Plevralynыy vopot

Pengaliran pleura adalah pengumpulan cecair dalam rongga pleura. Sebab-sebab efusi boleh sangat beragam, sehingga biasanya diklasifikasikan sebagai transudates atau exudates. Kenal pasti dalam pemeriksaan fizikal dan radiografi organ dada; Tusukan rongga pleura dengan kajian selanjutnya dari cairan pleural sering membolehkan anda menentukan punca efusi. Transudan asimptomatik tidak memerlukan rawatan. Sebaliknya, transudates, disertai dengan gejala klinikal, dan hampir semua exudates memerlukan tunjukan pleura, penyaliran, pleurodesis dan / atau pleurectomy.

Biasanya, antara 10 dan 20 ml cairan pleural, sama dengan komposisi plasma darah, tetapi dengan kandungan protein yang lebih rendah (<1.5 g / dl) adalah halus di antara pleura visceral dan parietal. Ini adalah perlu untuk memudahkan pergerakan antara paru-paru dan dinding dada. Fluida memasuki rongga pleura dari kapilari darah pada pleura parietal dan diekskresikan ke dalam saluran limfa pleura. Pengumpulan cairan pleural berlaku apabila ia mencapai tahap yang besar dalam rongga pleura atau jika ia terlalu perlahan dikeluarkan dari sana.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Menurut beberapa kajian, efusi pleura didiagnosis di lebih daripada 20% pesakit di ICU. Pengaliran pleural jarang menjadi penyebab utama penghospitalan pesakit di ICU (kecuali untuk kes-kes effusion besar pleural dengan dyspnea yang teruk), keadaan ini berkembang sebagai komplikasi dari pelbagai penyakit. Oleh itu, dengan efusi pleura pleura direkodkan dalam 40-60% kes, dengan PE - dalam 40%, dengan kegagalan jantung kongestif dalam 50% kes. Juga, efusi pleura dijumpai pada 7-27% pesakit dengan jangkitan HIV yang dimasukkan ke hospital.

Pengaliran cairan pleural boleh berlaku akibat daripada beberapa mekanisme, termasuk peningkatan cadar kebolehtelapan pleural, peningkatan tekanan kapilari pulmonari, menurun tekanan negatif intrapleural, pengurangan dalam plasma tekanan oncotic, dan limfa saluran halangan aliran keluar.

Biasanya, rongga pleura mengandungi tidak lebih dari 30 ml cecair, dan jumlah pengeluaran cecair adalah kira-kira 0.3 ml / kg sehari. Penampilan effusion pleura menunjukkan kehadiran patologi ekstrapulmonari yang serius atau patologi paru-paru. Di bawah keadaan normal, sistem perparitan rongga pleura boleh mengatasi peningkatan lebih daripada 20 kali ganda (kira-kira 700 ml) aliran bendalir ke dalam rongga pleura. Oleh kerana diagnosis pembedaan merangkumi pelbagai jenis penyakit, doktor harus menyediakan pendekatan yang sistematik untuk memeriksa pesakit sedemikian untuk menentukan diagnosis yang betul secepat mungkin, menghasilkan bilangan ujian invasif yang minimum.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Apa yang menyebabkan penyerapan pleura?

Efusi pleura mempunyai banyak punca dan biasanya terbahagi kepada transudates atau exudates berdasarkan hasil kajian makmal mereka. Transudat biasanya boleh dirawat tanpa peperiksaan yang teliti, sedangkan penyebab eksudat memerlukan penjelasan. Pengaruh dua hala biasanya mempunyai ciri-ciri yang sama.

