Trepanobiopsi sumsum tulang

Kaedah instrumental untuk mengekstrak biomaterial untuk penilaian histologi selanjutnya dipanggil "trepanobiopsy". Ini adalah prosedur diagnostik yang membantu mengenal pasti banyak penyakit, termasuk leukemia. Trepanobiopsy bukan sekadar tusukan, kerana ia membolehkan anda mengambil jumlah trepanobiopsi yang mencukupi tanpa melanggar integriti organ.

Trepanobiopsy ditetapkan terutamanya untuk mengkaji struktur sumsum tulang dan kelenjar susu. Sekiranya perlu, semasa manipulasi adalah mungkin untuk mengeluarkan neoplasma sista.

Adakah menyakitkan untuk menjalani biopsi trefin?

Kesakitan adalah perkara pertama yang disediakan oleh pesakit apabila datang untuk prosedur. Jangkaan kesakitan menakutkan ramai: ia meningkatkan tahap tekanan dalam badan, dan trepanobiopsy amat sukar - terutamanya secara psikologi. Walau bagaimanapun, seperti yang dikatakan doktor, jenis diagnostik ini adalah trauma rendah, walaupun agak rumit. Penggunaan anestesia tempatan membolehkan trepanobiopsy dilakukan semudah mungkin. Ketidakselesaan ringan mungkin dirasai hanya pada saat pertama manipulasi.

Selepas kesan ubat penahan sakit hilang, apabila prosedur akan berakhir, rasa sakit mungkin kembali sedikit, tetapi ia juga akan berlalu dengan cepat. Untuk memastikan bahawa sensasi yang tidak menyenangkan tidak akan berulang, adalah penting untuk mengikuti semua cadangan doktor mengenai tempoh pemulihan. Ubat penahan sakit tambahan boleh diambil jika perlu.

Petunjuk untuk prosedur

Pakar hematologi menetapkan biopsi trephine untuk mendiagnosis gangguan berikut:

• anemia teruk;
• erythremia, polycythemia dengan peningkatan ketara dalam kandungan eritrosit;
• histiositosis sel Langerhans;
• tumor malignan dengan risiko tinggi metastasis sumsum tulang.

Di samping itu, biopsi trephine ditunjukkan jika seseorang mengalami penurunan berat badan yang ketara, demam yang tidak diketahui asalnya, hiperhidrosis yang teruk dan berpanjangan, atau penurunan imuniti yang teruk.

Pakar onkologi menetapkan trepanobiopsy untuk menentukan dinamik rawatan kemoterapi: kajian dijalankan dua kali, sebelum permulaan kursus rawatan dan selepas selesai. Petunjuk lain ialah gambaran klinikal jangkitan HIV.

Biopsi trephine juga mungkin disyorkan jika penyingkiran biasa biomaterial menggunakan jarum nipis tidak menghasilkan keputusan yang tepat.

Secara umum, tanda-tanda yang paling biasa untuk biopsi trephine ialah:

• anemia yang tidak bertindak balas terhadap kaedah rawatan standard;
• gangguan jelas pada gambar darah;
• lebihan hemoglobin dan sel darah merah dalam darah;
• penyelewengan teruk dari norma kandungan leukosit dan platelet dalam darah; [ 1 ]
• suhu tinggi yang berterusan, patologi berjangkit yang kerap, kehilangan berat badan secara tiba-tiba dan ketara, ruam di rongga mulut, nodus limfa yang diperbesarkan;
• pemantauan rawatan leukemia;
• diagnostik thesaurismoses;
• histiositosis;
• karsinoma paru-paru, kanser paru-paru sel kecil; [ 2 ], [ 3 ]
• limfoma yang disyaki kerana ketidakmungkinan memeriksa nodus limfa;
• penurunan imuniti yang kuat dengan suhu yang sentiasa tinggi;
• oncopathologies dengan kemungkinan metastasis sumsum tulang; [ 4 ]
• sitopenia yang tidak diketahui asalnya;
• hemoblastoses, kanser tulang;
• sarkoidosis sumsum tulang: [ 5 ]
• pelbagai myeloma;
• kerosakan sekunder pada sumsum tulang merah;
• histoplasmosis pada pesakit dengan sindrom immunodeficiency yang diperolehi; [ 6 ]
• pemantauan operasi pemindahan sumsum tulang.

