Penyakit arteri koronari dan angina pectoris pada pesakit dengan rheumatoid arthritis

Penyebaran penyakit jantung iskemik (CHD) pada pesakit dengan arthritis rheumatoid (RA) tidak diketahui. Dalam kebanyakan kajian, kematian dari penyakit kardiovaskular, termasuk CHD, di kalangan pesakit RA dipelajari. Risiko infarksi miokardium adalah 2 kali lebih tinggi pada wanita dengan RA daripada pada wanita yang tidak. Pada pesakit dengan RA, infark miokard tanpa gejala dan kematian mendadak berlaku dengan frekuensi tinggi; pada masa yang sama, angina pectoris adalah kurang biasa daripada pesakit bukan RA.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Gejala angina dalam artritis reumatoid

Gejala angina pectoris (utama: klinikal bentuk penyakit jantung iskemik) kurang biasa pada pesakit dengan RA berbanding pada pesakit tanpa RA. Hakisan gejala angina mungkin disebabkan pengambilan NSAIDs. Penggunaan soal selidik khas (sebagai contoh, soal selidik Rose) untuk diagnosis angina pectoris tidak sepenuhnya betul dalam kes RA. Ciri asas angina - komunikasi dengan aktiviti fizikal - ne ditentukan secukupnya disebabkan oleh penurunan aktiviti fizikal dan kemustahilan kerap untuk melaksanakan beban yang diperlukan untuk mewujudkan angina (mis, menaiki tangga). Adalah penting untuk diingat bahawa artritis reumatoid lebih kerap diperhatikan pada wanita yang muda dan sederhana; kebanyakan doktor cenderung untuk menganggap kemunculan kesakitan atau ketidakselesaan di dada seorang wanita sebagai gejala penyakit sistem muskuloskeletal, atau menopause.

Yang penting ialah mengenal pasti faktor risiko kardiovaskular, baik tradisional maupun khusus untuk RA.

Faktor risiko penyakit jantung koronari pada pesakit dengan arthritis rheumatoid

Faktor Risiko	Ulasan
Umur	Lelaki> 55 tahun, wanita> 65 tahun
Seks	Jantina wanita adalah faktor ramalan yang tidak menguntungkan RA pada usia pertengahan muda
Indeks jisim badan (BMI)	Obesiti BMI <30 kg / m 2 ) Kekurangan berat badan (BMI <20kg / m 2 )
Profil lipid	Menurunkan tahap kolesterol dan peningkatan kolesterol lipoprotein berkepadatan tinggi dalam paras darah trigliserida
Tahap lipoprotein ketumpatan tinggi	Ia terbalik secara berlawanan dengan tahap penanda radang (SRV dan ESR)
Hipertensi arteri	Ia dilihat pada 70% pesakit RA
Faktor reumatoid	Seropositivity untuk faktor rheumatoid
Aktiviti RA	Aktiviti klinikal dan makmal tinggi RA
Bilangan sendi bengkak	2 dan banyak lagi

Morbiditi kardiovaskular dan kematian meningkat dengan usia di kalangan pesakit RA dan penduduk umum. Jantina wanita adalah faktor ramalan tidak baik dalam RA pada usia muda dan sederhana. Perlu mengambil kira tempoh merokok dan jumlah rokok yang dihisap.

Obesiti [indeks jisim badan (BMI)> 30 kg / m ² ], serta defisit jisim badan (BMI <20 kg / m ² ) adalah faktor risiko dalam pesakit RA. Profil lipid dalam RA dicirikan oleh pengurangan tahap kolesterol total dan kolesterol lipoprotein berkepekatan tinggi (HDL), serta peningkatan trigliserida darah. Di samping itu, terdapat peningkatan dalam jumlah zarah kolesterol padat halus lipoprotein berkepadatan rendah. Dalam RA, tahap kolesterol HDL adalah terbalik secara songsang dengan tahap penanda keradangan (CRP dan ESR); sementara rawatan pengubahsuaian penyakit membawa kepada pengambilan, bersama dengan penurunan ESR dan CRP, kepada peningkatan HDL kolesterol.

Hipertensi arteri (AH) diperhatikan dalam 70% pesakit RA, ia didiagnosis secara tidak mencukupi dan tidak dirawat dengan berkesan. Perlu diingatkan bahawa pentadbiran NSAIDs dan glucocorticoids memperberat hipertensi dan mengurangkan keberkesanan rawatan antihipertensi.

