Vasodilators: nitroglycerin dan natrium nitroprusside

Nitrovazodilatatory - sekumpulan ubat yang mempunyai kesan vasodilating dan berbeza di antara mereka dalam struktur kimia dan tapak utama tindakan. Mereka bersatu dengan mekanisme tindakan: dengan penggunaan semua nitrovazodilators dalam badan, oksida nitrat terbentuk, yang menentukan aktiviti farmakologi ubat-ubatan ini. Dalam amalan bius, dua ubat kumpulan ini secara tradisinya digunakan: nitrogliserin dan natrium nitroprusside. Nitrovazodilators lain (isosorbid dinitrate, isosorbida mononitrate, molsidomine) mencari aplikasi dalam amalan terapeutik.

Nitrogliserin adalah ester palsu gliserol dan asid nitrik. Sebenarnya, istilah "nitrogliserin" tidak sepenuhnya betul, kerana bahan itu bukan sebatian nitro yang benar (dengan struktur asas C-N02), tetapi nitrat, iaitu. Glyceryl trinitrate. Persiapan ini, yang disintesis sejak 1846 oleh Sobrero, telah meluas dalam amalan klinikal untuk melegakan serangan angina dan hanya baru-baru ini digunakan untuk membetulkan tekanan darah tinggi.

Natrium nitroprusside digunakan sebagai alat untuk pemantauan jangka pendek tindak balas hipertensi teruk sejak pertengahan tahun 1950-an, walaupun natrium nitroprusside disintesis sejak 1850.

Nitrogliserin dan natrium nitroprusside: tempat dalam terapi

GTN digunakan secara meluas dalam amalan anestetik semasa operasi bypass dan dalam tempoh postoperative untuk pembetulan tekanan darah tinggi, tekanan darah rendah dikawal, rawatan sindrom pesakit DM CHD kecil, pembetulan iskemia miokardium pada koronari arteri bypass cantuman.

Untuk pembetulan tekanan darah tinggi semasa anestesia menggunakan GTN sebagai penyelesaian 1% di bawah lidah (1-4 titik, 0.15- 0.6 mg) atau pada / dalam kemasukan pada dos 1-2 mg / jam (17-33 ug / min) atau 1-3 μg / kg / min. Tempoh tindakan dengan pengambilan sublingual adalah kira-kira 9 minit, dengan IV / 11-13 minit. Penggunaan GTN dalam dos 1-4 titis di bawah lidah atau hidung mulanya disertai oleh kenaikan sementara dalam tekanan darah kepada 17 ± 5 mmHg. Seni. Kemudian terdapat penurunan dalam SBP, yang pada minit ke-3 adalah 17%; DBP berkurang sebanyak 8% dan BP minima - sebanyak 16% daripada nilai asas. Dalam kes ini terdapat penurunan RO dan ISO 29%, meninggalkan kerja ventrikel (RLZH) - 36% HPC - 37%, dan mengurangkan tekanan arteri pulmonari (PAP). Pada minit ke-9, parameter hemodinamik dipulihkan kepada nilai asalnya. Kesan hipotensi yang lebih ketara mempunyai suntikan IV sekali atau penyerapannya pada dos 2 mg / h (33 μg / min). Pengurangan SBP adalah kira-kira 26%, bermakna BP - 22% daripada nilai awal. Pada masa yang sama dengan penurunan tekanan darah terdapat pengurangan ketara HPC (kira-kira 37%), rintangan vaskular paru-paru menurun sebanyak 36%, RLZH - 44%. Untuk 11-13 minit, selepas akhir parameter hemodinamik infusi tidak berbeza dari garis dasar berbeza dengan natrium nitroprusside tidak dipatuhi kecenderungan kepada peningkatan yang ketara dalam tekanan darah. "Phlebotomy" dalaman dengan penyerapan nitrogliserin pada dos 17 μg / min ialah 437 ± 128 ml. Ini dapat menjelaskan kesan positif nitrogliserin pada beberapa pesakit dalam rawatan kegagalan ventrikel kiri akut dengan edema pulmonari.

