Sifilis tertier - Gejala.

Sifilis tertier berkembang pada pesakit yang telah menerima rawatan yang tidak mencukupi atau tiada rawatan pada peringkat sifilis sebelumnya. Tahap ini muncul pada tahun ke-3-4 penyakit ini dan berterusan selama-lamanya. Tidak seperti tempoh sekunder, di peringkat tertiari, organ dalaman, sistem saraf pusat dan sistem muskuloskeletal lebih kerap terlibat dalam proses tersebut. Sifilis tertier dicirikan oleh kewujudan yang panjang (bulan dan tahun), sejumlah kecil treponema pucat ditemui di dalamnya (disebabkan kajian untuk kehadiran patogen tidak dijalankan sama sekali), infektiviti yang rendah, kecenderungan untuk mengembangkan lesi tertentu di tempat-tempat kerengsaan yang tidak spesifik (terutamanya di tempat-tempat kecederaan mekanikal). Reaksi serologi klasik adalah negatif dalam 1/3 pesakit dengan sifilis tertier. Dalam tempoh ini, keamatan imuniti spesifik secara beransur-ansur berkurangan (ini disebabkan oleh penurunan bilangan treponema pucat dalam badan pesakit), akibatnya superinfeksi semula benar menjadi mungkin dengan perkembangan chancre keras di tapak pengenalan baru treponema pucat.

Sifilis tempoh tertiari diwakili oleh unsur tuberkulosis dan gusi.

Unsur utama sifilis tuberkular ialah tuberkel kecil, padat, hemisfera, saiz lubang ceri, dengan permukaan licin atau berkilat, berwarna merah gelap atau merah kebiruan. Tuberkel melembutkan agak cepat, dalam masa seminggu atau sebulan, dan ulser, membentuk ulser bulat, agak dalam dengan tepi seperti rabung, terpotong curam. Secara beransur-ansur, bahagian bawah ulser dibersihkan daripada pereputan, ditutup dengan butiran dan bertukar menjadi parut atropik yang berpigmen di pinggir, di mana ruam baru tidak pernah muncul. Kumpulan parut mempunyai rupa mozek.

Gumma berlaku dalam tisu subkutaneus dan merupakan bola bergerak terhad kira-kira saiz walnut, berwarna merah kebiruan, dengan konsistensi anjal yang padat, dengan sempadan yang tajam. Sensasi subjektif tidak hadir atau tidak penting. Dari masa ke masa, pelembutan dan pereputan gusi dengan pembentukan teras nekrotik ("teras gusi") dicatatkan. Akibatnya, ulser dalam muncul, bahagian bawahnya ditutup dengan sisa penyusupan yang mereput. Ulser mempunyai garis luar bulat, bahagian bawah yang dalam dan sangat ciri berbentuk rabung, tebal, anjal padat tepi merah kebiruan. Kemudian parut ulser, meninggalkan parut berbentuk bintang berubah warna dengan zon hiperpigmentasi di sepanjang pinggir. Gummas selalunya terletak pada membran mukus rongga hidung dan faring. Apabila gumma terletak pada lidah, lelangit keras dan lembut, hidung, farinks, laring, akibat yang teruk dan selalunya tidak boleh diperbaiki diperhatikan (gangguan pertuturan, menelan, bernafas, hidung "pelana", kemusnahan lengkap hidung, penembusan lelangit keras). Gusi tunggal sering diperhatikan, gusi berbilang jarang berlaku.

Sifilis tertier

Sifilis tertier dicirikan oleh penampilan gusi atau penglibatan kardiovaskular, tetapi bukan oleh tanda-tanda neurosifilis. Pesakit yang tidak alah kepada penisilin dan yang tidak mempunyai gejala neurosifilis harus dirawat mengikut rejimen berikut.

Skim yang disyorkan

Benzathine penicillin G, berjumlah 7.2 juta unit, 3 dos sebanyak 2.4 juta unit secara intramuskular pada selang waktu 1 minggu.

Pertimbangan lain untuk pengurusan pesakit

Pesakit dengan gejala sifilis lewat harus diperiksa CSF mereka sebelum rawatan. Sesetengah pakar mengesyorkan merawat semua pesakit dengan sifilis kardiovaskular dengan rejimen rawatan yang sama seperti untuk neurosifilis. Perbincangan penuh mengenai pengurusan pesakit dengan sifilis kardiovaskular atau gummatous adalah di luar skop garis panduan ini. Pengurusan pesakit sedemikian harus dipandu oleh perundingan pakar.

