Stapedektomi: pembedahan untuk otosklerosis, pemulihan

Stapedectomy adalah prosedur pembedahan pada stapes di telinga tengah yang direka untuk memulihkan pengaliran bunyi apabila ia tersumbat akibat otosklerosis. Prosedur ini melibatkan mengeluarkan blok di dasar stapes dan memulihkan penghantaran getaran ke cecair telinga dalam menggunakan prostesis. Matlamatnya adalah untuk mengurangkan kehilangan pendengaran konduktif, meningkatkan kebolehfahaman pertuturan, dan mengurangkan keperluan untuk alat bantuan pendengaran. [1]

Otosklerosis adalah pembentukan semula patologi fokus kapsul tulang labirin, yang paling kerap membawa kepada penetapan stapes dan kehilangan pendengaran konduktif biasa; dalam sesetengah pesakit, komponen sensorineural berkembang dari semasa ke semasa. Penyakit ini menjejaskan kedua-dua telinga dalam sebahagian besar pesakit, tetapi tahap kerosakan boleh berbeza-beza, jadi pembedahan biasanya bermula dengan telinga yang lebih lemah. [2]

Terdapat dua pendekatan utama: stapedectomy klasik dan stapedotomi. Stapedotomy melibatkan mencipta bukaan kecil di pangkal stapes dan memasukkan prostesis nipis; kaedah ini telah menjadi pilihan dalam beberapa dekad kebelakangan ini kerana keputusan pendengarannya yang konsisten dan morbiditi yang lebih rendah, tetapi istilah "stapedektomi" digunakan secara meluas sebagai istilah umum untuk keseluruhan spektrum pembedahan stapes.[3]

Pembedahan adalah campur tangan berfungsi: ia tidak merawat punca asas otosklerosis, tetapi ia menangani akibat utamanya—sekatan di peringkat stapes. Dengan pemilihan pesakit yang betul, kebanyakan mencapai peningkatan pendengaran yang ketara secara klinikal dalam beberapa bulan pertama selepas pembedahan. [4]

Bilakah pembedahan ditunjukkan dan apakah alternatifnya?

Petunjuk utama adalah kehilangan pendengaran konduktif yang ketara secara klinikal akibat penetapan stapes dengan fungsi koklea yang utuh. Audiometri, timpanometri dan otomikroskopi diperlukan untuk pengesahan; dalam kes yang dipersoalkan, imbasan CT tulang temporal ditetapkan. Jika komponen neurosensori dinyatakan, faedah pembedahan yang dijangkakan adalah lebih rendah, dan alat bantuan pendengaran adalah lebih sesuai. [5]

Alat bantu pendengaran kekal sebagai alternatif yang berdaya maju: ia meningkatkan pendengaran tanpa risiko pembedahan dan boleh digunakan sebagai strategi sementara atau kekal. Pilihan antara bantuan dan pembedahan adalah keputusan kolaboratif yang mengambil kira toleransi risiko, gaya hidup, keperluan profesional dan keputusan peperiksaan. [6]

Dalam kes dua hala, telinga yang lebih lemah dibedah terlebih dahulu; keputusan di pihak lain dipertimbangkan selepas keputusan di pihak pertama telah stabil, biasanya selepas beberapa bulan. Dalam situasi tertentu, dengan kes yang sangat maju dan kebolehfahaman pertuturan yang lemah, implantasi koklea dipertimbangkan. [7]

Adalah penting untuk diingat bahawa walaupun tanpa pembedahan, otosklerosis boleh berkembang dengan perlahan selama bertahun-tahun. Ini tidak bermakna campur tangan adalah mendesak untuk semua pesakit, tetapi ia menyerlahkan nilai pemantauan pendengaran yang kerap dan perbincangan pilihan yang tepat pada masanya. [8]

Jadual 1. Siapakah operasi yang paling sesuai untuk digunakan?

Situasi	Mengapa ini hujah untuk pembedahan?
Menjalankan kehilangan pendengaran dengan fungsi koklea yang terpelihara	Kebarangkalian tinggi untuk menang pendengaran
Keperluan berterusan untuk keuntungan tinggi	Operasi boleh mengurangkan pergantungan pada peranti.
Keperluan profesional untuk penyetempatan yang baik	Pengembalian persepsi binaural dalam proses dua hala
Mendapat sikap tidak bertoleransi kerana herotan bunyi	Pembedahan membuang blok mekanikal, bukannya menguatkan bunyi.
Ringkasan cadangan dan ulasan pesakit. [9]

Bagaimanakah diagnosis disahkan dan kesediaan untuk pembedahan dinilai?