Penyerapan dos kecil GTN (2- 5 g / min) serentak dengan kemasukan dopamine (200 mg / min) dan selesainya bcc adalah satu kaedah yang agak berkesan untuk merawat sindrom DM kecil pada pesakit CHD. Dinamika fungsi miokardium sebahagian besarnya ditentukan oleh keadaan permulaannya, keamatan dyskinesia, iaitu. Keadaan kontraksi. Pada pesakit dengan myocardium yang berterusan atau dyskinesia yang tidak dapat dijelaskan, pentadbiran nitrogliserin tidak membawa perubahan besar dalam fungsinya. Pada masa yang sama dengan dyskinesia pada pesakit intensiti sederhana, dan juga dengan gangguan ketara fungsi contractile miokardium permohonan GTN boleh membawa kepada kemerosotan contractility dan hemodynamics. Oleh itu, dalam kes-kes pelanggaran yang disyaki contractility miokardium dalam kejutan kardiogenik kerana GTN miokardium harus digunakan dengan berhati-hati atau meninggalkan permohonannya. Penggunaan pencegahan nitrogliserin semasa pembedahan tidak menyediakan tindakan anti-iskemia pelindung.

Penggunaan nitrogliserin pada pesakit dengan hipovolemia (dalam operasi di kapal utama yang besar) membawa kepada penurunan yang ketara dalam CB. Untuk mengekalkan vollemia, kemasukan jumlah besar cecair diperlukan, akibatnya, dalam tempoh selepas operasi terhadap latar belakang pemulihan nada vena, perkembangan hipervolemia yang teruk dan komplikasi yang berkaitan mungkin.

Dalam sesetengah keadaan (dengan salib-pengapitan aorta toraks, di bangun dan extubation) permohonan GTN untuk mengurangkan tekanan darah sering tidak berkesan dan anestesi perlu mengambil jalan keluar dengan ubat-ubatan antihipertensi lain (sodium nitroprusside, nimodipine et al.).

Sodium nitroprusside ialah ubat antihipertensi kuat dan berkesan, yang digunakan secara meluas untuk pembetulan tekanan darah tinggi semasa anestesia dan pembedahan, di bangun dan extubation pesakit dan juga selepas pembedahan. Sodium nitroprusside boleh digunakan juga dalam rawatan kegagalan jantung akut, terutamanya bermula dengan tanda-tanda edema paru-paru, tekanan darah tinggi, kegagalan jantung kongestif rumit. Permulaan yang sangat cepat (dalam masa 1 - 1.5 minit) dan jangka pendek tindakan memastikan pengendalian ubat yang baik. Sodium nitroprusside infusi pada dos 6 1 / kg / min menyebabkan cepat (dalam masa 1-3 min) mengurangkan tekanan darah sebanyak 22-24%, OPS - 20-25% daripada nilai awal (berbanding dengan pengurangan 12-13% , diperhatikan semasa menggunakan NG). PAP juga dikurangkan (30%), penggunaan oksigen miokardial (27%), dan juga MOS dan RO (kepada nilai awal). PM cepat menormalkan tekanan PP darah, dan OPS MOS tanpa perubahan besar dalam petunjuk contractility miokardium, dp / dt (kadar maksimum kenaikan tekanan dalam aorta) dan Q (nisbah tempoh tempoh pelemparan (LVET) dan predizgnaniya - PEP). Selepas berlakunya kesan yang diingini maksimum mentadbir natrium stop nitroprusside atau mengurangkan dos, menyesuaikan kadar infusi untuk mengekalkan tekanan darah pada tahap yang dikehendaki.

Berbanding dengan GTN natrium nitroprusside ia adalah PM pembetulan yang lebih cekap dan lebih baik untuk cross-pengapit tekanan darah di dalam aorta toraks semasa pembedahan untuk aneurisme aorta kad pautan turun. Sodium nitroprusside dianggap ubat pilihan bagi penstabilan tekanan darah pada pesakit dengan aneurisme aorta toraks. Dalam kes ini, dos natrium nitroprusside memilih untuk menstabilkan di SBP 100-120 mm Hg. Seni. Dengan tujuan mencegah pembedahan lanjut aorta semasa penyediaan pesakit untuk pembedahan. Sejak PM menyebabkan peningkatan dalam kelajuan pelemparan ventrikel kiri (memendekkan LVET) dan sering membangunkan tachycardia, ia sering digunakan bersama dengan beta-blockers (propranolol / v, daripada 0.5 mg, dan lagi lebih nadi tekanan 1 mg setiap 5 minit tiada dikurangkan kepada 60 mm Hg v;.. Esmolol, Labetalol) dan dengan antagonis kalsium (nifedipine, nimodipine).