Punca efusi pleura

Punca	Komen
Kegagalan jantung	Dua sisi (81%), sebelah kanan (12%), sebelah kiri (7%). Kegagalan ventrikel kiri meningkatkan tekanan interstisial, yang membawa kepada transudasi bendalir dan efusi pleura
Cirrhosis hati dengan ascites (hepatik hydrothorax)	Tangan kanan (70%); sebelah kiri (15%); dua hala (15%). Cecair ascetic memasuki rongga pleura melalui kecacatan diafragma; berlaku pada kira-kira 5% pesakit dengan ascites klinikal jelas
Nephrous	Tidak jarang berlaku. Dua hala dalam lebih daripada 90% kes; Pengurangan tekanan onkotik intravaskular menyebabkan transudasi ke dalam rongga pleura; dikaitkan dengan edema atau anasarka di kawasan lain
Hidronephrosis	Biasanya dua hala, sering menyalahi undang-undang; pengurangan tekanan onkotik intravaskular dalam kombinasi dengan hypervolemia membawa kepada transudasi ke dalam rongga pleura
Sindrom vena cava unggul	Urin menyebar ke retrospektif ke dalam rongga pleura, menyebabkan perkembangan urinothorax
Perikarditis konstruktif	Neoplasma malignan atau kateter pusat trombosis menyekat saluran limfa intrathoracic
Atelectasis	Tekanan hidrostatik dalam urat meningkat; dalam beberapa kes diiringi oleh anasarka yang besar; mekanisme ini sama dengan hydrothorax hepatik
Dialisis peritonealysis	Meningkatkan tekanan intrapleural negatif. Mekanisme ini sama dengan hydrothorax hepatik; Cairan pleural mempunyai ciri-ciri yang serupa dengan datalisat
Cahaya Ringkas	Pembentukan kapsul berserabut membawa kepada penurunan tekanan intrapleural yang lebih besar
Sindrom peningkatan sistemik dalam kebolehtelapan kapilari	Terjadi jarang digabungkan dengan ansarca dan effusi ke rongga perikard
Myxedema	Berlaku kira-kira 5%; transudate, jika terdapat juga efusi dalam rongga perikardial; Walau bagaimanapun, dengan pengaliran pleura terpencil, mungkin ada exudate dan transudate
Pneumonia (exudate parapneumonic)	Ia boleh menjadi tidak rumit, dibahagikan kepada beberapa serpihan dan / atau purulent (empyema); untuk tujuan diagnosis pembezaan adalah perlu untuk melakukan tusukan pleura
Neoplasma ganas	Selalunya, kanser paru-paru, mesothelioma pleura dan kanser payudara, tetapi pengaliran boleh berlaku dengan mana-mana tumor metastasizing pada pleura; sakit dada, biasanya membosankan dan berterusan
Thromboembolism arteri pulmonari	Ia berlaku pada kira-kira 30% kes; hampir selalu exudate; hemorrhagic - kurang daripada 50%; kecurigaan tromboembolisme berlaku dengan dyspnea, tidak berkadar dengan jumlah pengaliran air
Jangkitan virus	Exudation, biasanya kecil, disertai dengan infiltrat parenchymal atau tanpa itu; Gejala sistemik berlaku, bukan manifestasi paru-paru
Pembedahan pintasan aortocoronary	Kiri atau kiri yang lebih besar (73%); dua hala, sama dalam jumlah (dalam 20%); kanan atau lebih ke kanan (7%). Dalam 10% kes, lebih daripada 25% daripada jumlah dada diisi dalam masa 30 hari selepas operasi; Pengekstrakan hemoragik dikaitkan dengan pendarahan selepas operasi dan diselesaikan; Keganasan nonhemorrhagic berulang, sebab mereka sering tidak diketahui
Tuberkulosis	Pengaliran air, biasanya satu sisi atau dari sisi infiltrat parenchymal; disebabkan oleh reaksi hipersensitiviti terhadap protein tuberkulosis mycobacterium; Ejen penyebab ditaburkan apabila ditanam dalam kurang daripada 20% kes.
Sarcoidosis	Exudation dicatatkan dalam 1-2% kes; pesakit mempunyai luka parenchymal yang luas dan seringkali merosakkan tisu di luar dada; Dalam cecair pleura, limfosit mendominasi
Uraemia	Exudation dicatat dalam kira-kira 3% daripada kes; lebih daripada 50% pesakit mempunyai manifestasi klinikal, biasanya kenaikan suhu badan (50%), sakit dada (30%), batuk (35%) dan dyspnea (20%); Diagnosis ditubuhkan dengan tidak termasuk punca kemungkinan lain
Abses Subdiaphragmatic	Menyebabkan efusi pasca operasi yang bersimpati; neutrofil mendominasi cecair pleura, tetapi kepekatan pH dan glukosa adalah normal
Jangkitan HIV	Terdapat beberapa sebab: parapneumonic, bersakit paru-paru, sarcoma Kaposi, radang paru-paru yang disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci (dahulu dikenali sebagai P. Carinii), dan jangkitan oportunis lain
Rheumatologi penyakit	Pesakit biasa adalah orang tua dengan nodul rheumatoid dan merubah arthritis; mesti membezakan dari pengaliran parapneumonik
Sistemik lupus erythematosus	Ini mungkin merupakan manifestasi pertama SLE; sering diperhatikan dengan SLE dadah; Diagnosis ditubuhkan oleh hasil ujian serologi darah, tetapi tidak cairan pleural
Kesan sampingan terapi dadah	Banyak ubat-ubatan boleh menyebabkan pembangunan pengaliran cairan pleural, yang paling kerap, bromocriptine, dantrolene, nitrofurantoin, interleukin-2 (digunakan untuk rawatan kanser buah pinggang sel dan melanoma) dan metizergid. Juga berlaku dengan lupus dadah
Sindrom hiperstimulasi ovari	Ia merumitkan induksi ovulasi oleh gonadotropin chorionic manusia (hCG) dan, kadang-kadang, clomiphene; efusi berkembang 7-14 hari selepas pentadbiran hCG; Dalam 52% daripada kes-kes cecair sebelah kanan dicatatkan, dalam 27% - dua hala
Pancreatitis	Akut: berlaku dalam kira-kira 50% kes; dua hala (77%); sebelah kiri (16%); sebelah kanan (8%). Ini adalah hasil penyebaran trans-diafragma yang bernafaskan exudate radang dan keradangan diafragma. Kronik: disebabkan penembusan pseudocyst pankreas melalui diafragma ke dalam rongga pleura; manifestasi klinikal dari bahagian dada, bukan rongga perut, menguasai, pesakit visual kelihatan pesakit onkologi
Esophagus pecah	Pesakit berada dalam keadaan yang sangat serius; keadaan kecemasan; perkembangan komplikasi dan kegatalan disebabkan oleh jangkitan rongga mediastinum dan pleura
Asbestosis mudah	Berlaku lebih daripada 30 tahun selepas pendedahan awal; sering tanpa asimtomatik, cenderung meningkat dan hilang; adalah perlu untuk mengecualikan mesothelioma
Tumor ovari (penyakit Meig)	Mekanisme ini sama dengan hydrothorax hepatik; Tidak semua pesakit dengan tumor ovari dengan asites dan effusions pleural tidak boleh digunakan
Sindrom kuku kuning	Triad efusi pleura, edema limfa dan kuku kuning; Unsur-unsur sindrom individu boleh muncul selama beberapa dekad; Cairan pleural mempunyai kandungan protein yang agak tinggi, tetapi kepekatan rendah LDH; Pengaliran cenderung untuk berulang, tiada kesakitan pleura di dada

