Sindrom neuroleptik malignan: penjagaan kecemasan, pencegahan

Orang yang dirawat dengan ubat neuroleptik, antikonvulsan atau antidepresan mempunyai risiko tinggi untuk mengalami keadaan berbahaya yang dipanggil sindrom neuroleptik. Sindrom ini boleh berlaku semasa rawatan - contohnya, apabila dos ubat meningkat, atau apabila rawatan tiba-tiba dihentikan - selepas tempoh masa tertentu.

Permulaan sindrom neuroleptik sukar untuk diramalkan. Rawatannya memerlukan campur tangan perubatan segera, kerana hasil yang membawa maut dengan sindrom ini bukan perkara biasa.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Sebutan pertama sindrom neuroleptik bermula pada tahun 60-an abad yang lalu. Hari ini, doktor telah mengiktiraf sindrom ini sebagai salah satu kemungkinan akibat yang paling tidak menguntungkan untuk mengambil neuroleptik. Kadar kematian pesakit dengan sindrom, menurut pelbagai sumber, boleh menjadi 3-38%, dan dalam beberapa tahun kebelakangan ini peratusan ini telah dikurangkan dengan ketara.

Insiden sindrom neuroleptik, menurut majalah perubatan asing, adalah sehingga 3.23% daripada jumlah pesakit yang dirawat dengan neuroleptik. Sejak beberapa tahun kebelakangan ini, kejadian sindrom telah menurun dengan ketara.

Sindrom neuroleptik paling kerap didiagnosis pada pesakit pertengahan umur. Lelaki mempunyai peluang yang lebih tinggi untuk mengembangkan sindrom, kira-kira 50%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Punca sindrom neuroleptik

Selalunya, perkembangan sindrom neuroleptik diperhatikan apabila mengambil dos berlebihan ubat neuroleptik yang kuat (contohnya, fluorophenazine), dan terutamanya ubat-ubatan dengan kesan yang berpanjangan (berpanjangan).

Walau bagaimanapun, ini tidak selalu berlaku: sindrom neuroleptik boleh berkembang dengan penggunaan mana-mana ubat neuroleptik, walaupun agak kurang kerap.

Sindrom ini boleh dikesan selepas peningkatan mendadak dalam dos, apabila mengambil dua atau tiga ubat neuroleptik pada masa yang sama, atau apabila menggabungkan neuroleptik dengan ubat berasaskan litium.

Tiada kes keturunan sindrom neuroleptik yang direkodkan, jadi teori ini tidak dipertimbangkan.

Sindrom ini paling kerap berlaku pada pesakit dengan gangguan mental yang didiagnosis sebelum ini: skizofrenia, kesan, neurosis, terencat akal, dll.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Faktor-faktor risiko

Permulaan sindrom neuroleptik boleh dipercepatkan dengan:

• kerosakan otak organik;
• dehidrasi badan;
• anoreksia, keletihan badan yang teruk;
• tempoh berpuasa atau kekurangan zat makanan yang berpanjangan;
• anemia;
• tempoh selepas bersalin.

Walaupun kerosakan otak kecil yang dialami beberapa tahun lalu boleh menjejaskan kepekaan terhadap rawatan neuroleptik. Atas sebab ini, pesakit yang mengalami trauma perinatal, trauma craniocerebral, penyakit berjangkit otak, lesi otak yang merosot, dan penyalahguna alkohol mungkin termasuk dalam kumpulan risiko.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Patogenesis

Ciri-ciri patogenetik sindrom neuroleptik belum dikaji sepenuhnya. Ramai pakar menganggap bahawa sindrom itu berlaku akibat sekatan struktur dopaminergik dalam hipotalamus dan ganglia basal, dan bukan akibat mabuk dengan neuroleptik.

Sesetengah saintis menjelaskan bahawa peningkatan suhu - gejala utama sindrom - muncul disebabkan oleh ketegaran otot yang terhasil dan hipermetabolisme intramuskular, yang menyebabkan peningkatan pengeluaran haba.

Pada masa ini, terdapat konsensus di kalangan saintis bahawa gangguan imun dengan kegagalan autoimun seterusnya dalam sistem saraf pusat dan organ visceral memainkan peranan penting dalam perkembangan sindrom neuroleptik. Gangguan homeostatik menjadi punca utama gangguan peredaran darah dan kesedaran yang teruk, yang boleh menyebabkan kematian pesakit.