Mekanisme tindakan dan kesan farmakologi

Tidak seperti antagonis kalsium dan beta-adrenoblockers, di mana permukaan membran sel adalah tapak aplikasi, nitrat organik bertindak intraselular. Mekanisme tindakan semua nitrovazodilators adalah untuk meningkatkan kandungan dalam sel-sel otot licin oksida nitrat. Nitrik oksida mempunyai kesan vasodilating kuat (faktor santai endothelial). Tempoh pendek tindakannya (T1 / 2 adalah kurang daripada 5 saat) menyebabkan jangka pendek tindakan nitrovazodilators. Dalam sel, nitrik oksida mengaktifkan guanylate cyclase, enzim yang menyediakan sintesis cGMP. Enzim ini mengawal fosforilasi sejumlah protein yang terlibat dalam pengawalan pecahan kalsium intraselular percuma dan penguncupan otot licin.

Nitrogliserin Tidak seperti natrium nitroprusside, yang vasodilator campuran telah venodilatatiruyuschee tindakan awalan. Perbezaan ini adalah disebabkan oleh hakikat bahawa belahan GTN untuk komponen aktif, oksida nitrogen, dijalankan enzim. Belahan natrium nitroprusside dengan pembentukan nitrogen oksida berlaku spontan Di sesetengah tempat di katil vaskular, terutamanya dalam arteri distal dan arteriol, adalah jumlah yang agak kecil enzim yang diperlukan untuk belahan GTN, supaya tindakan GTN di atas katil arteriolar ketara kurang ketara berbanding dengan natrium nitroprusside dan ditunjukkan di menggunakan dos yang besar. Apabila kepekatan GTN dalam plasma adalah kira-kira 1-2 ng / ml, ia menyebabkan venodilatatsiyu, dan pada kepekatan 3 / ml ng - perkembangan kedua-dua vena dan katil arteri.

Kesan terapeutik utama nitrogliserin adalah disebabkan oleh kelonggaran otot-otot licin yang kebanyakannya saluran darah. Ia juga mempunyai kesan santai pada otot-otot licin bronkus, rahim, pundi kencing, usus dan saluran empedu.

Nitrogliserin mempunyai tindakan antianginal (antisemik) yang jelas, dan dalam dos yang besar ia adalah antihipertensi.

Adalah diketahui bahawa di kalangan pesakit yang mempunyai penyakit arteri koronari, sebarang peningkatan dalam penggunaan oksigen miokardial (melakukan senaman fizikal, tindak balas emosi) tidak dapat tidak membawa kepada hipoksia miokardium, dan dengan itu pembangunan serangan angina. Gangguan bekalan darah ke miokardium pula menyebabkan penurunan kontraksi. Oleh itu, sebagai peraturan, terdapat peningkatan ventrikular akhir diastolik tekanan kiri (KDDLZH) disebabkan oleh peningkatan jumlah sisa darah dalam rongga ventrikel kiri pada akhir systole. Jumlah ini meningkat dengan ketara pada akhir diastole disebabkan masuknya darah masuk. Dengan peningkatan CLD, tekanan pada dinding LV bertambah, yang seterusnya mengganggu pemakanan otot jantung dengan meremas arteriol. Dan rintangan pada arteri koronari semakin meningkat dari epicardium ke endokardium. Bekalan darah yang tidak mencukupi lapisan subendokardium miokardium membawa kepada asidosis metabolik dan mengurangkan kontraksi. Baroreceptors melalui badan cuba untuk membetulkan kedudukan nada peningkatan sistem saraf simpatetik, yang membawa kepada pembangunan tachycardia dan peningkatan contractility, tetapi hanya dalam lapisan luar myocardium, bekalan darah yang masih lebih kurang mencukupi. Ini menyebabkan pengurangan yang tidak sekata dalam lapisan endokardial dan epicardial daripada miokardium, yang seterusnya melanggar kontraksi. Oleh itu, lingkaran setan yang aneh berkembang.

Nitrogliserin menyebabkan pemendapan darah dalam kapal kapasitif yang besar, yang mengurangkan pulangan vena dan pramuat di hati. Dalam kes ini, terdapat penurunan yang lebih ketara dalam CTDL berbanding dengan tekanan diastolik di aorta. Mengurangkan KDDLZH mengurangkan pemampatan tisu saluran koronari subendocardial zon infarksi, yang disertai oleh pengurangan dalam penggunaan oksigen miokardial dan meningkatkan aliran darah zon infarksi subendocardial. Ia adalah mekanisme ini yang menjelaskan kesan antiangina dalam perkembangan serangan angina pectoris.

