Ubat yang digunakan untuk strok

TAP (pengaktif plasminogen tisu rekombinan, aktivase, alteplase)

Dos untuk pentadbiran intravena - 0.9 mg/kg (tidak lebih daripada 90 mg)

Aspirin

Ditetapkan pada dos 325 mg/hari dalam bentuk tablet dalam salutan yang larut dalam usus. Dos dikurangkan kepada 75 mg / hari jika ketidakselesaan gastrousus yang teruk berlaku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ticlopidine (Ticlid)

Dos biasa ialah 250 mg, diberikan secara lisan 2 kali sehari dengan makanan. Ujian darah klinikal dengan kiraan platelet dan kiraan sel darah putih dilakukan sebelum permulaan rawatan, kemudian setiap 2 minggu untuk 3 bulan pertama rawatan. Selepas itu, ujian hematologi dilakukan mengikut petunjuk klinikal.

Clopidogrel (Plavice)

Ditetapkan secara lisan pada dos 75 mg sekali sehari

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aspirin/dipyridamole pelepasan lanjutan (apreiox)

1 kapsul ubat mengandungi 25 mg aspirin dan 200 mg dipyridamole pelepasan tertunda. Ditetapkan 1 kapsul 2 kali sehari

[ 12 ]

Heparin

Pentadbiran intravena heparin dalam dos penuh dijalankan di bawah kawalan masa tromboplastin separa (semasa rawatan penunjuk ini perlu ditingkatkan sebanyak 2 kali berbanding dengan kawalan). Kawalan terbaik tahap antikoagulasi disediakan oleh infusi berterusan heparin menggunakan pam infusi pada kadar 1000 unit sejam.

Pada pesakit tanpa infarksi serebrum yang ditetapkan, heparin diberikan sebagai bolus dalam dos 2500 hingga 5000 unit untuk mencapai kesan yang lebih cepat. Masa tromboplastin separa perlu diukur setiap 4 jam sehingga penunjuk stabil. Oleh kerana risiko komplikasi hemoragik intrakranial pada pesakit dengan infarksi, infusi dimulakan tanpa bolus awal. Risiko komplikasi hemoragik adalah paling besar sejurus selepas bolus diberikan. Memandangkan kesan antikoagulan berlaku dengan cepat selepas pentadbiran intravena ubat, terapi harus dipantau dengan teliti dan disesuaikan sebanyak mungkin untuk meminimumkan risiko komplikasi hemoragik. Sekiranya tiada kesan terapeutik dalam 4 jam pertama, kadar infusi perlu ditingkatkan kepada 1200 unit sejam.

Warfarin (Coumadin)

Terapi dijalankan di bawah kawalan Nisbah Normalisasi Antarabangsa (INR), yang merupakan analog masa prothrombin yang ditentukur. Pada pesakit dengan risiko strok yang tinggi (contohnya, dengan kehadiran injap jantung buatan atau embolisme sistemik berulang), INR dibawa ke tahap yang lebih tinggi (3-5). Dalam semua pesakit lain, INR dikekalkan pada tahap yang lebih rendah (2-3).

Rawatan dimulakan dengan dos 5 mg/hari, yang dikekalkan sehingga INR mula meningkat. INR perlu dipantau setiap hari sehingga ia stabil, kemudian mingguan dan akhirnya bulanan. Setiap kali, dos diselaraskan dengan jumlah yang kecil untuk mencapai nilai INR yang dikehendaki.

Warfarin adalah kontraindikasi semasa kehamilan kerana ia boleh menyebabkan pelbagai kecacatan janin dan kelahiran mati. Oleh kerana heparin tidak melepasi halangan plasenta, ia harus diutamakan dalam kes di mana terapi antikoagulan sangat diperlukan semasa kehamilan.

Berhati-hati yang melampau harus dilakukan apabila menetapkan warfarin kepada pesakit dengan kecenderungan pendarahan.

