang adalah mungkin, tetapi rawatan berulang boleh menyebabkan kanser kulit. Kurang sinaran UV diperlukan dengan retinoid oral. UVB spektrum sempit adalah rawatan yang berkesan dan tidak memerlukan psoralen. Terapi laser excimer ialah sejenis fototerapi menggunakan spektrum gelombang panjang yang sangat sempit.

Fotokimoterapi sistemik (umum) (terapi PUVA). Sekiranya tiada kontraindikasi kepada PTC, sensitiviti kulit pesakit terhadap sinaran ultraviolet semestinya ditentukan. Untuk ini, biodos atau MED (dos erythemal minimum) digunakan, iaitu, tempoh minimum penyinaran di mana kemerahan kulit yang jelas berlaku. Biodos dinyatakan dalam minit atau dalam jumlah tenaga per unit luas: mJ/cm2 ⁽ UV-B), atau J/cm2 ^. Terapi PUVA paling berkesan dalam bentuk psoriasis yang kesat. Pembersihan kulit daripada ruam psoriatik sebanyak 75-90% dicatatkan selepas 15-20 prosedur terapi PUVA.

Fototerapi terpilih (SPT). SPT menggunakan sinar ultraungu gelombang sederhana (UV-B) pada panjang gelombang 315-320 nm. Terapi bermula dengan dos UV-B 0.05-0.1 J/cm2 ^menggunakan kaedah penyinaran 4 6 kali seminggu dengan peningkatan beransur-ansur dalam dos UV-B sebanyak 0.1 J/cm2 ^untuk setiap prosedur berikutnya. Kursus rawatan biasanya termasuk 25-30 prosedur.

Retinoid aromatik (AR). Neotigazon digunakan pada kadar 0.5 mg setiap 1 kg berat pesakit. Sekiranya perlu, dos ubat boleh ditingkatkan kepada 1 mg setiap 1 kg berat pesakit setiap hari. Kursus rawatan berlangsung 6-8 minggu. Neotigazon mempunyai kesan terapeutik yang baik dalam rawatan arthritis psoriatik, psoriasis pada tapak tangan dan tapak kaki, dan lesi psoriatik pada plat kuku.

Terapi PUVA semula. Kaedah terapi ini adalah berdasarkan penggunaan gabungan terapi PUVA dan AR. Dalam kes ini, dos UFO dan AR dikurangkan dengan ketara (hampir separuh dos). Terapi PUVA semula mempunyai kesan terapeutik yang ketara dalam rawatan eritroderma psoriatik (selepas penyingkiran gejala akut), psoriasis vulgar yang berterusan dan teruk, arthritis psoriatik.

Ubat topikal untuk psoriasis

Pilihan ejen terapi psoriasis luaran adalah luas dan bergantung pada peringkat dan bentuk klinikal penyakit. Penggunaan persediaan tempatan mengurangkan keradangan, pengelupasan dan penyusupan kulit. Persediaan sedemikian termasuk salap dan krim yang mengandungi asid salisilik (2%), sulfur (2-10%), urea (10%), digranol (0.25-3%), serta krim glukokortikoid, salap (diprosalik, belosalik, dermovate, lokazalen, dll.) dan losyen (untuk lesi kulit kepala) bergantung pada peringkat penyakit dan lesi klinikal. Imunomodulator tempatan (elidel, protopic) dan calcipatriol, penggunaan sitostatik juga berkesan.

Emolien termasuk krim, salap, jeli petroleum, parafin, dan minyak sayuran. Mereka mengurangkan kerak dan paling berkesan apabila digunakan dua kali sehari atau sejurus selepas mandi. Lesi mungkin menjadi lebih kemerahan apabila kerak itu berkurangan. Emolien adalah selamat dan harus digunakan untuk kes ringan hingga sederhana.

Asid salisilik ialah keratolitik yang melembutkan sisik, menjadikannya lebih mudah untuk dikeluarkan dan meningkatkan penyerapan produk lain, terutamanya membantu semasa merawat kulit kepala, kerana kulit mengelupas boleh menjadi agak teruk.