Nitrogliserin boleh meningkatkan penghantaran oksigen ke kawasan iskemia miokardium disebabkan oleh pengembangan arteri koronari dan cagaran penghapusan kekejangan arteri koronari. Kajian ke atas arteri koronari terpencil menunjukkan bahawa berbeza dengan trifosfat (a arteri vasodilator kuat) GTN pada dos yang tinggi (8-32 mg / kg) menyebabkan kelonggaran otot licin arteri koronari utama (tetapi arteriol tidak koronari), menekan autoregulation koronari, seperti yang dibuktikan oleh meningkatkan aliran darah koronari dan ketepuan oksigen hemoglobin dalam darah sinus koronari. Selepas berhenti penyerapan GTN dalam darah dan mengurangkan kepekatan pengurangan nitrat dalam aliran darah koronari diperhatikan di bawah tahap awal dan normalisasi hemoglobin darah tepu sinus koronari. Walau bagaimanapun, penurunan dalam jumlah intravaskular pada pesakit dengan KDDLZH biasa atau sedikit tinggi, pengurangan berlebihan tekanan darah dan CO boleh mengurangkan tekanan perfusi koronari dan memburukkan iskemia miokardium, aliran darah miokardium sebagai lebih bergantung kepada tekanan perfusi.

Nitroglycerin melancarkan saluran paru-paru dan menyebabkan peningkatan dalam pengurangan darah dalam paru-paru dengan penurunan Pa02 sebanyak 30% daripada nilai awal.

Nitroglycerin membebaskan saluran cerebral dan mengganggu autoregulasi aliran darah serebrum. Peningkatan jumlah intrakranial boleh menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial.

Semua nitrovasodilators menghalang agregasi ADP dan adrenalin yang disebabkan oleh platelet dan penurunan faktor platelet 4.

Natrium nitroprusside mempunyai kesan langsung ke atas kelicinan otot kapal, menyebabkan perkembangan arteri dan urat. Tidak seperti nitrogliserin, natrium nitroprusside tidak mempunyai kesan antiangina. Ia mengurangkan bekalan oksigen ke myocardium boleh menyebabkan penurunan dalam aliran darah miokardium di tempat iskemia miokardium pada pesakit dengan penyakit jantung koronari dan peningkatan segmen ST pada pesakit dengan infarksi miokardium.

Natrium nitroprusside menyebabkan pengembangan salur cerebral, cerebral autoregulation aliran darah dihukum dan peningkatan tekanan intrakranial dan tekanan cecair serebrospina, lebih membimbangkan perfusi tulang belakang. Seperti nitrogliserin, ia menyebabkan pembesaran saluran paru-paru dan penguraian darah intrapulmonary dengan penurunan Pa02 sebanyak 30-40% daripada nilai awal. Oleh itu, penggunaan natrium nitroprusside, terutamanya pada pesakit dengan simptom kegagalan jantung, untuk mencegah pengurangan ketara dalam PaO2 perlu meningkatkan peratusan oksigen dalam campuran diilhamkan dan memohon positif tekanan akhir expiratory (PEEP) dalam 5-8 mm turus air.

Dalam sesetengah kes, pengambilan nitrat boleh dikaitkan dengan perkembangan toleransi, iaitu. Melemahkan, dan kadang-kadang kehilangan kesan klinikal mereka. Mekanisme pembangunan toleransi masih tidak jelas. Sejenisnya, fenomena ini mempunyai kepentingan klinikal dengan terapi nitrat biasa. Rata-rata, penagihan kepada nitrat adalah semua yang lebih ketara, semakin lama dan berterusan konsentrasi ubat dalam darah dikekalkan. Dalam sesetengah pesakit, penagihan kepada nitrat dapat berkembang dengan cepat - selama beberapa hari atau bahkan jam. Sebagai contoh, selalunya dengan suntikan IV nitrat dalam unit rawatan intensif, tanda-tanda pertama kelemahan kesan muncul walaupun 10-12 jam selepas permulaan suntikan.

Menyesuaikan diri dengan nitrat adalah fenomena yang kurang boleh terbalik. Jika ketagihan telah dikembangkan kepada nitrat, maka selepas penarikan dadah, kepekaan terhadapnya biasanya pulih dalam masa beberapa hari.

