Tuberkulosis pada kanak-kanak: rawatan

Rawatan tuberkulosis pada kanak-kanak hampir selalu berkesan apabila rejimen dipilih dengan betul dan ubat-ubatan diambil dengan pematuhan yang baik. Matlamat utama terapi adalah untuk menyembuhkan penyakit sepenuhnya, mencegah kambuh, menghentikan penularan dalam keluarga, dan mengurangkan risiko komplikasi lewat, terutamanya yang menjejaskan sistem saraf dan tulang. [1]

Taktik moden bermula dengan mengklasifikasikan kes mengikut tiga soalan. 1) Adakah terdapat syak wasangka terhadap rintangan rifampisin atau bentuk rintangan ubat yang lain? 2) Seberapa terukkah penyakit ini dan sama ada ia terhad kepada bentuk "tidak teruk"? 3) Di manakah prosesnya terletak, kerana meningitis tuberkulosis dan tuberkulosis osteoartikular memerlukan tempoh rawatan yang berbeza. [2]

Pada kanak-kanak, pengesahan bakteriologi yang cepat dan ujian kerentanan ubat selalunya mustahil kerana penyakit ini selalunya pausibasilar. Oleh itu, keputusan rawatan selalunya berdasarkan penemuan klinikal, pengimejan dan epidemiologi. Walau bagaimanapun, apabila boleh, sampel mikrobiologi harus diperoleh dan rintangan rifampin harus dikecualikan, terutamanya dalam kes pendedahan kepada pesakit yang menghidap tuberkulosis yang tahan ubat. [3]

Prinsip berasingan untuk amalan pediatrik ialah dos ubat dikira berdasarkan berat badan dan diselaraskan apabila kanak-kanak membesar. Untuk mengurangkan ralat, julat dos berasaskan berat badan dan kombinasi dos tetap boleh larut pediatrik digunakan, dan pemantauan berat badan adalah sebahagian daripada rawatan. [4]

Organisasi rawatan juga penting. Pertubuhan Kesihatan Sedunia menekankan pendekatan berpusatkan keluarga, pendidikan keluarga, sokongan pematuhan, dan penggunaan pilihan pengurusan ubat yang diselia, termasuk pilihan yang disokong oleh petugas kesihatan atau penyelesaian digital jika sesuai. [5]

Jadual 1. Apakah yang menentukan rejimen rawatan untuk tuberkulosis pada kanak-kanak

Faktor Penentu	Soalan	Mengapakah ini mengubah rawatan?
Kepekaan ubat	Adakah terdapat risiko rintangan rifampisin atau adakah rintangan itu disahkan?	Pelbagai ubat, tempoh dan pemantauan ketoksikan sedang berubah.
Berat	Bukan proses yang sukar atau sukar	Dalam kes ringan, kursus selama 4 bulan adalah mungkin.
Penyetempatan	Paru-paru, nodus limfa, pleura, tulang, meninges	Tempoh dan keperluan untuk perubahan terapi adjuvan
Umur dan berat badan	Bayi, kanak-kanak prasekolah, remaja	Dos dan formulasi bergantung kepada berat badan dan umur.
Keadaan berkaitan	Virus imunodefisiensi manusia, kekurangan zat makanan, penyakit hati	Mempengaruhi pilihan litar dan kekerapan pemantauan

[6]

Tuberkulosis pulmonari yang sensitif terhadap ubat pada kanak-kanak: apabila 4 bulan dan apabila 6 bulan

Bagi tuberkulosis yang mudah terdedah kepada ubat pada kanak-kanak, terapi kombinasi dengan beberapa ubat barisan pertama kekal sebagai rawatan standard. Ini adalah perlu untuk menyekat percambahan Mycobacterium tuberculosis dengan cepat dan mencegah perkembangan rintangan ubat semasa rawatan. [7]

Satu kemas kini penting dalam beberapa tahun kebelakangan ini berkaitan dengan tempoh terapi. Bagi kanak-kanak dan remaja berumur 3 bulan hingga 16 tahun dengan tuberkulosis ringan yang mudah terdedah kepada ubat, rawatan selama 4 bulan disyorkan. Ini berdasarkan data daripada percubaan klinikal Rawatan Lebih Pendek untuk Tuberkulosis Minimal dalam Kanak-kanak, yang menunjukkan keberkesanan yang setanding dengan rawatan lebih pendek pada pesakit yang dipilih dengan sewajarnya. [8]

