Sindrom pereputan tumor pesat

Sindrom lisis tumor pesat (RTLS), atau sindrom lisis tumor (TLS), berlaku apabila jisim besar sel tumor mati dengan cepat.

Punca sindrom lisis tumor pesat

Selalunya, SBRO diperhatikan pada permulaan terapi sitostatik pada pesakit:

• dengan leukemia dan limfoma limfoblastik akut dan kronik (limfoma Burkitt),
• dalam tumor lain yang sensitif kepada rawatan kemoterapi, bioterapeutik dan sinaran,
• Kadangkala sindrom lisis tumor pesat berkembang secara spontan, walaupun sebelum permulaan rawatan antitumor (limfoma Burkitt).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mekanisme perkembangan sindrom lisis tumor

Gangguan metabolik yang teruk timbul akibat pemusnahan membran sel sel tumor dan kemasukan elektrolit intraselular (kalium, fosfat) dan produk metabolik (khususnya, metabolisme purin - asid urik) ke dalam katil peredaran mikro pada kadar yang jauh melebihi pelepasan plasma mereka.

Gejala sindrom lisis tumor pesat

Gejala SBRO berbeza-beza:

• Kejang tonik ringkas dan mengantuk yang disebabkan oleh hiperfosfatemia dan hipokalsemia sekunder.
• Aritmia "subklinikal".
• ARF dikaitkan dengan hiperurisemia (asid urik atau nefropati urat) dan/atau hiperfosfatemia (nefropati fosfat). Dalam kedua-dua kes, tubul renal terjejas terutamanya. Risiko mendapat ARF meningkat pada pesakit yang mengalami disfungsi buah pinggang sebelumnya (kemoterapi nefrotoksik, CRF sebarang etiologi) dan/atau asidosis metabolik dan dehidrasi yang tidak diperbetulkan sebelum permulaan kemoterapi.
• Kegagalan pernafasan yang teruk.
• Terhenti jantung akibat aritmia maut atau hiperkalemia.

Rawatan sindrom lisis tumor pesat

Rawatan SBRO terdiri daripada penghidratan yang kuat dan pembetulan gangguan elektrolit, yang mana aluminium hidroksida, diuretik, HF dan kaedah rawatan lain digunakan.

• Aluminium hidroksida digunakan secara dalaman untuk mengikat fosfat.
• Rawatan konservatif hiperkalemia terdiri daripada mengekalkan diuresis yang tinggi, penghidratan dan pembetulan asidosis bukan gas.
• Pembetulan hipokalsemia (sekunder kepada hiperfosfatemia) dilakukan hanya apabila gejalanya muncul dan dengan sangat berhati-hati. Ini disebabkan oleh risiko tinggi pembentukan kalsium fosfat tidak larut dan kalsifikasi tisu lembut dengan produk kalsium-fosfat lebih daripada 4.25 mmol ² / l ².
• Pembetulan gangguan metabolik yang berkesan dan agak cepat adalah mungkin dengan terapi penggantian buah pinggang (RRT) menggunakan dialisat standard dan preskripsi pengganti. Tujuan RRT adalah untuk menghapuskan fosfat dan asid urik. Prosedur ini memerlukan penapis dan tempoh yang sesuai. Petunjuk mutlak untuk RRT kecemasan (atau RRT) termasuk hiperuricemia (paras asid urik melebihi 10 mg/dl), hiperkalemia (kalium serum melebihi 6.5 mmol/l), hiperfosfatemia dan kegagalan buah pinggang yang teruk. ARF akibat nefropati urat boleh diterbalikkan dalam RRT.

Bagaimana untuk mencegah sindrom lisis tumor pesat?

Pencegahan sindrom lisis tumor pesat dibangunkan dengan baik dan bukan intensif buruh, matlamatnya adalah untuk mencegah kegagalan buah pinggang (pengurangan pengeluaran asid urik, pengikatan fosfat bukan buah pinggang) dan meningkatkan perkumuhan buah pinggang kalium, fosfat dan urat. Langkah-langkah pencegahan adalah perlu untuk pesakit yang mempunyai jisim tisu tumor yang besar dan meramalkan sitolisis yang cepat. Penanda biokimia plasma sitolisis cepat (kalium, fosfat, kalsium, asid urik, laktat dehidrogenase) pada pesakit yang berisiko tinggi mendapat RTS sebaiknya dikaji 2-3 kali sehari selama sekurang-kurangnya 2 hari selepas permulaan terapi sitostatik. Untuk pencegahan sindrom lisis tumor pesat, pentadbiran intravena larutan isotonik dan natrium karbonat, pengambilan diuretik, allopurinol, rasburicase ditunjukkan.

Penghidratan dengan cecair isotonik atau hipotonik (0.9% larutan natrium klorida, larutan Ringer) dalam jumlah harian 3000 ml/m2 ⁽ 200-250 ml/j) bermula beberapa jam sebelum pemberian sitostatik. Biasanya, sebagai tindak balas kepada beban garam air, diuresis meningkat, dan selepas 2-4 jam kadar diuresis adalah sama dengan kadar infusi.

Dalam kes pengekalan cecair yang teruk, dos rendah diuretik gelung (furosemide) atau acetazolamide (diacarb) digunakan pada dos 5 mg/kg sehari.

Perkembangan nefropati urat boleh dicegah dengan mengekalkan tindak balas air kencing beralkali (pH>7) dengan natrium bikarbonat intravena (biasanya pada dos 100-150 mEq per liter larutan infusi). Walau bagaimanapun, tindak balas air kencing beralkali menggalakkan pembentukan garam tidak larut (kalsium fosfat) dalam tubul, jadi selepas permulaan kemoterapi, pemberian natrium bikarbonat harus dihadkan kepada kes asidosis bukan gas terdekompensasi.

Allopurinol menghalang enzim xanthine oxidase dan menghalang penukaran xanthine kepada asid urik. Ubat ini ditetapkan sebelum permulaan terapi sitostatik (jika boleh, 1-2 hari sebelum), dan allopurinol perlu diteruskan selepas kemoterapi sehingga paras asid urik dinormalisasi (500 mg/m2 ^sehari 1-2 hari sebelum dan semasa 3 hari pertama kemoterapi, dan 200 mg/m2 ^sehari pada hari-hari berikutnya). Dalam kes yang jarang berlaku (dengan kegagalan buah pinggang), penggunaan allopurinol adalah rumit oleh perkembangan hyperxanthinuria dan nefropati xanthine. Xanthine adalah tiga kali kurang larut daripada asid urik dan mendakan walaupun dengan tindak balas air kencing beralkali.

Ubat baru, rasburicase (uricase rekombinan yang diubah suai), dianggap menjanjikan dalam pencegahan nefropati urat dalam RTS. Pemberian ubat secara intravena membawa kepada metabolisme asid urik yang cepat kepada allantoin yang lebih larut, yang terakhir dikumuhkan dalam air kencing. Diandaikan bahawa rasburicase menggalakkan pembubaran kristal asid urik dan penyelesaian kegagalan buah pinggang yang sudah berkembang dalam RTS; hasil kajian berkaitan masih belum diterbitkan.