Strategi rawatan untuk nefropati diabetik

Strategi untuk merawat nefropati diabetik boleh dibahagikan kepada tiga peringkat:

• pencegahan utama nefropati diabetik, bertujuan untuk mencegah perkembangan patologi buah pinggang pada pesakit dengan normoalbuminuria;
• pencegahan sekunder nefropati diabetik (rawatan pesakit dengan mikroalbuminuria untuk mengelakkan tahap proteinurik teruk nefropati diabetik);
• pencegahan tertier nefropati diabetik (langkah terapeutik pada pesakit diabetes mellitus dengan proteinuria untuk melambatkan penurunan fungsi penapisan buah pinggang dan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik).

Pencegahan utama

Matlamat pencegahan utama nefropati diabetik adalah untuk mencegah perkembangan mikroalbuminuria pada pesakit diabetes mellitus dengan normoalbuminuria, yang berisiko tinggi mendapat penyakit buah pinggang diabetes. Kumpulan risiko untuk membangunkan mikroalbuminuria termasuk pesakit diabetes mellitus dengan:

• pampasan metabolisme karbohidrat yang tidak memuaskan (HbA1c>7%);
• tempoh diabetes mellitus lebih daripada 5 tahun;
• penurasan hiper dan rizab buah pinggang berfungsi yang berkurangan;
• kehadiran retinopati;
• kehadiran hiperlipidemia.

Pampasan metabolisme karbohidrat dicapai melalui pemilihan ubat hipoglikemik yang rasional. Data daripada kajian besar menunjukkan bahawa pampasan optimum metabolisme karbohidrat (pengurangan HbA1c ke tahap kurang daripada 7.5%) dibenarkan untuk mengurangkan risiko mikroalbuminuria sebanyak 34%, dan proteinuria sebanyak 43% dalam kajian DCCT dan mengurangkan risiko mikroangiopati sebanyak 25% dalam kajian UKPDS.

Penggunaan perencat ACE untuk normalisasi hemodinamik intrarenal dalam dos subpressor (5 mg/hari) dibincangkan. Dalam kajian MV Shestakova pada pesakit diabetes mellitus dengan hiperfiltrasi dan kekurangan rizab buah pinggang berfungsi, rawatan dengan perencat ACE dalam dos penindas selama 1 bulan membawa kepada pemulihan parameter hemodinamik intraglomerular. Walau bagaimanapun, untuk pembangunan akhir taktik rawatan, kajian rawak terkawal yang besar diperlukan.

Oleh itu, prinsip utama pencegahan utama nefropati diabetik dianggap sebagai pampasan ideal (optimum) metabolisme karbohidrat - mengekalkan HbA1c <7.5% dan menetapkan perencat ACE dengan kehadiran tanda-tanda hipertensi intraglomerular (jika tiada rizab buah pinggang berfungsi) walaupun dengan tekanan darah normal.

Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder nefropati diabetik melibatkan langkah-langkah terapeutik yang bertujuan untuk mencegah perkembangan perubahan patologi dalam buah pinggang pada pesakit diabetes mellitus dengan nefropati diabetik pada peringkat mikroalbuminuria. Seperti yang dinyatakan sebelum ini, ini adalah peringkat terakhir nefropati diabetes yang boleh diterbalikkan, jadi adalah sangat penting untuk mendiagnosisnya tepat pada masanya dan mengambil semua langkah pencegahan yang diperlukan.

Beberapa faktor risiko yang paling penting untuk perkembangan pesat nefropati diabetik dalam peringkat mikroalbuminuria boleh dikenalpasti:

• HbA1c>7.5%; albuminuria lebih daripada 100 mg / hari;
• tekanan darah > 130/85 mmHg;
• jumlah kolesterol serum melebihi 5.2 mmol/l.

Seperti pada peringkat sebelumnya, prinsip terapeutik utama yang bertujuan untuk mencegah peralihan mikrolbuminuria kepada proteinuria termasuk pampasan metabolisme karbohidrat, pembetulan hemodinamik intrarenal, dan, jika perlu, terapi antihipertensi dan penurun lipid.

Untuk mengimbangi metabolisme karbohidrat pada pesakit diabetes mellitus jenis 1, amalan terapi insulin intensif harus menjadi asas dalam mencapai kawalan metabolik berkualiti tinggi. Sehingga kini, lebih daripada 5 kajian rawak berbilang pusat besar telah dijalankan, mengesahkan kelebihan terapi insulin intensif berbanding terapi tradisional dalam mencapai pampasan yang baik bagi diabetes mellitus dan mencegah perkembangan nefropati diabetik pada peringkat mikroalbuminuria.