Pada zaman kanak-kanak, biopsi trephine digunakan untuk mendiagnosis patologi berikut:

• penyakit Hodgkin dan limfoma bukan Hodgkin; [ 7 ]
• sarkoma Ewing;
• peringkat akhir neuroblastoma atau retinoblastoma; [ 8 ]
• rhabdomyosarcoma.
• Biopsi trefin kelenjar susu boleh ditetapkan:
• dalam kes pelepasan puting yang mencurigakan, pemadatan, atau perubahan pada rupa luaran puting;
• apabila ulser dan retak muncul tanpa sebarang sebab;
• dalam kes mastopati, fibroadenoma, mastitis, pembentukan sista untuk menentukan risiko transformasi malignan atau untuk menjejaki dinamika patologi.

Biopsi Trephine dalam anemia aplastik

Anemia aplastik adalah patologi di mana struktur sumsum tulang pada manusia berhenti menghasilkan sel darah utama dalam kuantiti yang mencukupi: eritrosit, leukosit, trombosit. Penyakit ini termasuk anemia dan aplasia hematopoiesis, disertai dengan perencatan pengeluaran sel darah.

Anemia aplastik dianggap sebagai penyakit yang jarang berlaku. Ia disahkan oleh ujian darah klinikal, yang menunjukkan penurunan dalam tahap sel darah merah, sel darah putih dan platelet. Walau bagaimanapun, diagnosis akhir ditubuhkan hanya dengan memeriksa sampel sumsum tulang yang diambil oleh biopsi trephine pada puncak iliac. Diagnostik sedemikian diperlukan untuk mengecualikan punca kekurangan sel darah yang lain - contohnya, leukemia, sindrom myelodysplastic, myelofibrosis, dll.

Trepanobiopsy juga membolehkan untuk membezakan anemia aplastik daripada anemia Fanconi kongenital. Ini adalah perlu, kerana taktik rawatan penyakit ini pada asasnya berbeza. Sebagai tambahan kepada biopsi, kajian khusus lain digunakan untuk diagnostik pembezaan - khususnya, ujian DEB.

Persediaan

3-4 hari sebelum biopsi trephine, adalah perlu untuk mengelakkan minum alkohol dan mengambil ubat-ubatan yang mencairkan darah (contohnya, asid acetylsalicylic).

Anda harus memberitahu doktor anda terlebih dahulu tentang sebarang tindak balas alahan yang anda alami dan kehadiran implan elektronik.

Beberapa hari sebelum prosedur, anda perlu melakukan ujian darah untuk menilai pembekuan dan menolak proses keradangan di dalam badan. Keesokan paginya pada hari prosedur, anda harus mempunyai sarapan pagi yang sangat ringan. Anda tidak boleh minum banyak cecair.

Sekiranya pesakit jelas sangat bimbang, maka selepas berunding dengan doktor, adalah dinasihatkan untuk dia mengambil ubat penenang yang ditetapkan.

Jika biopsi trephine sumsum tulang dirancang, anda harus memberitahu doktor terlebih dahulu jika anda pernah menjalani pembedahan atau patah tulang sebelum ini (terutamanya pada tulang pelvis atau tulang belakang).

Manipulasi paling kerap dilakukan pada waktu pagi atau pada separuh pertama hari. Tiada penyediaan khas lain diperlukan. Jika perlu, doktor akan meminta pesakit menjalani fluorografi dan/atau elektrokardiografi beberapa hari sebelum prosedur.

Jarum biopsi Trephine

Jarum yang digunakan untuk biopsi trephine mungkin berbeza, bergantung pada tujuannya. Instrumen utama untuk mengasingkan teras biopsi semasa diagnostik sumsum tulang ialah gaya sisipan tambahan dalam bentuk "senduk" atau "sudu". Dari masa ke masa, pengeluar jarum sedemikian telah menghasilkan kaedah yang mudah dan agak berkesan untuk memisahkan teras biopsi. Seperti yang telah ditunjukkan, jarum mengandungi gaya sisipan. Apabila melakukan biopsi trephine, stylet dikeluarkan dari jarum, stylet berongga dimasukkan ke dalamnya, yang mengandungi biopsi sumsum tulang yang diperlukan. Takik kecil di sepanjang badan stylet memegang bahan ini dan "memberi" jika anda memusingkan jarum 360°. Mekanisme sedemikian membantu mencegah pecah dan melonggarkan biopsi. Bahan dipisahkan tanpa sebarang usaha, ia mempunyai jumlah dan ketinggian yang mencukupi. Kaedah ini adalah invasif minimum dan hampir tidak menyakitkan, tidak seperti goyang yang digunakan sebelum ini. [ 9 ]