Dalam beberapa kajian, faktor-faktor yang tidak menguntungkan prognosis untuk penyakit kardiovaskular, ciri-ciri RA. Seropozitivpost untuk faktor reumatoid, terutamanya dengan awal RA (tempoh kurang daripada satu tahun), dalam 1,5-2 kali peningkatan risiko kejadian kardiovaskular. Aktiviti klinikal dan makmal tinggi penyakit juga berfungsi sebagai ramalan prognosis yang kurang baik. Risiko kematian kardiovaskular di kalangan pesakit RA dengan dua atau lebih bengkak sendi adalah sama dengan 2.07 (95% selang keyakinan - 1,30-3,31) berbanding pesakit yang tidak mempunyai sendi bengkak. Tahap yang tinggi SOE (> 60 mm / h, mencatatkan sekurang-kurangnya tiga kali) dan tahap awal CRP> 5 mg / l - peramal bebas daripada kematian akibat penyakit kardiovaskular di kalangan pesakit RA, dan pada pesakit seropositive dengan CRP tinggi risiko relatif 7 , 4 (selang keyakinan 95% - 1.7-32.2). Manifestasi tambahan-artikular (vasculitis rheumatoid dan kerosakan paru-paru) berfungsi sebagai peramal kematian kardiovaskular.

Pengkelasan

Klasifikasi IHD pada pesakit dengan arthritis rheumatoid tidak berbeza daripada yang digunakan dalam amalan klinikal. Kelas angina berfungsi ditentukan oleh klasifikasi Kanada. Dengan kehadiran dislipidemia dan hipertensi arteri, mereka mesti ditunjukkan dalam diagnosis.

[10], [11], [12], [13]

Diagnosis IHD dan angina dalam arthritis rheumatoid

Mengikut cadangan Eropah dan Rusia semasa, model SCORE harus digunakan untuk menilai risiko kejadian kardiovaskular yang teruk, termasuk dalam pesakit RA.

Untuk menentukan risiko, faktor-faktor berikut digunakan: seks, umur, merokok, tekanan darah sistolik dan jumlah kolesterol. Tinggi mempertimbangkan risiko kejadian maut (5% atau lebih) selama 10 tahun akan datang.

Malangnya, untuk pesakit RA banyak, penilaian risiko SCORE mungkin meremehkan risiko, terutamanya apabila menggunakan versi dengan kolesterol biasa. Sebagai contoh, bukan merokok penderitaan wanita berusia 59 tahun dari RA, apabila mengukur tekanan darah 140/85 mm Hg doktor, jumlah kolesterol - 5.1 mmol / l (HDL kolesterol 0.85 mmol / l). Apabila dinilai oleh SCORF, risiko adalah 2%. Walau bagaimanapun, dalam pesakit 16 sendi bengkak, seropositivity untuk faktor rheumatoid, ESR - 75 mm / h, SRV - 54 mg / l. Adakah pesakit ini mempunyai risiko yang rendah untuk kejadian kardiovaskular yang teruk? Risiko sebenar mungkin melebihi 5%. Jelas, untuk pesakit RA sebagai tambahan kepada SCORE, peperiksaan yang banyak menggunakan kaedah instrumental dan penambahbaikan selanjutnya kategori risiko diperlukan. Peningkatan dalam kompleks intima-media, yang dianggap sebagai aterosklerosis subklinikal, pada pesakit dengan RA berbanding dengan subjek kawalan telah ditunjukkan. Pendekatan ini membatasi kekurangan metodologi bersatu; Di samping itu, korelasi tahap keparahan aterosklerosis karotid dan koroner adalah sangat sederhana.

Echocardiography dengan penilaian fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri, serta pengiraan indeks jisim miokardium ventrikel kiri adalah kaedah diagnosis yang biasa dan berharga. Hypertrophy dari ventrikel kiri, disfungsi sistolik dan pembentukan semula membolehkan penilaian risiko kegagalan jantung kronik (CHF).

Rasuk elektron atau tomografi komputasi multispiral memungkinkan untuk menilai keterukan kalsifikasi arteri koronari, yang mencerminkan keparahan aterosklerosis. Pesakit RA kalsifikasi arteri koronari paling ketara dengan kursus jangka panjang penyakit ini, Malangnya, anggaran keterukan kalsifikasi tidak mungkin untuk mengambil kira peranan keradangan dan koronari arteri kestabilan plak; ia boleh dianggap bahawa nilai ramalan katod-ray atau CT Multislice berhubung dengan kejadian koronari akut pada pesakit dengan RA akan rendah, walaupun soalan ini memerlukan pemeriksaan bakal ujian. Di samping itu, kedua-dua kaedah tidak selalu tersedia dalam amalan sebenar.