Apabila menganalisis hasil kajian, ternyata tidak setiap tahap mikroalbuminuria boleh diterbalikkan walaupun dengan pampasan optimum metabolisme karbohidrat. Oleh itu, dalam kajian Steno menunjukkan bahawa dengan tahap mikroalbuminuria kurang daripada 100 mg / hari, pampasan diabetes mellitus membawa kepada penurunan dalam perkumuhan albumin dalam air kencing kepada nilai normal, dengan mikroalbuminuria> 100 mg / hari, walaupun dengan pampasan jangka panjang diabetes mellitus, perkumuhan albumin dalam air kencing tidak berkurangan.

Sebilangan besar kajian rawak, dua buta, terkawal telah dijalankan untuk mengkaji aktiviti nefroprotektif perencat ACE yang berlangsung dari 2 hingga 8 tahun pada pesakit normotensif dengan diabetes mellitus jenis 1 dan nefropati diabetik dalam peringkat mikroalbuminuria. Semua kajian tanpa pengecualian telah membawa kepada konsensus bahawa perencat ACE secara berkesan menghalang perkembangan nefropati diabetik dalam peringkat mikroalbuminuria. Kajian terbesar mendapati bahawa daripada 235 pesakit diabetes mellitus jenis 1 dengan mikroalbuminuria, selepas 2 tahun rawatan, proteinuria berkembang hanya dalam 7% pesakit yang menerima captopril dan dalam 21% pesakit yang menerima plasebo (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). Rawatan jangka panjang (lebih daripada 8 tahun) dengan perencat ACE pada pesakit dengan mikroalbuminuria juga membolehkan mengekalkan fungsi penapisan buah pinggang, menghalang penurunan tahunan dalam SCF.

Terdapat lebih sedikit data daripada pengarang asing dan domestik mengenai penggunaan perencat ACE pada pesakit diabetes mellitus jenis 2 berbanding pesakit diabetes mellitus jenis 1, tetapi mereka tidak kurang meyakinkan. Kesan nefroprotektif yang ketara daripada penggunaan ubat-ubatan dalam kumpulan ini juga diperolehi pada pesakit tersebut. Kajian double-blind rawak jangka panjang pertama mengenai penggunaan perencat ACE pada pesakit diabetes mellitus jenis 2 dengan mikroalbuminuria menunjukkan bahawa selepas 5 tahun rawatan dengan ubat, proteinuria berkembang hanya dalam 12% pesakit, manakala dengan rawatan plasebo - dalam 42% pesakit. Kadar tahunan penurunan SCF pada pesakit yang dirawat dengan perencat ACE melambatkan 5 kali berbanding pesakit yang menerima plasebo.

Apabila dislipidemia (hiperkolesterolemia dan/atau hipertrigliseridemia) dikesan pada pesakit dengan mikroalbuminuria, adalah perlu untuk menjalankan satu set langkah yang bertujuan untuk menormalkan metabolisme lipid, kerana hiperlipidemia adalah salah satu faktor utama dalam perkembangan nefropati diabetes. Langkah-langkah ini termasuk kedua-dua terapi bukan ubat dan pemberian ubat aktif. Terapi penurun lipid yang berjaya boleh memperlahankan kadar perkembangan nefropati diabetik dengan ketara.

Pemulihan hemodinamik intrarenal yang terjejas boleh dicapai dengan kaedah bukan ubat, khususnya dengan penggunaan protein haiwan yang terhad. Kajian eksperimen telah menunjukkan bahawa diet protein tinggi membawa kepada peningkatan hipertensi intraglomerular dan, akibatnya, kepada perkembangan pesat glomerulosklerosis. Atas sebab ini, pada peringkat mikroalbuminuria, disyorkan untuk mengehadkan pengambilan protein secara sederhana dengan makanan untuk mengurangkan hipertensi intraglomerular. Kandungan protein optimum dalam diet pada peringkat kerosakan buah pinggang ini tidak boleh melebihi 12-15% daripada jumlah pengambilan kalori harian makanan, iaitu tidak lebih daripada 1 g protein setiap 1 kilogram berat badan.

Prinsip asas pencegahan sekunder nefropati diabetik:

• pampasan ideal (optimum) metabolisme karbohidrat - mengekalkan HbA1c <7.5%;
• penggunaan perencat ACE dalam dos subpressor pada tahap tekanan darah normal dan dalam dos terapeutik purata apabila tekanan darah meningkat;
• menjalankan terapi penurun lipid (dalam kes hiperlipidemia yang teruk);
• diet dengan sekatan sederhana protein haiwan (tidak lebih daripada 1 g protein setiap 1 kg berat badan).