Piawaian diagnostik termasuk otomikroskopi, audiometri nada dan pertuturan tulen, dan timpanometri; audiogram biasanya mendedahkan jurang antara pengaliran tulang dan udara, iaitu, peningkatan selang tulang udara. Tomografi yang dikira bagi tulang temporal digunakan untuk menjelaskan anatomi, menolak patologi alternatif, dan merancang teknik. [10]

Sebelum operasi, jangkaan realistik dibincangkan: pengaliran udara yang lebih baik dan pengurangan dalam jurang tulang udara berkemungkinan, tetapi pendengaran "normal" tidak dijamin. Risiko juga dibincangkan secara terperinci, termasuk kehilangan pendengaran yang jarang berlaku tetapi berpotensi tidak dapat dipulihkan dalam telinga yang dikendalikan. [11]

Dalam prosedur dua hala, keutamaan adalah penting: telinga yang lebih teruk pendengaran dirawat terlebih dahulu. Pendekatan ini meminimumkan potensi bahaya sekiranya berlaku kesan buruk yang jarang berlaku dan membolehkan jangkaan yang lebih baik sebelum kemungkinan pembedahan kedua. [12]

Persediaan untuk hari prosedur adalah standard untuk anestesia am jangka pendek: kontraindikasi dijelaskan, toleransi dinilai, dan jangkitan telinga aktif dan perubahan pendengaran secara tiba-tiba sehari sebelum diketepikan. Di kebanyakan pusat, pembedahan dilakukan sebagai prosedur hospital harian. [13]

Jadual 2. Rangka kerja diagnostik sebelum pembedahan

pentas	Apa yang ia berikan?	Mengapa ia diperlukan?
Otomikroskopi	Penilaian gegendang telinga dan osikel pendengaran	Pengecualian punca lain kehilangan pendengaran konduktif
Audiometri	Mengukur ambang pendengaran dan jurang laluan	Kuantifikasi tujuan operasi
Tympanometry	Penilaian tekanan dan mobiliti di telinga tengah	Pengecualian efusi dan disfungsi tiub
Tomografi yang dikira	Gambar fokus otosklerosis dan anatomi	Merancang taktik dan menghapuskan anomali
Koleksi rekod pesakit dan buku rujukan. [14]

Teknik intervensi: stapedotomi dan stapedectomy

Hari ini, stapedotomy lebih kerap diutamakan: bukaan kecil dibuat di dasar stapes dan prostesis seperti omboh dengan diameter yang sesuai dimasukkan. Ini mengurangkan trauma, memudahkan pengedap tingkap bujur, dan dikaitkan dengan pengurangan berterusan dalam jurang udara-tulang. Ulasan terkini mengesahkan keputusan yang setanding atau unggul berbanding stapedektomi klasik, terutamanya pada frekuensi tinggi. [15]

Parameter utama yang mempengaruhi hasil pendengaran ialah saiz bukaan pangkal stapes dan diameter prostesis. Menurut tinjauan baru-baru ini, peningkatan dalam pengaliran udara 20-30 dB dan pengurangan jurang kepada 10 dB atau kurang dicapai dalam sebahagian besar pesakit, walaupun peratusan tepat berbeza antara siri dan bergantung pada teknik. [16]

Pembedahan boleh dilakukan menggunakan mikroskop operasi atau endoskop. Endoskop menyediakan bidang pandangan yang luas dengan pemotongan tulang yang minimum, yang dalam beberapa kes memudahkan akses dan mengurangkan trauma. Pilihan optik ditentukan oleh pengalaman dan anatomi pasukan. [17]

Penggunaan microdrill atau laser adalah masalah nuansa instrumental, bukan prosedur yang berbeza secara asasnya. Kajian menunjukkan hasil pendengaran yang sama apabila langkah berjaga-jaga keselamatan diikuti; faktor penentu kekal ketepatan, pengedap tingkap bujur, dan pemilihan prostesis yang betul. [18]

Jadual 3. Stapedotomi dan stapedektomi: perkara asas yang penting

Kriteria	Stapedotomi	Stapedektomi
Kelantangan pembukaan di pangkal stapes	Tingkap tempat kecil	Tingkap yang lebih luas dengan sebahagian daripada tapak dikeluarkan
Kesan pendengaran biasa	Pembetulan mampan jurang	Pembetulan setanding dengan trauma tisu yang lebih besar
Risiko	Berkemungkinan kurang trauma	Terdapat risiko yang lebih tinggi untuk jurang dibuka semula dalam jangka panjang
berlatih	Selalunya kaedah pilihan	Ia digunakan mengikut petunjuk dan di beberapa sekolah
Hasil ulasan dan abstrak moden. [19]

