Scoliosis: pembedahan

Scoliosis: Operasi Endocorrector Harrington (generasi pertama)

Harrington mula bekerja untuk mencipta endocorrector pada tahun 1947 dengan mengkaji anatomi dan ubah bentuk tulang belakang. Penulis membuat kesimpulan bahawa pada asasnya adalah mungkin untuk mendapatkan dan mengekalkan pembetulan tulang belakang scoliotic menggunakan struktur logam dan menggunakannya dalam 16 pesakit dari 1947 hingga 1954. Lebih dari 5 tahun, Harrington mencipta 35 (!) pengubahsuaian endocorrectornya. Pada tahun 1955-1960, 46 pesakit lagi telah dibedah dan 12 pengubahsuaian instrumentasi tambahan telah dibangunkan.

Peranti ini terdiri daripada beberapa komponen yang diperbuat daripada keluli tahan karat. Ia direka bentuk untuk menggunakan daya pembetulan pada tulang belakang scoliotic menggunakan distraktor pada bahagian cekung dan kontraktor pada bahagian cembung, serta, apabila perlu, sistem penstabil yang dipasang pada puncak iliac. Di hujung bawah distraktor terdapat bahagian panjang 3/4 inci yang disempitkan sesuai dengan diameter lubang cangkuk bawah, di hujung atas terdapat beberapa alur bulat dalam bentuk sedemikian sehingga cangkuk gangguan atas sedikit condong dan cangkuk ke dalam salah satu alur, akibatnya ia tidak dapat meluncur ke bawah batang apabila pengalih bertindak pada paksi beban. Kontraktor terdiri daripada rod berulir, cangkuk dengan lubang paksi dan kacang heksagon. Sokongan sakral adalah batang berulir, satu hujungnya diasah untuk penggerudian.

Teknik Operasi Harrington

Anestesia ialah endotrakeal. Pesakit diletakkan di atas perutnya. Tulang belakang secara subperiosteal terdedah kepada bahagian atas proses melintang. Tempat untuk memasang cangkuk distraktor ditentukan. Untuk cangkuk atas, takuk dibuat dalam proses artikular bawah vertebra yang dipilih. Cangkuk bawah sentiasa diletakkan di kawasan lumbar. Kemudian, disediakan tempat untuk memasang cangkuk kontraktor. Setiap cangkuk digenggam dengan alat khas dan "dipotong" di dasar proses melintang yang sepadan sedekat mungkin dengan akar gerbang. Cangkuk bawah (biasanya di kawasan lumbar) dimasukkan di bawah gerbang atau di bawah bahagian atas proses artikular bawah vertebra yang dipilih. Kemudian rod kontraktor dimasukkan dan nat heksagon diketatkan.

Batang gangguan disalurkan melalui lubang di cangkuk atas dan cephalad sehingga tepi bawah rod bersandar pada cangkuk bawah. Kemudian hujung bawah rod dimasukkan ke dalam lubang cangkuk ekor dan gangguan dimulakan dengan penyebar. Selepas gangguan, kedudukan cangkuk perlu diperiksa. Pakar bedah bekerja dengan distraktor dan cantractor secara berurutan sehingga kedua-dua instrumen berada dalam keadaan tegang. Kemudian spondylodesis posterior dilakukan, luka dijahit lapisan demi lapisan.

Dalam sesetengah kes, adalah perlu untuk menstabilkan kedudukan segmen vertebra yang lebih rendah. Untuk tujuan ini, rod sokongan melintang yang lebih rendah digunakan. Akses dilanjutkan ke sakrum: hujung tajam batang melintang membolehkannya melalui bahagian posterior tulang iliac, dan takuk memungkinkan untuk mengekalkan arah pengaliran yang betul. Pada satu sisi rod, terdapat platform rata untuk mengelakkan anjakan kilasan yang disebabkan oleh cangkuk pengalih, yang terletak pada rod ini.

Selepas 10-14 hari, jahitan dikeluarkan dan korset plaster yang dimodelkan dengan baik dibuat selama 4-5 bulan.

Salah satu pengubahsuaian penyapu yang paling terkenal telah dibangunkan oleh V. Cotrel. Sistem ini adalah kontraktor batang pendek, yang dipasang pada bahagian cembung ubah bentuk, di kawasan puncaknya, dan dilekatkan pada proses melintang vertebra. Kontraktor disambungkan ke distraktor dengan daya tarikan melintang dengan benang, membolehkan kedua-dua rod disatukan, membawa puncak ubah bentuk lebih dekat ke garis tengah badan. Di samping itu, penggunaan pengubahsuaian Y. Cotrel membolehkan pembentukan struktur bingkai segi empat tepat yang tegar, dengan ketara meningkatkan tahap penetapan kesan pembetulan yang dicapai,

Komplikasi selepas pembedahan scoliosis

Patah dan anjakan endocorrector. Kekerapan komplikasi ini berbeza dari 1.5 hingga 46%. Punca utama komplikasi dianggap sebagai kekurangan autobone semasa melakukan spondylodesis, umur lebih 20 tahun, dan nilai ubah bentuk melebihi 90°.

Sendi palsu. Konsep ini, dibawa ke vertebrologi dari traumatologi klasik, bermaksud ketiadaan satu blok tulang berterusan di satu atau lebih tempat di sepanjang zon spondylodesis. Punca komplikasi ini berbeza-beza: kesilapan dalam teknik pembedahan, sejumlah kecil autobone, keadaan umum pesakit, etiologi kecacatan tulang belakang. Analisis bahan sastera menunjukkan bahawa kemurnian komplikasi ini adalah 1.6%,

Komplikasi neurologi adalah komplikasi yang paling teruk. Kekerapan perkembangan mereka apabila menggunakan kaedah Harrington ialah 0.7-1.2%.

