Tusukan perikardial, perikardiosentesis: kaedah prestasi, komplikasi

Pembedahan jantung adalah bidang perubatan yang membolehkan mengawal kerja jantung melalui campur tangan pembedahan. Ia mempunyai banyak pembedahan jantung yang berbeza dalam senjatanya. Sebahagian daripada mereka dianggap agak traumatik dan dilakukan untuk tujuan terapeutik untuk tanda-tanda akut. Tetapi terdapat juga jenis pembedahan jantung seperti tusukan perikardial, yang tidak memerlukan membuka sternum dan menembusi rongga jantung. Operasi mini yang agak bermaklumat ini boleh dilakukan untuk tujuan terapeutik dan diagnostik. Dan, di sebalik semua kesederhanaan pelaksanaan yang jelas, ia juga boleh menyelamatkan nyawa seseorang.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Petunjuk untuk prosedur

Pericardiocentesis adalah operasi yang melibatkan pengangkatan eksudat dari kantung perikardium. Adalah penting untuk memahami bahawa beberapa jumlah cecair sentiasa ada dalam rongga perikardium, tetapi ini adalah fenomena yang ditentukan secara fisiologi yang tidak mempunyai kesan negatif pada jantung. Masalah timbul jika lebih banyak cecair terkumpul daripada biasa.

Operasi untuk mengepam keluar cecair dari kantung perikardial hanya dilakukan jika kajian diagnostik awal mengesahkan kehadiran efusi di dalamnya. Kehadiran sejumlah besar eksudat boleh diperhatikan semasa proses keradangan dalam perikardium (pericarditis), yang seterusnya boleh menjadi eksudatif atau bernanah jika jangkitan bakteria bergabung. Dengan jenis patologi seperti hemoperikardium, sejumlah besar sel darah hadir dalam eksudat dan cecair yang dipam keluar berwarna merah.

Tetapi perikarditis tidak berlaku sendiri sama ada. Efusi ke dalam rongga perikardial boleh diprovokasi oleh kedua-dua patologi jantung, seperti infarksi miokardium, dan penyakit yang tidak berkaitan dengan sistem kardiovaskular. Penyakit tersebut termasuk: kegagalan buah pinggang, rheumatoid arthritis, batuk kering, kolagenosis, uremia. Doktor kadang-kadang memerhatikan keadaan yang sama dalam patologi autoimun dan onkologi. Di samping itu, kehadiran eksudat purulen dalam perikardium boleh dikaitkan dengan kehadiran jangkitan bakteria di dalam badan pesakit.

Sesetengah pembaca mungkin mempunyai soalan yang adil: mengapa mengepam keluar cecair dari perikardium jika kehadirannya di sana dianggap sebagai fenomena yang terkondisi secara fisiologi? Sebilangan kecil cecair tidak boleh mengganggu kerja jantung, tetapi jika jumlahnya meningkat dengan cepat, mewujudkan tekanan pada organ penting, menjadi lebih sukar baginya untuk mengatasi fungsinya, dan tamponade jantung berkembang.

Tamponade jantung adalah keadaan kejutan kardiogenik yang berlaku apabila tekanan dalam rongga perikardial menjadi lebih tinggi daripada tekanan darah di atrium kanan, dan semasa diastole, dalam ventrikel. Jantung dimampatkan dan tidak dapat menyediakan aliran darah yang mencukupi. Ini membawa kepada gangguan peredaran darah yang ketara.

Sekiranya efusi perikardial berkembang dengan perlahan, maka sejumlah besar eksudat secara beransur-ansur terkumpul di dalam kantung perikardial, yang sekali lagi boleh mencetuskan tamponade jantung. Dalam kes ini, mampatan jantung yang berlebihan dengan jumlah cecair yang besar boleh menyebabkan penurunan kritikal dalam aliran darah, yang memerlukan campur tangan segera untuk menyelamatkan nyawa pesakit.