Bagaimana operasi dilakukan dan apa yang menentukan kualitinya

Akses dicapai melalui saluran telinga. Kepak membran timpani dibedah, inkus dan manubrium stapedial digerakkan, tingkap dicipta di pangkal stapes, prostesis dimasukkan, dan ia diikat ke proses panjang inkus. Akhirnya, kepak diganti, tingkap bujur dimeteraikan, dan pembungkusan lembut diletakkan di dalam saluran telinga. Prosedur biasanya mengambil masa kira-kira 1 jam. [20]

Elemen kualiti utama termasuk pengukuran yang tepat dan pemilihan panjang prostesis, pengendalian korda tympani yang lembut, pengedapan tingkap bujur yang stabil dan hemostasis yang teliti. Butiran ini secara langsung berkaitan dengan risiko pening, gangguan rasa, dan pecah semula pada masa hadapan. [21]

Di kebanyakan pusat, pembedahan dilakukan sebagai prosedur hospital harian. Pesakit pulang ke rumah pada hari yang sama atau keesokan harinya, dengan syarat mereka berasa stabil dan tanpa pening atau loya yang ketara. Pembalut dan pembungkusan dikeluarkan pada temujanji susulan dalam 1-3 minggu. [22]

Sebaik sahaja di bilik pembedahan, pakar bedah memeriksa prostesis untuk mobiliti dan ketiadaan kebocoran perilymph. Audiometri awal dilakukan selepas penyembuhan, dengan penilaian akhir dilakukan selepas 1-3 bulan, apabila pendengaran telah stabil. [23]

Jadual 4. Kawalan kualiti pada peringkat utama

pentas	Apa yang mereka semak?	Untuk apa
Pembentukan tingkap	Saiz dan tepi licin	Mengurangkan trauma dan pengedap yang lebih baik
Pemilihan prostesis	Panjang dan diameter sepadan dengan anatomi	Penghantaran getaran yang optimum
Pengedap tingkap bujur	Kebolehpercayaan meletakkan kain	Mencegah pening dan kebocoran
Ujian akhir	Mobiliti bebas sistem	Pengesanan awal kekusutan dan anjakan
Garis panduan pembedahan dan laluan untuk pembedahan hari. [24]

Kecekapan dan hasil jangka panjang

Dalam siri moden, bahagian pesakit yang mencapai pengurangan jurang udara-tulang sebanyak 10 dB atau kurang kerap melebihi 50-60%, dan keputusan keseluruhan pengurangan yang memuaskan kepada 20 dB atau kurang dicapai dalam sebahagian besar. Peningkatan purata dalam pengaliran udara adalah kira-kira 20-30 dB. Angka yang tepat bergantung pada teknik, diameter prostesis, dan jurang awal. [25]

Risalah dan ulasan pesakit menunjukkan kadar keseluruhan "hasil yang baik" melebihi 80% untuk pakar bedah berpengalaman. Ini bermakna ambang pengaliran udara secara praktikalnya didekatkan kepada paras yang ditentukan oleh keadaan koklea, walaupun kenormalan mutlak tidak dijamin. [26]

Dinamik pendengaran jangka panjang adalah mungkin, berkaitan dengan perjalanan semula jadi otosklerosis dan perubahan berkaitan usia. Lebih-lebih lagi, kajian jangka panjang mencatatkan kestabilan kesan fungsional pembedahan dan pemeliharaan keuntungan dalam kekonduksian dalam tempoh beberapa tahun, walaupun dalam sebahagian kecil pesakit jurang itu mungkin melebar lagi. [27]

Selepas operasi utama yang tidak berjaya, pembedahan semakan boleh mengurangkan jurang tulang udara dengan ketara dan meningkatkan pendengaran, walaupun hasilnya agak lebih sederhana berbanding dengan campur tangan utama. Punca kegagalan adalah pelbagai: anjakan prostesis, percanggahan panjang, penjanaan semula fokus otosklerotik, granulasi, dan perubahan dalam inkus. [28]