Sindrom kesakitan selepas operasi dan sindrom belakang rata. Masalah keadaan segmen tulang belakang yang terletak secara caudally ke cangkuk bawah distraktor timbul pada tahun 80-an, apabila pesakit yang telah dibedah 10-15 tahun lalu mencapai usia dewasa. Ramai daripada mereka kembali kepada pakar ortopedik yang mengadu sakit di bahagian bawah belakang. Pemeriksaan klinikal dan radiologi mendedahkan gambar osteochondrosis lumbar.

Penggunaan distraktor Harrington di bahagian gunting boleh membawa kepada kesan lain yang sangat tidak diingini - kompleks gejala belakang rata. Ia adalah akibat daripada pemasangan cangkuk ekor pada tahap L5 atau S1 dan terdiri daripada pelicinan, sehingga kehilangan sepenuhnya lordosis lumbar. Secara klinikal, ini ditunjukkan oleh sakit belakang dan ketidakupayaan untuk berdiri, kerana badan pesakit condong ke hadapan.

Sindrom pelakon. Istilah ini diperkenalkan ke dalam edaran pada tahun 1950 oleh Darph. Ia adalah hasil pemampatan mekanikal bahagian ketiga duodenum oleh batang a. mesenterica superior. Istilah ini tidak sepenuhnya tepat, kerana perkembangan kompleks gejala yang dijelaskan boleh disebabkan bukan sahaja oleh korset pembetulan, tetapi juga oleh gangguan menurut Harrington.

Biasanya, bahagian mendatar ketiga duodenum bermula pada tahap badan L4, pergi ke kiri dan pada tahap badan vertebra L2 ia menjadi bahagian keempat. Arteri mesenterik superior berlepas dari aorta pada sudut, nilainya secara purata 41°. Bahagian mendatar duodenum melepasi antara aorta dan badan vertebra dari belakang dan a. mesenterka superior - dari hadapan. Oleh itu, keadaan dicipta untuk mampatan duodenum dalam apa jua keadaan apabila sudut berlepas a. mesenterica superior menyempit, duodenum bergeser atau ruang antara formasi ini menyempit.

Gejala utama adalah mual dan muntah yang berterusan pada tempoh awal selepas operasi, distensi abdomen. Alkalosis metabolik akut boleh berkembang. Oliguria dan pecah dinding perut adalah mungkin. Pemeriksaan kontras sinar-X mendedahkan pembesaran perut dan duodenum.

Rawatan scoliosis adalah konservatif. Pemakanan oral dihentikan, tiub gastrik dan cecair intravena digunakan. Kedudukan pesakit berada di sebelah kiri atau di perut, kadang-kadang ini cukup untuk menghapuskan gejala patologi. Sekiranya gejala meningkat, korset harus dikeluarkan, daya tarikan harus dihentikan, dan glukokortikoid harus diberikan. Jika langkah-langkah ini tidak berkesan, duodenojejunostomy ditunjukkan. Kadar komplikasi ialah 0.17%,

Komplikasi pembedahan am. Suppuration luka pembedahan berkembang dalam 1.1% kes dan tidak selalu menjadi sebab untuk mengeluarkan endocorrectors. Saliran aliran yang ditetapkan tepat pada masanya membolehkan untuk menyelamatkan instrumentasi dan mengekalkan pembetulan yang dicapai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaedah dua peringkat pembetulan scoliosis mengikut Ya.L. Tsivyan

Kehilangan pembetulan yang ketara diperhatikan selepas gangguan Harrington hampir selalu. Analisis keadaan membawa kepada kesimpulan bahawa kehilangan pembetulan sedemikian adalah wajar. Pengganggu Harrington (kebanyakan pakar bedah tidak menggunakan kontraktor) dipasang pada tulang belakang hanya pada dua titik, dengan spondylodesis posterior dilakukan di ruang antara cangkuk. Karya-karya sekolah Ya. L. Tsivyan dengan meyakinkan menunjukkan bahawa operasi pada scoliosis ini tidak dapat menahan perkembangan kecacatan tulang belakang. Etiologi scoliosis idiopatik masih tidak diketahui, tetapi jelas bahawa punca-punca perkembangan kecacatan terus memberi kesan dalam tempoh selepas operasi. Peningkatan dalam arka scoliotic adalah terutamanya peningkatan dalam kilasan badan vertebra. Ia adalah perkembangan komponen kilasan kecacatan yang dianggap sebagai kehilangan pembetulan, walaupun mungkin lebih tepat untuk bercakap tentang perkembangan proses patologi dalam keadaan baru.

Keperluan untuk mengganggu proses ini telah diiktiraf oleh Ya.L. Tsivyan pada awal 60-an, apabila dia tidak mempunyai alat yang berkesan seperti instrumentasi Harrington. Pada pertengahan tahun 70-an, Ya.L. Tsivyan membangunkan kaedah dua peringkat rawatan pembedahan scoliosis, yang termasuk gangguan mengikut Harrington dan spondylodesis anterior arka utama kelengkungan. Analisis kemudian keputusan menunjukkan bahawa spondylodesis anterior mengurangkan kehilangan pembetulan selepas pembedahan lebih daripada tiga kali.

Scoliosis: Operasi Endocorrector Luque (generasi ke-2)

Endocorrector ini dicipta oleh pakar ortopedik Mexico Edwardo Luque pada tahun 1973. Kaedah ini menyediakan pembetulan dan penetapan segmen tegar tulang belakang menggunakan dua batang dan gelung wayar sublaminar.