Telah ditunjukkan bahawa jika sepanjang hari tempoh bebas dari tindakan nitrat ialah 6-8 jam, risiko penagihan ketagihan adalah agak kecil. Prinsip ini didasarkan pada prinsip pencegahan penagihan kepada nitrat - satu kaedah penggunaan sekejap-sekejap mereka.

Farmakokinetik

Apabila meminum nitrogliserin dengan cepat diserap dari saluran pencernaan, kebanyakannya telah dipotong sudah pada laluan pertama melalui hati dan hanya jumlah yang sangat kecil memasuki aliran darah tidak berubah. Nitrogliserin tidak mengikat protein plasma. Seperti ester asid nitrik organik lain, nitrogliserin mengalami nitrogenasi di bawah tindakan glutathione nitrat reductase, terutamanya di hati dan eritrosit. Dinitriti yang dihasilkan dan mononitrite dalam bentuk glucuronides sebahagiannya dikeluarkan dari tubuh oleh buah pinggang atau lebih dikenali denitrogenasi untuk membentuk gliserol. Dinitrites mempunyai tindakan vasodilating yang lebih lemah daripada nitrogliserin. T1 / 2 NG hanya beberapa minit (2 minit selepas pengenalan IV dan 4.4 minit dengan pentadbiran lisan).

Natrium nitroprusside adalah sebatian yang tidak stabil, yang, untuk mendapatkan kesan klinikal, mesti diberikan oleh kaedah penyerapan IV yang berterusan. Molekul natrium nitroprusside secara spontan mengurai menjadi 5 sianida ion (CN-) dan kumpulan nitroso aktif (N = O). Ion sianida masuk ke dalam tiga jenis tindak balas: mereka mengikat kepada methhemoglobin dengan pembentukan cyanomhemoglobin; di bawah pengaruh rhodanase dalam hati dan buah pinggang, mereka mengikat thiosulfate dengan pembentukan thiocyanate; memasuki sebatian dengan oksoksase sitokrom, mencegah pengoksidaan tisu. Thiocyanate secara perlahan dikumuhkan oleh buah pinggang. Pada pesakit dengan fungsi buah pinggang yang normal, T1 / 2 adalah 3 hari, pada pesakit dengan kekurangan buah pinggang - lebih banyak lagi.

Contraindications

Ubat-ubatan kumpulan ini tidak boleh digunakan pada pesakit dengan anemia dan hipovolemia teruk kerana kemungkinan mengalami hipotensi dan memperburuk iskemia miokardium.

Pengenalan NIP dikontraindikasikan pada pesakit dengan tekanan intrakranial yang tinggi, atrofi optik. Ia harus digunakan dengan berhati-hati pada pesakit tua, serta mereka yang mengalami hipotiroidisme, fungsi buah pinggang terjejas. Ia tidak disyorkan untuk mentadbir ubat untuk kanak-kanak dan wanita hamil.

Toleransi dan kesan sampingan

Dengan penggunaan jangka panjang kesan sampingan yang biasa, nitrogliserin adalah terjadinya sakit kepala (disebabkan pengembangan saluran cerebral dan peregangan tisu sensitif yang mengelilingi arteri meningeal). Dalam anestesia, ini tidak penting, kerana ubat digunakan pada pesakit semasa anestesia.

Kesan sampingan yang berlaku dengan pentadbiran jangka pendek nitrogliserin dan NNT, terutamanya disebabkan oleh vasodilasi yang berlebihan, menyebabkan hipotensi. Sekiranya terlalu berlebihan atau hipersensitiviti terhadap ubat-ubatan ini, serta hipovolemia, selepas mengambil nitrat, pesakit harus mengambil kedudukan mendatar dengan kaki yang dibangkitkan dari katil untuk memastikan pulangan vena darah ke jantung.

Hipotensi yang disebabkan oleh natrium nitroprusside kadang-kadang disertai dengan tachycardia pampasan (peningkatan kadar jantung adalah kira-kira 20%) dan peningkatan aktiviti renin

Plasma. Kesan ini lebih sering diperhatikan dalam keadaan hipovolemia bersamaan. Nitroprusside natrium menyebabkan perkembangan sindrom mencuri aliran darah koronari.

Seperti nitrogliserin dan natrium nitroprusside dalam operasi pada aorta thoracoabdominal boleh menyebabkan pembangunan mencuri sindrom, kecederaan saraf tunjang, saraf tunjang menurunkan tekanan perfusi bawah pengapitan aorta dan ischaemia yang menggalakkan, meningkatkan kekerapan gangguan neurologi. Oleh itu, ubat-ubatan ini tidak digunakan untuk membetulkan BP semasa operasi tersebut. Keutamaan diberikan kepada anestetik penyedutan (isoflurane, halothane) dalam kombinasi dengan antagonis kalsium (nifedipine, nimodipine).