Dalam semua kes di atas, tusukan perikardial dilakukan untuk mencegah (dirancang) atau merawat (kecemasan) tamponade jantung. Tetapi prosedur ini juga mempunyai nilai diagnostik yang tinggi, jadi ia boleh ditetapkan untuk mengenal pasti sifat eksudat jika perikarditis disyaki, yang, seperti yang telah kita ketahui, boleh mempunyai pelbagai bentuk.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Persediaan

Tidak kira betapa mudahnya prosedur untuk mengepam cecair keluar dari rongga perikardial, ia hanya boleh dilakukan selepas pemeriksaan diagnostik jantung yang serius, termasuk:

• Pemeriksaan fizikal oleh pakar kardiologi (kajian sejarah perubatan dan aduan pesakit, mendengar bunyi jantung dan murmur, mengetuk sempadannya, mengukur tekanan darah dan nadi).
• Mengambil ujian darah yang membolehkan anda mengenal pasti proses keradangan dalam badan dan menentukan kadar pembekuan darah.
• Menjalankan elektrokardiogram. Dalam kes efusi perikardial yang terganggu, perubahan tertentu akan dapat dilihat pada elektrokardiogram: tanda-tanda takikardia sinus, perubahan ketinggian gelombang R, yang menunjukkan anjakan jantung dalam kantung perikardial, voltan rendah akibat penurunan arus elektrik selepas melalui cecair yang terkumpul dalam perikardium atau pleura.
• Selain itu, tekanan vena pusat boleh diukur, yang meningkat dalam perikarditis dengan efusi yang besar.
• X-ray dada dipesan. Filem X-ray dengan jelas akan menunjukkan siluet jantung yang diperbesarkan dan bulat dan vena caudal yang diluaskan.
• Ekokardiografi. Ia dilakukan sehari sebelum pembedahan dan membantu menjelaskan punca efusi yang terganggu, contohnya, kehadiran neoplasma malignan atau pecah dinding atrium kiri.

Hanya selepas diagnosis perikarditis disahkan atau pengumpulan eksudat dalam rongga perikardial dikesan, operasi kecemasan atau terancang ditetapkan untuk mengumpul cecair dari kantung perikardial untuk mengkajinya atau untuk melegakan kerja jantung. Hasil kajian instrumental membolehkan doktor menggariskan titik jangkaan tusukan perikardial dan menentukan kaedah sebenar melakukan operasi.

Semasa pemeriksaan fizikal dan komunikasi dengan doktor yang hadir, adalah perlu untuk memberitahunya tentang semua ubat yang anda ambil, terutamanya yang boleh mengurangkan pembekuan darah (asid acetylsalicylic dan antikoagulan lain, beberapa ubat anti-radang). Biasanya, doktor melarang mengambil ubat tersebut selama seminggu sebelum pembedahan.

Dalam kes diabetes, adalah perlu untuk berunding tentang pengambilan ubat hipoglisemik sebelum melakukan tusukan perikardial.

Itu tentang ubat-ubatan, sekarang mari kita bercakap tentang pemakanan. Operasi harus dilakukan pada perut kosong, jadi penggunaan makanan dan juga air perlu dihadkan terlebih dahulu, yang mana doktor akan memberi amaran kepada anda pada peringkat persediaan untuk campur tangan pembedahan.

Malah sebelum operasi, kakitangan perubatan mesti menyediakan semua ubat yang diperlukan yang digunakan semasa prosedur ini:

• antiseptik untuk merawat kulit di kawasan tusukan (iodin, chlorhexidine, alkohol),
• antibiotik untuk pentadbiran ke dalam rongga perikardial selepas penyingkiran eksudat purulen (dalam kes perikarditis purulen),
• anestetik untuk anestesia suntikan tempatan (biasanya lidocaine 1-2% atau novocaine 0.5%),
• sedatif untuk pentadbiran intravena (fentanyl, midazolam, dll.).

Tusukan perikardial dilakukan di dalam bilik yang dilengkapi khas (bilik bedah, bilik manipulasi), yang mesti dibekalkan dengan semua instrumen dan bahan yang diperlukan:

• Meja yang disediakan khas di mana anda boleh mencari semua ubat yang diperlukan, pisau bedah, benang pembedahan, picagari dengan jarum untuk mentadbir anestesia dan perikardiosentesis ( picagari 20-cc dengan jarum panjang 10-15 cm dan diameter kira-kira 1.5 mm).
• Bahan habis bersih steril: tuala, tuala, kain kasa, sarung tangan, gaun.
• Dilator, pengapit steril, tiub untuk mengalirkan eksudat (jika terdapat sejumlah besar cecair, jika ia akan disalirkan secara semula jadi), beg saliran dengan penyesuai, kateter besar, wayar panduan yang dibuat dalam bentuk huruf "J".
• Peralatan khas untuk memantau keadaan pesakit (electrocardiomonitor).