Apabila menggunakan warfarin untuk masa yang lama, adalah penting untuk mempertimbangkan kemungkinan interaksi dengan ubat lain: keberkesanan warfarin mungkin meningkat atau menurun oleh ubat tertentu. Sebagai contoh, beberapa ubat boleh menjejaskan metabolisme warfarin atau faktor pembekuan darah. Oleh kerana kesan ini mungkin sementara, pelarasan berulang dos warfarin mungkin diperlukan apabila mengambil ubat lain pada masa yang sama.

Interaksi ubat boleh membawa kepada situasi yang mengancam nyawa, jadi pesakit harus memaklumkan kepada doktor tentang sebarang ubat baru yang mula diambilnya. Alkohol dan ubat bebas kaunter juga boleh berinteraksi dengan warfarin, terutamanya ubat yang mengandungi sejumlah besar vitamin K dan E. Pemantauan makmal perlu ditingkatkan sehingga kesan ubat baru diketahui dan parameter pembekuan telah stabil.

Prospek untuk rawatan dengan agen antiplatelet dan warfarin

Walaupun aspirin mengurangkan risiko strok pada pesakit yang pernah mengalami strok atau TIA sebelum ini, ramai pesakit masih mengalami strok berulang walaupun telah dirawat. Kos rendah dan profil kesan sampingan yang menggalakkan menjadikan aspirin sebagai ubat pilihan untuk terapi jangka panjang pada pesakit berisiko tinggi strok. Pesakit yang tidak boleh bertolak ansur dengan aspirin boleh dirawat dengan ticlopidine atau clopidogrel. Jika dos standard aspirin tidak diterima, gabungan aspirin dos rendah dan dipyridamole pelepasan lanjutan boleh digunakan. Clopidogrel dan gabungan aspirin dan dipyridamole mempunyai kelebihan berbanding ticlopidine kerana profil kesan sampingannya yang lebih baik.

Dalam kes di mana strok iskemia berulang atau TIA berlaku semasa rawatan aspirin, warfarin sering digunakan dalam amalan. Walau bagaimanapun, amalan ini adalah berdasarkan salah tanggapan bahawa aspirin semestinya menghalang strok. Memandangkan sesetengah pesakit tahan terhadap aspirin, adalah lebih sesuai untuk menukarnya kepada clopidogrel atau ticlopidine daripada warfarin.

Neuroprotection

Pada masa ini tiada agen pelindung saraf yang keberkesanannya dalam strok telah terbukti dengan meyakinkan. Walaupun banyak ubat telah menunjukkan kesan neuroprotektif yang ketara dalam eksperimen, ini belum lagi ditunjukkan dalam ujian klinikal.

Dalam iskemia jantung, terdapat strategi yang dibangunkan dengan baik yang pada masa yang sama memulihkan perfusi dan melindungi miokardium daripada kerosakan yang disebabkan oleh bekalan tenaga yang tidak mencukupi. Kaedah neuroprotektif juga bertujuan untuk meningkatkan daya tahan sel otak terhadap iskemia dan memulihkan fungsinya selepas pemulihan bekalan darah. Terapi perlindungan dalam iskemia jantung mengurangkan beban pada jantung. Keperluan tenaga miokardium dikurangkan dengan menetapkan agen yang mengurangkan pra dan beban selepas. Rawatan sedemikian membantu memelihara fungsi jantung lebih lama dan melambatkan perkembangan kekurangan tenaga dan kerosakan sel. Ia boleh diandaikan bahawa dalam iskemia serebrum, penurunan keperluan tenaga juga boleh melindungi sel daripada iskemia dan menggalakkan pemulihannya.

Dengan mencipta model kultur tisu iskemia serebrum, menjadi mungkin untuk mewujudkan faktor-faktor yang menentukan kepekaan neuron. Menariknya, faktor ini adalah serupa dengan faktor yang penting untuk kepekaan otot jantung.