Jadual 5. Bagaimana untuk mentafsir audiogram selepas pembedahan

Penunjuk	Apakah yang dianggap sebagai hasil yang baik?	Komen
pengaliran udara	Peningkatan sebanyak 20-30 dB	Purata skor ulasan
Pecah tulang udara	Pengurangan kepada 10 dB atau kurang	Penunjuk sasaran untuk siri dengan teknologi moden
Kefahaman pertuturan	Diperbaiki pada tahap senyap dan sederhana	Bergantung kepada keadaan siput
Dinamik setiap tahun	Turun naik kecil dalam norma	Ambil kira penuaan semulajadi pendengaran
Diringkaskan daripada siri utama dan ulasan. [29]

Risiko dan Komplikasi: Perbualan Jujur Sebelum Persetujuan

Pening dan ketidakstabilan yang singkat dijangka dalam beberapa hari pertama. Kadang-kadang gejala bertahan lebih lama, tetapi pening yang berterusan jarang berlaku. Ini disebabkan oleh gangguan pada tingkap bujur dan penghantaran getaran ke telinga dalam. [30]

Gangguan rasa pada bahagian lidah yang terjejas dijelaskan oleh ketegangan atau transeksi chorda tympani. Data terkini menunjukkan bahawa aduan rasa berlaku pada kira-kira 40% pesakit awal, dalam 20% selepas beberapa bulan, dan berterusan dalam 9% selepas setahun; menurut laporan pesakit, gangguan rasa yang berterusan dicatatkan dalam kira-kira 10%. [31]

Kehilangan pendengaran sensorineural selepas pembedahan adalah mungkin, tetapi jarang berlaku. Semakan sistematik melaporkan insiden rendah kehilangan pendengaran yang ketara dan berterusan, dan risiko kehilangan pendengaran yang lengkap dalam telinga yang dibedah, berdasarkan rekod pesakit daripada pakar bedah berpengalaman, dianggarkan kira-kira satu daripada 100. Inilah sebabnya mengapa telinga yang mendengar lebih teruk dibedah dahulu. [32]

Komplikasi yang jarang berlaku termasuk lumpuh saraf muka, gegendang telinga berlubang, tinnitus yang berpanjangan, masalah dengan pengedap tingkap bujur, dan keperluan untuk semakan awal. Kebanyakannya adalah sangat jarang berlaku dan boleh dicegah dengan teknik yang teliti dan penjagaan selepas pembedahan yang betul. [33]

Jadual 6. Komplikasi dan anggaran kekerapan

Komplikasi	Bagaimana ia menampakkan dirinya?	Anggaran kekerapan berdasarkan data moden
Pening sementara	Mual, ketidakstabilan pada hari-hari pertama	Selalunya, biasanya jangka pendek
Gangguan rasa	Kepahitan, "logam", kebas separuh lidah	Sehingga 40% awal, kira-kira 10% kekal menjelang tahun ini
Kehilangan pendengaran sensorineural yang berterusan	Kemerosotan ambang selepas penyembuhan	Peratusan kecil, unit peratus
Kehilangan pendengaran sepenuhnya pada telinga yang dibedah	Pekak Telinga	Sekitar 1% untuk pasukan berpengalaman
Lumpuh saraf muka	Asimetri muka	Amat jarang berlaku
Ringkasan risalah dan ulasan. [34]

Pemulihan: Apa yang perlu dilakukan minggu demi minggu

Pada hari pembedahan, pesakit diperhatikan sehingga penstabilan lengkap dan biasanya pulang ke rumah. Rehat, pelindung telinga daripada air, pembungkusan saluran telinga yang lembut, dan hadkan pembengkokan secara tiba-tiba dan angkat berat disyorkan untuk beberapa minggu pertama. Kesakitan ringan dan kesesakan telinga adalah perkara biasa sehingga pembungkusan dikeluarkan. [35]

Susulan awal dilakukan selepas 1-3 minggu untuk pemeriksaan, penyingkiran tamponade, dan penilaian penyembuhan. Audiometri asas dijadualkan selepas penstabilan—biasanya selepas 1-3 bulan. Penerbangan dan penyelaman dilakukan dengan berhati-hati dan hanya selepas kelulusan pakar bedah. [36]

Jika pening yang teruk, kehilangan pendengaran yang cepat, sakit teruk, atau pelepasan purulen dari telinga tiba-tiba berkembang, ini adalah sebab untuk segera mendapatkan pemeriksaan tidak berjadual. Senario sedemikian jarang berlaku, tetapi memerlukan pembetulan segera. [37]

Kebanyakan pesakit kembali ke aktiviti harian dalam masa 1-2 minggu, dan secara beransur-ansur kembali bekerja sepenuh masa, bergantung pada perasaan mereka. Keputusan pendengaran praktikal dinilai oleh audiometri, bukan oleh sensasi subjektif dalam beberapa hari pertama. [38]