Ujian beban (basikal atau treadmill-ergometry) mempunyai aplikasi terhad pada pesakit dengan RA kerana ketidakmungkinan objektif untuk mencapai kadar denyut jantung submaximal dan fungsi pesakit yang terhad. Keadaan yang terakhir merumitkan tafsiran pemantauan Holter ECG, yang digunakan untuk mendiagnosis iskemia miokardium tanpa gejala.

Kajian menggunakan angiografi koronari menunjukkan bahawa dalam pesakit RA, lebih daripada tiga saluran koronari lebih banyak terkena berbanding subjek kawalan. Angiografi koronari, "standard emas" diagnostik dapat mengesan stenosis atherosclerotic arteri koronari, tetapi tidak relevan untuk penilaian yang microvasculature dan radang dinding arteri.

Kaedah yang mungkin berkesan untuk diagnosis gangguan mikrosirkulasi adalah scintigraphy miokardium. Dalam kajian tunggal, kejadian kecacatan perfusi miokardium yang tinggi (sehingga 50%) dalam pesakit RA ditunjukkan. Kaedah ini terhad kerana kerumitan dan kos yang tinggi.

Dengan pemantauan BP boleh mengenal pasti pesakit dengan pengurangan tekanan darah yang tidak mencukupi pada waktu malam, apabila ia mencatatkan pada waktu siang nilai BP tidak melebihi had tempoh malam normal, tekanan darah tinggi - faktor bebas daripada prognosis miskin.

Kaedah yang mungkin untuk menilai risiko kejadian kardiovaskular dalam pesakit RA adalah kajian serentak penanda keradangan dan aktiviti sistem saraf simpatetik. CRP yang tinggi dan kepelbagaian kadar jantung yang rendah (mencerminkan dominasi aktiviti bersimpati) bersama-sama mempunyai nilai ramalan yang tinggi untuk infarksi miokardium dan kematian; secara individu nilai ramalan faktor dikurangkan. Mengikut kajian yang dijalankan di Jabatan Terapi Fakulti mereka. Acad. A.I. Nesterov RSMU. Perubahan kadar jantung yang rendah (dengan pemantauan Holger ECG) jelas dikaitkan dengan aktiviti keradangan yang tinggi dalam pesakit RA. Perubahan kadar denyutan jantung berkurang dengan perkembangan aterosklerosis koronari dan boleh bertindak sebagai prediktor aritmia yang mengancam nyawa. Pada masa yang sama, insiden kematian mendadak tinggi diperhatikan dalam RA. Oleh itu, penilaian serentak aktiviti keradangan RA dan variabiliti kadar jantung mungkin merupakan kaedah tambahan untuk mengenal pasti pesakit berisiko tinggi terhadap kejadian kardiovaskular.

Faktor baru dari prognosis kardiovaskular yang tidak menguntungkan ialah sindrom tidur apnea tidur (OSAS). Untuk pemeriksaan, anda boleh menggunakan soal selidik (contohnya, skala EpFort). The "standard emas" diagnostik adalah polysomnography, pelaksanaan yang melibatkan banyak masalah dan masalah teknikal. Alternatif - Pemantauan kardiorespiratori tidur pesakit, semasa yang mencatatkan tiga parameter - aliran udara tepu O ₂ ), dan kadar jantung. Hasil pemantauan cardiorespiratory berkorelasi baik dengan data polysomnography, kaedah ini dapat digunakan dalam tahap pesakit luar untuk diagnosis OSAS.

Menurut beberapa data, OSAS sering diperhatikan dalam pesakit RA - hampir 50% daripada kes.

[14], [15], [16], [17], [18]

Pemerhatian klinikal

Pesakit Z., 56 tahun, memasuki jabatan rheumatologi di Hospital Klinik Negeri № 1 yang dinamakan selepas. NI Pirogov pada Mac 2008 dengan aduan dan kekakuan pagi untuk 1.5 jam, sakit, had gerakan dalam metacarpophalangeal, pergelangan tangan, lutut dan buku lali sendi, tetapi mulut kering, sakit dan sakit tekak.

Dari anamnesis diketahui bahawa pesakit itu sakit sejak September 1993, ketika ia mulai bimbang tentang rasa sakit pada metacarpophalangeal, sendi pergelangan tangan, kekakuan pagi. Memberi rheumatologi pakar, menjalankan kajian, didiagnosis dengan "arthritis rheumatoid, seropositive." Sulfasalazine dirawat tanpa kesan. Pada tahun 1995-1996 tahun. Dirawat dengan taursdon (pada masa itu ubat itu didaftarkan di Persekutuan Rusia) dengan kesan positif, tetapi ubat itu dibatalkan kerana perkembangan nefropati. Sebagai kesan asas hydroxychloroquine diberikan (Plaquenil) Rawatan dengan hydroxychloroquine berkata perkembangan penyakit, ubat ditarik balik, dan 1999, beliau memulakan rawatan dengan methotrexate pada dos 7.5 mg / minggu. Berkaitan dengan peningkatan enzim hepatik (ACT, ALT) selepas 6 bulan, ubat dibatalkan.