Rintangan terhadap kecederaan ditentukan oleh keupayaan untuk mengekalkan dan memulihkan homeostasis selular. Fungsi utama sel adalah untuk mengekalkan kecerunan ion dan mengoksidakan "bahan api" selular untuk mendapatkan tenaga. Diandaikan bahawa reseptor NMDA memainkan peranan penting dalam perkembangan iskemia, kerana saluran ion yang terkandung di dalamnya membenarkan arus ion yang besar melaluinya apabila dibuka. Selain itu, seperti yang ditunjukkan dalam rajah, saluran ini telap kepada kedua-dua natrium dan kalsium. Tenaga yang dihasilkan oleh mitokondria dalam bentuk ATP digunakan oleh Na ⁺ /K ⁺ ATPase, yang mengepam ion natrium keluar dari sel. Mitokondria melakukan fungsi penimbal berkenaan dengan ion kalsium, yang boleh menjejaskan status tenaga sel. Angka tersebut tidak menggambarkan banyak interaksi penting yang berpotensi antara natrium, kalsium, sistem pemesejan kedua dan proses bekalan tenaga.

Struktur kompleks reseptor NMDA diwakili oleh tiga kawasan bernombor. Rantau 1 ialah tapak pengikatan ligan, glutamat neurotransmitter penguja. Rantau ini boleh disekat oleh antagonis reseptor kompetitif, seperti APV atau CPR. Rantau 2 ialah tapak pengikatan dalam saluran ion. Jika rantau ini disekat oleh antagonis bukan kompetitif, seperti MK-801 atau cerestat, pergerakan ion melalui saluran berhenti. Rantau 3 ialah kompleks kawasan modulasi, termasuk tapak pengikat untuk glisin dan poliamina. Kawasan yang sensitif kepada pengoksidaan dan pengurangan juga telah diterangkan. Ketiga-tiga kawasan ini boleh menjadi sasaran untuk agen pelindung saraf. Kecerunan kepekatan beberapa ion, gangguan kecerunan kalsium nampaknya merupakan faktor terpenting yang menyebabkan kerosakan sel. Kawalan ketat ke atas proses oksidatif juga merupakan syarat untuk mengekalkan integriti struktur selular. Gangguan homeostasis redoks dengan perkembangan tekanan oksidatif adalah faktor terpenting dalam kerosakan sel. Diandaikan bahawa tekanan oksidatif paling ketara semasa reperfusi, tetapi homeostasis selular juga terganggu oleh iskemia itu sendiri. Radikal bebas, peningkatan tahap yang merupakan ciri tekanan oksidatif, timbul bukan sahaja dalam proses tindak balas oksidatif mitokondria, tetapi juga sebagai hasil sampingan proses isyarat intraselular. Oleh itu, mengekalkan homeostasis kalsium dan langkah-langkah untuk mengehadkan pengeluaran radikal bebas boleh mengurangkan kerosakan sel dalam iskemia serebrum.

Reseptor Eputamate dan NMDA.

Salah satu faktor yang paling penting dalam kerosakan neuron ialah asid amino pengujaan, yang mana asid glutamat (glutamat) adalah yang paling penting. Sebatian endogen lain juga mempunyai kesan pengujaan, termasuk asid aspartik (aspartat), asid N-acetyl-aspartyl-glutamic, dan asid quinolinic.

Kajian farmakologi dan biokimia telah mengenal pasti empat keluarga utama reseptor asid amino pengujaan. Tiga daripadanya ialah reseptor ionotropik, iaitu saluran ion yang keadaannya dimodulasi oleh interaksi reseptor-ligan. Jenis keempat ialah reseptor metabotropik, digabungkan dengan sistem penghantar kedua melalui protein G.