Reka bentuk dan kefungsian jarum biopsi trefin moden menyediakan untuk:

• meminimumkan kesakitan dan trauma;
• mendapatkan biomaterial berkualiti tinggi, tidak cacat, tidak longgar, dalam kuantiti yang diperlukan;
• kemungkinan mengambil biopsi dalam keadaan yang berbeza, walaupun dengan melembutkan tulang.

Teknik trepanobiopsi

Untuk trepanobiopsy, instrumen khas digunakan, yang mempunyai pemegang lebar, jarum dengan stylet, dan kanula. Jarum boleh berbeza, yang bergantung pada kawasan aplikasinya dan ketebalan lapisan lemak subkutaneus pesakit.

Tempoh standard manipulasi seperti biopsi trephine sumsum tulang adalah kira-kira 20-25 minit. Jika perlu, rambut di kawasan prosedur dicukur. Anestesia tempatan digunakan, kadangkala digabungkan dengan sedasi am. Anestesia am digunakan kurang kerap.

Kulit di kawasan tusukan dibasmi kuman, anestetik diberikan. Kemudian jarum dimasukkan ke dalam kawasan yang diperlukan dengan gerakan berputar-balik, lajur biomaterial diekstrak, yang kemudiannya dipindahkan ke formalin. Kawasan pendedahan dibasmi kuman sekali lagi, pembalut steril digunakan. Keputusan trepanobiopsy boleh siap dalam beberapa jam atau beberapa minggu - bergantung kepada keadaan.

Trepanobiopsy tumor merujuk kepada kaedah tusukan untuk mendiagnosis pesakit: biopsi dalam bentuk tisu atau sel dikeluarkan untuk ujian makmal berikutnya. Diagnostik sedemikian adalah wajib untuk membuat diagnosis jika terdapat kecurigaan terhadap patologi onkologi. Trepanobiopsy membantu menilai dan menganalisis komposisi struktur bahan biologi. Prosedur ini diperlukan bukan sahaja untuk membuat diagnosis, tetapi juga untuk menentukan taktik rawatan selanjutnya. Oleh kerana rejimen rawatan untuk onkopatologi secara universal merangkumi kemoterapi kompleks, terapi sinaran, dan campur tangan pembedahan, kajian diagnostik dalam bentuk analisis sitologi atau histologi semestinya dilakukan terlebih dahulu, yang boleh mengenal pasti jenis neoplasma. [ 10 ]

Biopsi trephine kelenjar susu mungkin melibatkan reseksi separa atau lengkap lesi patologi, jadi prosedur ini sering dimasukkan dalam kategori operasi pembedahan. Jarum khusus digunakan untuk mengeluarkan bahan biologi, yang terdiri daripada rod dan pemotong, mempunyai kanula fleksibel dan mandrin. Pertama, hirisan pisau bedah kecil dibuat, di mana kanula dimasukkan. Selepas mencapai kedalaman yang diperlukan, mandrin dikeluarkan. Kemudian pakar bedah mengeluarkan neoplasma patologi menggunakan rod dan pemotong. [ 11 ]

Biopsi trephine sumsum tulang untuk limfoma melibatkan penyingkiran biomaterial dari satu atau dua titik dalam ilium. Manipulasi dilakukan di bawah bius am dan wajib untuk semua pesakit kecuali mereka yang mempunyai limfoma peringkat I atau IIa Hodgkin. [ 12 ]

Trepanobiopsy tulang termasuk dalam senarai diagnostik wajib untuk pesakit dengan limfoma bukan Hodgkin, tanpa mengira imunomorfologi penyakit itu. Ini disebabkan oleh fakta bahawa limfoma bukan Hodgkin boleh menjejaskan sumsum tulang tanpa tanda leukemia yang sepadan dalam darah dan aspirasi. [ 13 ] Trepanobiopsy ditetapkan untuk menentukan peringkat penyakit dengan betul, untuk pilihan taktik rawatan yang cekap. Prosedur ini dilakukan di kawasan tulang iliac dengan analisis imunohistokimia seterusnya biomaterial. [ 14 ]