Teknik operasi

Pesakit diletakkan di atas perutnya, dengan tulang belakang bengkok ke arah bahagian cembung kecacatan (ini mencapai pembetulan pasif).

Bahagian posterior vertebra adalah rangka sepanjang keseluruhan ubah bentuk. Faset artikular dikeluarkan pada kedua-dua belah pihak, dan ligamen kuning dipotong. Proses spinosus direseksi dalam tulang belakang toraks. Panjang spondylodesis yang diperlukan ditentukan, dan kemudian rod disediakan bergantung pada dimensi pesakit. Adalah disyorkan untuk membengkokkan rod pada sudut 10° kurang daripada nilai ubah bentuk pada spondylogram dalam kedudukan senget sisi. Dengan cara yang sama, rod harus mengulangi bentuk kyphosis atau lordosis. Nilai normal lengkung fisiologi ini harus dipelihara atau dipulihkan jika ia pada mulanya dilicinkan. Setiap rod harus mempunyai lenturan berbentuk L pada hujungnya, yang dengannya ia akan dilekatkan pada pangkal proses spinous vertebra terminal melalui bukaan melintang untuk mengelakkan anjakan longitudinal rod.

Gelung wayar dilalui di bawah gerbang di semua peringkat zon spondylodesis dalam arah tengkorak. Untuk mengurangkan kedalaman penembusan gelung ke dalam saluran tulang belakang, wayar hendaklah dibengkokkan supaya jejari lenturan adalah lebih kurang sama dengan jumlah lebar gerbang dan kedua-dua ruang interarch bersebelahan. Apabila gelung muncul di ruang interarch atas, ia digenggam kuat dengan instrumen dan dibedah. Dua keping wayar diperolehi, satu ke kanan dan satu ke kiri garis tengah. Penempatan rod bermula dengan pengenalan bengkok hujungnya ke dalam pembukaan di pangkal proses spinous. Kemudian ia dipasang pada separuh gerbang vertebra yang sama dengan wayar pertama. Batang kedua dipasang sama pada syiling lain zon spondylodesis, di sebelah bertentangan. Batang diletakkan pada separuh gerbang, masing-masing pada wayar diikat di atasnya dan sebahagiannya diketatkan. Apabila wayar diketatkan, rod ditekan ke padang rumput, ubah bentuk secara beransur-ansur diperbetulkan. Rod kemudiannya diikat bersama pada beberapa peringkat dengan gelung wayar melintang tambahan, dan gelung wayar sublaminar diketatkan secara maksimum. Spondylodesis dorsal dilakukan.

Pada tahun 1989, pengarang kaedah melaporkan peningkatan yang ketara: cangkuk yang dipasang pada rod dan mengambil beban mampatan dan tegangan. Kaedah ini tidak memerlukan imobilisasi luaran, dan tempoh rehat tidur hanya 1-2 minggu.

Komplikasi selepas pembedahan

Pengenalan beberapa gelung wayar ke dalam saluran tulang belakang meningkatkan risiko komplikasi neurologi kepada 2.92%. Suppurations dengan kaedah Luque dicatatkan dalam 3.27% kes, pseudoarthrosis blok - dalam 3.0%, dan pelanggaran integriti sistem - dalam 6.8%.

Pembetulan segmen menggunakan asas proses spinous (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

Laporan pertama mengenai pembetulan kecacatan scoliotik menggunakan asas proses spinous sebagai struktur sokongan bermula sejak tahun 1977. Kaedah ini kemudiannya diperhalusi dan diubah suai oleh Drumraond et al. Pengiraan Druminond et a berfungsi sebagai justifikasi yang serius untuk kaedah tersebut, menunjukkan bahawa ketebalan pangkal proses spinous melebihi ketebalan bahagian bersebelahan gerbang di tulang belakang toraks sebanyak 2.2 kali, dan di tulang belakang lumbar sebanyak 1.7 kali.

Teknik operasi Resina dan Ferreira-Alves, diubah suai oleh Drummond. Bahagian belakang vertebra terdedah kepada tahap yang diperlukan serupa dengan manipulasi dalam operasi Harrington. Cangkuk pengganggu Harrington dipasang dan laluan gelung wayar melalui pangkalan proses spinous bermula. Mikroarthrodesis sendi sebenar dilakukan terlebih dahulu. Untuk menanam gelung dawai, saluran melintang pertama kali dibentuk di pangkal proses spinous menggunakan penusuk melengkung khas.

Pada tahap cangkuk atas dan bawah, gelung wayar hanya dilalui dari sisi cekung ke sisi cembung. Pada peringkat lain, dua gelung diluluskan supaya satu keluar pada bahagian cekung kecacatan, dan satu lagi pada bahagian cembung. Setiap gelung wayar terlebih dahulu dilalui melalui "butang" logam bulat yang sesuai dengan ketat pada permukaan sisi proses spinous. Dalam kes ini, hujung setiap gelung mesti melalui kedua-dua "butang". Kemudian gangguan dilakukan dengan radas Harrington. Batang Luque dipasang pada bahagian cembung. Gelung wayar mula-mula diketatkan di atas rod Luque, kemudian di atas rod Harrington. Kedua-dua rod juga ditarik bersama oleh gelung dawai melintang. Autograf diletakkan di dalam katil tulang yang telah terbentuk sebelum ini, luka dijahit lapisan demi lapisan. Imobilisasi luaran tidak digunakan dalam kebanyakan kes.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kit Alat Cotrel Dubousset (generasi ke-3)

Instrumen telah dibangunkan dan pertama kali digunakan pada tahun 1983 oleh pakar ortopedik Perancis Yves Cotrel dan Jean Duboussel. Instrumentasi mengandungi unsur-unsur berikut:

Batang berdiameter seragam, tanpa titik lemah dan mampu membengkok pada mana-mana titik tanpa kehilangan kekuatan mekanikal, yang mana cangkuk boleh dipasang pada sebarang titik;

Cangkuk untuk pelbagai tujuan (laminar, pedikular, melintang), memberikan daya pembetulan ke arah yang diperlukan,
Peranti untuk daya tarikan melintang, menyambungkan dua batang dan struktur rangka tegar.