Jadual 7. Pemulihan mengikut peringkat

Tempoh	Sensasi yang dijangkakan	Mod
0-3 hari	Keletihan, loya ringan, kesesakan	Rehat, lindungi telinga anda daripada air, jangan tegang
1-3 minggu	Peningkatan secara beransur-ansur dalam kesejahteraan	Pemeriksaan dengan doktor, penyingkiran tamponade
1-3 bulan	Penstabilan pendengaran	Kawal audiometri
Selanjutnya	Rancangan pihak kedua untuk kesaksian	Keputusan bersama dengan pakar bedah
Ringkasan laluan pembedahan hari dan helaian maklumat pesakit. [39]

Situasi klinikal peribadi

Teknik endoskopik boleh berguna dalam kes saluran telinga yang sempit dan variasi anatomi, membolehkan visualisasi yang lebih baik bagi medan kerja dan mengurangkan jumlah penyingkiran tulang. Menurut siri kajian, peningkatan pendengaran adalah setanding dengan teknik mikroskopik, dengan syarat prinsip keselamatan dipatuhi. [40]

Parameter bukaan dasar stapes dan diameter prostesis mempengaruhi hasil pendengaran; kajian menunjukkan bahawa saiz yang betul membantu mencapai ambang pengaliran udara lebih dekat kepada nilai yang dikehendaki. Keputusan ini adalah tanggungjawab pakar bedah dan disesuaikan dengan anatomi tertentu. [41]

Jika hasil kebolehfahaman sensorineural pada satu telinga tidak menguntungkan, tetapi kesan yang dijalankan yang baik masih mungkin berlaku pada telinga yang lain, kawasan yang mempunyai jangkaan faedah tertinggi dirawat terlebih dahulu. Dalam kes yang sangat maju dengan kebolehfahaman pertuturan yang rendah, implantasi koklea dipertimbangkan, kerana ia memberikan peningkatan yang lebih stabil dalam pemahaman pertuturan. [42]

Pembedahan semakan selepas kegagalan boleh memberikan peningkatan yang ketara secara klinikal, tetapi kemungkinan untuk mencapai pengurangan pecah yang ideal adalah lebih rendah berbanding dengan pembedahan primer. Sebelum semakan, adalah penting untuk mendokumenkan punca kegagalan: anjakan prostesis, nekrosis inkus, granulasi, atau penjanaan semula fokus. [43]

Jadual 8. Bila hendak mempertimbangkan penyelesaian bukan operasi dan alternatif

Situasi	Taktik pilihan	Justifikasi
Kehilangan pendengaran ringan tanpa aduan	Pemerhatian	Tidak perlu pembedahan
Kehilangan pendengaran bercampur dengan kebolehfahaman yang rendah	Alat bantu pendengaran atau implantasi	Ramalan untuk pemahaman pertuturan adalah lebih tinggi.
Pecah berulang selepas pembedahan primer	Pembedahan semakan mengikut petunjuk	Peluang peningkatan ketara secara klinikal
Proses dua hala	Pembedahan pertama pada telinga yang lemah	Pengurusan Risiko Jarang
Ringkasan siri klinikal dan ulasan. [44]

Soalan Lazim

Berapa lama hasilnya?
Pemerhatian jangka panjang menunjukkan kesan fungsi yang konsisten, tetapi dalam sesetengah pesakit, jurang mungkin melebar dari semasa ke semasa disebabkan oleh perkembangan semula jadi penyakit. Audiometri biasa membolehkan pengesanan awal perubahan. [45]

Adakah benar bahawa stapedotomi lebih baik daripada stapedectomy?
Stapedotomy kini merupakan kaedah pilihan kerana invasifnya yang lebih rendah dan hasil pendengaran yang setanding atau lebih baik dalam beberapa siri, tetapi pengalaman pakar bedah dan teknik yang betul tetap menentukan. [46]

Apakah kemungkinan kehilangan pendengaran?
Menurut laporan dan ulasan pesakit, kemungkinan kehilangan pendengaran yang ketara dan berterusan adalah rendah, dan risiko kehilangan pendengaran lengkap dalam telinga yang dikendalikan dianggarkan kira-kira satu dalam seratus di tangan yang berpengalaman. Inilah sebabnya mengapa telinga yang mendengar lebih teruk dibedah terlebih dahulu. [47]

Adakah mungkin untuk beroperasi pada telinga kedua?
Ya, biasanya selepas keputusan pada bahagian pertama telah stabil. Masa ditentukan secara individu semasa susulan. [48]