Tusukan perikardium, pericardiosentesis: cara menjalankan, komplikasi

Kardiosurgery adalah bidang perubatan yang membolehkan anda mengawal kerja jantung melalui pembedahan. Dalam senjata, terdapat banyak operasi yang berlainan di hati. Sesetengah daripada mereka dianggap agak traumatik dan dijalankan untuk tujuan terapeutik pada petunjuk akut. Tetapi terdapat juga jenis operasi jantung seperti tusukan perikardium, yang tidak memerlukan pembukaan sternum dan penembusan ke dalam rongga jantung. Operasi mini yang agak bermaklumat ini boleh dilakukan untuk tujuan perubatan dan diagnostik. Dan, walaupun kesederhanaan yang seolah-olah dilaksanakan, bahkan dapat menyelamatkan nyawa seseorang.

[1], [2], [3], [4]

Petunjuk untuk prosedur

Tusukan perikardium (perikardiosentesis) adalah operasi, intinya adalah untuk mengeluarkan exudate dari kantung pericardial. Perlu difahami bahawa sesetengah cecair sentiasa dalam rongga perikardial, tetapi ini adalah fenomena fisiologi yang tidak mempunyai kesan negatif pada hati. Masalah timbul jika cecair direkrut lebih daripada biasa.

Operasi untuk mengepam cecair dari kantung pericardial dilakukan hanya jika kajian diagnostik awal mengesahkan kehadiran efusi di dalamnya. Kehadiran sejumlah besar exudate dapat diperhatikan dalam proses keradangan dalam perikardium (perikarditis), yang pada gilirannya dapat bernafas atau purulen jika jangkitan bakteria dilekatkan. Dengan sejenis patologi seperti hemopericardium, terdapat sejumlah besar sel darah dalam exudate dan cecair yang dipam keluar mempunyai warna merah.

Tetapi perikarditis juga tidak timbul dengan sendirinya. Pengaliran ke rongga perikardial boleh mencetuskan kedua-dua patologi jantung, contohnya, infark miokard dan penyakit yang tidak dikaitkan dengan sistem kardiovaskular. Penyakit seperti itu termasuk: kegagalan buah pinggang, arthritis rheumatoid, tuberkulosis, kolagenosis, uremia. Keadaan yang serupa dengan doktor kadang-kadang diperhatikan dalam penyakit autoimun dan onkologi. Di samping itu, kehadiran exudate purul dalam perikardium boleh dikaitkan dengan kehadiran dalam tubuh pesakit jangkitan bakteria.

Sesetengah pembaca mungkin mempunyai soalan yang saksama, mengapa memompa cecair keluar dari perikardium, jika kehadirannya dianggap sebagai fenomena yang fisiologi fisiologi? Sebilangan kecil cecair tidak dapat mengganggu kerja jantung, tetapi jika jumlahnya meningkat dengan pesat, menghasilkan tekanan pada organ vital, ia menjadi lebih sukar untuk mengatasi fungsinya, membangunkan tamponade jantung.

Kardiac tamponade merujuk kepada keadaan kejutan kardiogenik yang berlaku jika tekanan dalam rongga perikardia menjadi lebih tinggi daripada tekanan darah di atrium kanan, dan semasa diastole dan dalam ventrikel. Jantung dipenggal dan menjadi tidak dapat menyediakan darah yang mencukupi. Ini membawa kepada pelanggaran peredaran darah yang ketara.

Jika pengaliran di pericardium terbentuk secara perlahan, maka secara beransur-ansur sejumlah besar exudate berkumpul di pericardium, yang sekali lagi boleh menimbulkan tamponade jantung. Dalam kes ini, perut berlebihan jantung dengan jumlah besar cecair boleh menyebabkan penurunan kritikal dalam aliran darah, yang memerlukan campur tangan segera untuk menyelamatkan nyawa pesakit.

Dalam semua kes yang dinyatakan di atas, tusukan perikardik dilakukan untuk mencegah (merancang) atau merawat (kecemasan) tamponades jantung. Tetapi prosedur ini mempunyai nilai diagnostik yang tinggi, jadi ia boleh dilantik untuk mengenal pasti sifat exudate dalam kes pericarditis yang disyaki, yang, seperti yang kita sudah tahu, boleh mempunyai pelbagai bentuk.

