Trombosis stent

Stent, seperti mana-mana badan asing yang bersentuhan dengan darah, boleh menyebabkan trombosis di tapak implantasi. Permukaan stent mempunyai keupayaan untuk "menarik" platelet, tetapi selepas tempoh yang singkat, permukaan logam ditutup dengan protein pemendakan, yang sedikit sebanyak mengurangkan risiko trombosis stent. Selepas 2-4 minggu selepas implantasi HTIC dan beberapa bulan selepas implantasi DES, filem protein ditutup dengan neointima, yang secara mendadak mengurangkan risiko trombosis stent.

Ciri-ciri temporal trombosis stent

Jenis trombosis	Masa pembangunan
Pedas	0 24 jam
Subakut	24 jam - 30 hari
Lewat	30 hari 1 tahun
Sangat lewat	Selepas 1 tahun atau lebih

[ 1 ], [ 2 ]

Punca trombosis stent

Faktor risiko untuk trombosis stent akut adalah stent dalam infarksi miokardium akut, campur tangan pada graf pintasan vena, kegagalan untuk mengambil ASA, clopidogrel sehari sebelum prosedur, serta pembekuan yang tidak mencukupi semasa PCI, dan berterusan pembedahan sisa. Faktor risiko utama untuk trombosis stent subakut ialah: kelangsungan pembedahan sisa, trombus, penonjolan tisu melalui sel stent ke dalam lumen saluran, stent lesi yang besar dan rumit, serta penggunaan stent yang kurang, dan pemberhentian agen antiplatelet.

Risiko trombosis stent meningkat pada pesakit dengan ACS dan diabetes mellitus jenis 2. Pada pesakit dengan ACS, faktor risiko yang paling penting untuk trombosis stent adalah keterukan penyakit arteri koronari, tahap hemoglobin yang rendah, diameter kecil stent yang diimplan, dan ketiadaan thienopyridines sebelum prosedur.

Di antara semua trombosis stent, trombosis stent subakut (41%) dan trombosis stent akut (32%) adalah yang paling biasa, dengan trombosis stent lewat dan sangat lewat menyumbang kira-kira 26% daripada semua kes. Berbeza dengan trombosis lewat, kejadian trombosis stent akut dan subakut adalah serupa dengan LES dan DES. Dalam sekurang-kurangnya satu kajian, stent heparin-eluting mengurangkan kejadian trombosis stent akut berbanding dengan LES konvensional.

Dalam kajian awal, di mana penggunaan ASA, dipyridamole dan warfarin disyorkan selepas stenting, kejadian trombosis stent mencapai 20%, dengan pendarahan sering berkembang. Ia kemudiannya menunjukkan bahawa dalam kebanyakan kes, TS akut berlaku kerana penggunaan stent yang kurang, yang mendorong penggunaan rutin tekanan tinggi semasa stent. Di samping itu, keberkesanan kursus 4 minggu terapi dwi antiplatelet (ASA + ticlopidine) selepas stenting terbukti. Semua langkah ini memungkinkan untuk mengurangkan kejadian trombosis stent akut dan subakut kepada kurang daripada 1%. Purata masa kejadian TS subakut berkurangan daripada 6 hingga 1-2 hari. Pada masa yang sama, pengecualian warfarin daripada rejimen profilaksis TS mandatori mengurangkan kejadian komplikasi hemoragik. Selepas itu, ticlopidine hampir secara universal digantikan oleh clopidogrel, kerana dengan keberkesanan yang sama ia dicirikan oleh kejadian buruk yang lebih rendah.