Pejabat mesti bersedia untuk langkah-langkah resusitasi kecemasan, selepas semua, operasi dilakukan pada jantung dan komplikasi selalu mungkin.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Teknik tusukan perikardial

Selepas bahagian persediaan prosedur selesai, operasi itu sendiri bermula. Pesakit diletakkan di atas meja operasi, separuh berbaring di belakangnya, iaitu bahagian atas badannya dinaikkan berbanding dengan pesawat sebanyak 30-35 darjah. Ini adalah perlu supaya cecair terkumpul semasa manipulasi berada di bahagian bawah rongga perikardium. Tusukan perikardial juga boleh dilakukan dalam posisi duduk, tetapi ini kurang sesuai.

Sekiranya pesakit berasa gugup, dia diberi ubat penenang, selalunya melalui kateter vena. Hakikatnya ialah operasi itu dilakukan di bawah anestesia tempatan, dan orang itu sedar sepanjang masa, yang bermaksud dia dapat melihat apa yang berlaku kepadanya dan bertindak balas dengan tidak mencukupi.

Seterusnya, kulit di kawasan tusukan (dada bawah dan rusuk di sebelah kiri) dibasmi kuman dengan antiseptik. Selebihnya badan ditutup dengan linen bersih. Tapak kemasukan jarum (lapisan kulit dan subkutan) disuntik dengan anestetik.

Operasi boleh dilakukan dalam beberapa cara. Mereka berbeza di tempat memasukkan jarum dan pergerakannya sehingga ia mencapai dinding perikardium. Sebagai contoh, mengikut kaedah Pirogov-Karavaev, jarum dimasukkan ke dalam kawasan ruang intercostal ke-4 di sebelah kiri. Titik tusukan perikardial terletak 2 cm ke sisi sternum.

Menurut kaedah Delorme-Mignon, tusukan harus terletak di sepanjang tepi kiri sternum antara rusuk ke-5 dan ke-6, dan titik tusukan perikardial mengikut kaedah Shaposhnikov harus terletak berhampiran tepi kanan sternum antara rusuk ke-3 dan ke-4.

Kaedah yang paling biasa disebabkan oleh trauma rendah mereka ialah kaedah Larrey dan Marfan. Apabila menggunakannya, risiko kerosakan pada pleura, jantung, paru-paru atau perut adalah minimum.

Tusukan perikardial Larrey melibatkan penusukan kulit berhampiran proses xiphoid di sebelah kiri di mana rawan rusuk ke-7 (bahagian bawah proses xiphoid) bersebelahan dengannya. Pertama, jarum tusukan dimasukkan berserenjang dengan permukaan badan sebanyak 1.5-2 cm, kemudian secara tiba-tiba mengubah arah dan selari dengan satah di mana pesakit terletak. Selepas 2-4 cm, ia terletak pada dinding perikardium, tusukan yang dilakukan dengan usaha yang ketara.

Seterusnya, terdapat sensasi jarum bergerak dalam kekosongan (ada praktikal tiada rintangan). Ini bermakna ia telah menembusi rongga perikardium. Dengan menarik pelocok picagari ke arah anda, anda boleh melihat cecair memasukinya. Picagari 10-20 cc adalah mencukupi untuk pengumpulan diagnostik eksudat atau mengepam keluar sejumlah kecil cecair.

Tusukan mesti dilakukan dengan sangat perlahan. Pergerakan jarum di dalam badan disertai dengan pengenalan anestetik setiap 1-2 mm. Apabila jarum picagari telah mencapai rongga perikardium, dos kecil anestetik tambahan disuntik, selepas itu aspirasi (mengepam keluar eksudat) bermula.

Pergerakan jarum dipantau menggunakan elektrod khas yang dipasang padanya. Walau bagaimanapun, doktor lebih suka bergantung pada perasaan dan pengalaman mereka sendiri, kerana laluan jarum melalui dinding perikardium tidak disedari.