[5], [6], [7], [8], [9]

Persediaan

Tidak kira betapa mudahnya prosedur mengepam cecair dari rongga perikardial, ia boleh dilakukan hanya selepas pemeriksaan diagnostik yang serius terhadap jantung, termasuk:

• Pemeriksaan fizikal ahli kardiologi (pemeriksaan anamnesis dan aduan pesakit, mendengar nada dan bunyi dalam hati, mengetuk sempadannya, mengukur tekanan darah dan nadi).
• Penyerahan ujian darah, yang membolehkan anda mengenal pasti proses keradangan di dalam tubuh dan menentukan penunjuk kebergantungan darah.
• Menjalankan elektrokardiografi. Apabila diganggu lelehan perikardium akan dilihat dalam elektrokardiogram perubahan tertentu: gejala sinus tachycardia, perubahan dalam ketinggian R gigi, yang menunjukkan anjakan jantung dalam perikardium, voltan yang rendah disebabkan oleh pengurangan arus elektrik selepas melalui cecair terkumpul di dalam perikardium, atau pleura.
• Di samping itu, tekanan vena pusat boleh diukur, yang bertambah dengan pericarditis dengan pengaliran besar.
• Penyerahan radiografi dada. Pada filem X-ray, siluet jantung yang diperbesar, yang mempunyai bentuk bulat dan vena cava caudal diperbesar, akan kelihatan jelas.
• Echocardiography. Ia dilakukan pada malam sebelum operasi dan membantu untuk menjelaskan penyebab kegagalan aliran darah, contohnya, kehadiran neoplasma ganas atau pecah dinding atrium kiri.

Hanya selepas diagnosis perikarditis telah disahkan atau pengumpulan exudate dalam rongga perikardik dikesan, operasi kecemasan atau terancang dibuat untuk mengambil cecair dari kantung perikardik untuk tujuan mengkaji atau memudahkan kerja jantung. Hasil kajian instrumental membolehkan doktor untuk mencoret titik-titik yang diharapkan dari tusukan perikardial dan untuk menentukan kaedah sebenar melaksanakan operasi.

Semasa pemeriksaan fizikal dan komunikasi dengan doktor adalah perlu untuk beritahu dia tentang semua ubat, terutama orang-orang yang dapat mengurangkan pembekuan darah (aspirin dan anticoagulants lain, beberapa ubat-ubatan anti-radang). Biasanya dalam masa seminggu sebelum operasi, doktor dilarang mengambil ubat tersebut.

Diabetis adalah perlu untuk berunding dengan semestinya sekiranya menerima ejen ubat sugarosnizhajushchih sebelum menjalankan perikardium.

Ini mengenai ubat-ubatan, sekarang mari kita bercakap tentang pemakanan. Operasi itu harus dilakukan pada perut kosong, oleh sebab itu penggunaan makanan dan bahkan air harus dibatasi terlebih dahulu, yang akan diperingatkan oleh dokter pada tahap persiapan untuk pembedahan.

Walaupun sebelum permulaan operasi, kakitangan perubatan perlu menyediakan semua ubat yang perlu digunakan semasa prosedur ini:

• antiseptik untuk rawatan kulit di kawasan tusuk (yodium, chlorhexidine, alkohol),
• antibiotik untuk dimasukkan ke dalam rongga perikardial selepas mengeluarkan exudate purulent (dengan perikarditis purulen),
• anestetik untuk anestesia suntikan tempatan (biasanya, lidocaine 1-2% atau novocaine 0.5%),
• sedatif untuk pentadbiran intravena (fentanyl, midazolam, dan sebagainya).

Tusukan perikardium dilakukan di dalam bilik yang dilengkapi khas (bilik operasi, bilik manipulasi), yang mesti dilengkapi dengan semua alat dan bahan yang diperlukan:

• Khas disediakan meja di mana seseorang itu boleh mencari semua ubat yang perlu, pisau bedah, benang pembedahan, jarum dengan jarum untuk memperkenalkan anestesia dan pericardiocentesis (20 cc picagari dengan jarum dalam 10-15 cm panjang kira-kira 1.5 mm dan diameter).
• Bekalan bersih steril: tuala, tuala, kain kasa, sarung tangan, jubah mandi.
• Pengangkut, pengapit steril, tiub untuk eksudasi (dengan jumlah besar cecair, jika ia akan dikeluarkan secara semulajadi), beg saliran dengan penyesuai, kateter besar, konduktor dibuat dalam bentuk "J".
• Peralatan khas untuk memantau keadaan pesakit (electrocardiomonitor).