Transudat terbentuk dengan gabungan peningkatan tekanan hidrostatik dan mengurangkan tekanan onkotik dalam lingkaran kecil atau besar peredaran darah. Penyebab yang paling biasa dalam keadaan ini ialah kegagalan jantung, kurang kerap ia disebabkan oleh sirosis hati dengan ascites dan hypoalbuminemia, biasanya akibat sindrom nefrotik.

Exudate disebabkan oleh proses tempatan yang membawa kepada peningkatan kebolehtelapan kapilari, yang akibatnya menyebabkan peluh melalui dinding cecair, protein, sel dan komponen lain plasma darah. Penyebabnya adalah banyak, yang paling kerap adalah pneumonia, neoplasma malignan, embolisme pulmonari, jangkitan virus dan tuberkulosis. Sindrom kuku kuning adalah penyakit yang jarang berlaku yang menyebabkan effusion pleura exudative kronik, edema limfa dan perubahan dystrophik kuku ketika mereka menjadi kuning; semua manifestasi dianggap sebagai hasil daripada fungsi saluran pernafasan terjejas dari saluran limfa.

Penghembusan Chylous (chylothorax) adalah cairan putih susu dengan kandungan trigliserida tinggi, yang disebabkan kerosakan traumatik atau tumoral (paling kerap, limfomatosis) pada saluran toraks.

Chyliform (kolesterol atau psevdohillezny) lelehan cairan chylous menyerupai, tetapi mempunyai kandungan rendah trigliserida dan tinggi - kolesterol. Effusions Chyliform mungkin berubah akibat daripada penyingkiran kolesterol daripada darah lysed sel-sel darah merah dan neutrofil di effusions yang telah lama sedia ada, apabila penyerapan eksudat dilanggar oleh penebalan pleura.

Hemothorax - kehadiran cecair berdarah (hematokrit cecair pleural adalah 50% sama dengan nilai darah periferal) dalam rongga pleural, muncul akibat kecederaan atau, jarang, dalam jurang oleh coagulopathy atau saluran darah yang besar (contohnya, aorta atau arteri paru-paru).

Empyema - kehadiran nanah dalam rongga pleura. Ia boleh menjadi komplikasi kedua-dua pneumonia, thoracotomy, abses (paru-paru, hati atau subdiaphragmatic), dan trauma menembusi. Selanjutnya, penyebaran nanah dalam tisu lembut, yang membawa kepada jangkitan dinding dada dan saliran luar tumpuan purulen.

Paru perisai adalah paru-paru, tertutup dalam sarung berserabut (perisai), kerana empyema atau tumor. Memandangkan paru-paru tidak boleh meluruskan, tekanan dalam rongga pleura dikurangkan lagi, yang meningkatkan eksau cairan dari kapilari pleura parietal. Ciri-ciri bendalir berada di sempadan antara transudate dan exudate, termasuk parameter biokimia - dalam 15% daripada nilai diagnostik kriteria Light.
Efusi Iatrogenik boleh disebabkan oleh penghijrahan atau pemindahan kateter vena atau nutrien pusat, yang menyebabkan pengambilan makanan atau larutan intravena ke dalam rongga pleura.

Exudations tanpa sebab yang jelas (idiopatik) sering terbentuk disebabkan oleh embolisme pulmonari, tuberkulosis atau neoplasma malignan. Etiologi tidak ditubuhkan dalam kira-kira 15% daripada kes walaupun selepas pemeriksaan menyeluruh; Kebanyakan effusions ini dipercayai disebabkan oleh jangkitan virus.

Gejala-gejala efusi pleura

Beberapa effusions pleural adalah asimptomatik dan mendapati secara kebetulan semasa pemeriksaan fizikal atau dada X-ray. Banyak yang menyebabkan kesakitan dyspnea dan / atau sakit pleura di dada. Sakit berhubung dgn selaput dada, ketidakselesaan yang tidak ditentukan atau sakit yang tajam di dada, lebih teruk pada inspirasi, menunjukkan radang pleura parietal. Kesakitan ini biasanya dirasai di kawasan keradangan, tetapi bahagian belakang dan pinggir pleura diafragma innervated lebih enam rendah saraf intercostal, dan kerengsaan dalam zon ini boleh diiringi oleh sakit di kawasan yang lebih rendah daripada toraks atau abdomen, meniru penyakit ini kadang-kadang organ-organ abdomen. Kerengsaan pada bahagian tengah pleura diaphragmatic, innervated saraf diafragmapnymi, menyebabkan kesakitan, sudah dirujuk kepada leher dan bahu.