Subjenis psoriasis

Subjenis	Penerangan	Rawatan dan prognosis
Psoriasis Guttate	Kemunculan mendadak banyak plak pada badan kanak-kanak dan orang muda dengan diameter 0.5 hingga 1.5 cm berikutan faringitis streptokokus	Rawatan: Antibiotik untuk jangkitan streptokokus Prognosis: Baik dengan rawatan berterusan
Eritroderma psoriatik	Perkembangan eritema yang meluas secara beransur-ansur atau mendadak dengan atau tanpa pembentukan plak. Selalunya disebabkan penggunaan glukokortikoid atau fototerapi topikal atau sistemik yang tidak sesuai	Rawatan: ubat sistemik yang kuat (cth, methotrexate, cyclosporine) atau terapi tempatan yang intensif. Tar, antralin, dan fototerapi boleh menyebabkan keterukan. Prognosis: baik jika faktor penyebab dihapuskan.
Psoriasis pustular umum	Bermula secara tiba-tiba eritema meluas dengan pembentukan pustula	Rawatan: penggunaan retinoid sistemik Prognosis: kemungkinan hasil maut akibat serangan jantung
Psoriasis pustular tapak tangan dan tapak kaki	Munculnya pustula dalam secara beransur-ansur pada tapak tangan dan tapak kaki yang boleh menyakitkan dan melumpuhkan. Ruam biasa mungkin tidak hadir.	Rawatan: penggunaan retinoid sistemik
Psoriasis lipatan besar	Psoriasis pangkal paha, kawasan gluteal, ketiak, substernal, kawasan retroaurikular dan zakar dengan kulup yang tidak ditanggalkan. Retakan mungkin terbentuk di tengah atau di sepanjang tepi lesi	Rawatan: penggunaan topikal glukokortikoid aktif minimum. Tar atau antralin boleh menyebabkan kerengsaan.
Psoriasis kuku	Pitting, grain, spotting, perubahan warna dan/atau penebalan plat kuku dengan atau tanpa pemisahan (onycholysis). Mungkin menyerupai jangkitan kulat. Berlaku pada 30-50% pesakit dengan bentuk psoriasis lain	Rawatan: bertindak balas dengan baik kepada terapi sistemik. Kemungkinan pemberian glukokortikoid intralesi Prognosis: biasanya tidak boleh dirawat dengan baik
Acrodermatitis Galloeau	Luka bahagian distal anggota badan, kadang-kadang hanya satu jari, dengan pembentukan sisik berikutnya	Rawatan: penggunaan retinoid sistemik, calcipotriol

Salap, larutan dan syampu yang mengandungi tar arang batu mempunyai kesan anti-radang dan mengurangkan hiperproliferasi keratinosit. Persediaan tar biasanya digunakan pada waktu malam dan dibasuh pada waktu pagi, dan juga boleh digunakan dalam kombinasi dengan glukokortikoid topikal atau dengan pendedahan kepada cahaya ultraviolet B semula jadi atau buatan (280-320 nm) dengan peningkatan pendedahan secara beransur-ansur (rejimen Gekkerman).

Anthralin adalah bahan topikal dengan tindakan antiproliferatif dan anti-radang, mekanisme yang tidak diketahui. Dos berkesan ialah 0.1% krim atau salap dengan kandungan bahan meningkat kepada 1%. Anthralin boleh menyebabkan kerengsaan dan pewarnaan pada kulit, jadi berhati-hati harus dilakukan apabila digunakan pada kawasan intertriginous. Kerengsaan dan pewarnaan boleh dielakkan jika anthralin dikeluarkan 20-30 minit selepas digunakan. Lebih kurang ketidakselesaan berlaku apabila menggunakan antralin liposomal.

Glukokortikoid biasanya digunakan secara topikal tetapi boleh diberikan secara intralesi. Glukokortikoid sistemik boleh mempercepatkan perkembangan psoriasis pustular dan tidak boleh digunakan dalam sebarang bentuk psoriasis. Glukokortikoid topikal digunakan dua kali sehari, kadangkala dengan antralin atau tar arang batu, pada waktu tidur. Glukokortikoid paling berkesan apabila digunakan pada waktu malam dengan pembalut oklusif. Krim digunakan pada siang hari tanpa pembalut. Pilihan potensi glukokortikoid ditentukan oleh tahap lesi. Apabila lesi bertambah baik, glukokortikoid harus digunakan kurang kerap atau pada tahap potensi yang lebih rendah untuk meminimumkan pembentukan striae dan telangiectasias. Sebaik-baiknya, selepas kira-kira 3 minggu, glukokortikoid harus digantikan dengan emolien selama 1 hingga 2 minggu. Ini akan mengehadkan dos glukokortikoid dan mencegah takifilaksis. Glukokortikoid topikal adalah mahal kerana jumlah ubat yang lebih besar (kira-kira 1 auns, atau 30 gram) diperlukan untuk merawat seluruh badan. Penggunaan glukokortikoid dalam jangka masa yang lama pada permukaan badan yang besar boleh memburukkan lagi keadaan. Untuk lesi yang kecil, menyusup, setempat atau meluas, glukokortikoid kuat berkesan dengan pembalut oklusif yang digunakan pada waktu malam dan ditukar pada waktu pagi. Kambuhan berlaku lebih awal selepas pemberhentian glukokortikoid topikal berbanding dengan agen lain.