Asas konsep teori Instrumentasi Cotrel-Duboussel (CDI) adalah seperti berikut: scoliosis adalah ubah bentuk tiga dimensi tulang belakang, oleh itu, pembetulannya mesti dilakukan dalam tiga satah.

Teknik menggunakan CD HORIZON dalam kes tipikal lordoscoliosis toraks dengan kelengkungan balas lumbar

Prinsip perancangan praoperasi

Matlamat rawatan pembedahan scoliosis idiopatik remaja adalah untuk mencegah perkembangan dalam kombinasi dengan pembetulan yang selamat dan optimum pada satah frontal dan sagital dan derotasi paksi. Pada masa yang sama, adalah perlu untuk mengekalkan bilangan maksimum segmen gerakan bebas di atas dan di bawah zon spondylodesis.

Sempadan atas zon spondylodesis

Jenis arka toraks scoliotic yang paling biasa ialah arka toraks tunggal dengan lengkung balas toraks atas. Dalam kecacatan sedemikian, vertebra hujung kranial menjadi sempadan atas zon spondylodesis. Mobiliti tulang belakang toraks atas ditentukan dalam kedudukan kecondongan sisi ke arah cembungan lengkung balas toraks atas - sudut Cobb antara plat hujung kaudal vertebra atas arka dan plat hujung kranial Th1 diukur. Kemudian, mobiliti bahagian tengkorak lengkok utama lengkok diperiksa - pada spondylogram dalam kedudukan condong sisi ke arah cembungnya. Di sini, sudut yang dibentuk oleh plat hujung kaudal vertebra apikal dan plat hujung kranial vertebra hujung atas arka primer diukur. Untuk mengekalkan keseimbangan bahu selepas pembedahan, perbezaan antara dua sudut yang disebutkan di atas tidak boleh melebihi 17°. Apabila menentukan sempadan kranial zon spondylodesis, adalah perlu untuk memeriksa dengan teliti spondylogram profil - cangkuk atas struktur tidak boleh terletak pada tahap ini atau 1-2 segmen dan distal.

Sempadan bawah zon spondylodesis

Menentukan sempadan ini adalah salah satu tugas yang paling sukar dalam pembedahan scoliosis. Keperluan untuk mengekalkan bilangan maksimum segmen pergerakan bebas dalam tulang belakang lumbar bawah ditentukan oleh dua keadaan.

Lebih pendek zon blok, lebih mudah bagi pesakit untuk menyesuaikan diri dengan keadaan statik dan dinamik baru dalam tempoh selepas operasi.

Lebih pendek zon bebas blok, lebih besar kemungkinan perubahan degeneratif awal berkembang dalam cakera intervertebral lumbar yang berlebihan.

Bahagian paling tengkorak daripada segmen bebas yang tinggal mesti seimbang dalam tiga satah. Untuk mengimbangi satah hadapan, cakera paling tengkorak yang terletak secara kaudal ke blok mesti "terbuka" secara simetri ke kanan dan kiri.

Untuk keseimbangan satah sagital, cakera tengkorak dari yang terletak di bawah kawasan blok mesti dimasukkan ke dalam
kelengkungan sagital lembut tulang belakang yang betul dalam kedudukan berdiri. Di samping itu, cakera mesti diseimbangkan dalam fleksi dan lanjutan berbanding dengan kedudukan berdiri semasa rehat

Untuk cakera ini seimbang dalam satah mendatar, ia secara teorinya mestilah bebas daripada sebarang beban kilasan kekal yang tinggal.

Untuk menentukan sejauh mana zon spondylodesis instrumental, beberapa klasifikasi scoliosis idiopatik telah dicipta, yang paling lengkap telah dibangunkan oleh Lenke el al.

Menurut klasifikasi Lenke et al., enam jenis ubah bentuk dibezakan, dan dua pengubah diperkenalkan untuk mencirikan gerbang lumbar dan profil sagittal tulang belakang toraks. Pengubah suai lumbar ditetapkan sebagai A, B, atau C, dan pengubah toraks sebagai (-), N, atau (+).

Jenis ubah bentuk (dari I hingga VI) ditentukan mengikut cadangan Persatuan Penyelidikan Scoliosis.

• Skoliosis toraks (puncak antara Th2 badan dan cakera Th11-12) termasuk toraks proksimal atau atas (puncak pada tahap Th3, Th4, Th5) dan primer (puncak antara Th6 badan dan cakera Th11-12).
• Puncak skoliosis thoracolumbar terletak di antara plat hujung kranial Th2 dan plat hujung ekor L1.
• Skoliosis lumbar mempunyai puncaknya di antara cakera LI-2 dan plat hujung ekor badan L4.

Arka scoliotic dianggap berstruktur apabila mobiliti normal hilang dan, bergantung pada nilai sudut Cobb, dipanggil major atau minor. Arka sekunder boleh sama ada berstruktur atau bukan struktur. Untuk kemudahan penggunaan, pengelasan telah diperkenalkan dengan ciri-ciri khusus lengkok struktur.