Pemeriksaan fizikal mendedahkan ketiadaan gegaran suara, kebisingan dengan perkusi dan penurunan bunyi pernafasan di sebelah aliran air. Tanda-tanda ini juga boleh menjadi akibat daripada penebalan pleura. Dengan effusions jumlah besar, pernafasan biasanya kerap dan dangkal. Bunyi geseran pleura, walaupun jarang, adalah tanda fizikal klasik. Intensiti ia mungkin berbeza daripada jumlah yang kecil bukan bunyi menyerupai retak, biasa untuk geseran intensif keras, keriut bunyi atau kulit shrinkable serentak dengan pernafasan dan inspiratory boleh didengar dan pengeluaran nafas. Geseran mendengar rantau precordial (nisbah bunyi plevroperikardialny) mungkin berbeza-beza dengan rentak jantung, dan dikelirukan dengan geseran perikardium. Terakhir adalah yang terbaik didengar di sempadan kiri sternal dalam III dan ruang IV intercostal sebagai segerak bunyi dwifasa ciri dengan degupan jantung, dan tidak banyak bergantung kepada pernafasan. Kepekaan dan kekhususan pemeriksaan fizikal apabila mencari pengaliran rendah.

Pengaliran parapneumonik dan empyema pleura

Kira-kira 55% daripada semua kes radang paru-paru yang memerlukan kemasukan ke hospital pesakit di hospital, disertai dengan pembentukan efusi dalam rongga pleura. Keparahan perjalanan effusions pleura parapneumonic berbeza-beza - dari efusi yang tidak rumit kepada perkembangan empyema pleura. Sesetengah bentuk efusi parapneumonik tidak memerlukan terapi khas, kecuali pelantikan ubat anti-bakteria, sementara dalam pleurisy rumit sering melakukan campur tangan pembedahan. Konvensional, dalam pembentukan effusions parapneumonic adalah effusions parapneumonic tiga peringkat rumit rumit oleh effusions parapneumonic, empyema pleural.

Effusions parapneumonic tidak rumit ialah exudate sifat steril neutrophilic (kiraan neutrophil biasanya lebih besar daripada 10x10 ³ sel / ml), tidak memerlukan prosedur khas dan tujuan rawatan, resolusi yang berlaku sebagai pneumonia regresi.

Pembangunan efusi parapneumonik yang rumit (juga exudate neutrophil) dikaitkan dengan penembusan agen berjangkit ke dalam rongga pleura. Bakteria menyebabkan penyusunan semula untuk anaerobik metabolisme glukosa laluan, dengan itu terdapat pengurangan dalam kepekatan glukosa dan pembangunan asidosis cecair pleural, akibat leukocyte lysis menentukan peningkatan aktiviti LDH cairan. Pelepasan bakteria dari rongga pleural cukup pantas, pesakit ditetapkan rawatan anti-bakteria, effusions parapneumonic bagaimanapun rumit biasanya steril. Keradangan berterusan membawa kepada pemendapan fibrin pada pleura visceral dan parietal dan membawa kepada pembangunan perekatan dan osumkovaniya cairan.

Empyema ditakrifkan sebagai kehadiran nanah dalam rongga pleura. Langkah ini effusions parapneumonic dicirikan oleh sebilangan besar bakteria (dikesan oleh pewarnaan Gram) dan leukosit (lebih 25h10 ³ / ml, kehadiran mereka membawa kepada gambar makroskopik bernanah exudate). Dalam pembentukan bernanah exudate hampir selalu ialah pembentukan darah beku fibrin dan membran lembaran pleural dan osumkovanie lelehan, di samping itu, di peringkat akhir (2-3 minggu) notis fibroblast penghijrahan ke deposit fibrin, ini membawa kepada penganjuran rongga pleural. Dengan perkembangan empyema semestinya beroperasi thoracostomy, dan sering, yang decortication pleural pembedahan.

Berlakunya effusions pleural dan empyema rumit sering disebabkan oleh kehadiran penyakit latar belakang itu seperti kencing manis, ketagihan arak, COPD, bronchiectasis, artritis reumatoid. Pada lelaki, bentuk pleurisy ini didiagnosis kira-kira dua kali lebih kerap.

Mikrobiologi effusions parapneumonic mencerminkan pelbagai faktor yang menyebabkan radang paru-paru. Kajian telah menunjukkan bahawa terdapat perubahan ketara dalam sifat-sifat mikroorganisma pada tahun-tahun kebelakangan ini, menyebabkan pengaliran cairan pleural parapneumonic (hakikat ini dikaitkan dengan penggunaan agen antimikrob untuk rawatan pneumonia). Pada masa ini, punca utama effusions parapneumonic rumit mempertimbangkan penembusan ke dalam rongga pleural Gram positif (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) dan gram negatif (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) Bakteria aerobik. Mikroorganisma anaerobik (biasanya bersama-sama dengan bakteria aerobik) membawa kepada pembentukan 36-76% daripada empyema, tetapi kira-kira 15% effusions parapneumonic timbul semata-mata kerana jangkitan anaerobik Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - mikroorganisma anaerobik, yang paling sering menyebabkan pembentukan effusions parapneumonic rumit.

Pengaliran pleural pada embolisme pulmonari

Pengaliran pleura pada jumlah kecil didapati dalam 40% pesakit yang dimasukkan ke hospital untuk PE. Antaranya, 80% daripada effusions adalah exudates, 20% - transudates, sebagai peraturan, terdapat campuran darah dalam cairan pleural (dalam 80% daripada kes). Jika sebilangan besar eritrosit ditemui dalam cairan pleural (lebih daripada 100,000 sel / mm ³ ), adalah perlu untuk mengecualikan neoplasma malignan, infark paru-paru atau trauma. Sebilangan kecil sel darah merah tidak mempunyai makna diagnostik. Kemusnahan yang disebabkan oleh PE tidak mempunyai ciri khusus. Oleh itu, diagnosis dibuat berdasarkan data klinikal, yang memungkinkan untuk mengesyaki PE dengan kebarangkalian yang tinggi.