Di samping itu, pakar telah mendapati bahawa mekanisme patogenetik perkembangan sindrom dikaitkan dengan hiperaktif sympathoadrenal dan serotonin.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Gejala sindrom neuroleptik

Sindrom neuroleptik dicirikan oleh gejala berikut, yang dipanggil "tetrad" (empat tanda):

• peningkatan suhu (lebih daripada 37°C);
• kelemahan otot umum;
• kekaburan kesedaran (kemungkinan perkembangan keadaan koma);
• gangguan dalam fungsi sistem saraf autonomi (berpeluh banyak, peningkatan kadar jantung dan aritmia, lonjakan tekanan darah, kulit pucat, peningkatan air liur, gangguan pernafasan dan kencing).

Lebih daripada satu perempat pesakit mengalami pengecutan otot dystonic, dan setiap pesakit kedua mengalami gegaran pada jari dan/atau anggota badan. Selain itu, gejala seperti a atau hypokinesia, nystagmus, gangguan pertuturan, bisu, kekejangan tonik otot mengunyah, gangguan menelan, opisthotonus boleh diperhatikan.

Sebilangan kecil pesakit mengalami sawan mioklonik, hiperkinesis, dan sawan epilepsi.

Tanda-tanda pertama kadang-kadang boleh nyata dalam bentuk dehidrasi - penurunan turgor, kulit kering, mukosa mulut kering.

Gambar klinikal meningkat, mencapai hadnya dalam masa 1-3 hari, tetapi dalam beberapa kes proses berlaku lebih intensif - selama beberapa jam.

Disebabkan oleh kelemahan otot yang ketara, termasuk kelemahan pernafasan, dyspnea berkembang. Kekejangan otot rangka yang teruk boleh mencetuskan rhabdomyolysis, yang berlaku dengan peningkatan tahap fosfokinase kreatin dalam aliran darah. Myoglobinuria, kegagalan buah pinggang akut, asidosis metabolik, dan kekurangan oksigen tisu kemudian diperhatikan. Komplikasi mungkin termasuk pneumonia aspirasi, infark, septikemia, tromboembolisme, kejutan, edema pulmonari, nekrosis usus, dan lumpuh.

Tahap

Sindrom neuroleptik berlaku secara berperingkat, yang mungkin lebih kurang jelas pada pesakit yang berbeza:

1. Tahap parkinsonisme neuroleptik dicirikan oleh menggeletar anggota badan dan kepala. Pergerakan pesakit dikekang, nada otot meningkat: otot menentang sama rata pada semua peringkat pergerakan pasif.
2. Peringkat dystonic akut adalah salah satu komplikasi ekstrapiramidal selepas mengambil ubat antipsikotik. Tahap ini ditunjukkan oleh pergerakan sukarela dalam bentuk kekejangan kontraksi kumpulan otot individu di seluruh badan.
3. Tahap akathisia disertai oleh sensasi dalaman sementara atau berterusan ketegangan motor: pesakit merasakan keperluan untuk sentiasa membuat beberapa pergerakan atau mengubah kedudukan badannya.
4. Tahap tardive dyskinesia dicirikan oleh hyperkinesis, kadang-kadang dengan penglibatan otot muka dalam proses tersebut. Aktiviti motor paksaan yang tidak disengajakan diperhatikan (lebih kerap pada pesakit tua).
5. Tahap sindrom neuroleptik itu sendiri.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Borang

• Sindrom malignan neuroleptik.

Kebanyakan pakar bersetuju bahawa sindrom malignan neuroleptik mempunyai etiologi pusat. Ini bermakna kebanyakan gangguan berlaku dalam subkorteks otak.

Walau bagaimanapun, kesan ubat antipsikotik pada otot rangka juga memainkan peranan penting dalam proses, yang boleh membawa kepada pecahan miosit (dipanggil rhabdomyolysis) dan menyekat reseptor dopamin periferal.

Neuroleptik mempotensiasi sekatan reseptor dopamin pusat, yang membawa kepada gangguan ketara aktiviti motor, dengan gejala penting seperti ketegaran otot.

Perubahan dalam metabolisme dopamin, seterusnya, adalah pencetus kepada gangguan sistem saraf autonomi dan aktiviti jantung.

Pada masa yang sama, hampir semua proses metabolik terganggu, kebolehtelapan membran darah-otak berubah. Reaksi mabuk dicetuskan, edema serebrum bermula. Akibatnya, gangguan mental dan kegagalan pada tahap sedar muncul.