Sehingga 2003, pesakit tidak menerima rawatan yang mengubahsuai penyakit. Pada tahun 2003, dan persatuan aktiviti penyakit tinggi, mula menggunakan prednisolone. Sejak tahun 2005, dalam terapi asas diberikan leflupomid 20 mg, yang diambil untuk musim luruh 2007 Pada bulan Oktober 2007 g. Pesakit dibangunkan laryngotracheitis akut diandaikan diatesis Berulang polychondritis, dan oleh itu rawatan hospital yang telah dijalankan, dan mula memberi dos methylprednisolone 24 mg / hari. Diagnosis tidak disahkan, tetapi ada rasa keringat di tekak, sakit tekak. Dos methylprednisolone secara beransur-ansur dikurangkan, dan pada Februari 2008 pesakit menerima 9 mg / hari. Dalam tempoh dari tahun 2004 hingga sekarang, pesakit mengambil kursus kemasukan HIIBC (diclofenac).

Sejak Februari 2008, kesakitan mula meningkat pada sendi, kekakuan pagi, yang berkaitan dengan mana pesakit dimasukkan ke hospital di hospital.

Pada kemasukan, keadaan pesakit adalah memuaskan. Pada pemeriksaan: badan hipersthenik. Ketinggian 160 cm, berat 76 kg. Lingkaran pinggang adalah 98 cm, lilitan pinggul adalah 106 cm, lilitan leher adalah 39 cm. Kulit adalah warna biasa, bengkak muka dicatat. Nodus limfa tidak dapat dirasakan. Di dalam paru-paru, nafasnya adalah vesikular, dengung terdengar. Kadar pernafasan adalah 17 per minit. Bunyi jantung teredam, irama betul. HR 100 setiap minit. Tekanan darah 130/80 mm Hg Perutnya lembut, tidak menyakitkan apabila terasa parah. Hati terasa di tepi gundul karkas, tidak menyakitkan; limpa tidak dapat dirasakan. Edema periferi tidak hadir.

Status kesihatan. Kelembutan dikesan dan pergerakan sendi metacarpophalangeal (1,3, 4-m - kanan dan ke-2, ke-3 - kiri), 3 proksimal interphalangeal bersama tangan kanan, dan sendi buku lali dan sendi plyusnefalangonyh kakinya. Defiguratsiya kerana perubahan exudative proliferatif dalam pusingan 1, sendi metacarpophalangeal 3rd betul, 3, 4 interphalangeal proksimal betul, kedua-dua sendi buku lali. Kekurangan sendi pergelangan tangan akibat perubahan proliferatif. Hypotrophy otot intercostal, daya mampatan tangan ke dalam penumbuk dikurangkan pada kedua-dua belah pihak. Kontraksi fleksural sendi siku kiri. Nyeri pada skala analog visual (VASH) - 55 mm. Bilangan sendi bengkak (akaun 44 sendi) adalah 6. Indeks Richie adalah 7.

Ujian darah pada kemasukan Hb - 141 m / l, WBC tidak berubah, ESR - 55 mm / h, jumlah protein - 67.0 g / l, urea - 5.1 mmol / L, bilirubin - 1.7,2-0 -17.2 μmol / l, peningkatan enzim (ACT - 50 U / l, ALT - 48 U / l), jumlah kolesterol hingga 7.1 mmol / l. Glukosa darah adalah 4.5 mmol / l. SRV - negatif. Ujian lateks 1:40.

Pada radiograf berus, dinyatakan osteoporosis metacarpal, phalanx dan tulang pergelangan tangan. Berikan pencerahan berus dan pelbagai erosions pada permukaan artikular tulang pergelangan tangan, lebih ke kiri. Sklerosis subkondral. Penyempitan sendi pergelangan tangan yang ketara, sendi - interphalangeal dan metacarpophalangeal. Subluksasi dalam artikulasi metacarpophalangeal 1 jari ke kanan.

Pada radiografi sendi lutut dalam dua unjuran, dinyatakan osteoporosis fokus dikesan. Sklerosis subkondral. Pengecaman tidak sempit retak interarticular, lebih tepat.

Pada ECG, pengamatan tachycardia sinus adalah ketara. Kadar jantung adalah 130 setiap minit. Kedudukan normal paksi elektrik jantung, tanpa perubahan patologi.