Pleurisy tuberculous

Calitan bacillus asid-cepat hanya 10-20% daripada pesakit dengan pleurisy bersakit paru-paru, dengan suntikan cecair pleural untuk menentukan batuk kering Mycobacterium hanya dalam 25-50% kes. Melakukan pemeriksaan histologi dan budaya biopsi pleura meningkatkan diagnosis tuberkulosis sehingga 90%. Dalam batuk kering, berbeza dengan exudates etiologi lain, peningkatan dalam aktiviti adenosine deaminase berlaku dalam cairan pleura. Walau bagaimanapun, peningkatan indeks ini juga dirakam dengan empyema, radang selaput dada reumatoid, dan penyakit malignan, yang mengurangkan nilai diagnostik analisis ADA di negara-negara dengan insiden yang lebih rendah daripada batuk kering. Peningkatan aktiviti adenosin deaminase tidak berlaku pada pesakit dengan jangkitan HIV yang mempunyai batuk kering.

Efusi jerawat dalam jangkitan HIV

Pengaliran cairan pleural didiagnosis di 7-27% daripada pesakit dengan jangkitan HIV, sarcoma Kaposi dimasukkan ke hospital, effusions parapneumonic dan batuk kering - sebab utama kekalahan pleura dalam pesakit-pesakit ini. Dalam satu kajian bakal terlibat 58 orang dengan jangkitan HIV. Semua mata pelajaran mendapati tanda-tanda radiologi pengaliran cairan pleural. Kajian ini menunjukkan bahawa punca pengaliran cairan pleural adalah satu pertiga daripada pesakit berkhidmat sebagai sarcoma Kaposi, dalam 28% daripada pesakit - masing-masing 14% dan 10% - effusions parapneumonic, dan batuk kering dan radang paru-paru yang disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci. Lymphoma telah disahkan dalam 7% daripada pesakit yang mengambil bahagian dalam kajian ini.

Chilothorax dan pseudochlorotorax

Pengaliran cirit-birit yang benar berlaku akibat pecahnya saluran dada atau cawangannya, yang membawa kepada masuknya limfa ke dalam rongga pleura. Kira-kira 50% kes seperti ini pada pesakit dengan neoplasma malignan (terutamanya limfoma). Kehadiran trauma (terutamanya dalam campur tangan pembedahan) juga menyebabkan pembentukan cirit-birit yang benar (25% daripada kes). Kadang-kadang penyebab keadaan ini adalah penyakit seperti tuberkulosis, sarcoidosis atau amyloidosis.

Chylothorax dibezakan daripada psevdohilotoraksa atau "pleurisy kolesterol" yang dibentuk oleh pengumpulan kristal kolesterol dalam pengaliran cairan pleural yang telah lama sedia ada. Dalam kes ini, sebagai peraturan, terdapat penebalan yang besar dari pleura dan fibrosisnya. Penyebab utama pseudochlorothorax ialah tuberkulosis dan rheumatoid arthritis. Diagnosis chylothorax dan pseudochlorothorax didirikan berdasarkan analisis kandungan lipid dalam cairan pleura.

Dalam kes-kes yang jarang berlaku, dengan empyema, pengekstrakan susu yang serupa dengan chylothorax diperhatikan. Negeri-negeri ini dibezakan dengan sentrifugasi. Selepas itu, dengan empyema pleura, supernatan telus terbentuk, dan jisim sel membetulkan. Cecair selepas sentrifugasi kekal silikon.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnosis efusi pleura

Kajian diagnostik direka untuk mendokumenkan kehadiran cairan pleural dan menentukan sebabnya.

X-ray dada adalah kajian pertama untuk mengesahkan kehadiran cairan pleura. Sekiranya terdapat kecurigaan dari efusi pleura, radiografi dada perlu dilakukan dalam unjuran sisi, dalam kedudukan menegak pesakit. Dalam kes ini, 75 ml cecair dilokalkan di sudut koso-diafragma posterior. Efusi pleura yang besar divisualisasikan sebagai pemadaman dari bahagian thorax; Keberkesanan lebih daripada 4 liter boleh menyebabkan kegelapan dan bahkan perantaraan mediastinum.

Pengekspresian (susut) setempat - pengumpulan cecair yang terletak di antara pancang pleura atau di dalam fissure interstitial. Apabila kekaburan sifat dimming, serta menentukan sama ada lelehan encysted suspek atau percuma, mesti dilakukan radiografi dada pada pandangan sisi, dalam kedudukan CT terlentang dada atau kajian ultrasound beliau. Kajian-kajian ini lebih sensitif daripada sinar-X dalam kedudukan menegak pesakit, dan dapat mengesan cairan kurang dari 10 ml. Cecair terkandung, terutamanya dalam fissure interstitial mendatar atau serong, mungkin tersilap untuk pembentukan pepejal paru-paru (tumor palsu). Pembentukan ini boleh mengubah bentuk dan saiz apabila kedudukan pesakit berubah dan jumlah efusi pleura.

CT tidak seperti biasa, tetapi ditetapkan untuk menilai bahagian bersebelahan parenchyma paru-paru untuk menentukan kehadiran atau menyusup tumor apabila lampu dikaburi lelehan, dan diagnosis pembezaan cecair pengumpulan encysted dan ramai pepejal.