• Sindrom neuroleptik ekstrapiramidal.

Sindrom neuroleptik ekstrapiramidal ialah gabungan simptom neurologi yang menampakkan diri terutamanya sebagai gangguan pergerakan akibat penggunaan ubat neuroleptik. Istilah ini juga termasuk gangguan yang dicetuskan oleh rawatan dengan ubat lain yang mengganggu proses aktiviti dopaminergik: ubat tersebut termasuk antidepresan, ubat antiarrhythmic, cholinomimetics, ubat berasaskan litium, anticonvulsants dan ubat antiparkinson.

Sindrom ini mungkin disertai oleh semua gangguan ekstrapiramidal: parkinsonisme, gegaran anggota badan, dystonia, korea, tics, sawan mioklonik, dll. Gejala sedemikian digabungkan dengan beberapa gangguan mental.

• Sindrom defisit neuroleptik.

Sindrom ini mempunyai banyak nama lain - khususnya, ia sering dipanggil kecacatan neuroleptik, atau sindrom defisit akibat neuroleptik. Perkembangan sindrom sering disalah anggap sebagai skizofrenia, disebabkan oleh gejala yang sama:

• sikap tidak peduli;
• kelesuan umum;
• pembiakan pertuturan perlahan;
• kelemahan;
• sindrom abulik;
• kekurangan faktor motivasi dan proaktif;
• pengasingan, penarikan diri ke dalam diri sendiri;
• kurang perhatian dan kemerosotan ingatan;
• penurunan emosi;
• sikap acuh tak acuh, berdarah dingin mutlak.

Selalunya keadaan ini rumit oleh tindak balas psikotik dalam bentuk depersonalisasi dan derealization. Pada masa yang sama, gangguan extrapyramidal, keadaan kemurungan (penindasan, mood buruk), kerengsaan, gangguan tidur, fobia hadir.

• Sindrom neuroleptik akut.

Sindrom neuroleptik adalah berdasarkan kekurangan dopamin akut - perjalanan keadaan sedemikian sentiasa meningkat dan pesat. Gambar klinikal meningkat, mencapai hadnya dalam masa 1-3 hari, tetapi dalam beberapa kes proses berlaku lebih intensif - dalam beberapa jam.

Inilah sebabnya mengapa bantuan untuk sindrom neuroleptik harus diberikan seawal dan secepat mungkin - selepas semua, bukan sahaja kesihatan, tetapi juga kehidupan pesakit bergantung padanya.

Sindrom neuroleptik kronik yang dipanggil termasuk tempoh dyskinesia lewat, yang berlaku pada kira-kira 20% pesakit yang kerap menjalani kursus rawatan dengan neuroleptik, serta dalam 5% pesakit yang mengambil ubat ini selama setahun. Dalam erti kata lain, kursus kronik sindrom termasuk gangguan yang tidak cenderung untuk mundur dalam tempoh enam bulan selepas tamat rawatan dengan neuroleptik.

[ 28 ], [ 29 ]

Komplikasi dan akibatnya

Tanda-tanda lewat sindrom neuroleptik boleh membuat diri mereka dikenali selepas jangka masa yang panjang - manifestasi lewat seperti itu biasanya "melekat" pada pesakit untuk masa yang lama, dan kadang-kadang seumur hidup.

Manifestasi sedemikian agak tipikal. Selalunya ini adalah:

• memperlahankan pergerakan, gerak isyarat;
• perencatan tindak balas semula jadi;
• "robot" berjalan;
• pergerakan yang tidak menentu, tidak stabil;
• melambatkan tindak balas muka;
• melambatkan proses mental;
• kemerosotan proses kognitif.

Tahap sosialisasi manusia menurun secara mendadak. Pergerakan obsesif hiperkinetik sering diperhatikan, yang dijelaskan oleh perubahan dalam nada otot.

Dalam kes yang paling tidak menguntungkan, sindrom neuroleptik adalah rumit oleh:

• edema serebrum;
• edema pulmonari;
• fungsi sistem kardiovaskular yang tidak mencukupi;
• disfungsi akut buah pinggang dan hati.