Di pejabat, segala-galanya perlu disediakan untuk pemulihan kecemasan, tetapi operasi dilakukan di jantung dan komplikasi selalu mungkin.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Teknik tusuk perikardium

Selepas bahagian persediaan prosedur selesai, teruskan terus ke operasi. Pesakit terletak di meja operasi berbaring di belakang, iaitu. Bahagian atas tubuhnya dibangkitkan berbanding pesawat dengan 30-35 darjah. Ini adalah perlu untuk memastikan bahawa cecair terkumpul semasa manipulasi berada di bahagian bawah rongga kantung pericardial. Tusukan perikardium boleh dilakukan dan dalam kedudukan duduk, tetapi ia tidak mudah.

Sekiranya pesakit kelihatan saraf, dia diberikan sedatif, paling kerap melalui kateter vena. Masalahnya adalah bahawa operasi dilakukan di bawah anestesia tempatan, dan orang itu sedar sepanjang masa, dan oleh itu, dapat melihat apa yang sedang terjadi kepadanya dan bertindak balas tidak cukup.

Selanjutnya, kulit dibasmi kuman di kawasan tusuk (bahagian bawah thorax dan tulang rusuk di sebelah kiri) dengan antiseptik. Selebihnya badan ditutup dengan kain bersih. Tempat pengenalan jarum (kulit dan lapisan subkutan) dipotong dengan anestetik.

Operasi ini boleh dijalankan dalam beberapa cara. Mereka berbeza di tempat memasukkan jarum dan pergerakannya sehingga mencapai dinding perikard. Sebagai contoh, mengikut kaedah Pirogov-Karavaev, jarum dimasukkan ke dalam kawasan ruang intercostal 4 di sebelah kiri. Titik mata pericardium terletak 2 cm dari sternum.

Oleh kaedah Delorme - Mignon tusukan mesti terletak di pinggir sebelah kiri tulang dada di antara tulang rusuk 5 dan 6, dan titik tusukan perikardium oleh kaedah Shaposhnikova berhampiran tepi kanan tulang dada di antara 3 dan 4 kelebihan.

Yang paling biasa kerana kecederaan rendah mereka adalah kaedah Larry dan Marfan. Apabila menggunakannya, risiko kerosakan pada pleura, jantung, paru-paru atau perut adalah minimum.

Oleh Larry tusukan perikardium  bermakna tusukan kulit berdekatan proses xiphoid tangan kiri di tempat di mana yang berdekatan dengannya VII tulang rusuk tulang rawan (bahagian bawah proses xiphoid). Pertama, jarum tusukan dimasukkan serenjang ke permukaan badan dengan 1.5-2 cm, maka ia berubah arah dengan tajam dan selari dengan pesawat di mana pesakitnya terletak. Selepas 2-4 cm ia terletak di atas dinding perikardium, tusukan yang dilakukan dengan usaha yang ketara.

Selanjutnya, terdapat pergerakan jarum dalam kekosongan (rintangan tidak praktikal). Ini bermakna ia menembusi rongga perikard. Dengan menarik plunger jarum suntik ke diri anda, anda dapat melihat cecair masuk ke dalamnya. Untuk pemeriksaan diagnostik exudate atau mengepam sejumlah kecil cecair, suntikan 10-20 cc cukup.

Tuntutan mesti dilakukan dengan perlahan. Pergerakan jarum di dalam tubuh disertai oleh suntikan anestetik setiap 1-2 mm. Apabila jarum jarum suntikan telah mencapai rongga perikardial, dos kecil anestetik disuntik dengan tambahan, dan kemudian meneruskan ke aspirasi (memompa exudate).

Pergerakan jarum dimonitorkan pada monitor dengan menggunakan elektrod khas yang dipasang padanya. Bagaimanapun, para doktor lebih suka bergantung pada perasaan dan pengalaman mereka, kerana melewati jarum melalui dinding perikardial tidak terlepas.