• Kelengkungan toraks atas struktur dalam kedudukan kecondongan sisi mempunyai sudut Cobb sekurang-kurangnya 25° dan/atau kifosis sekurang-kurangnya 20° sepanjang panjang dari Th1 hingga Th5.
• Lengkung struktur toraks primer juga mengekalkan sekurang-kurangnya 25° sudut Cobb dalam kecondongan sisi dan/atau kifosis torakolumbar sekurang-kurangnya 20° pada paras Th10-L2.
• Gerbang lumbar struktur (thoracolumbar) dicirikan oleh parameter mobiliti yang sama dalam kedudukan kecondongan sisi dan/atau kehadiran kyphosis sekurang-kurangnya 20° pada paras Tр10-L2.

Mana-mana gerbang sekunder dianggap berstruktur jika ia mempunyai ciri-ciri yang disenaraikan. Lenke et al. mencadangkan bahawa semasa merancang operasi, hanya gerbang sekunder primer dan struktur harus dimasukkan ke dalam kawasan blok. Enam jenis ubah bentuk berikut dibezakan:

• Kecacatan jenis I; lengkung toraks utama adalah struktur, dan lengkung toraks atas atau lumbar (thoracolumbar) adalah bukan struktur.
• Kecacatan jenis II: dua lengkung struktur toraks, dan lengkung balas lumbar (thoracolumbar) adalah bukan struktur.
• Jenis kecacatan III: dua lengkung struktur - toraks primer dan lumbar (thoracolumbar), kelengkungan balas toraks atas - bukan struktur. Lengkung toraks lebih besar daripada, sama dengan atau kurang daripada lengkung lumbar (thoracolumbar) tidak lebih daripada 5°.
• Kecacatan jenis IV: tiga gerbang struktur - dua toraks dan lumbar (thoracolumbar), dengan mana-mana dua yang terakhir adalah utama.
• Kecacatan jenis V: lumbar struktur (thoracolumbar), lengkungan yang lebih proksimal terletak - bukan struktur.
• Jenis kecacatan VI: lengkung lumbar utama (thoracolumbar) sekurang-kurangnya 5° lebih besar daripada lengkung toraks, dan kedua-dua lengkung struktur adalah

Lengkung balas toraks atas proksimal adalah bukan struktur.

Jika perbezaan antara lengkung toraks dan lumbar adalah kurang daripada 5°, scoliosis dikelaskan sebagai jenis III, IV atau V berdasarkan ciri-ciri struktur. Ia sentiasa perlu untuk membezakan antara jenis III (lengkung utama ialah toraks) dan VI (lengkung utama ialah lumbar atau toracolumbar). Jika magnitud kedua-dua lengkung ini adalah sama, lengkung toraks dianggap primer.

Menggunakan Pengubah Lumbar (A, B, C)

Apabila merancang pembedahan, adalah perlu untuk menilai kelengkungan lumbar, kerana ia menjejaskan kedua-dua keseimbangan tulang belakang dan lengkung yang terletak secara proksimal. Bergantung pada hubungan garis sakral pusat (CSL) dengan lengkung lumbar pada spondylogram langsung, Lenke et al. mengenal pasti tiga jenis kecacatan scoliotic lumbar.

CCL membahagikan permukaan kranial sakrum dengan ketat kepada separuh dan berserenjang dengan mendatar.

CCL berterusan dalam arah tengkorak, dan lumbar atau vertebra toraks bawah yang paling tepat dibahagikan separuh oleh garis ini dianggap stabil.

Jika cakera intervertebral dibahagikan kepada dua bahagian yang sama, vertebra yang terletak ekor pada cakera ini dianggap stabil.

Puncak lengkung lumbar (thoracolumbar) dianggap sebagai vertebra atau cakera yang terletak paling mendatar dan paling bergeser ke sisi.

Bergantung pada hubungan CCL dengan gerbang lumbar, pengubah suai yang berbeza digunakan.

Pengubah suai A digunakan apabila CCL melepasi antara akar lengkung vertebra lumbar ke tahap vertebra yang stabil. Skoliosis sedemikian harus mempunyai puncak pada paras cakera Th11-12 atau lebih tengkorak, iaitu pengubah A digunakan hanya untuk skoliosis toraks (jenis I-IV), tetapi bukan untuk lumbar dan thoracolumbar (jenis V-VI). Begitu juga, ia tidak digunakan apabila CCL melalui tepi medial bayang akar lengkungan vertebra apikal.

Pengubah suai B digunakan apabila, disebabkan sisihan tulang belakang lumbar dari garis tengah, CCL menyentuh puncak lengkung lumbar antara tepi medial bayang-bayang akar lengkungan vertebra apikal dan tepi sisi badannya (atau badan, jika puncak berada pada paras cakera). Skoliosis sedemikian, seperti dalam kes pengubah A, dikelaskan sebagai jenis II-V.

Pengubah suai C digunakan apabila CCL terletak sepenuhnya medial pada permukaan sisi badan vertebra apikal lengkung lumbar (thoracolumbar). Skoliosis sedemikian mungkin mempunyai lengkung utama penyetempatan toraks, lumbar atau thoracolumbar. Pengubah suai C boleh digunakan untuk sebarang scoliosis toraks (jenis II-V) dan mesti digunakan untuk jenis V dan VI (scoliosis lumbar dan thoracolumbar).