Daripada tiga reseptor ionotropik, keluarga reseptor NMDA (N-methyl-D-aspartate) telah dikaji dengan paling intensif. Jenis reseptor ini mungkin memainkan peranan penting dalam kecederaan neuron, kerana saluran ionnya telap kepada kedua-dua natrium dan kalsium. Oleh kerana kalsium memainkan peranan utama dalam perkembangan kecederaan selular, tidaklah menghairankan bahawa sekatan reseptor NMDA mempunyai kesan neuroprotektif dalam model eksperimen iskemia serebrum dalam haiwan makmal. Walaupun terdapat bukti bahawa sekatan reseptor asid amino pengujaan ionotropik lain boleh memberi kesan perlindungan dalam kultur tisu dan model eksperimen strok, hanya antagonis reseptor NMDA yang sedang menjalani ujian klinikal berskala besar. Memandangkan peranan penting asid amino pengujaan dalam fungsi otak, boleh dijangka bahawa ubat-ubatan yang menyekat reseptor bahan-bahan ini akan mempunyai banyak dan, mungkin, kesan sampingan yang sangat serius. Ujian praklinikal dan klinikal menunjukkan bahawa walaupun agen ini mempunyai kesan negatif ke atas fungsi kognitif dan menyebabkan sedasi, ia secara amnya agak selamat, mungkin kerana terdapat sangat sedikit reseptor asid amino pengujaan di luar CNS.

Dalam kes otot jantung, mengurangkan beban kerja adalah mencukupi untuk meningkatkan ketahanan miosit terhadap kecederaan. Langkah-langkah yang agak radikal, sama seperti yang digunakan untuk melindungi jantung semasa pemindahan, boleh diambil untuk tujuan ini. Walau bagaimanapun, pendekatan ini mempunyai hadnya, kerana beban kerja tidak boleh dikurangkan ke tahap yang akan menjejaskan fungsi jantung. Di dalam otak, tidak perlu untuk menyekat sepenuhnya semua sistem rangsangan dan menyebabkan koma untuk melindungi neuron daripada iskemia. Sudah tentu, matlamatnya bukan untuk menjadikan neuron kebal kepada iskemia, tetapi sebaliknya untuk meningkatkan daya tahan mereka terhadap kesan negatif penurunan perfusi akibat oklusi arteri.

Terdapat banyak bukti daripada kultur tisu dan model haiwan bahawa antagonis reseptor glutamat meningkatkan rintangan neuron kepada kecederaan iskemia. Kajian haiwan awal adalah berdasarkan mencipta iskemia global, mensimulasikan serangan jantung. Dalam kes ini, perfusi dikurangkan kepada tahap yang sangat rendah untuk masa yang singkat (kurang daripada 30 minit). Dalam kes ini, kerosakan terhad kepada kawasan otak yang paling sensitif dan paling ketara di hippocampus. Ciri model ini ialah sifat tertunda kerosakan neuron: neuron hippocampal kelihatan utuh selama beberapa hari selepas iskemia dan hanya kemudiannya mengalami degenerasi. Sifat kerosakan yang tertangguh meninggalkan kemungkinan menyelamatkan neuron untuk beberapa waktu dengan menyekat reseptor glutamat. Dalam model ini, ditunjukkan bahawa iskemia disertai dengan peningkatan mendadak dalam tahap glutamat ekstraselular. Tahap glutamat yang tinggi mungkin memainkan peranan penting dalam permulaan kecederaan neuron. Walau bagaimanapun, kesan buruknya juga mungkin berterusan semasa tempoh pemulihan, kerana antagonis reseptor glutamat memberikan kesan perlindungan walaupun diberikan beberapa jam selepas episod iskemia.

Model yang lebih mencukupi bagi proses yang berlaku semasa strok ialah iskemia fokus, yang dicipta dengan menyekat salah satu saluran. Antagonis reseptor glutamat telah terbukti berkesan dalam model ini juga.

Berkemungkinan kecederaan iskemia pada neuron dalam penumbra berlaku secara perlahan terhadap latar belakang perfusi rendah, tekanan metabolik dan ionik yang disebabkan oleh tindakan asid amino pengujaan, yang meningkatkan kepekaan tisu kepada iskemia dan memburukkan defisit tenaga. Depolarisasi berulang neuron yang direkodkan dalam penumbra dan dikaitkan dengan pergerakan ion dan anjakan pH boleh menyumbang kepada kerosakan tisu iskemia.