Biopsi trephine ilium mengambil masa lebih lama daripada, sebagai contoh, prosedur yang sama di kawasan kelenjar susu. Manipulasi boleh bertahan sehingga satu jam. Pesakit baring di atas sofa. Pakar bedah merawat tapak tusukan yang dimaksudkan dengan larutan antiseptik, memasukkan jarum, dan mengeluarkan batang. Menggunakan pergerakan skru, kanula dimasukkan ke kedalaman yang diperlukan untuk mengeluarkan bahan. Kemudian sampel dikeluarkan. Biopsi trephine femur boleh disertai dengan pengenalan electrocoagulator, yang membolehkan dinding saluran luka dirawat. Arus dibekalkan serentak dengan jarum ditarik keluar. Kaedah ini membantu mencegah pendarahan dan kemungkinan penyebaran struktur malignan melalui sistem peredaran darah. Tidak perlu menggunakan jahitan: kawasan tusukan ditutup dengan pembalut steril. [ 15 ]

Biopsi trephine nodus limfa ditetapkan oleh pakar onkologi atau hematologi jika proses malignan, mononukleosis, penyakit radang atau batuk kering disyaki. Bahan yang diperoleh dihantar ke makmal. Hasilnya boleh diperolehi dalam masa beberapa hari hingga dua minggu. Biasanya, nodus limfa yang membesar dan padat di pangkal paha, leher, ketiak atau di atas tulang selangka diperiksa.

Biopsi trephine hati perkutaneus ditetapkan untuk patologi hati yang meresap dan fokus. Patologi meresap adalah hepatitis kronik asal virus dan bukan virus. Patologi fokal adalah tumor benigna atau malignan (primer atau sekunder) di dalam hati. Sebelum prosedur, doktor melakukan pemeriksaan ultrasound untuk menentukan dengan tepat tapak tusukan. Selepas merawat kulit, doktor memberikan anestesia, membuat tusukan dan mengeluarkan jumlah biopsi yang diperlukan. Pada masa ini, pesakit berbaring telentang dengan tangan kanan di belakang kepalanya. Apabila bahan diambil, pesakit diminta untuk menahan nafas dan tidak bergerak selama beberapa saat. Selepas prosedur, pesakit kekal di klinik selama 1-2 jam lagi: pek ais digunakan pada kawasan tusukan, kemudian pemeriksaan ultrasound kawalan dilakukan untuk menilai keadaan organ selepas diagnosis. Sekiranya semuanya teratur, pesakit dihantar pulang.

Biopsi dan biopsi trephine kelenjar prostat ditetapkan kepada semua pesakit jika terdapat syak wasangka kanser prostat. Hasil kajian sedemikian menentukan bukan sahaja taktik rawatan, tetapi juga prognosis untuk pesakit. Sebelum prosedur, anestetik disuntik ke dalam rektum melalui dubur (selalunya gel lidocaine khas). Selepas 6-8 minit, sensor ultrasound yang dilengkapi dengan muncung untuk memasukkan jarum dimasukkan ke dalam rektum: dengan bantuannya, titik manipulasi ditentukan. Biopsi trephine seperti itu biasanya diterima dengan baik, hanya kadang-kadang sedikit ketidakselesaan diperhatikan. Penting: sebelum kajian, adalah penting untuk membersihkan usus dengan enema. Prosedur ini dijalankan pada perut kosong, dan selepas itu, terapi antibiotik ditetapkan untuk mencegah proses keradangan dalam prostat (prostatitis, orchiepididymitis).

Kontraindikasi kepada prosedur

Terdapat beberapa kontraindikasi yang diketahui untuk trepanobiopsy, dan sebahagian besar daripada mereka adalah bersyarat (prosedur menjadi mungkin selepas ia dihapuskan):

• kehamilan, haid dan penyusuan (untuk biopsi trefin kelenjar susu);
• sensitiviti alahan kepada agen yang sepatutnya digunakan untuk anestesia;
• keadaan demam;
• fokus keradangan, abses, ruam ekzema di kawasan tusukan yang dimaksudkan;
• kehadiran dalam badan perentak jantung buatan dan peranti lain yang menyelaraskan aktiviti jantung;
• sakit akut di tulang belakang dan bahu;
• pembekuan darah yang tidak mencukupi;
• penyakit berjangkit akut.