Pemerhatian susulan

Terdapat sedikit data mengenai susulan jangka panjang pesakit dengan sifilis lewat. Tindak balas terhadap rawatan bergantung, sebahagiannya, pada sifat lesi.

Nota Khas

• Alahan kepada penisilin

Pesakit dengan alahan penisilin harus dirawat dengan rejimen yang disyorkan untuk rawatan sifilis pendam lewat.

• Kehamilan

Pesakit hamil dengan alahan penisilin harus dirawat dengan penisilin, selepas penyahpekaan jika perlu (lihat Pengurusan Pesakit dengan Alahan Penisilin dan Sifilis semasa Kehamilan).

Neurosifilis

Rawatan

Penglibatan sistem saraf pusat boleh diperhatikan pada mana-mana peringkat sifilis. Jika pesakit dengan sifilis mempunyai tanda-tanda klinikal penglibatan sistem saraf (cth, gejala visual dan pendengaran, paresis saraf kranial, tanda-tanda meningitis), CSF perlu diperiksa.

Uveitis sifilis atau lesi okular lain sering dikaitkan dengan neurosifilis, dan pesakit sedemikian harus dirawat mengikut garis panduan untuk rawatan neurosifilis. Pemeriksaan CSF perlu dilakukan pada semua pesakit tersebut. Jika keabnormalan dalam CSF dikesan, ia perlu diperiksa semula semasa susulan untuk memantau keberkesanan rawatan.

Pesakit dengan neurosifilis atau penyakit mata sifilis (cth, uveitis, neuroretinitis, atau neuritis optik) tanpa alahan penisilin harus dirawat seperti berikut.

Skim yang disyorkan

Penisilin kristal larut air G 18-24 juta IU setiap hari, 2-4 juta IU secara intravena setiap 4 jam selama 10-14 hari.

Pesakit boleh dirawat dengan rejimen alternatif berikut jika diterima.

Skim alternatif

Procaine penicillin 2.4 juta unit intramuskular setiap hari ditambah probenecid 500 mg secara lisan 4 kali sehari, kedua-duanya selama 10-14 hari.

Tempoh rejimen ini adalah lebih pendek daripada yang digunakan untuk merawat sifilis lewat jika tiada neurosifilis. Oleh itu, sesetengah pakar mencadangkan menggunakan 2.4 juta benzatin penisilin IM selepas tamat kursus rawatan neurosifilis ini untuk memberikan tempoh rawatan keseluruhan yang setanding.

Pertimbangan lain untuk pengurusan pesakit

Pertimbangan lain untuk pengurusan pesakit dengan neurosifilis termasuk:

• Semua pesakit sifilis perlu diuji untuk HIV.
• Ramai pakar mengesyorkan merawat pesakit yang mengalami gangguan pendengaran akibat sifilis sebagai neurosifilis, tanpa mengira keputusan peperiksaan CSF. Walaupun steroid sistemik sering digunakan sebagai terapi tambahan untuk lesi telinga sifilis, faedah pendekatan ini belum terbukti.

Pemerhatian susulan

Jika pleositosis CSF dikesan pada pemeriksaan awal, CSF perlu diperiksa semula pada pesakit ini setiap 6 bulan sehingga kiraan sel kembali normal. Susulan juga boleh digunakan untuk menentukan perubahan dalam CSF VDRL dan protein CSF untuk menilai keberkesanan rawatan, walaupun kedua-dua parameter ini berubah dengan lebih perlahan dan pengesanan keabnormalan adalah kurang penting. Jika bilangan sel CSF tidak berkurangan dalam tempoh 6 bulan atau jika nilai CSF tidak dinormalisasi sepenuhnya dalam tempoh 2 tahun, rawatan semula harus dipertimbangkan.

Nota Khas

• Alahan kepada penisilin

Tiada data sistematik yang menilai keberkesanan rejimen alternatif untuk rawatan neurosifilis. Oleh itu, pesakit dengan alahan penisilin harus dirawat dengan penisilin, jika perlu selepas penyahpekaan atau nasihat pakar. Dalam sesetengah situasi, ujian kulit untuk mengesahkan alahan penisilin mungkin berguna (lihat Pengurusan pesakit dengan alahan penisilin).

• Kehamilan

Pesakit hamil dengan alahan penisilin harus dinyahpekakan jika perlu dan kemudian dirawat dengan penisilin (lihat Pengurusan Pesakit dengan Alahan Penisilin dan Sifilis semasa Kehamilan).