Jika picagari berkedut berirama dirasai, jarum mungkin terletak pada jantung. Dalam kes ini, ia ditarik ke belakang sedikit dan picagari ditekan lebih dekat ke sternum. Selepas ini, anda boleh mula mengeluarkan efusi dari perikardium dengan tenang.

Jika tusukan perikardial dilakukan untuk tujuan terapeutik apabila perikarditis purulen disyaki, selepas efusi telah dipam keluar, rongga perikardium dirawat dengan antiseptik dalam jumlah tidak melebihi jumlah eksudat yang dipam keluar, dan kemudian oksigen dan antibiotik yang berkesan dimasukkan ke dalamnya.

Tusukan perikardial pada peringkat kecemasan boleh dilakukan dalam keadaan di mana terdapat sejumlah besar eksudat, yang menimbulkan bahaya kepada kehidupan pesakit. Satu picagari tidak mencukupi di sini. Selepas mengeluarkan jarum dari badan, panduan ditinggalkan di dalamnya, dilator dimasukkan ke dalam lubang suntikan dan kateter dengan pengapit dimasukkan di sepanjang panduan, yang mana sistem saliran dipasang. Melalui reka bentuk ini, cecair kemudiannya disalirkan dari rongga perikardium.

Pada akhir operasi, kateter dilekatkan dengan kuat pada badan pesakit dan dibiarkan untuk tempoh tertentu, di mana pesakit akan berada di kemudahan perubatan di bawah pengawasan doktor. Sekiranya cecair dipam keluar dengan picagari, maka pada akhir prosedur, selepas mengeluarkan jarum dari badan, tapak tusukan ditekan sebentar dan dimeteraikan dengan gam perubatan.

Tusukan perikardial Marfan dilakukan dengan cara yang sama. Hanya jarum perikardiosentesis dimasukkan secara serong di bawah puncak proses xiphoid dan bergerak ke arah sternum posterior. Apabila jarum terletak pada risalah perikardium, picagari ditarik sedikit dari kulit dan dinding organ tercucuk.

Tempoh prosedur untuk mengalirkan cecair dari kantung perikardial boleh berbeza dari 20 minit hingga 1 jam. Eksudat dipam keluar sedikit demi sedikit, memberi peluang kepada jantung untuk membiasakan diri dengan perubahan tekanan dari luar dan dalam. Kedalaman penembusan sebahagian besarnya bergantung pada perlembagaan pesakit. Bagi orang yang kurus, angka ini berkisar antara 5-7 cm, untuk orang yang berlebihan berat badan, bergantung pada ketebalan lapisan lemak subkutan, ia boleh mencapai 9-12 cm.

Kontraindikasi kepada prosedur

Walaupun fakta bahawa tusukan perikardial adalah operasi yang serius dan agak berbahaya, ia dilakukan pada sebarang umur. Tempoh neonatal tidak terkecuali, jika tiada cara lain untuk memulihkan aliran darah koronari pada bayi yang perikardiumnya terkumpul cecair.

Tiada sekatan umur untuk operasi. Bagi sekatan kesihatan, tiada kontraindikasi mutlak di sini sama ada. Sekiranya boleh, anda harus cuba mengelakkan operasi sedemikian sekiranya pembekuan darah yang lemah (koagulopati), pembedahan aorta pusat, kiraan platelet yang rendah. Walau bagaimanapun, jika terdapat risiko gangguan peredaran darah yang serius, doktor masih menggunakan rawatan tusukan.

Tusukan perikardial tidak dilakukan melainkan penyakit itu disertai dengan efusi besar atau pengisian cepat perikardium dengan eksudat yang dirembes. Tusukan juga tidak boleh dilakukan jika terdapat risiko tinggi tamponade jantung selepas prosedur.

Terdapat situasi tertentu yang memerlukan penjagaan khas semasa melakukan tusukan. Sangat berhati-hati mengeluarkan eksudat bakteria dari rongga perikardial dalam perikarditis purulen, dalam kes efusi yang berkaitan dengan patologi onkologi, dalam rawatan hemoperikardium berkembang akibat kecederaan atau trauma pada dada dan jantung. Komplikasi adalah mungkin semasa pembedahan dan pada pesakit dengan trombositopenia (disebabkan oleh kepekatan platelet yang rendah, pembekuan darah yang teruk, yang boleh menyebabkan pendarahan semasa manipulasi pembedahan), serta pada mereka yang, mengikut petunjuk, mengambil antikoagulan (ubat yang menipiskan darah dan melambatkan pembekuannya) sejurus sebelum pembedahan.