Pencegahan tertier

Pencegahan penurunan pesat dalam fungsi penapisan buah pinggang dan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik pada pesakit diabetes mellitus dalam peringkat proteinurik nefropati diabetik dipanggil pencegahan tertier nefropati diabetik.

Faktor risiko penurunan pesat dalam fungsi perkumuhan nitrogen buah pinggang pada pesakit diabetes mellitus di peringkat proteinuria: HbA1c>8%, tekanan darah>130/85 mmHg, hiperlipidemia (jumlah kolesterol serum melebihi 5.2 mmol/l, trigliserida serum melebihi 2.3 mmol/l), proteinuria lebih 2 g/hari, proteinuria melebihi 2 g/hari, berat badan kurang 1 kg protein. rawatan hipertensi arteri (khususnya, dengan perencat ACE).

Berdasarkan faktor risiko yang disenaraikan untuk perkembangan pesat kegagalan buah pinggang kronik, prinsip terapeutik utama pada peringkat ini adalah pampasan metabolisme karbohidrat, pembetulan tekanan darah, terapi penurun lipid, dan diet rendah protein.

Pada pesakit dengan diabetes mellitus jenis 1, kaedah paling rasional untuk mengekalkan pampasan / subkompensasi metabolisme karbohidrat pada peringkat proteinuria kekal sebagai kaedah terapi insulin intensif; pada pesakit diabetes mellitus jenis 2, penggunaan ubat hipoglisemik oral. Jika mereka tidak berkesan, pesakit dipindahkan ke terapi insulin.

Pada peringkat proteinuria, nasib lanjut pesakit diabetes bergantung kepada kejayaan pemilihan ubat antihipertensi. Sekiranya pesakit dengan nefropati diabetes yang teruk berjaya menstabilkan tekanan darah pada tahap tidak melebihi 130/85 mm Hg, kadar penurunan dalam fungsi penapisan buah pinggang melambatkan sebanyak 3-5 kali, yang dengan ketara melambatkan permulaan kegagalan buah pinggang terminal. Inhibitor ACE, yang mempunyai kesan antihipertensi dan nefroprotektif yang kuat, paling berkesan pada pesakit dengan nefropati diabetik pada peringkat proteinuria. Untuk meningkatkan kesan antihipertensi, ubat kumpulan ini boleh digabungkan dengan penyekat saluran kalsium, diuretik, penyekat beta.

Terapi hipolipidemik aktif untuk diabetes harus dimulakan hanya selepas pampasan (atau subcompensation) metabolisme karbohidrat telah dicapai. Sekiranya tahap kolesterol kekal dalam 5.2-6.2 mmol/l, terapi hipolipidemik bukan ubat ditetapkan, yang termasuk mengikuti diet rendah kolesterol, meningkatkan jumlah aktiviti fizikal, mengehadkan pengambilan alkohol, dan lain-lain. Jika langkah sedemikian tidak membawa kepada penurunan paras kolesterol dalam tempoh 3 bulan, maka terapi hipolipidemik ubat ditetapkan.

Terapi hipolipidemik ubat aktif ditetapkan dengan serta-merta dalam kes tahap kolesterol serum yang sangat tinggi (lebih daripada 6.5 mmol/l), kerana nilai kolesterol tersebut dikaitkan dengan risiko kematian yang tinggi akibat patologi kardiovaskular.

Pada peringkat proteinuria yang jelas, pengurangan yang lebih ketat dalam penggunaan protein haiwan diperkenalkan - kepada 0.7-0.8 g setiap 1 kg berat badan. Sekatan sedemikian adalah perlu untuk mengurangkan beban hemodinamik pada buah pinggang yang disebabkan oleh diet protein tinggi dan untuk mengurangkan beban penapisan protein pada buah pinggang. Keberkesanan diet rendah protein pada pesakit diabetes mellitus telah lama terbukti dalam banyak kajian klinikal yang telah menunjukkan penurunan proteinuria, kelembapan dalam penurunan progresif dalam fungsi penapisan buah pinggang, dan penstabilan tekanan darah pada pesakit dengan peringkat nefropati diabetes yang ketara. Sekatan penggunaan protein haiwan sedemikian mesti diperhatikan bukan sahaja oleh pesakit dengan proteinuria sederhana, tetapi juga oleh pesakit dengan sindrom nefrotik yang berkembang, apabila kehilangan protein dalam air kencing melebihi 3.5 g / hari.