The tusukan rongga pleural mesti dibentuk dalam hampir semua pesakit, jilid pertama telah timbul dan pengaliran cairan pleural etiologi yang tidak diketahui di mana lebih daripada 10 mm tebal pada radiograf sisi terlentang atau dengan ultrasound. Walaupun amalan meluas, radiografi dada tidak perlu diulangi selepas prosedur, kecuali dalam kes gejala pesakit, menandakan pneumothorax (sesak nafas atau sakit dada) atau catatan yang mungkin udara ke dalam rongga pleural semasa prosedur. Tusukan rongga pleural dan kajian seterusnya effusions pleural sering tidak diperlukan untuk effusions kronik dan pleural daripada sebab yang diketahui dan tidak menyebabkan tanda-tanda klinikal.

Ultrasonografi berguna untuk menentukan lokasi cairan pleural sebelum tusukan, apabila pleurosentesis buta tidak berjaya.

Pemeriksaan cairan pleural dilakukan untuk mendiagnosis penyebab effusi pleura. Ia bermula dengan pemeriksaan visual, yang membolehkan anda membezakan hemoragik dan chylous (atau chylo-like) dari effusions lain; Anda juga boleh mengenal pasti exudates bernanah, menunjukkan kehadiran empyema pleural, dan cecair likat, ciri-ciri untuk beberapa mesothelioma. Dalam semua kes, membuat penyelidikan tentang jumlah protein, dehidrogenase laktat, mengira jumlah bilangan sel-sel dan komposisi mereka, mikroskop selepas noda Gram dan budaya di media budaya aerobik dan anaerobik. Kajian-kajian lain (kepekatan glukosa, sitologi, penanda batuk kering dalam cecair (adenosina Deaminase, atau interferon gamma), amilase, mycobacteria dan mikroskop selepas mengotorkan kehadiran kulat dan pengasingan budaya mereka) digunakan dalam situasi klinikal sesuai.

Siasatan komposisi kimia cecair membolehkan membezakan transudates daripada exudates; terdapat banyak kriteria, tidak ada yang universal. Apabila menggunakan kriteria pensampelan darah Lite untuk menentukan kepekatan LDH dan jumlah protein serum di dalamnya untuk tujuan perbandingan dengan orang-cecair pleural hendaklah dibuat sehampir mungkin ke semasa thoracentesis itu. Kriteria Light dengan betul mengenal pasti hampir semua eksudat, tetapi mendefinisikan kira-kira 20% daripada transudat sebagai eksudat. Jika disyaki bahawa transudate (contohnya, kekurangan jantung atau sirosis hati) dan tiada parameter biokimia tidak melebihi lebih daripada 15% ambang kriteria Light, kemudian menyemak perbezaan jumlah kepekatan protein dalam serum dan cecair pleural. Sekiranya perbezaannya adalah lebih daripada 3.1 g / dl, mungkin, ia adalah persoalan transudat.

Jika diagnosis adalah tidak jelas, dan selepas kajian yang dilakukan pleural cecair dilakukan lingkaran CT, yang tugas adalah untuk mengesan embolus dalam arteri paru-paru, paru-paru menyusup atau luka-luka mediastinal. Pengesanan embolus dalam arteri pulmonari menunjukkan keperluan untuk terapi antikoagulan yang berpanjangan; parenchymal menyusup memerlukan bronkoskopi, luka-luka ruang pendudukan mediastinum - biopsi jarum transthoracic atau mediastinoscopy. Walau bagaimanapun, untuk memegang CT lingkaran adalah perlu untuk menahan nafas anda selama lebih daripada 24 saat, yang tidak semua pesakit mampu. Jika heliks CT tidak bermaklumat, pilihan terbaik untuk pemeriksaan lanjut - jam tangan, atau kecuali apabila terdapat neoplasms malignan dalam sejarah pesakit, kehilangan berat badan, demam berterusan atau perubahan lain, memaksa keganasan disyaki atau batuk kering; dalam keadaan yang terakhir, adalah mungkin untuk melakukan thoracoscopy. Biopsi suntikan pleura boleh dilakukan jika tidak mungkin melakukan thoracoscopy. Dalam kes thoracoscopy yang tidak bermaklumat, dalam beberapa kes thoracotomy perlu dilakukan. Kebanyakan pesakit dengan efusi eksudat juga harus mempunyai ujian tuberkulin dengan kawalan.

[18], [19], [20], [21], [22]

Bagaimana kesan efusi pleura?

Penyakit utama dirawat ; lelehan itu sendiri tidak memerlukan rawatan jika asimptomatik, ramai di antara mereka menyelesaikan secara spontan, terutama disebabkan oleh pneumonia tidak rumit, embolisme pulmonari, dan campur tangan pembedahan. Kesakitan Pleuric biasanya dihentikan dengan mengambil analgesik lisan, hanya dalam beberapa kes diperlukan opioid lisan pendek.

Tusukan rongga pleura dengan pemindahan exudate adalah rawatan yang mencukupi untuk banyak pengekstrakan gejala dan dapat dilakukan berulang kali dengan pengumpulan cairan berulang. Mengeluarkan lebih daripada 1.5 liter cairan pleural secara serentak tidak boleh diterima, kerana ini boleh mengakibatkan edema paru disebabkan perkembangan pesat alveoli yang sebelum ini dimampatkan oleh cecair.