Walaupun penurunan kejadian, trombosis stent kekal sebagai salah satu komplikasi stent yang paling berbahaya. Sebagai peraturan, ia menunjukkan dirinya sebagai serangan angina yang teruk disertai dengan ketinggian segmen ST. Dalam kajian STRESS, kematian dalam trombosis stent subakut adalah 20%, dan dalam baki 80% kes, Q-MI atau CABG kecemasan berkembang. Dalam pendaftaran terkini, kadar kematian keseluruhan 30 hari dan kadar MI kekal tinggi - masing-masing pada 15 dan 78%. Dalam kajian OPTIMIST, kematian walaupun semasa PCI untuk trombosis stent adalah 12% selepas 30 hari dan 17% selepas 6 bulan. Jenis stent yang menggunakan trombosis tidak menjejaskan kematian jangka pendek dan jangka panjang. Faktor tidak menguntungkan yang memburukkan prognosis 6 bulan dalam pesakit sedemikian termasuk kekurangan pemulihan aliran darah yang optimum, implantasi stent kedua selepas trombosis stent awal, penyakit tiga saluran, dan kehadiran 2 atau lebih stent bertindih.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Rawatan trombosis stent

Trombosis stent adalah keadaan kecemasan yang mengancam nyawa. Prosedur pilihan adalah angioplasti primer, yang tujuannya adalah rekanalisasi mekanikal stent thrombosed. Pemulihan aliran darah antegrade dicapai dalam 90% kes secara purata, tetapi hasil optimum diperhatikan hanya dalam 64% kes. Hasil optimum jarang dicapai dalam kes lesi LAD, perkembangan CGS, lesi multivessel, serta dalam kes embolisasi distal jisim trombotik. Semasa prosedur, penggunaan penyekat reseptor IIb/IIIa disyorkan, terutamanya pada pesakit berisiko tinggi: hiperkoagulasi, trombositosis, implantasi stent panjang, lesi bifurkasi, diameter saluran kecil, kehadiran pembedahan sisa, fenomena tiada aliran semula. Dalam kebanyakan kes, angioplasti belon adalah mencukupi, jika boleh dengan penggunaan alat aspirasi trombus. Stent berulang hendaklah dilakukan hanya dalam kes pembedahan sisa yang ketara. Menurut pendaftaran OPTIMIST, implantasi stent diperlukan dalam purata 45% kes. Jika PCI tidak dapat dilakukan, TLT digunakan.

Kadar keseluruhan HT berulang dalam tempoh 6 bulan akan datang adalah tinggi, kira-kira 16.2% (dengan kadar HT yang terbukti, berkemungkinan dan berkemungkinan masing-masing ialah 6.7, 5.7 dan 3.8%, mengikut klasifikasi ARC). Purata masa untuk HT berulang ialah 45 hari (julat, 2–175 hari). Jenis stent tidak menjejaskan kadar HT berulang. Dalam kes implantasi stent berulang semasa PCI kecemasan, risiko HT berulang meningkat 4 kali ganda. Rawatan trombosis stent berulang adalah sama dengan rawatan utama. Sekiranya pengagregatan platelet tidak mencukupi semasa mengambil terapi dwi antiplatelet standard (<50% daripada normal), dos clopidogrel perlu ditingkatkan kepada 150 mg/hari.

Oleh itu, kesimpulan berikut boleh dibuat mengenai trombosis stent:

• Insiden keseluruhan trombosis stent adalah kira-kira 1.5%.
• Bergantung pada masa kejadian selepas PCI, TS akut, subakut, lewat dan sangat lewat dibezakan.
• Yang paling biasa ialah TS akut dan subakut. Selepas implantasi LES, TS lewat berlaku sangat jarang, ia lebih tipikal untuk DES.
• TS ditunjukkan oleh serangan angina yang teruk, disertai oleh dinamik iskemia pada ECG (biasanya dengan ketinggian segmen ST).
• Kaedah pilihan untuk rawatan TS adalah angioplasti primer, yang tujuannya adalah rekanalisasi mekanikal stent thrombosed. Jika PCI tidak dapat dilakukan, TLT dilakukan.
• Dalam PCI untuk TS, stent kedua diimplan hanya dalam kes pembedahan sisa yang ketara. Penggunaan penyekat reseptor IIb/IIIa disyorkan semasa prosedur.
• Kadar pengulangan TS adalah tinggi (kira-kira 16%) dan tidak bergantung pada jenis stent.
• Langkah utama untuk mencegah trombosis stent adalah memastikan penggunaan stent penuh dan pematuhan pada masa terapi dwi antiplatelet.