[ 17 ], [ 18 ]

Akibat selepas prosedur

Tusukan perikardial ialah prosedur pembedahan jantung yang, seperti mana-mana pembedahan jantung lain, mempunyai risiko tertentu. Tidak profesionalisme pakar bedah, ketidaktahuan tentang teknik campur tangan pembedahan, pelanggaran kemandulan instrumen yang digunakan boleh menyebabkan gangguan dalam fungsi bukan sahaja jantung, tetapi juga paru-paru, pleura, hati, dan perut.

Memandangkan semua manipulasi dilakukan menggunakan jarum tajam, yang boleh merosakkan organ berdekatan apabila bergerak, adalah penting bukan sahaja untuk pakar bedah berhati-hati, tetapi juga untuk mengetahui laluan di mana jarum dapat dengan mudah memasuki rongga perikardium. Lagipun, operasi dilakukan hampir secara membuta tuli. Satu-satunya cara untuk mengawal keadaan adalah dengan memantaunya menggunakan mesin ECG dan ultrasound.

Doktor mesti mencuba bukan sahaja untuk mengikuti teknik dengan ketat, tetapi juga untuk berhati-hati. Cuba untuk melepasi dinding perikardium secara paksa, anda boleh keterlaluan dan menolak jarum ke dalam membran jantung, merosakkannya. Ini tidak sepatutnya dibenarkan. Setelah merasakan denyutan jantung melalui kedutan picagari, anda mesti segera menarik jarum ke belakang, membiarkannya sedikit serong ke dalam rongga dengan eksudat.

Sebelum operasi, pemeriksaan menyeluruh terhadap sempadan jantung dan kerjanya adalah wajib. Tusukan harus dilakukan di tempat di mana terdapat pengumpulan besar exudate; semasa aspirasi, selebihnya cecair intrakaviti akan ditarik kepadanya.

Pendekatan yang bertanggungjawab untuk memilih kaedah untuk tusukan perikardium adalah penting. Walaupun kaedah Larrey adalah lebih baik dalam kebanyakan kes, dalam beberapa ubah bentuk dada, hati yang sangat besar, perikarditis terkapsul, adalah wajar mempertimbangkan kaedah lain untuk melakukan tusukan perikardial yang tidak akan mempunyai akibat yang tidak menyenangkan dalam bentuk kerosakan pada organ penting oleh jarum atau penyingkiran eksudat yang tidak lengkap.

Sekiranya operasi dilakukan mengikut semua keperluan oleh pakar bedah yang berpengalaman, satu-satunya akibat dari prosedur sedemikian adalah normalisasi jantung akibat penurunan tekanan cecair perikardial di atasnya dan kemungkinan rawatan selanjutnya yang berkesan terhadap patologi sedia ada.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikasi selepas prosedur

Pada dasarnya, semua komplikasi yang mungkin berlaku pada hari-hari selepas operasi mempunyai asalnya semasa prosedur. Sebagai contoh, kerosakan pada miokardium jantung atau arteri koronari yang besar boleh menyebabkan serangan jantung, yang memerlukan campur tangan segera oleh resusitasi dan rawatan yang sesuai pada masa hadapan.

Selalunya, jarum merosakkan ruang ventrikel kanan, yang boleh mencetuskan jika bukan serangan jantung, kemudian aritmia ventrikel. Gangguan irama jantung juga boleh berlaku semasa pergerakan konduktor, yang akan dicerminkan pada monitor jantung. Dalam kes ini, doktor berurusan dengan aritmia atrium, yang memerlukan penstabilan segera keadaan (contohnya, pentadbiran ubat antiarrhythmic).

Jarum tajam di tangan yang cuai boleh merosakkan pleura atau paru-paru di sepanjang jalan, dengan itu menyebabkan pneumothorax. Sekarang pengumpulan cecair boleh diperhatikan dalam rongga pleura, yang memerlukan langkah saliran yang sama (cecair mengepam keluar) di kawasan ini.