Calcipotriol ialah analog vitamin D yang membantu menormalkan pembiakan dan keratinisasi keratinosit. Ia boleh digunakan dalam kombinasi dengan glukokortikoid topikal (contohnya, calcipotriol boleh digunakan pada hari bekerja, dan glukokortikoid pada hujung minggu).

Tazarotene ialah retinoid topikal yang kurang berkesan daripada glukokortikoid tetapi berguna sebagai tambahan.

Rawatan sistemik psoriasis

Methotrexate oral ialah rawatan yang paling berkesan untuk bentuk psoriasis yang teruk, terutamanya psoriatic arthritis atau psoriatic erythroderma atau psoriasis pustular yang tidak bertindak balas terhadap ubat topikal atau fototerapi dengan psoralen dan cahaya ultraviolet A.

Methotrexate menyekat percambahan sel epidermis. Kiraan darah, fungsi buah pinggang, dan fungsi hati perlu sentiasa dipantau. Rejimen dos berbeza-beza, jadi hanya doktor yang pakar dalam bidang ini boleh menetapkan methotrexate. Methotrexate digunakan secara meluas dalam rawatan kes psoriasis refraktori yang teruk (arthropathic, pustular, erythroderma) dan proses limfoproliferatif yang lain. Ia biasanya ditetapkan setiap hari dalam 2 dos secara lisan pada 2.5 mg atau 5 mg sekali sehari secara intramuskular selama 5 hari, diikuti dengan rehat 3 hari. Mengikut skim lain, methotrexate diambil dalam dos sehingga 25 mg secara lisan atau 25-30 mg secara intramuskular, atau intravena sekali seminggu. Untuk mencapai remisi klinikal psoriasis, 4 atau 5 kitaran sedemikian biasanya dijalankan. Pengalaman klinikal menunjukkan bahawa methotrexate (EBEWE), bersama-sama dengan kesan terapeutik yang tinggi, mempunyai kesan sampingan yang lebih sedikit. Untuk mengelakkan kesan sampingan, dinasihatkan untuk menggabungkannya dengan kalsium folinat.

Penggunaan retinoid sistemik (acitretin, isotretinoin) boleh berkesan dalam perjalanan berterusan psoriasis vulgaris, psoriasis pustular (yang mana isotretinoin lebih disukai) dan psoriasis palmoplantar. Oleh kerana kesan teratogenik dan kehadiran jangka panjang acitretin dalam badan, ia tidak boleh diambil oleh wanita hamil, dan kehamilan harus dielakkan sekurang-kurangnya 2 tahun selepas menghentikan rawatan. Terdapat juga sekatan ke atas kehamilan apabila menggunakan isotretinoin, tetapi ia tidak kekal di dalam badan selama lebih daripada 1 bulan. Rawatan jangka panjang boleh menyebabkan hiperostosis rangka idiopatik yang meluas.

Cyclosporine adalah imunosupresan yang boleh digunakan untuk merawat bentuk psoriasis yang teruk. Kursus rawatan dijalankan selama beberapa bulan (kadang-kadang sehingga 1 tahun), berselang-seli dengan jenis terapi lain. Kesan pada buah pinggang dan kesan jangka panjang pada sistem imun menghalang penggunaan jangka panjang. Cyclosporine A (Sandimmune-Neoral) ditetapkan secara lisan pada dos 3-4 mg / kg / hari. Cyclosporine ditunjukkan untuk pesakit dengan bentuk psoriasis yang teruk apabila terapi konvensional tidak berkesan atau terdapat kontraindikasi kepada kaedah rawatan lain.

Imunosupresan lain, seperti asid urik, 6-thioguanine, dan mycophenolate mofetil, tidak sepenuhnya selamat dan hanya digunakan untuk psoriasis yang degil.