Komplikasi yang disenaraikan boleh menyebabkan kematian.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostik sindrom neuroleptik

Diagnosis sering terlambat, kerana dalam banyak kes kemungkinan mengembangkan sindrom neuroleptik tidak diambil kira. Diagnosis yang betul boleh dibuat berdasarkan tanda-tanda klinikal penyakit, dan ujian makmal tambahan akan membantu untuk menentukan keterukan keadaan dan memantau dinamika patologi.

Ujian darah menunjukkan peningkatan bilangan sel darah putih (10-40 t/mcl), dalam beberapa kes – peralihan dalam kiraan sel darah putih ke kiri, peningkatan aktiviti creatine phosphokinase, laktat dehidrogenase dan enzim otot lain. Tanda-tanda peningkatan pembekuan darah dan kehadiran nitrogen dalam darah diperhatikan, kurang kerap – peningkatan aktiviti enzim hati, peningkatan kandungan kalsium dalam darah, gejala gangguan metabolisme elektrolit.

Analisis cecair serebrospinal tidak bermaklumat.

Urinalisis mendedahkan myoglobinuria.

Diagnostik instrumental untuk sindrom neuroleptik tidak dilakukan dalam kebanyakan kes, kerana ia tidak penting secara klinikal. Hanya dalam situasi yang sangat sukar, apabila diagnosis sukar disebabkan oleh sebab luaran, serta apabila kerosakan otak disyaki, doktor mungkin menggunakan pengimejan resonans magnetik atau tomografi yang dikira.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Diagnosis pembezaan

Diagnostik pembezaan dijalankan:

• dengan sindrom extrapyramidal neuroleptik jinak (berlaku tanpa gangguan kesedaran, tanpa peningkatan suhu);
• dengan katatonia demam (berkembang tanpa rawatan terlebih dahulu dengan neuroleptik);
• dengan meningitis, meningoencephalitis, pendarahan ke dalam ruang subarachnoid (perubahan dalam analisis cecair serebrospinal dikesan);
• dengan strok haba (berlaku tanpa peningkatan berpeluh dan hipertonisitas otot);
• dengan hipertermia malignan (patologi didahului oleh anestesia dengan bahan gas atau suntikan succinylcholine);
• dengan keadaan demam akibat jangkitan atau mabuk;
• dengan delirium alkohol.

Rawatan sindrom neuroleptik

Sindrom neuroleptik memerlukan rawatan segera dengan penempatan pesakit di unit rawatan rapi hospital. Tindakan terapeutik terdiri daripada penarikan segera antipsikotik atau agen provokasi lain, penghapusan hipovolemia dan dehidrasi, pencegahan kegagalan pernafasan, pencegahan kegagalan buah pinggang akut, dan pembetulan segera suhu badan.

Untuk menghapuskan kelemahan otot, ubat berasaskan Amantadine, Bromocriptine, dan Levodopa ditetapkan.

Ia juga sesuai untuk menggunakan ubat benzodiazepin, khususnya, Relanium.

Sekiranya pesakit mengalami kegagalan buah pinggang akut, hemodialisis mungkin ditunjukkan.

Rawatan elektrokonvulsif adalah sangat penting untuk penghapusan sindrom neuroleptik. Prosedur dijalankan menggunakan kaedah yang lembut, dengan penggunaan serentak ubat-ubatan relaxant otot dan sedatif. Ia adalah mungkin untuk menggunakan anestesia jangka pendek.

Selepas serangan sindrom dihentikan sepenuhnya dan fungsi badan dipulihkan sepenuhnya, jika perlu, rawatan dengan neuroleptik boleh disambung semula - dengan semakan mandatori dos.

Penjagaan Segera

Pada tanda-tanda awal perkembangan sindrom neuroleptik, lavage gastrik ditunjukkan secepat mungkin - lebih cepat, lebih baik. Lavage digunakan walaupun dalam kes di mana ubat itu diambil beberapa jam yang lalu.

Apabila mencuci perut, garam meja atau larutan garam ditambah ke dalam air. Pesakit diberi julap garam dan sorben untuk diminum.

Terapi oksigen adalah wajib.

Dalam perkembangan keadaan runtuh, langkah-langkah diambil untuk menghidratkan badan: cecair dan Norepinephrine diberikan secara intravena (ubat seperti Adrenalin atau Ephedrine dikontraindikasikan dalam sindrom neuroleptik kerana risiko mengembangkan vasodilasi paradoks). Untuk menyokong aktiviti jantung dan mencegah aritmia, Lidocaine dan Diphenin diberikan, dan Diazepam ditunjukkan untuk sawan.