Kriteria untuk perjalanan penyakit yang "tidak teruk" mesti dipatuhi dengan ketat. Garis panduan tersebut mentakrifkannya sebagai limfadenitis periferal, nodus limfa intratoraks tanpa halangan saluran pernafasan, pleurisy tuberkulosis yang tidak rumit, dan lesi paru-paru bukan kavitari pausibasilar yang terhad kepada satu lobus atau tanpa corak miliaria. Jika kriteria tersebut tidak dipenuhi, rejimen standard jangka panjang akan digunakan. [9]

Rejimen standard untuk kanak-kanak yang tidak memenuhi kriteria untuk perkembangan penyakit ringan kekal selama 6 bulan. Ia merangkumi fasa intensif 2 bulan dengan 4 ubat, diikuti dengan fasa kesinambungan 4 bulan dengan 2 ubat, dengan syarat tiada bukti kerintangan ubat. [10]

Penggunaan Etambutol dalam fasa intensif pada kanak-kanak telah dibahaskan sejak sekian lama kerana kebimbangan mengenai ketoksikan okular. Kajian keselamatan baru-baru ini, yang diambil kira oleh Pertubuhan Kesihatan Sedunia, menunjukkan bahawa risiko ketoksikan okular pada kanak-kanak dianggap sangat rendah apabila dos yang disyorkan dipatuhi, terutamanya apabila etambutol digunakan untuk tempoh terhad semasa fasa intensif. [11]

Jadual 2. Kriteria untuk tuberkulosis ringan pada kanak-kanak untuk kursus 4 bulan

Pilihan	Termasuk dalam definisi kursus ringan	Penjelasan
Nodus limfa periferal	Ya	Tanpa menjejaskan penyetempatan lain
Nodus limfa intratoraks	Ya	Hanya jika tiada halangan saluran pernafasan
Efusi pleura	Ya	Hanya tidak rumit
Kerosakan pulmonari	Ya	Paucibacillary, tanpa kaviti, terhad kepada 1 lobus atau tanpa corak milier
proses yang disebarkan	Tidak	Memerlukan rawatan yang lebih lama
Meningitis	Tidak	Memerlukan skim dan tempoh yang berasingan

[12]

Jadual 3. Rejimen rawatan asas untuk tuberkulosis yang mudah terdedah kepada ubat pada kanak-kanak

Keadaan klinikal	Tempoh	Komposisi mengikut fasa
Tuberkulosis yang tidak teruk	4 bulan	2 bulan: isoniazid + rifampisin + pirazinamida + etambutol, kemudian 2 bulan: isoniazid + rifampisin
Bentuk lain tanpa meningitis dan kerosakan tulang dan sendi	6 bulan	2 bulan: isoniazid + rifampisin + pirazinamida + etambutol, kemudian 4 bulan: isoniazid + rifampisin

[13]

Tuberkulosis ekstrapulmonari: bagaimana garis masa berubah dan bila glukokortikosteroid diperlukan

Tuberkulosis ekstrapulmonari adalah perkara biasa dalam kalangan kanak-kanak, dan rawatan ditentukan oleh lokasinya. Bagi kebanyakan bentuk ekstrapulmonari, kecuali meningitis tuberkulosis dan tuberkulosis osteoartikular, Pertubuhan Kesihatan Sedunia mengesyorkan rawatan selama 6 bulan yang sama seperti tuberkulosis pulmonari, tertakluk kepada kerentanan terhadap ubat. [14]

Terdapat pengecualian penting untuk pengurangan ini. Bagi kanak-kanak yang menghidap tuberkulosis nodus limfa periferal tanpa fokus lain, rejimen 4 bulan boleh digunakan jika penyakit tersebut memenuhi kriteria untuk perjalanan yang ringan. Ini membolehkan beban ubat yang dikurangkan sambil mengekalkan keberkesanan pada pesakit yang dipilih dengan sewajarnya. [15]

Tuberkulosis osteoartikular pada kanak-kanak memerlukan rawatan yang lebih lama kerana penembusan ubat ke dalam lesi dan kadar pembaikan tisu berbeza-beza. Garis panduan untuk tuberkulosis osteoartikular selalunya mengesyorkan tempoh rawatan selama kira-kira 12 bulan, dengan fasa kesinambungan yang berpanjangan. [16]