Ejen imunoterapeutik termasuk faktor nekrosis tumor (TNF)-alpha inhibitor (etanercept dan infliximab), alefacept, dan efalizumab. Perencat TNF-alpha telah ditunjukkan untuk menyelesaikan psoriasis, tetapi keselamatannya masih dikaji. Alefacept ialah campuran protein manusia rekombinan yang terdiri daripada CD2 terikat kepada antigen berkaitan fungsian (LFA) jenis 3 leukosit dan bahagian Fc IgG manusia _lwn. Alefacept menindas nombor sel T memori tanpa menjejaskan nombor sel T dan berkesan dalam mencegah pembentukan plak. Efalizumab ialah antibodi monoklonal yang mengikat CD 11a secara kompetitif, subset LFA-1, dengan itu menyekat aktiviti sel T.

Glukokortikoid ditetapkan untuk pustular, psoriasis arthropathic dan eritroderma psoriatik apabila kaedah terapi sistemik lain dikontraindikasikan untuk pesakit, telah terbukti kurang berkesan atau tidak memberi kesan. Adalah dinasihatkan untuk menggunakan triamcinolone atau dexamethasone daripada prednisolone. Dos hormon ditentukan secara individu bergantung pada keparahan dan perjalanan klinikal psoriasis. Biasanya, dos kecil (25-30 mg/hari) atau sederhana (40-50 mg/hari) ditetapkan.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, kumpulan ubat baru secara asasnya telah dibangunkan dan diperkenalkan ke dalam amalan klinikal, yang dipanggil agen "biologi", yang secara selektif mempengaruhi pautan tertentu dalam patogenesis penyakit dan, pada tahap yang minimum, fungsi normal sistem imun. Ubat-ubatan infliximab dan etanercept menyekat tumor necrosis factor alpha (TNF-a), mengurangkan aktivitinya, dan akibatnya, proses keradangan dalam lesi berkurangan. Ubat-ubatan ini diluluskan untuk rawatan psoriasis dan arthritis psoriatik. Agen "biologi" lain - ezfalizumab dan alefacept - adalah antagonis sel T dan, oleh itu, menyekat sel-sel ini. Mereka ditunjukkan untuk rawatan psoriasis sahaja.

Pilihan terapi untuk psoriasis

Pilihan ubat dan kombinasi tertentu memerlukan kerjasama yang erat dengan pesakit, dengan mengambil kira potensi untuk reaksi buruk. Tiada kombinasi ideal tunggal, tetapi rawatan mudah harus diikuti. Monoterapi lebih disukai, tetapi terapi gabungan juga merupakan norma. Terapi putaran terdiri daripada menggantikan satu rawatan dengan yang lain selepas 1-2 tahun untuk mengurangkan kesan buruk penggunaan kronik dan mengawal rintangan penyakit. Rawatan berurutan terdiri daripada mulanya menggunakan agen mujarab (cth, siklosporin) untuk mencapai hasil yang cepat, diikuti oleh agen yang lebih selamat.

Psoriasis ringan boleh dirawat dengan emolien, keratolitik, tar arang batu, glukokortikoid topikal, calcipotriol dan/atau antralin sahaja atau dalam kombinasi. Pendedahan matahari boleh digunakan, tetapi boleh memburukkan lagi keadaan.

Fototerapi atau ubat oral harus digunakan untuk merawat psoriasis plak sederhana. Imunosupresan digunakan untuk kawalan cepat, jangka pendek penyakit dan dalam kes yang teruk. Imunoterapi digunakan untuk kes sederhana hingga teruk yang tidak bertindak balas kepada rawatan lain.

Plak kulit kepala sukar dirawat dan tahan terhadap terapi sistemik kerana rambut mengganggu penggunaan dadah dan melindungi kulit daripada sinaran UV. Larutan asid salisilik 10% dalam minyak mineral boleh disapu ke dalam kulit kepala sebelum tidur dengan tangan atau dengan berus gigi, kemudian ditutup dengan topi mandi untuk meningkatkan penembusan dan mengelakkan pencemaran, dan dibasuh pada waktu pagi. Lebih banyak penyelesaian glukokortikoid yang boleh diterima secara kosmetik boleh digunakan pada siang hari. Rawatan psoriasis perlu diteruskan sehingga tindak balas dicapai. Jika plak berterusan, suntikan intralesi triamcinolone acetonide dalam salin 2.5 atau 5 mg/ml boleh digunakan, bergantung kepada saiz dan keterukan lesi. Suntikan boleh mengakibatkan atrofi tempatan, yang biasanya boleh diterbalikkan.