Sekiranya terdapat pergeseran berirama berirama, jarum mungkin terletak di hati. Dalam kes ini, ia sedikit ditarik balik dan tekan picagari lebih dekat dengan sternum. Selepas ini, anda boleh dengan selamat meneruskan pengalihan keluar dari beg perikardial.

Jika tusukan perikardium dilakukan untuk tujuan perubatan untuk pericarditis bernanah disyaki, selepas pemindahan diproses lelehan perikardium antiseptik dalam jumlah yang tidak melebihi jumlah cecair dipindahkan dan kemudian oksigen disuntik ke dalamnya, dan antibiotik yang berkesan.

Tusukan perikardium dalam tahap ambulans boleh dilakukan dalam keadaan di mana terdapat sejumlah besar exudate yang membahayakan bahaya kepada kehidupan pesakit. Satu picagari sangat diperlukan di sini. Selepas penyingkiran jarum dari badan, konduktor dibiarkan di dalamnya, seorang pengembang dimasukkan ke dalam lubang suntikan dan kateter dengan pengapit dimasukkan di sepanjang konduktor, yang mana sistem saliran bergabung. Melalui reka bentuk ini, cecair kemudian dikeluarkan dari rongga perikard.

Catheter dipasang dengan ketat pada tubuh pesakit pada akhir operasi dan dibiarkan untuk jangka masa tertentu di mana pesakit akan berada di dalam kemudahan perubatan di bawah pengawasan seorang doktor. Sekiranya cecair dipam keluar oleh jarum suntik, maka pada akhir prosedur, selepas mengeluarkan jarum dari badan, tapak tusuk ditekan secara ringkas dan dilekatkan dengan gam perubatan.

Tusukan perikardium mengikut Marfan  dilakukan dengan cara yang sama. Hanya jarum untuk pericardiosentesis diselitkan di bawah hujung proses xiphoid dan bergerak ke arah sternum posterior. Apabila jarum bersebelahan dengan daun perikardial, jarum suntik sedikit dikeluarkan dari kulit dan ditikam oleh dinding organ.

Tempoh prosedur untuk mengeringkan bendalir dari kantung perikard boleh berubah dari 20 minit hingga 1 jam. Exudate dituangkan sedikit, memberikan hati peluang untuk digunakan untuk tekanan perubahan di luar dan dalam. Kedalaman penembusan bergantung kepada perlembagaan pesakit. Bagi orang yang nipis, angka ini berbeza dalam 5-7 cm, sepenuhnya bergantung kepada ketebalan lapisan lemak subkutan yang boleh mencapai 9-12 cm.

Kontraindikasi kepada prosedur

Walaupun hakikat bahawa pericardium adalah serius dan sedikit sebanyak operasi yang berbahaya, ia dilakukan pada sebarang usia. Tempoh bayi yang baru lahir adalah tidak terkecuali, jika tidak ada cara lain untuk memulihkan aliran darah koronari pada bayi yang pericardium terkumpul cecair.

Sekatan umur tidak mempunyai operasi. Bagi sekatan kesihatan, tiada contraindications mutlak. Sekiranya boleh, cubalah untuk mengelakkan pembedahan sedemikian dengan koagulabiliti darah yang lemah (coagulopathy), pembedahan aorta pusat, dan kiraan platelet yang rendah. Walau bagaimanapun, jika terdapat risiko penurunan peredaran darah yang serius, doktor masih menggunakan rawatan tebal.

Tusukan perikardium tidak dilakukan jika penyakit ini tidak disertai dengan pengaliran besar atau pengisian cepat pericardium dengan exudate yang dirahsiakan. Anda tidak boleh melakukan tusukan sekiranya selepas prosedur terdapat resiko jantung tamponade yang tinggi.