Sebagai tambahan kepada terapi intensif, diuresis paksa dilakukan tanpa menggunakan pengalkalian darah.

Ubat yang digunakan untuk merawat sindrom neuroleptik

	Kaedah pentadbiran dan dos	Kesan sampingan	Arahan khas
Midantan (Amantadine)	Ambil 0.1 g secara lisan tiga kali sehari, atau sebagai titisan intravena dalam jumlah 0.2 g sehingga tiga kali sehari.	Pergolakan motor, sakit kepala, penurunan tekanan darah, aritmia, dispepsia, dan gangguan kencing adalah mungkin.	Rawatan dengan ubat tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba. Amantadine tidak serasi dengan etil alkohol.
Bromocriptine	Ambil 2.5-10 mg tiga kali sehari.	Kemungkinan disfungsi hati, dispepsia, pening, halusinasi, penurunan tekanan darah, ruam kulit.	Rawatan dijalankan di bawah pemantauan tetap tekanan darah dan keadaan umum pesakit.
Nakom (Levodopa, Carbidopa)	Ambil ½-1 tablet tiga kali sehari.	Kadangkala dyskinesia, blepharospasm, kemurungan, sakit dada, dan ketidakstabilan tekanan darah diperhatikan.	Ia tidak disyorkan untuk menghentikan ubat secara tiba-tiba, kerana keadaan yang serupa dengan NMS mungkin berkembang.
Diazepam	Ditetapkan pada 10 mg dalam bentuk suntikan intravena, selepas itu mereka beralih kepada pentadbiran oral dalam jumlah 5-10 mg tiga kali sehari.	Kesan sampingan yang mungkin termasuk mengantuk, mulut kering, inkontinensia kencing, dan penurunan tekanan darah.	Dos ubat dikurangkan secara beransur-ansur. Diazepam tidak boleh digabungkan dengan etanol.

Pencegahan

Adalah sangat penting untuk mencegah perkembangan sindrom neuroleptik, kerana rawatan patologi ini agak kompleks. Adalah disyorkan untuk menggunakan ubat antipsikotik hanya apabila ia benar-benar wajar. Sebagai contoh, orang yang mengalami gangguan afektif atau perpecahan personaliti harus mengambil neuroleptik hanya dalam kes yang melampau dan untuk masa yang singkat. Juga, orang yang mengalami keterbelakangan mental atau patologi organik, serta orang tua, tidak boleh dirawat dengan ubat-ubatan tersebut untuk masa yang lama.

Sebelum sebarang kes mengambil neuroleptik, pesakit mesti diperiksa dengan teliti - sekurang-kurangnya sekali setiap enam bulan, sepanjang tempoh terapi sedemikian. Sekiranya kursus terapeutik a priori mestilah jangka panjang (sekurang-kurangnya setahun), maka perlu melakukan pengurangan percubaan dalam dos neuroleptik, atau bahkan penarikan secara beransur-ansur.

Sekiranya pesakit mempunyai gejala yang mencurigakan yang menunjukkan kemungkinan perkembangan pesat sindrom neuroleptik, adalah perlu untuk memaklumkan keluarganya tentang kemungkinan akibat. Ini akan membolehkan keputusan dibuat atas nasihat untuk meneruskan rawatan selanjutnya.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Ramalan

Sindrom neuroleptik berakhir dengan kematian pesakit dalam kira-kira 15% kes. Kematian paling kerap disebabkan oleh trombosis arteri pulmonari, kegagalan jantung akut, fungsi buah pinggang yang tidak mencukupi, radang paru-paru aspirasi yang rumit, dan sindrom gangguan pernafasan.

Kadar kematian telah dikurangkan dalam beberapa tahun kebelakangan ini disebabkan oleh diagnosis awal sindrom dan penambahbaikan dalam rawatan kecemasan dan rawatan rapi.

Sekiranya pesakit dengan sindrom neuroleptik masih hidup, maka gejala beransur-ansur hilang selama 7-14 hari. Gangguan kognitif, gangguan keseimbangan dan koordinasi pergerakan, Parkinsonisme kekal selama 1-2 bulan lagi atau lebih. Tempoh pemulihan yang lebih teruk diperhatikan selepas rawatan dengan ubat neuroleptik yang cenderung terkumpul, serta pada pesakit yang sebelum ini didiagnosis dengan skizofrenia.

[ 47 ]