Meningitis tuberkulosis merupakan bentuk paling kritikal dalam pediatrik. Rejimen 12 bulan telah lama menjadi standard, dan ia kekal sebagai pilihan. Pertubuhan Kesihatan Sedunia juga menerima rejimen intensif alternatif selama 6 bulan, yang merangkumi isoniazid, rifampin, pirazinamida, dan etionamida selama 6 bulan, dengan dos isoniazid dan rifampin yang lebih tinggi berbanding rejimen jangka panjang. [17]

Glukokortikosteroid adjuvan untuk meningitis tuberkulosis disyorkan untuk semua kanak-kanak dan remaja. Garis panduan mengesyorkan penggunaan deksametason atau prednisolon dengan pengurangan dos secara beransur-ansur selama 6-8 minggu, kerana ini dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup dan pengurangan komplikasi. [18]

Jadual 4. Tempoh rawatan mengikut penyetempatan untuk tuberkulosis sensitif ubat pada kanak-kanak

Penyetempatan	Tempoh biasa	Komen
Ia bukan proses yang sukar.	4 bulan	Hanya jika kriteria untuk perjalanan penyakit yang ringan dipenuhi
Kebanyakan bentuk ekstrapulmonari	6 bulan	Selain meningitis dan tuberkulosis tulang dan sendi
Tuberkulosis osteoartikular	12 bulan	Fasa kesinambungan yang lebih panjang
Meningitis tuberkulosis	9-12 bulan	Skim jangka panjang standard kekal sebagai pilihan
Meningitis tuberkulosis, varian intensif	6 bulan	Rejimen alternatif dengan etionamida, seperti yang ditunjukkan

[19]

Tuberkulosis tahan ubat pada kanak-kanak

Kecurigaan terhadap rintangan ubat harus timbul apabila seorang kanak-kanak bersentuhan dengan pesakit yang disahkan tahan rifampisin atau tahan pelbagai ubat, atau apabila terapi yang mencukupi tidak berkesan. Dalam situasi sedemikian, rejimen rawatan diubah secara tiba-tiba, dan kanak-kanak itu harus diuruskan bersama dengan perkhidmatan khusus, kerana pemilihan ubat memerlukan penilaian kerentanan dan keselamatan. [20]

Trend semasa dalam rawatan tuberkulosis yang tahan rifampisin dan tahan pelbagai ubat pada kanak-kanak adalah peralihan kepada rejimen oral tanpa aminoglikosida suntikan apabila mungkin. Pertubuhan Kesihatan Sedunia menunjukkan bahawa rejimen oral yang standard, lebih pendek, dan lengkap dengan bedaquiline boleh digunakan pada kanak-kanak dari semua peringkat umur dengan pengurusan programatik jika kriteria kelayakan dipenuhi. [21]

Bedaquiline dianggap sebagai ubat utama dalam rejimen moden dan boleh dimasukkan dalam kedua-dua rejimen jangka pendek piawai dan rejimen jangka panjang yang disesuaikan. Bagi kanak-kanak, tempoh penggunaan bedaquiline piawai biasanya 6 bulan, dengan lanjutan hanya dipertimbangkan dalam situasi tertentu dengan pilihan rawatan yang terhad. [22]

Bagi kanak-kanak, isu keselamatan dan pemantauan adalah penting: bedaquiline dan beberapa ubat lain boleh menjejaskan aktiviti elektrik jantung, jadi pemantauan diperlukan, termasuk elektrokardiografi mengikut protokol. Bagi kumpulan umur dan situasi klinikal tertentu, ubat lain, termasuk delamanid, boleh digunakan, selaras dengan cadangan Pertubuhan Kesihatan Sedunia dan formulasi pediatrik yang tersedia. [23]

Bagi bentuk tuberkulosis yang tahan ubat yang teruk dan kompleks, rejimen "teras kuat" digunakan, di mana keutamaan diberikan kepada ubat-ubatan dengan keberkesanan tertinggi dan toleransi yang boleh diterima, dan pemantauan kesan sampingan dirancang terlebih dahulu. Ini amat penting pada kanak-kanak disebabkan oleh tempoh terapi dan kesannya terhadap pertumbuhan, pemakanan, dan pembelajaran. [24]

Jadual 5. Ubat barisan pertama untuk kanak-kanak dan garis panduan dos

Persediaan	Dos harian sasaran	Komen
Isoniazid	10 mg/kg berat badan, julat 7-15 mg/kg	Dos adalah lebih tinggi daripada orang dewasa disebabkan oleh keanehan metabolik pada kanak-kanak.
Rifampisin	15 mg/kg berat badan, julat 10-20 mg/kg	Dos diselaraskan mengikut berat badan semasa rawatan.
Pirazinamida	35 mg/kg berat badan, julat 30-40 mg/kg	Biasanya digunakan dalam fasa intensif
Etambutol	20 mg/kg berat badan, julat 15-25 mg/kg	Risiko ketoksikan mata pada kanak-kanak adalah rendah apabila diberikan pada dos yang betul.