Adalah penting untuk menentukan tempoh tempoh dari permulaan gejala di mana ia masuk akal untuk memulakan rawatan. Adalah diketahui bahawa terapi trombolytik harus dijalankan seawal mungkin. Jika tidak, risiko komplikasi hemoragik meningkat secara mendadak, menafikan semua pencapaian reperfusi. Walau bagaimanapun, tempoh "tingkap terapeutik" untuk agen neuroprotektif masih belum ditentukan. Dalam eksperimen, tempoh tempoh yang mungkin untuk mengurangkan kerosakan neuron bergantung pada model dan keterukan iskemia, serta pada agen neuroprotektif yang digunakan. Dalam sesetengah kes, ubat itu berkesan hanya jika ia diberikan sebelum permulaan iskemia. Dalam kes lain, kerosakan boleh dikurangkan jika ubat diberikan dalam masa 24 jam selepas terdedah kepada iskemia. Keadaan klinikal lebih kompleks. Tidak seperti keadaan standard dalam model eksperimen, tahap oklusi vesel dalam pesakit boleh berubah dari semasa ke semasa. Terdapat juga risiko pengembangan zon iskemia semasa beberapa hari pertama selepas strok. Oleh itu, terapi tertunda mungkin lebih suka melindungi kawasan yang akan rosak dalam masa terdekat, dan bukannya menggalakkan pemulihan kawasan yang sudah rosak.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ejen neuroprotektif

Apabila perlindungan dipertimbangkan dalam konteks tekanan metabolik, menjadi jelas mengapa agen yang pelbagai itu boleh melemahkan kecederaan sel iskemia dalam kultur tisu atau haiwan eksperimen. Sebilangan bahan dengan kesan neuroprotektif yang diduga sedang menjalani ujian klinikal, termasuk ujian fasa III.

Cerestat

Cerestat ialah antagonis reseptor NMDA yang tidak berdaya saing. Ubat itu baru-baru ini diuji dalam kajian fasa III, tetapi ia digantung. Kesan sampingan utama yang dikaitkan dengan sekatan reseptor NMDA ialah mengantuk dan tindakan psikotomimetik. Perlu diingat bahawa phencyclidine (bahan psikoaktif yang menyebabkan penyalahgunaan) dan ketamin (anestetik disosiatif) juga merupakan antagonis reseptor NMDA yang tidak kompetitif. Salah satu masalah terpenting yang berkaitan dengan pembangunan antagonis reseptor NMDA ialah menentukan dos yang menghasilkan kesan neuroprotektif tetapi bukan psikotomimetik.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Querven (nalmefene)

Querven ialah antagonis reseptor opioid yang telah digunakan oleh doktor untuk menyekat kesan opioid. Antagonis reseptor opioid mempunyai kesan neuroprotektif dalam model haiwan strok, mungkin disebabkan oleh keupayaannya untuk menghalang pembebasan glutamat.

[ 27 ], [ 28 ]

Masa hentikan (lubeluzole)

Mekanisme tindakan prosynap masih tidak diketahui, walaupun ia telah ditunjukkan untuk melemahkan kerosakan kultur tisu yang dimediasi oleh pengaktifan reseptor glutamat.

[ 29 ]

Citicoline (cytidyl diphosphocholt)

Tindakan citicoline nampaknya tidak berkaitan dengan perencatan penghantaran glutamatergik. Citicoline adalah bahan semula jadi yang berfungsi sebagai prekursor dalam proses sintesis lipid. Kajian farmakokinetik menunjukkan bahawa selepas pentadbiran oral, ia dimetabolismekan terutamanya kepada dua komponen - sitidin dan kolin. Pada tikus, citicoline yang diberikan secara lisan mengubah komposisi lipid otak. Dalam ujian klinikal baru-baru ini yang dijalankan untuk menguji sifat neuroprotektif dadah, ubat itu tidak berkesan apabila diberikan dalam masa 24 jam dari permulaan simptom.

Ujian klinikal double-blind, terkawal plasebo baru-baru ini dalam pesakit strok juga gagal menunjukkan aktiviti neuroprotektif agonis reseptor GABA clomethiazole.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]