Pengubah suai toraks Sagittal (-, N, +)

Kontur sagittal tulang belakang toraks mesti diambil kira semasa merancang campur tangan pembedahan. Jenis pengubahsuai ditentukan dengan mengukur kontur sagital Th5-Thl2 dengan pesakit berdiri. Jika terdapat kyphosis kurang daripada 10° (hypokyphosis), pengubahsuai (-) digunakan, dari 10 hingga 40° pengubah N, dengan ubah bentuk lebih daripada 40° (hyperkyphosis) - pengubah (+).

Oleh itu, dengan mengklasifikasikan ubah bentuk scoliotic kepada salah satu daripada enam jenis dan menentukan pengubah lumbar dan toraks yang diperlukan dalam kes ini, adalah mungkin untuk mengklasifikasikan scoliosis dalam bentuk termampat, contohnya IA-, IAN, 6CN, dsb.

Ciri-ciri struktur ubah bentuk dalam satah sagittal memainkan peranan penting dalam sistem Lenke et al., kerana ia menentukan tahap zon spondylodesis, hyperkyphosis kawasan toraks dan torakolumbar atas, dan ketegaran yang ditunjukkan dalam kedudukan kecondongan sisi - ciri penting yang dipanggil ubah bentuk sekunder. Tahap spondylodesis tulang belakang toraks dalam kecacatan jenis I-IV bergantung kepada peningkatan kyphosis di kawasan toraks atas atau torakolumbar. Dalam scoliosis jenis V dan VI, arka bata adalah lumbar (thoracolumbar), kelengkungan balas toraks dalam jenis V adalah bukan struktur, dan dalam jenis VI - struktur.

Pengubah suai lumbar A menunjukkan bahawa terdapat lengkung lumbar yang minimum atau tiada, manakala pengubah B menunjukkan bahawa terdapat lengkung lumbar yang ringan hingga sederhana.

Lenke et al. mencadangkan bahawa dengan adanya pengubahsuai A atau B, lengkung lumbar tidak boleh disekat melainkan terdapat lebih daripada 20° kyphosis dalam tulang belakang thoracolumbar. Pada pesakit dengan kecacatan jenis 1C atau 2C, gabungan toraks terpilih boleh dilakukan, yang panjangnya membolehkan mengekalkan keseimbangan tulang belakang lumbar.

Spondylodesis toraks terpilih untuk kecacatan jenis I dengan mana-mana pengubah suai lumbar menggunakan instrumentasi segmental sering membawa kepada perkembangan ketidakseimbangan batang. Walau bagaimanapun, operasi pada scoliosis ini adalah mungkin jika syarat-syarat berikut dipenuhi: lengkungan lumbar dalam kedudukan kecondongan sisi kurang daripada 25 °, tidak ada kyphosis di kawasan thoracolumbar, tulang belakang toraks diputar lebih daripada tulang belakang lumbar.

Ubah bentuk jenis IIA (dengan mana-mana pengubah suai toraks) termasuk, sebagai tambahan kepada lengkung toraks utama, toraks atas struktur dan lengkung balas lumbar (thoracolumbar) bukan struktur. Mana-mana lengkung toraks atau lumbar struktur mungkin mempunyai lengkung balas toraks atas struktur. Lengkung toraks atas struktur dalam scoliosis jenis IV mempunyai ciri yang sama. Pengenalpastian jenis IIC membolehkan kita mempertimbangkan komponen toraks atas dan lumbar ubah bentuk secara berasingan.

Ubah bentuk jenis IIIA dan IIIB (dengan mana-mana pengubah toraks) agak jarang berlaku dan mengandungi dua lengkung utama - toraks dan lumbar (thoracolumbar). Komponen lumbar ubah bentuk sedemikian sentiasa berstruktur dalam satah hadapan dan sagittal, walaupun lengkung menyimpang sedikit dari garis tengah. Dalam scoliosis jenis SS, sisihan sedemikian sentiasa ketara, jadi kedua-dua lengkung harus dimasukkan ke dalam blok.

Skoliosis tiga jenis IVA dan IVB (dengan mana-mana pengubah suai toraks) mengandungi tiga lengkok struktur: toraks atas, toraks dan lumbar (thoracolumbar), dengan dua yang terakhir lebih besar daripada yang pertama. Arka lumbar tidak beralih sepenuhnya dari garis tengah, tetapi jika arka toraks dinyatakan secara kasar, kelengkungan lumbar mempunyai tanda-tanda struktur. Dengan kecacatan jenis IVC, sisihan lengkok lumbar dari garis tengah adalah ketara, seperti yang dijangkakan.

Skoliosis lumbar (thoracolumbar) dikelaskan sebagai jenis VC jika ia mempunyai lengkung balas toraks bukan struktur, dan sebagai jenis VIC jika lengkok balas toraks mempunyai ciri struktur. Walau apa pun, hanya kelengkungan struktur tertakluk kepada penyekatan.

Teknik campur tangan pembedahan

Penyediaan dan kedudukan pesakit

Untuk memudahkan manipulasi semasa campur tangan, adalah dinasihatkan untuk menggunakan daya tarikan. Malah, ia membantu menstabilkan tulang belakang, dan juga untuk "melemahkan" agak kerana keanjalannya sendiri. Di samping itu, daya tarikan memudahkan pemasangan cangkuk dan rod. Daya tarikan tidak boleh melebihi 25% daripada berat badan pesakit. Apabila meletakkan dalam kedudukan pembedahan, dinding perut harus dibebaskan sepenuhnya untuk mengelakkan mampatan vena kava inferior.