[25]

Jadual 6. Tuberkulosis tahan ubat pada kanak-kanak: garis panduan praktikal untuk rejimen rawatan

Situasi	Prinsip umum rawatan	Contoh ubat-ubatan utama
Rintangan rifampisin atau tahan pelbagai ubat, sesuai untuk rejimen pendek	Rejimen pendek piawai semua oral jika kriteria dipenuhi	Bedaquiline sebagai asas dan ubat lain mengikut protokol
Tidak sesuai dengan rejimen piawai atau mempunyai komplikasi	Skim jangka panjang yang dipersonalisasi	Bedaquiline sebagai sebahagian daripada rejimen individu, tempoh biasanya 6 bulan
Intoleransi atau kontraindikasi terhadap ubat-ubatan tertentu	Mereka bentuk semula litar dengan mengambil kira ketoksikan	Pemilihan dijalankan oleh pakar dengan pelan pemantauan.

[26]

Pengurusan semasa rawatan: pemantauan keberkesanan, kesan sampingan, pematuhan

Pemantauan keberkesanan kanak-kanak adalah berdasarkan terutamanya dinamik klinikal: penurunan suhu, peningkatan selera makan, peningkatan berat badan, penurunan batuk, dan peningkatan kesejahteraan. Walaupun tanpa pengesahan bakteriologi, kanak-kanak harus dipantau mengikut jadual yang telah ditetapkan, dan kekurangan peningkatan memerlukan semakan diagnosis, penilaian kepatuhan, dan pengecualian rintangan ubat. [27]

Pemantauan keselamatan adalah penting. Pertubuhan Kesihatan Sedunia mengesyorkan lawatan susulan yang kerap dan penilaian kesan sampingan sepanjang terapi, dengan pemeriksaan khusus bergantung pada rejimen dan faktor risiko. Bagi tuberkulosis yang tahan ubat, pemantauan yang lebih intensif diperlukan, termasuk penilaian kesan sampingan ubat tertentu. [28]

Hepatotoksisiti kekal sebagai risiko yang ketara, terutamanya dengan pirazinamida dan gabungan beberapa ubat. Literatur klinikal menekankan bahawa pemantauan makmal fungsi hati dilakukan seperti yang ditunjukkan dan lebih kerap diperlukan pada kanak-kanak yang mempunyai faktor risiko, dan jika gejala kecederaan hati muncul, penilaian segera dan pelarasan terapi diperlukan. [29]

Bagi etambutol, data semasa menunjukkan risiko ketoksikan okular yang sangat rendah pada kanak-kanak apabila dos dikekalkan. Secara praktikalnya, ini bermakna, apabila mungkin, adalah berguna untuk menjalankan penilaian penglihatan asas pada kanak-kanak yang dapat bekerjasama, dan kemudian membimbing rawatan berdasarkan gejala dan tempoh penggunaan, terutamanya jika terdapat penyakit buah pinggang atau tempoh penggunaan yang lebih lama diperlukan. [30]

Jika seorang kanak-kanak dijangkiti virus kurang daya tahan manusia (HIV), rawatan untuk tuberkulosis memerlukan penyelarasan dengan terapi antiretroviral disebabkan oleh interaksi ubat. Bagi meningitis tuberkulosis pada kanak-kanak yang menghidap HIV, Pertubuhan Kesihatan Sedunia mengesyorkan untuk menangguhkan permulaan terapi antiretroviral sekurang-kurangnya 4 minggu selepas permulaan rawatan anti-TB dan memulakannya dalam tempoh 4-8 minggu untuk mengurangkan risiko komplikasi. [31]

Jadual 7. Kesan sampingan: apa yang perlu diperhatikan di rumah dan semasa lawatan