Kadangkala, apabila mengepam cecair, pewarnanya didapati merah. Ini mungkin sama ada eksudat dalam hemoperikardium atau darah akibat kerosakan pada saluran epikardium oleh jarum. Adalah sangat penting untuk menentukan sifat cecair yang dipam keluar secepat mungkin. Sekiranya berlaku kerosakan pada saluran darah, darah dalam eksudat masih cepat membeku apabila diletakkan di dalam bekas yang bersih, manakala eksudat hemoragik kehilangan keupayaan ini sudah berada di rongga perikardium.

Organ-organ penting lain juga boleh dicucuk oleh jarum: hati, perut dan beberapa organ perut lain, yang merupakan komplikasi yang sangat berbahaya yang boleh membawa kepada pendarahan dalaman atau peritonitis, yang memerlukan langkah segera untuk menyelamatkan nyawa pesakit.

Mungkin tidak begitu berbahaya, tetapi masih akibat yang tidak menyenangkan selepas prosedur tusukan perikardial adalah jangkitan pada luka atau jangkitan memasuki kantung perikardial, yang membawa kepada perkembangan proses keradangan dalam badan, dan kadang-kadang boleh menyebabkan keracunan darah.

Komplikasi yang mungkin boleh dielakkan jika anda mematuhi kaedah rawatan tusukan (atau diagnostik), menjalankan semua ujian diagnostik yang diperlukan, bertindak dengan yakin tetapi berhati-hati, tanpa tergesa-gesa, kekecohan dan pergerakan secara tiba-tiba, dan mematuhi keperluan kemandulan mutlak semasa operasi.

[ 22 ]

Penjagaan selepas prosedur

Walaupun pada pandangan pertama nampaknya operasi itu berjaya, seseorang tidak boleh mengecualikan kemungkinan kerosakan tersembunyi, yang kemudiannya akan mengingatkan dirinya sendiri dengan masalah besar, baik untuk pesakit dan untuk doktor yang melakukan campur tangan pembedahan. Untuk mengecualikan situasi sedemikian, dan juga, jika perlu, untuk memberikan bantuan kecemasan kepada pesakit tepat pada masanya, pemeriksaan X-ray adalah wajib selepas prosedur.

Pesakit mungkin berada di kemudahan perubatan selama beberapa hari atau bahkan minggu selepas prosedur. Jika ia adalah prosedur diagnostik yang berjalan tanpa komplikasi, pesakit boleh meninggalkan hospital pada hari berikutnya.

Sekiranya berlaku komplikasi, serta semasa memasang kateter yang akan mengalirkan cecair walaupun selepas operasi, pesakit akan dilepaskan hanya selepas keadaannya stabil dan keperluan untuk saliran telah hilang. Dan walaupun dalam kes ini, doktor berpengalaman lebih suka bermain selamat dengan menjalankan ECG, imbasan CT atau MRI tambahan. Mengendalikan tomografi juga merupakan petunjuk untuk mengenal pasti neoplasma pada dinding perikardium dan menilai ketebalan dindingnya.

Semasa pemulihan selepas tusukan perikardial, pesakit berada di bawah pengawasan doktor yang merawat dan kakitangan perubatan junior, yang kerap mengukur nadi, tekanan darah, dan memantau ciri pernafasan pesakit untuk mengesan dengan segera kemungkinan penyelewengan yang tidak dikesan menggunakan X-ray.

Dan walaupun selepas pesakit meninggalkan klinik, atas desakan doktor yang hadir, dia perlu mematuhi langkah pencegahan tertentu untuk mencegah komplikasi. Ini termasuk menyemak semula diet dan rejimen pemakanan, meninggalkan tabiat buruk, dan membangunkan keupayaan untuk bertindak balas secara rasional kepada situasi yang tertekan.

Jika tusukan perikardial dilakukan untuk tujuan terapeutik, pesakit boleh kekal di klinik sehingga semua prosedur rawatan selesai, yang hanya boleh dilakukan dalam persekitaran hospital. Melakukan operasi mini untuk tujuan diagnostik akan memberi arahan kepada doktor untuk rawatan lanjut pesakit, yang boleh dilakukan dalam keadaan hospital dan di rumah, bergantung pada diagnosis dan keadaan pesakit.