Aktiviti penyakit untuk DAS28 dan DAS4 masing-masing adalah 4.24 dan 2.92, yang bersesuaian dengan aktiviti sederhana.

Diagnosis klinikal: rheumatoid arthritis seropositive, peringkat akhir, aktiviti II (DAS28 4,24), erosive (tahap radiologi III), II FC,

Pesakit dijalankan kaedah penyelidikan tambahan (echocardiography, ECG Holter pemantauan jantung analisis kadar kepelbagaian, pemantauan harian tekanan darah, karotid duplex pengimbasan arteri ultrasonik pemantauan kardiorespiratori). Risiko 10 tahun untuk membangunkan kejadian kardiovaskular mengikut skor SCORE dianggarkan.

Hasil kaji selidik: risiko penyakit kardiovaskular yang teruk mengikut skala SCORE ialah 1.4%. Menggunakan echocardiography dipasang tanda-tanda ventrikel hipertropi kiri (ventrikel kiri indeks jisim myocardium - 100 g / m ² ), meresap penurunan contractility - pelemparan pecahan (EF) 45%. Duplex pengimbasan karotid arteri: betul-betul di pencabangan dua arteri karotid biasa mendedahkan ateroma, stenosis lumen sebanyak 20% (Rajah 1-3.).

Pemantauan ECG Holter dengan analisis variabilitas denyut jantung: irama sinus dengan denyutan jantung rata-rata 100 per menit direkodkan setiap hari. Terdapat penurunan dalam SDNN, rMSSD. PNN50 dalam norma (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12.1%).

Pemantauan harian tekanan darah: maksudnya nilai BP untuk waktu siang adalah 146/86 mm Hg. Peningkatan tekanan darah semasa tempoh malam dicatatkan: nilai BP min ialah 162/81 mm Hg.

Pemantauan kardiorespiratori menunjukkan OSA akut tahap keterukan yang serius (indeks apnea-hipopnea 49, norma kurang daripada 5).

Dalam pesakit tanpa merokok tanpa aduan kesakitan atau ketidakselesaan dan dada, tanpa sejarah AH dan nilai normal BP semasa diukur oleh doktor, jumlah risiko

Penyakit kardiovaskular adalah rendah. Walau bagaimanapun, dengan pemeriksaan klinikal dan instrumental yang diperluaskan, kedua-dua aterosklerosis arteri karotid subklinikal dan faktor prognosis yang kurang baik telah dikenalpasti:

• hipertrofi dari ventrikel kiri;
• malam AG;
• penurunan kadar jantung;
• OSAS.

Oleh itu, dalam kes yang diperiksa, disebabkan oleh analisis yang rumit, risiko komplikasi kardiovaskular yang tinggi ditubuhkan, yang berkaitan dengan mana pesakit diperlihatkan langkah bukan ubat dan rawatan dadah yang bertujuan untuk mengurangkan risiko.

Contoh klinikal yang diberikan menggambarkan keperluan untuk menggunakan kaedah moden untuk menilai risiko kardiovaskular dalam kategori pesakit ini.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Rawatan angina dalam rheumatoid arthritis

Rawatan angina pesakit RA hendaklah termasuk bukan sahaja angianginalnye cara, tetapi ubat-ubatan yang meningkatkan prognosis [statin, aspirin, perencat ACE (ramipril, perindopril), beta-blockers dalam kes infarksi miokardium].

Pada pesakit yang tidak mempunyai manifestasi klinikal IHD, pembetulan faktor risiko tradisional dan kawalan aktiviti penyakit oleh kesan yang mengubahsuai penyakit adalah perlu. Statin harus ditetapkan kepada pesakit dengan dislipidemia dan / atau aterosklerosis subklinikal yang didokumenkan; terdapat bukti kesan anti-radang pada pesakit dengan RL. Inhibitor ACE, menurut beberapa kajian kecil, meningkatkan fungsi endothelial dalam pesakit RA. Walau bagaimanapun, dengan adanya hipertensi, rawatan antihipertensi diperlukan. Ia perlu mengambil kira kemungkinan interaksi ubat (dengan NSAID) dan keunikan irama harian BP dalam pesakit tertentu.

Rawatan OSAS dengan alat-alat yang membuat tekanan saluran udara positif berterusan semasa tidur berkesan pada pesakit dalam populasi umum dan boleh disyorkan kepada pesakit dengan RA.

Ramalan

IHD adalah punca kematian dalam 35-50% kes pada pesakit dengan arthritis rheumatoid. Prognosis lebih buruk dengan aktiviti RA yang tinggi dan dengan manifestasi tambahan artikular.

[26], [27]