Masalah	Bagaimanakah ia boleh menjelma?	Apa yang perlu dilakukan
Kemungkinan kerosakan hati	Loya, muntah, sakit di hipokondrium kanan, air kencing gelap, jaundis	Penilaian doktor segera, pemantauan makmal
Reaksi alahan	Ruam, gatal-gatal, bengkak	Penilaian keterukan dan keputusan untuk menukar ubat
Gangguan penglihatan dengan etambutol	Aduan penglihatan kabur dan gangguan penglihatan warna pada kanak-kanak yang lebih tua	Penilaian segera dan keputusan untuk menghentikan ubat
Gejala neurologi dalam meningitis	Sakit kepala yang meningkat, mengantuk, sawan	Penjagaan kecemasan, pelarasan terapi
Isu komitmen	Dos yang terlepas, penolakan ubat	Penyederhanaan rejim, sokongan keluarga, pengambilan yang diselia

[32]

Rawatan jangkitan tuberkulosis tanpa penyakit: terapi pencegahan selepas pengecualian proses aktif

Pada kanak-kanak, jangkitan tuberkulosis tanpa penyakit selalunya berlaku tanpa gejala, tetapi risiko perkembangan kepada penyakit aktif adalah lebih tinggi semasa zaman kanak-kanak, terutamanya pada kanak-kanak kecil dan mereka yang mengalami kekurangan imun. Oleh itu, selepas terdedah kepada pesakit tuberkulosis dan menolak penyakit aktif, rawatan pencegahan disyorkan, yang dapat mengurangkan risiko menghidap penyakit ini dengan ketara. [33]

Pertubuhan Kesihatan Sedunia mengesyorkan beberapa pilihan rawatan pencegahan untuk kanak-kanak dan remaja. Ini termasuk 6 atau 9 bulan isoniazid harian untuk semua peringkat umur, 3 bulan isoniazid harian dan rifampin untuk semua peringkat umur, dan 3 bulan isoniazid mingguan dan rifapentin untuk kanak-kanak berumur 2 tahun ke atas. Pilihan bergantung pada umur, ketersediaan bentuk dos dan jangkaan pematuhan. [34]

Rejimen rawatan pencegahan memerlukan lawatan susulan berkala dengan profesional penjagaan kesihatan. Pertubuhan Kesihatan Sedunia mengesyorkan pemeriksaan sekurang-kurangnya setiap bulan untuk rejimen 3 bulan dan sekurang-kurangnya setiap 2 bulan untuk rejimen 6 bulan, dengan penilaian gejala kemungkinan ketoksikan dan tanda-tanda penyakit. [35]

Pencegahan kekurangan piridoksin semasa terapi isoniazid adalah penting untuk kanak-kanak yang menghidap HIV. Garis panduan klinikal untuk pediatrik mengesyorkan pengambilan piridoksin tambahan pada dos 1–2 mg/kg berat badan sehari, dengan maksimum 50 mg sehari, untuk kanak-kanak HIV yang menerima isoniazid. [36]

Rawatan pencegahan tidak menggantikan pemerhatian. Jika batuk berterusan, demam, berpeluh malam, penurunan berat badan, atau kegagalan untuk menambah berat badan berlaku semasa profilaksis, kanak-kanak tersebut memerlukan penilaian semula untuk tuberkulosis aktif dan semakan semula pengurusan. [37]

Jadual 8. Rawatan pencegahan tuberkulosis pada kanak-kanak selepas pengecualian penyakit aktif

Mod	Untuk siapa ia sesuai?	Ciri utama
6 bulan isoniazid setiap hari	Semua peringkat umur	Rejimen jangka panjang, memerlukan komitmen yang berterusan
9 bulan isoniazid setiap hari	Semua peringkat umur	Digunakan di tempat yang diterima sebagai standard
3 bulan isoniazid dan rifampin setiap hari	Semua peringkat umur	Kursus yang lebih pendek, selalunya lebih mudah untuk diselesaikan
3 bulan isoniazid dan rifapentine sekali seminggu	Umur dari 2 tahun	Kadar penyelesaian yang tinggi, tetapi bergantung pada ketersediaan rifapentin

[38]

Bahan ini hanya untuk rujukan dan tidak menggantikan konsultasi secara bersemuka dengan doktor, kerana rejimen rawatan dan dos harus dipilih secara individu berdasarkan berat badan, penyetempatan proses, keputusan ujian kepekaan ubat dan keadaan yang berkaitan. [39]