Potongan kulit adalah median linear. Penyediaan vertebra posterior termasuk penyingkiran tisu lembut dengan teliti di seluruh kawasan masa depan proses spinous, separuh lengkung, proses artikular dan melintang.

Pemasangan cangkuk

Had bawah reka bentuk. Pengalaman menunjukkan bahawa apabila membentuk bahagian ekor reka bentuk, dalam semua kes yang mungkin adalah wajar untuk menggunakan konfigurasi yang dipanggil tangkapan terbalik (terbalik). Pilihan ini memberikan beberapa kelebihan: penetapan yang boleh dipercayai, penyediaan lordosis menjejaskan semasa putaran rod, kesan kosmetik, dinyatakan dalam normalisasi bentuk segitiga pinggang.

Apabila membentuk tangkapan terbalik, hanya cangkuk lamina pelbagai jenis digunakan. Pertama, dua cangkuk ditanam pada sisi batang pembetulan (untuk scoliosis sebelah kanan - di sebelah kiri). Pemasangan cangkuk infralaminar pada vertebra hujung agak mudah. Ligamen kuning dipisahkan dari gerbang dengan pisau bedah nipis yang tajam untuk mendedahkan tepi bawahnya. Dalam sesetengah kes, terutamanya di tulang belakang lumbar yang lebih rendah, separuh gerbang terletak sangat menegak, yang meningkatkan risiko cangkuk tergelincir. Dalam situasi ini, lebih baik menggunakan cangkuk lamina serong. Bentuk lidahnya lebih sesuai dengan anatomi gerbang.

Cangkuk kedua (supralaminar) dipasang satu atau dua segmen secara tengkorak. Pemasangan cangkuk supralaminar (biasanya cangkuk dengan lidah lebar) secara teknikalnya tidak jauh berbeza dengan cangkuk infralaminar.

Pada bahagian bertentangan hujung bawah struktur, dua cangkuk orientasi bertentangan digunakan dalam cengkaman terbalik - supra- dan infralaminar. Ini memungkinkan untuk menormalkan kedudukan dan bentuk paling ekor cakera intervertebral yang paling berkesan termasuk dalam zon spondylodesis. Cangkuk supralaminar pada separuh kanan cengkaman terbalik, disebabkan oleh kilasan vertebra lumbar, sering berakhir dengan berdiri sangat dalam, yang kemudiannya menyukarkan pengenalan hujung bawah batang ke dalam lumennya. Dalam hal ini, disyorkan untuk menggunakan cangkuk dengan badan yang memanjang.

Cangkuk apikal dan perantaraan

Vertebra tempat cangkuk ini dipasang adalah strategik bersama-sama dengan yang terminal. Urutan biasa implantasi cangkuk melibatkan pembentukan awal cengkaman sebab terbalik, dan kemudian bahagian struktur yang memainkan peranan yang menentukan dalam perjalanan manuver derotating, yang dipanggil usus perantaraan yang terletak di antara vertebra apikal dan terminal. Satu spondylogram yang dilakukan sebelum operasi dan kedudukan kecondongan sinar utama dan sisi cembungnya menunjukkan, antara lain, segmen vertebra paling tidak mudah alih di kawasan puncak gerbang. Segmen ini menjadi tempat implantasi cangkuk perantaraan, yang berfungsi dalam mod gangguan dan oleh itu adalah berbilang arah. Bahagian bawah cangkuk ini adalah supralaminar, yang atas adalah pedikular. Pemasangan cangkuk supralaminar di tulang belakang toraks memerlukan penjagaan yang rapi dan, kerana ia boleh menduduki ruang yang agak besar, pemasangannya dilakukan tanpa sebarang daya. Dalam sesetengah kes, adalah dinasihatkan untuk menggunakan cangkuk dengan badan mengimbangi sebagai cangkuk perantaraan yang lebih rendah, yang menjadikannya lebih mudah untuk kemudiannya memasukkan batang melengkung ke dalam lumennya.

Cangkuk perantaraan atas bahagian cekung dan cangkuk apikal yang disebut oleh mereka pada bahagian cembung adalah puncak ubah bentuk - pedikular. Apabila memasang cangkuk pedikular, adalah perlu untuk mengeluarkan bahagian ekor proses artikular bawah vertebra yang sepadan.

Garis margin bawah lengkung separuh gerbang agak ketara, menunjukkan cangkuk dalaman proses artikular. Dengan osteotom, bahagian longitudinal pertama kali dibuat di sepanjang margin medial proses artikular inferior, kemudian bahagian kedua dibuat selari dengan paksi melintang badan vertebra. Bahagian ini mesti lengkap, jika tidak cangkuk boleh berhijrah dan mengambil kedudukan infralaminar.

Alat khas digunakan untuk meluaskan pintu masuk ke sendi, manakala pakar bedah memastikan bahawa instrumen itu berada di dalam rongga sendi dan tidak membedah baki proses artikular yang direseksi. Pencari pedikel digunakan untuk menyetempatkan akar gerbang dengan memasukkannya ke dalam sendi tanpa daya yang berlebihan. Kemudian cangkuk dimasukkan menggunakan pencengkam dan penolak. Untuk memasukkan, cangkuk dipegang dalam kedudukan condong sedikit berbanding dengan proses artikular. Dengan pergerakan fleksi sedikit pergelangan tangan, cangkuk dimasukkan ke dalam rongga sendi, yang lebih kurang selari dengan kecenderungan umum badan vertebra. Manipulasi ini dilakukan tanpa kekerasan. Cangkuk yang dipasang dengan betul "duduk di atas" bahagian dorsal akar gerbang dan memotongnya.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Had atas reka bentuk

Untuk mencapai kestabilan maksimum, adalah dinasihatkan untuk melengkapkan struktur dengan cengkaman atas dua hala. Sehingga tahap Th4, cengkaman pedikular-melintang digunakan pada satu vertebra. Lebih tengkorak daripada Th4, cengkaman pedicular-laminar disyorkan, dibentuk bukan pada satu, tetapi pada dua vertebra bersebelahan. Reseksi sendi facet dan spondylodesis adalah wajib. Untuk mengurangkan kehilangan darah, adalah dinasihatkan untuk membahagikan manipulasi ini kepada dua peringkat dan mendahului setiap daripada mereka dengan implantasi batang seterusnya.