Efusi berulang kronik, disertai dengan gejala klinikal, boleh dirawat oleh tusukan pleura secara berkala atau dengan pemasangan saliran kekal rongga pleura. Exudations yang disebabkan oleh radang paru-paru dan neoplasma malignan mungkin memerlukan rawatan khas tambahan.

Ubat

Transudat biasanya tidak memerlukan penyingkiran mekanikal cecair dari rongga pleura, kecuali dalam kes-kes effusions besar-besaran, yang menyebabkan dyspnea diucapkan. Sebagai peraturan, kaedah utama terapi transudates ialah rawatan penyakit yang mendasari, sebagai contoh, peningkatan kontraksi miokardium dan pembetulan metabolisme air dalam kegagalan jantung kongestif. Pelantikan penyelesaian diuretik dan albumin mempunyai kesan yang cukup baik dalam rawatan pesakit dengan transudat terhadap hipoproteinemia. Pembetulan hipoproteinemia yang teruk perlu dijalankan secara beransur-ansur untuk mencegah peningkatan pesat dalam jumlah cecair intravaskular. Adalah lebih baik untuk membuat jangka panjang infusions furosemide (semasa membetulkan kehilangan kalium dan magnesium), bukannya menyuntikkan bolus. Dalam keadaan hipoproteinem yang teruk, disarankan untuk menggunakan spironolactone. Masalah khusus ialah pengurusan pesakit dengan effusions pleura parapneumonic dan empyema pleura.

Satu kaedah untuk merawat pleural effusion parapneumonic terutamanya bergantung kepada tahap dan risiko hasil yang buruk. Pada tahun 2000, di American College of Physicians dada Mesyuarat ABC dicadangkan diklasifikasikan effusions parapneumonic direka dengan mengambil kira ciri-ciri anatomi pengaliran cairan pleural (A), bakteriologi cecair pleural (B) dan data analisis biokimia cecair pleural (C). Berdasarkan kategori pengelasan ini dibahagikan kepada empat tanda-tanda yang menentukan ramalan untuk mewujudkan tiub saliran dalam kumpulan effusions parapneumonic (pesakit perlu membentuk kategori risiko IV kumpulan III dan).

Dengan efusi pleura parapneumonic yang tidak rumit, pesakit diawasi dan terapi antimikrob ditetapkan. Untuk merawat pesakit dengan radang paru-paru yang diperoleh komuniti, gunakan penisilin yang dilindungi oleh kedua-ketiga atau generasi cephalosporins atau penahan.

Pencemaran disyaki flora anaerobik menetapkan terapi kombinasi dengan metronidazole, atau clindamycin, carbapenems perencat dilindungi atau penisilin. Antibiotik, baik ke dalam rongga pleural, termasuk penisilin, metronidazole, ceftriaxone, clindamycin, vancomycin. Aminoglycosides praktikal tidak menembusi rongga pleura. Tiada bukti keberkesanan pengintipan langsung ubat antibakteria ke dalam rongga pleura.

Skim menetapkan ubat antibakteria yang digunakan untuk memulakan terapi effusions pleural dengan budaya negatif yang terdapat dalam cairan pleura

Jangkitan masyarakat yang diperolehi	Cefuroxime dalam dos 1.5 g (3 kali i.v. Hari) dalam kombinasi dengan metronidazole, 400 mg (3 kali sehari secara lisan), atau dengan 500 mg metronidazole (3 kali i.v. Hari)	Amoxicillin / clavulanate dalam dos 825/125 mg (3 kali sehari)
	Amoxicillin / clavulanate dalam dos 1.2 g (3 kali sehari secara intravena) digabungkan dengan 400 mg Ciprofloxacin (2 kali sehari secara intravena)	Amoxicillin dalam dos 1 g (3 kali sehari) digabungkan dengan 400 mg metronidazole (3 kali sehari)
	Meropenem pada dos 1 g (3 kali i.v. Hari) dalam kombinasi dengan metronidazole, 400 mg (3 kali sehari secara lisan), atau dengan 500 mg metronidazole (3 kali i.v. Hari)	Clindamycin dalam dos 300 mg (4 kali sehari)
Jangkitan Intrahospital	Piperacillin / tazobactam dalam dos 4.5 g (3 kali sehari secara intravena)	Jangan gunakan
	Ceftazidime dalam dos 2 g (3 kali sehari secara intravena)
	Meropenem pada dos 1 g (3 kali sehari secara intravena) kadang-kadang digabungkan dengan 400 mg metronidazole (3 kali sehari secara lisan), atau dengan 500 mg metronidazole (3 kali i.v. Hari)

Dengan efusi pleura yang rumit, tiub saliran dipasang atau thoracocentesis dilakukan (seperti punctures yang berulang). Dengan empyema, salur rongga pleura dianggap sebagai kaedah pilihan. Tiub saliran, sebagai peraturan, dipasang di bawah kawalan pemeriksaan fluoroskopik, ultrasound atau CT. Di hadapan beberapa rongga bersuara, beberapa tiub saliran digunakan. Adalah lebih baik menggunakan tiub diameter besar (24-36 P), terutamanya jika terdapat exudate likat dalam rongga pleura. Biasanya, semasa manipulasi menetapkan tekanan negatif (10-20 cm H2O). Dengan lokasi tiub yang betul, pemindahan pesat cecair dan penyebaran paru-paru berlaku. Dengan penurunan pelepasan pleura (sehingga 50 ml setiap hari), tiub saliran dikeluarkan.