Terdapat keadaan tertentu yang memerlukan penjagaan khas ketika melakukan tusuk. Dengan berhati-hati dijalankan perkumuhan bakteria bendalir dari rongga perikardium dengan pericarditis bernanah, dengan lelehan dikaitkan dengan kanser patologi hemopericardium rawatan, membangun akibat luka atau kecederaan dada dan jantung. Komplikasi yang mungkin semasa pembedahan dan pada pesakit dengan thrombocytopenia (kerana kepekatan yang rendah darah adalah lipatan buruk platelet, yang boleh menyebabkan pendarahan semasa prosedur pembedahan), dan juga orang-orang yang kepada keterangan itu tidak lama sebelum pembedahan mengambil ubat pencair darah (ubat penipisan darah dan melambatkan pembekuannya).

[17], [18],

Akibat selepas prosedur

Tusukan perikardium adalah prosedur kardiosurgi, yang, seperti operasi lain di jantung, mempunyai risiko tertentu. Kekurangan profesionalisme pakar bedah, kejahilan kaedah pembedahan, pelanggaran kemandulan alat berkenaan boleh menyebabkan gangguan bukan sahaja baik tetapi juga paru-paru, pleura, hati, perut.

Kerana semua manipulasi yang dijalankan dengan menggunakan jarum tajam yang sedang bergerak boleh merosakkan organ-organ berhampiran, ia adalah penting bukan sahaja penjagaan pakar bedah, tetapi juga pengetahuan tentang cara di mana jarum adalah bebas untuk masuk ke dalam rongga perikardium. Namun, operasi itu dilakukan hampir secara membuta tuli. Satu-satunya kemungkinan untuk memantau keadaan itu adalah pemantauan dengan bantuan alat-alat ECG dan ultrasound.

Doktor harus mencuba bukan sahaja untuk mengikuti teknik ini, tetapi juga untuk memperlihatkan ketepatan yang luar biasa. Cuba untuk memaksa melalui dinding perikardium, anda boleh keterlaluan dan berehat jarum di dalam cengkerang jantung, merosakkannya. Ini tidak boleh dibenarkan. Merasakan denyut jantung melalui penyusutan jarum suntikan, anda mesti segera mengambil kembali jarum, meletakkannya sedikit ke dalam rongga dengan exudate.

Sebelum operasi, pemeriksaan menyeluruh sempadan jantung dan karyanya adalah wajib. Tudung harus dilakukan di tempat di mana ada pengumpulan besar exudate, dengan aspirasi, seluruh cairan intrakaviti akan diperketatkan padanya.

Pendekatan yang penting dan bertanggungjawab terhadap pilihan kaedah tusukan beg perikardium. Cara Larrey, walaupun ia adalah pilihan dalam kebanyakan kes, tetapi dalam beberapa kecacatan dada, hati banyak dibesarkan, pericarditis encysted perlu memikirkan cara lain untuk tusukan perikardium, yang tidak akan mempunyai kesan yang tidak menyenangkan dalam bentuk kemusnahan organ-organ penting atau penyingkiran tidak lengkap jarum bendalir .

Jika operasi yang sama dilakukan sesuai dengan semua keperluan pakar bedah yang berpengalaman, satu-satunya akibat daripada apa-apa prosedur akan normalisasi jantung disebabkan oleh penurunan tekanan ia cecair perikardium dan kemungkinan patologi lagi rawatan yang berkesan boleh didapati.

[19], [20], [21],

Komplikasi selepas prosedur

Pada dasarnya, semua komplikasi yang mungkin berlaku pada hari-hari selepas operasi, mempunyai asal usul mereka walaupun semasa prosedur. Sebagai contoh, kerosakan pada miokardium jantung atau arteri koronari yang besar boleh menyebabkan penangkapan jantung, yang memerlukan campur tangan segera oleh resusitasi dan rawatan yang sesuai pada masa akan datang.

Kebiasaannya, ruang kebuk kanan rosak oleh jarum, yang boleh mencetuskan, jika tidak ditangkap jantung, aritmia ventrikel. Pelanggaran irama jantung boleh terjadi semasa pergerakan konduktor, yang akan dicerminkan pada monitor jantung. Dalam kes ini, doktor berurusan dengan aritmia atrium, yang memerlukan kestabilan segera keadaan (contohnya, pentadbiran ubat-ubatan antiarrhythmic).

Jarum tajam di tangan yang cuai di sepanjang jalan gerakan boleh merosakkan pleura atau paru-paru, dengan itu mencetuskan pneumothorax. Sekarang pengumpulan cecair dapat dilihat dalam rongga pleura, yang akan memerlukan langkah-langkah saliran yang sama (memompa keluar cairan) di kawasan ini.