Sekiranya pesakit mengambil kursus ubat penipisan darah sehari sebelum prosedur, risiko pendarahan selepas trepanobiopsy meningkat secara mendadak. Untuk mengurangkan risiko, adalah perlu untuk berhenti sepenuhnya mengambil ubat tersebut sekurang-kurangnya 24-48 jam sebelum peperiksaan. Jika ini tidak dilakukan, manipulasi adalah dilarang.

Trepanobiopsy tidak ditetapkan kepada pesakit tua, serta kepada pesakit yang mengalami dekompensasi buah pinggang, jantung atau kekurangan hepatik, atau diabetes mellitus peringkat akhir. Prosedur ini mungkin bermasalah pada pesakit dengan obesiti yang teruk.

Dalam sesetengah kes, biopsi trephine tidak ditetapkan bukan kerana kontraindikasi, tetapi kerana ia tidak sesuai: contohnya, jika manipulasi tidak akan membantu memperbaiki atau memanjangkan hayat seseorang, atau hasilnya tidak akan menjejaskan rawatan yang telah ditetapkan.

Prestasi biasa

Bahan biologi yang dikeluarkan semasa trepanobiopsy boleh diperiksa selama beberapa hari atau minggu. Dalam keadaan kecemasan, keputusan boleh diperolehi dalam masa beberapa jam. Selepas mengkaji maklumat yang diterima, doktor membuat kesimpulan tentang kehadiran atau ketiadaan onkologi, ciri-ciri struktur tisu, dan jenis proses malignan. [ 16 ]

Secara umum, hasilnya paling kerap seperti ini:

• norma: sel-sel malignan tidak hadir, semua penunjuk berada dalam norma;
• kehadiran perubahan bukan kanser tanpa pengesahan proses onkologi;
• proses tumor benigna tanpa pertumbuhan tisu malignan;
• proses malignan yang disahkan dengan peringkat dan jenis patologi yang ditetapkan.

Tisu yang diperoleh semasa trepanobiopsy diperiksa dalam pelbagai cara, seperti analisis histologi dan sitologi, yang membantu menilai perkembangan sel. Mereka dikaji di makmal, dan bilangan zarah yang tidak matang dikira. Semasa diagnostik histokimia, aktiviti enzim ditentukan, kuantitinya dinilai, seni bina tulang, dan aktiviti osteosit dan osteoblas dikaji. Tanda diagnostik penting ialah perubahan dalam struktur tulang, yang menunjukkan proses patologi. Di samping itu, semasa prosedur, adalah mungkin untuk mengesan metastasis, patologi vaskular, dan lain-lain [ 17 ], [ 18 ]

Pakar menerangkan semua maklumat yang diterima dalam laporan khas. Berdasarkan itu, terapi yang sesuai ditetapkan. Dalam sesetengah kes, terdapat keperluan untuk menjalankan trepanobiopsy berulang - sebagai contoh, untuk membandingkan petunjuk, menjelaskan perkara tertentu, atau menilai dinamik rawatan. [ 19 ]

Komplikasi selepas prosedur

Jika biopsi trephine dilakukan oleh pakar yang berkelayakan, maka akibat yang serius biasanya tidak dapat dipertikaikan. Antara manifestasi pasca prosedur semula jadi standard, perkara berikut kadangkala ditemui:

• pening, loya;
• pendarahan sedikit dari luka;
• bengkak sedikit, ketidakselesaan di kawasan manipulasi.

Semua fenomena ini hilang dengan sendirinya selepas beberapa ketika.

Bagi komplikasi yang lebih serius, ia berlaku hanya dalam kes yang jarang berlaku. Dalam pesakit terpencil, luka mungkin dijangkiti, proses keradangan mungkin berkembang, suhu mungkin meningkat, dan pelepasan patologi mungkin muncul. Dalam situasi sedemikian, adalah perlu untuk segera berjumpa doktor.

Akibat selepas prosedur

Trepanobiopsy adalah prosedur pembedahan, walaupun invasif minimum. Oleh itu, adalah mustahil untuk menjamin sepenuhnya ketiadaan akibat negatif selepas prosedur, walaupun ia agak jarang berlaku.