Di hadapan perekatan dalam rongga atau kaviti pleural apabila pengesanan encysted saliran yang mencukupi rongga pleural adalah mungkin untuk mencapai pengenalan ke dalamnya fibrinolytics membubarkan beku fibrin dan membran. The streptokinase paling kerap digunakan (pada dos 250,000 unit) atau urokinase (pada dos 100,000 unit), persediaan yang ditadbir di 100 mL masin dan bertindih tiub longkang selama 2-4 jam, kemudian menghasilkan penyingkiran cecair pleural. Bergantung kepada tindak balas klinikal, penyerapan fibrinolytics diulang selama 3-14 hari. Pentadbiran intrapureural agen fibrinolitik tidak menyebabkan fibrinolisis sistemik. Keberkesanan penggunaan ubat fibrotik dalam rawatan effusions pleural yang terhad ialah 70-90%.

Kontraindikasi terhadap penggunaan ubat fibrinolytic

• Kontrasepsi mutlak
  • Reaksi alergi sebelumnya
  • Kehadiran fistula bronchopleural
  • Kecederaan atau pembedahan (dalam tempoh dua hari sebelumnya)
• Kontraindikasi yang relatif
  • Campurtangan pembedahan besar dilakukan dalam dua minggu terakhir
  • Strok hemoragik dalam sejarah
  • Trauma kepala atau pembedahan (dalam tempoh dua minggu sebelumnya)
  • Pelanggaran sistem pembekuan
  • Trombolok sebelumnya dengan streptokinase (kontraindikasi hanya untuk streptokinase)
  • Jangkitan streptokokus sebelum ini (kontraindikasi hanya untuk streptokinase)

Thoracoscopy adalah alternatif kepada kaedah terapi fibrinolytic untuk mengatasi effusions pleura. Keberkesanan thoracoscopy apabila mengalir empyema pleura mencapai 90%. Sekiranya tiada kesan saliran rongga pleura, terapi fibrinolytic dan thoracoscopy resort kepada saliran pembedahan - thoracotomy dan decortication paru-paru.

Rawatan pembedahan

Kaedah pembedahan sangat berkesan (sehingga 95%), namun pelaksanaannya dikaitkan dengan risiko operasi tertentu.

Pengaliran parapneumonik

Sekiranya faktor ramalan tidak menguntungkan (pH <7.20; kepekatan glukosa <60 mg / dl kandungan laktat of> 1000 IU / l; mengesan mikroorganisma oleh mikroskop selepas Gram mengotorkan atau bersalut pada medium nutrien; empyema) adalah perlu untuk menghapuskan sepenuhnya cecair dengan mengalir rongga pleura atau menusuknya. Pada ketidakmungkinan saliran lengkap pentadbiran intrapleural digunakan agen fibrinolytic (mis urokinase pada 100 000 unit per 100 ml masin). Jika tiada kesan rawatan itu dilakukan thoracoscopy, tujuan yang adalah untuk memecahkan lekatan dan penyelenggaraan ruang saliran. Dalam ketiadaan thoracotomy kesannya dilaksanakan dan decortication mudah (mengeluarkan perekatan, pembekuan atau kapsul berserabut sekitar paru-paru).

Pengaliran pleura dalam tumor malignan

Apabila nafas yg sulit kerana pengaliran cairan pleural malignan, thoracentesis berkurangan selepas, tetapi cecair terus mengumpul, tetapkan berterusan longkang rongga pleural atau pleurodesis; pengekstraksian dan efusi yang tidak berdaya tahan terhadap pleurocentesis, tidak memerlukan rawatan tambahan.

Menetapkan saliran yang berterusan - kaedah pilihan rawatan untuk pesakit luar, kerana prosedur ini boleh dilakukan sebagai pesakit luar, di mana cecair pleural langsung dipindahkan ke dalam termos vakum. Shunting cecair pleural dalam rongga perut (plevroperitonealny shunt) digunakan pada pesakit dengan exudate disebabkan oleh tumor malignan, yang berkuat kuasa perkembangan paru-paru tidak ada atau pleurodesis perisai itu.

Pleurodesis dilakukan dengan mentadbir ejen sclerosing ke dalam rongga pleural menjana pelakuran dalam kertas pleural visceral dan parietal dan penghapusan rongga pleural. Ejen sclerosing paling berkesan dan biasa digunakan - adalah talkum, doxycycline dan bleomycin ditadbir melalui tiub dada atau semasa thoracoscopy. Pleurodez dikontraindikasikan dalam anjakan mediastinum ke sisi efusi dan ketiadaan dilatasi paru selepas pemasangan saliran pleura.

Apa prognosis yang ada pada efusi pleura?

Ramalan effusions pleural bergantung terutamanya kepada sifat mereka, walau bagaimanapun, ia boleh dianggap bahawa pembentukan pengaliran cairan pleural menjadi lebih teruk prognosis mendasari penyakit pleural effusion - salah satu ramalan yang bebas daripada masyarakat yang diperolehi radang paru-paru, yang merupakan sebahagian daripada beberapa indeks ramalan. Kajian telah menunjukkan bahawa efusi pleura adalah tanda prognostik yang tidak baik, terutama bagi pesakit yang mengalami pneumonia yang disebabkan oleh legionella, dan untuk pesakit yang mempunyai jangkitan HIV.