Kadang-kadang apabila mengepam cecair, warnanya berwarna merah. Ia boleh bernafas dengan hemopericardium, dan darah akibat kerosakan jarum kapal epicardial. Ia adalah sangat penting untuk menentukan sifat cecair yang dipam secepat mungkin. Sekiranya berlaku kerosakan kepada saluran darah dalam komposisi exudate terus pesat runtuh apabila diletakkan di dalam bekas yang bersih, manakala berdarah exudate kehilangan keupayaan ini walaupun dalam rongga perikardium.

Penembusan jarum mungkin tertakluk kepada organ-organ lain yang penting: hati, perut dan beberapa organ-organ rongga abdomen, yang merupakan komplikasi yang sangat serius yang boleh membawa kepada pendarahan dalaman atau peritonitis yang memerlukan langkah-langkah segera untuk menyelamatkan nyawa pesakit.

Mungkin tidak begitu berbahaya, tetapi masih akibat yang tidak menyenangkan selepas prosedur, tusukan perikardium adalah jangkitan luka atau jangkitan daripada memasuki rongga pundi perikardium yang membawa kepada pembangunan proses keradangan dalam badan, dan kadang-kadang boleh menyebabkan keracunan darah.

Mengelakkan komplikasi yang mungkin boleh, jika kita mematuhi ketat teknik tusukan rawatan (atau diagnosis), untuk menjalankan semua ujian diagnostik yang perlu, untuk bertindak tegas tetapi perlahan-lahan, tanpa tergesa-gesa, kesibukan dan pergerakan secara tiba-tiba mematuhi kehendak kemandulan mutlak semasa operasi.

[22],

Penjagaan selepas prosedur

Walaupun pada pandangan pertama ia seolah-olah bahawa operasi berjaya, kita tidak boleh menolak kemungkinan kerosakan tersembunyi yang kemudian akan mengingatkan diri saya banyak masalah, kedua-dua pesakit dan doktor yang menjalankan pembedahan. Untuk mengecualikan situasi sedemikian, serta jika perlu, dalam masa untuk menyediakan penjagaan kecemasan kepada pesakit, selepas prosedur, peperiksaan X-ray adalah wajib.

Di dalam kemudahan perubatan, pesakit boleh tinggal selama beberapa hari atau minggu selepas prosedur. Sekiranya ia merupakan prosedur diagnostik yang tiada komplikasi, pesakit boleh meninggalkan hospital pada hari berikutnya.

Sekiranya berlaku komplikasi, dan pemasangan kateter, yang akan mengalirkan bendalir walaupun selepas operasi, pesakit akan dilepaskan hanya selepas kondisinya stabil dan keperluan saliran hilang. Dan walaupun dalam kes ini, doktor yang berpengalaman lebih suka diinsuranskan dengan melakukan ECG tambahan, tomografi komputer atau MRI. Mengendalikan tomografi juga menunjukkan untuk mendedahkan neoplasma pada dinding perikard dan menilai ketebalan dindingnya.

Semasa pemulihan selepas pericardiocentesis pesakit adalah di bawah pengawasan doktor yang merawat dan kakitangan perubatan junior, yang sering mengukur nadi, tekanan darah, mengikut ciri-ciri pernafasan pesakit dalam masa untuk mengesan keabnormalan mungkin yang tidak dikesan oleh X-ray.

Dan walaupun selepas pesakit meninggalkan klinik, atas desakan doktor yang hadir, dia mesti mematuhi langkah-langkah pencegahan tertentu yang menghalang komplikasi. Kita bercakap tentang semakan semula rejim dan diet, penolakan tabiat buruk, perkembangan keupayaan untuk merespon secara rasional terhadap situasi yang tertekan.

Jika tusukan perikardium mempunyai tujuan terapeutik, pesakit boleh tinggal di klinik sehingga akhir semua prosedur perubatan yang boleh dilakukan hanya di hospital. Mengendalikan operasi mini untuk tujuan diagnostik akan memberi doktor arah rawatan lanjut pesakit, yang boleh dijalankan di hospital dan di rumah, bergantung kepada diagnosis dan keadaan pesakit.