Kesakitan selepas biopsi trephine diperhatikan di hampir semua pesakit: kita bercakap tentang kesakitan sementara yang sedikit yang tidak menimbulkan ancaman kepada kesihatan dan hanya dikaitkan dengan kerosakan mekanikal pada tisu. Sekiranya kesakitan sedemikian teruk, ia mungkin disebabkan oleh kecederaan saraf: dalam keadaan sedemikian, lebih baik untuk berunding dengan doktor.

Jika bidang pembedahan tidak dirawat dengan betul atau doktor yang merawat tidak berkelayakan, pendarahan mungkin berlaku dan proses purulen mungkin berkembang. Kerosakan pada kapal dan saraf berkaliber besar juga mungkin. [ 20 ]

Bengkak sedikit di kawasan tusukan dibenarkan, yang dianggap normal dan hilang dalam beberapa hari.

Penjagaan selepas prosedur

Menjaga kawasan tusukan melibatkan mengikuti cadangan ini:

• Pembalut tidak boleh dikeluarkan sehingga keesokan harinya selepas prosedur.
• Anda boleh mandi tidak lebih awal daripada 24 jam selepas prosedur. Kawasan tusukan tidak boleh digosok dengan kuat dengan kain lap atau tuala: cukup untuk bilas dengan air suam dan keringkan dengan tuala yang lembut dan bersih. Sekiranya tiada pelepasan, maka tidak perlu memakai semula pembalut.
• Sekiranya bengkak atau hematoma muncul di kawasan tusukan, perlu menggunakan pek ais yang dibalut dengan tuala - selama kira-kira 10 minit beberapa kali sehari selama 1-2 hari pertama. Bengkak dan hematoma biasanya hilang sepenuhnya dengan sendirinya selepas beberapa hari (sehingga seminggu).
• Sekiranya darah keluar dari luka, anda perlu menggunakan pembalut yang ketat: jika pendarahan meningkat atau tidak berhenti, anda perlu menghubungi doktor anda.
• Selepas biopsi trefin kelenjar susu, anda harus memakai bra yang sesuai yang memberikan sokongan payudara yang baik.
• Selama 3-4 hari, anda tidak boleh mengangkat berat atau melakukan senaman fizikal yang intensif (termasuk berlari).
• Anda tidak boleh mandi, berenang di kolam atau melawat rumah mandian atau sauna.
• Jika sakit berlaku, anda boleh mengambil tablet Paracetamol. Mengambil ubat anti-radang bukan steroid sebagai ubat penahan sakit adalah tidak digalakkan, kerana ia boleh menyumbang kepada pendarahan.

Anda pasti perlu menghubungi doktor anda jika:

• kawasan tusukan meningkat dalam saiz;
• pendarahan muncul yang tidak dapat dihentikan;
• kawasan tusukan menjadi merah, suhu meningkat, dan tanda-tanda jangkitan dan mabuk lain muncul.

Ulasan

Menurut pesakit yang telah menjalani prosedur trepanobiopsy, tidak perlu risau tentang diagnostik ini. Oleh kerana manipulasi melibatkan penggunaan anestesia tempatan, sensitiviti di kawasan tusukan hilang, dan pesakit tidak merasakan apa-apa.

Komplikasi selepas trepanobiopsy jarang berlaku, dan pesakit boleh kembali ke cara hidupnya yang biasa selepas peperiksaan. Masuk ke hospital tidak perlu, orang itu segera pulang ke rumah. Sekiranya tindak balas vegetatif yang tidak diingini berlaku (pening, loya, kesukaran bernafas, kesedaran yang mendung, takikardia), maka anda harus berada di bawah pengawasan perubatan untuk beberapa waktu sehingga keadaan stabil.

Perkara utama adalah jangan risau terlebih dahulu, ambil sedatif jika perlu dan sediakan diri anda untuk hasil yang positif.

Trepanobiopsy adalah kaedah diagnostik yang agak jarang berlaku, yang hanya digunakan di beberapa pusat perubatan dan onkologi. Lebih kerap, doktor mengamalkan pilihan biopsi biasa. Trepanobiopsy harus dilakukan oleh pakar yang berkelayakan, jadi apabila memilih klinik, anda perlu memberi tumpuan bukan sahaja pada harga dan kualiti perkhidmatan, tetapi juga pada pengalaman dan kelayakan doktor, peralatan yang digunakan dan, tentu saja, pada ulasan pesakit yang positif.