Membengkokkan batang

Teknik manipulasi yang paling penting ini bergantung kepada bentuk tulang belakang yang perlu dicapai hasil daripada campur tangan. Bahagian utama operasi ialah manuver derotasi yang direka untuk memastikan pembetulan harmoni apabila daya pembetulan bertindak pada keseluruhan zon instrumentasi pada satu masa. Tujuan manipulasi adalah untuk memulihkan keseimbangan tulang belakang. Apabila membengkokkan rod, paksinya hendaklah sentiasa dipantau supaya lenturan berlaku hanya pada satah yang diperlukan. Secara teknikal, kontur rod dilakukan menggunakan apa yang dipanggil bender Perancis.

[ 15 ], [ 16 ]

Memasang rod pada bahagian cekung gerbang

Rod ini dimasukkan terlebih dahulu untuk membetulkan lengkung toraks dengan gangguan automatik yang berlaku semasa putaran rod dan untuk memulihkan kyphosis toraks. Di kawasan lumbar, bertindak atas prinsip yang sama, rod memulihkan lordosis lumbar. Pengenalan rod difasilitasi oleh kehadiran cangkuk terbuka. Pembetulan tulang belakang bermula dengan daya tarikan membujur semasa operasi, kemudian batang melengkung ditanam pada bahagian cekung dan manuver derotasi dilakukan.

Prosedur standard untuk memasukkan rod bermula pada paras toraks atas. Pertama, rod memasuki slot cangkuk pedikel, kemudian cangkuk melintang yang sepadan dari cengkaman biasa. Lengan pengunci diskrukan ke dalam cangkuk melintang dan pedikel dengan tangan bebas menggunakan cengkaman lengan. Lengan diketatkan sedikit untuk membetulkan cangkuk cengkaman atas pada rod. Kemudian rod dimasukkan ke dalam cangkuk paling distal. Manipulasi ini (pemasukan rod ke dalam cangkuk perantaraan) adalah peringkat pertama pembetulan kecacatan.

Putaran rod dilakukan dengan genggaman khas - perlahan-lahan dan beransur-ansur, supaya sifat viskoelastik tulang belakang menyumbang kepada pengurangan ubah bentuk. Sentiasa perlu diingat bahawa cangkuk pedikular berpotensi beralih ke saluran tulang belakang dan bertukar menjadi cangkuk sublaminar, dan
cangkuk sublaminar yang paling rendah boleh beralih ke arah dorsal semasa putaran rod. Perhatian khusus harus diberikan kepada kedudukan cangkuk perantaraan, kerana semasa derotasi ia tertakluk kepada kesan yang sangat ketara, yang sebenarnya boleh menyebabkan kerosakan pada struktur tulang dan anjakan implan. Pada akhir putaran, semua sesendal diketatkan. Malah, derotasi menggunakan rod pertama adalah manipulasi pembetulan utama.

Memasang rod pada bahagian cembung gerbang. Peranan rod ini adalah untuk meningkatkan kestabilan sistem dan mengekalkan pembetulan yang dicapai. Tiada perbezaan istimewa daripada memasang rod pertama.

Pemasangan peranti untuk daya tarikan melintang (Peranti untuk Daya tarikan Melintang - DTT). Peranti ini dipasang di antara rod ke arah gangguan di hujung atas dan bawah struktur, dan jika panjang struktur lebih daripada 30 cm, tambahan di bahagian tengahnya.

Penegangan akhir dan pemotongan kepala sesendal. Semasa memotong kepala sesendal, cangkuk dipasang dengan peranti khas (torsi pembilang), yang menghilangkan kesan daya kilasan pada cangkuk dan struktur tulang yang mendasari.

Spondylodesis tulang

Semua permukaan tulang yang boleh diakses dari zon spondylodesis yang dirancang hendaklah dihias dan dimasukkan ke dalam blok. Daripada membuang proses artikular, adalah dinasihatkan untuk menghiasnya untuk meningkatkan kawasan katil tulang. Pengalaman menunjukkan bahawa sikap ekonomi terhadap tulang autogen tempatan dengan pemeliharaan serpihan terkecilnya apabila membentuk dasar cangkuk dan hiasan membolehkan anda membentuk bank yang mencukupi untuk melakukan spondylodesis pada pesakit. Otot dan fascia dijahit dengan jahitan terputus, saliran tiub dipasang di bawah otot selama 48 jam

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pengurusan pasca operasi

Pesakit dinaikkan dan dibenarkan berjalan awal - pada hari ke-3. Pesakit mesti belajar mengawal keadaan barunya di hadapan cermin untuk membangunkan mekanisme proprioceptive baru. Telah diperhatikan bahawa selepas operasi hampir semua pesakit mengalami rasa kelengkungan. Oleh itu, mereka mempunyai keinginan untuk kembali ke keadaan pra-operasi mereka. Menggunakan cermin dalam hal ini sangat berguna untuk menyesuaikan diri dengan keadaan baru.