Peningkatan tahap renin dan katekolamin dalam plasma dengan natrium nitroprusside adalah penyebab peningkatan tekanan darah yang ketara selepas pemberhentian infusnya. Penggunaan gabungan pendek bertindak beta-blockers seperti esmolol, membenarkan untuk membetulkan tachycardia membangun apabila digunakan untuk mengurangkan dos dan mengurangkan risiko mendapat tekanan darah tinggi selepas tamat penyerapan natrium nitroprusside.

Kesan yang tidak diingini yang jarang berlaku adalah disebabkan oleh pengumpulan darah produk metabolik natrium nitroprusside: sianida dan thiocyanates. Untuk ini boleh menyebabkan infusi ubat jangka panjang (lebih daripada 24 jam), penggunaannya dalam dos yang besar atau pada pesakit dengan kekurangan buah pinggang. Keadaan keracunan ditunjukkan dengan perkembangan asidosis metabolik, aritmia dan peningkatan oksigen dalam darah vena (akibat ketidakmampuan tisu untuk menyerap oksigen). Tanda awal keracunan adalah tachyphylaxis (keperluan untuk sentiasa meningkatkan dos ubat untuk mencapai kesan antihipertensi yang diperlukan).

Rawatan keracunan cyanide adalah untuk melaksanakan pengudaraan mekanikal dengan oksigen tulen, pada / dalam larutan natrium tiosulfat (150 mg / kg selama 15 minit), hemoglobin pengoksidaan untuk methemoglobin. Thiosulphate natrium dan methemoglobin, secara aktif mengikat sianida, mengurangkan jumlahnya dalam darah, tersedia untuk interaksi dengan cytochrome oxidase. Dalam kes keracunan sianida, oksikobalamin juga digunakan, yang bertindak balas dengan sianida bebas untuk membentuk cyanocobalamin (vitamin B12). Oksikobalamin (0.1 g dalam 100 ml larutan glukosa 5%) dimasukkan ke dalam / dalam dan kemudian masuk / larutan natrium tiosulfat perlahan ditadbir (12.5 g dalam larutan glukosa 50 ml 5%).

Untuk merawat methemoglobinemia, berkembang dengan dos besar nitrovasodilators, menggunakan larutan 1% daripada metilena biru (2.1 mg / kg selama 5 min), mengurangkan methemoglobin untuk hemoglobin.

Interaksi

Tahap yang lebih dalam anestesia, terlebih dahulu menggunakan neuroleptics, antihipertensi lain, antiad renergicheskih-PM, Ca2 + blockers, benzodiazepin ketara boleh memberi kekuasaan yang hypotensive dan kesan vasodilating daripada GTN dan natrium nitroprusside.

Natrium nitroprusside tidak berinteraksi secara langsung dengan relaxants otot, tetapi penurunan aliran darah otot dalam hipotensi arteri yang disebabkan olehnya secara tidak langsung melambatkan perkembangan SML dan meningkatkan tempohnya. Eufillin inhibitor fosfodiesterase menggalakkan peningkatan kepekatan cGMP, dengan itu mengurangkan kesan hipotensi natrium nitroprusside.

Kaunter

Penggunaan nitrogliserin menyebabkan penurunan dalam RaO2 secara purata sebanyak 17% daripada nilai awal. Oleh itu oksigenirujushchej pesakit dengan fungsi paru-paru terjejas, tanda-tanda kegagalan jantung, untuk mencegah pengurangan ketara dalam Ra02 perlu meningkatkan peratusan oksigen dalam campuran diilhamkan dan memohon PEEP dalam 5-8 mm turus air. Langkah berjaga-jaga perlu ditetapkan GTN untuk pesakit dengan pelanggaran yang disyaki terhadap fungsi contractile myocardium, pada pesakit dengan tekanan darah rendah, infarksi miokardium, dalam keadaan terkejut kardiogenik, hypovolemia, dan lain-lain

Penyerapan ubat-ubatan harus dilakukan di bawah tekanan langsung (invasif) tekanan darah kerana kemungkinan penurunan tekanan darah yang tajam. Dalam kes penurunan tekanan darah yang ketara dalam seorang ahli anestesi di tangan perlu vazopressory.

[1], [2]