Kehamilan Risiko Tinggi

Kehamilan berisiko tinggi adalah kehamilan di mana peningkatan faktor risiko merumitkan perjalanan kehamilan atau peningkatan kematian sebelum atau selepas penghantaran mungkin untuk ibu, janin atau bayi baru lahir.

Di Amerika Syarikat, kadar kematian ibu adalah 6 setiap 100,000 kelahiran; kematian adalah 3-4 kali lebih tinggi pada wanita warna. Penyebab utama kematian adalah pendarahan, hipertensi arteri yang berkaitan dengan kehamilan, embolisme paru dan jangkitan. Tahap kematian perinatal dalam anak adalah 11.5 setiap 1,000 kelahiran: 6.7 setiap 1,000 untuk janin dan 4.8 setiap 1,000 untuk bayi baru lahir (<28 hari). Penyebab kematian yang paling kerap adalah kecacatan kongenital dan kelahiran pramatang.

Kajian faktor risiko adalah peringkat biasa diagnosis pranatal. Faktor risiko dinilai sepanjang seluruh kehamilan atau tidak lama selepas penghantaran dan pada bila-bila masa dengan perubahan faktor risiko. Faktor risiko sistematik; setiap faktor meningkatkan risiko keseluruhannya. Wanita hamil berisiko tinggi memerlukan pemantauan yang teliti dan rujukan kepada doktor pakar di pusat perinatal. Rujukan kepada doktor pakar sebelum penyerahan menyebabkan pengurangan komplikasi dan kematian pada bayi baru lahir.

Petunjuk utama untuk rujukan kepada pakar perubatan sebelum penghantaran adalah ancaman kelahiran pramatang (selalunya disebabkan pembengkakan membran awal), hipertensi yang berkaitan dengan kehamilan, dan pendarahan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Faktor risiko untuk mengandung berisiko tinggi

Faktor risiko termasuk gangguan kesihatan ibu, ciri-ciri fizikal dan sosial, usia, komplikasi kehamilan terdahulu (contohnya, pengguguran spontan), komplikasi kehamilan berterusan, melahirkan anak dan penghantaran.

Hipertensi arteri. Wanita hamil menderita hipertensi arteri kronik (HAG) jika mereka mempunyai tekanan darah tinggi sebelum hamil atau dikembangkan sebelum minggu kehamilan ke-20. CAG perlu dibezakan daripada hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan yang berlaku selepas kehamilan minggu ke-20. Hipertensi arteri ditakrifkan sebagai hipertensi sistolik dengan tekanan darah melebihi 140 mm Hg. Dan tekanan darah diastolik lebih daripada 90 mm Hg. Lebih daripada 24 jam. Hipertensi arteri meningkatkan risiko melambatkan perkembangan intrauterin janin dan mengurangkan aliran darah uteroplasi. CAG meningkatkan risiko pra-eklampsia sehingga 50%. Hipertensi arteri yang terurus yang teruk meningkatkan risiko gangguan plasenta dari 2 hingga 10%.

Apabila merancang kehamilan, wanita dengan hipertensi perlu menjalani kaunseling dengan mengambil kira semua faktor risiko. Di hadapan kehamilan di kalangan wanita sedemikian, disyorkan untuk memulakan penyediaan pranatal secepat mungkin. Ia adalah perlu untuk mengkaji fungsi buah pinggang (kreatinin serum dan pengukuran urea serum), pemeriksaan ophthalmoscopic, dan pemeriksaan sistem kardiovaskular (auscultation, ECG, echocardiography). Di setiap trimester kehamilan protein ditentukan dalam air kencing harian, penentuan asid urik, kreatinin serum dan hematokrit. Untuk mengawal pertumbuhan janin, ultrasonografi digunakan pada 28 minggu dan kemudian setiap beberapa minggu. Kerentanan pertumbuhan dalam janin didiagnosis dengan bantuan dopplerometry oleh pakar dalam diagnosis pranatal (untuk pengurusan hipertensi arteri semasa kehamilan).

Penilaian faktor-faktor risiko untuk kehamilan

Kategori

Faktor Risiko

Mata ganjaran 1

Sebelum ini ada

Kerosakan kardiovaskular dan renal	Preeclampsia yang sederhana dan teruk	10
	Hipertensi arteri kronik	10
	Kerosakan, kerosakan buah pinggang yang teruk	10
	Gagal jantung yang teruk (kelas II-IV, klasifikasi NYHA)
	Eclampsia dalam sejarah	5
	Pielit dalam anamnesis	5
	Gagal jantung yang sederhana (kelas I, klasifikasi NYHA)
	Preeclampsia sederhana	5
	Pyelonephritis akut	5
	Cystitis dalam anamnesis	1
	Cystitis akut	1
	Preeclampsia dalam sejarah	1
Gangguan metabolik	Diabetes yang bergantung kepada insulin	10
	Ablation endokrin sebelumnya	10
	Gangguan tiroid	5
	Prediabetes (dikawal oleh diabetes gestational diet)	5
	Sejarah keluarga diabetes	1
Anamnesis obstetrik	Pindahkan transfusi janin dengan Rh-ketidakcocokan	10
	Kelahiran mati	10
	Kehamilan matang (lebih daripada 42 minggu)	10
	Neonat pramatang	10
	Bayi yang baru lahir, kecil hingga ke masa kehamilan	10
	Kelainan janin	10
	Polyhydramnios	10
	Kehamilan berganda	10
	Stillborn	10
	Seksyen caesarean	5
	Pengguguran kebiasaan	5
	Bayi baru lahir> 4.5 kg	5
	Pariti kelahiran> 5	5
	Rampasan epileptik atau palsy cerebral	5
	Malformasi janin	1
Pelanggaran lain	Keputusan patologi dari sitologi serviks
	Penyakit sel sakit	10
	Keputusan serologi positif untuk STI	5
	Anemia yang teruk (hemoglobin <9 g / dL)	5
	Tuberkulosis dalam induksi tapak anamnesis atau suntikan dengan pengenalan turunan protein yang telah disucikan> 10 mm
	Masalah pulmonari	5
	Anemia sederhana (hemoglobin 9.0-10.9 g / dl)	1
Gangguan anatomi	Malformasi rahim	10
	Kesan Isthmikoservis	10
	Pelvis sempit	5
Ciri-ciri ibu	Umur 35 atau <15 tahun	5
	Berat badan <45.5 atau> 91 kg	5
	Masalah emosi	1

Faktor pranatal

Faktor teratogenik	Jangkitan virus	5
	Influenza yang teruk	5
	Penggunaan ubat yang berlebihan	5
	Merokok 1 pek sehari	1
	Sambutan alkohol yang sederhana	1
Komplikasi kehamilan	Hanya sensitiviti Rh	5
	Pelepasan faraj	5

Semasa bersalin

Faktor ibu	Preeclampsia yang sederhana, teruk	10
	Polyhydramnios (polyhydramnios) atau oligohydramnion (asid malik)	10
	Amnionite	10
	Punca rahim	10
	Tempoh kehamilan> 42 minggu	10
	Preeclampsia sederhana	5
	Pecah cecair awal> 12 h	5
	Kelahiran pramatang	5
	Kelemahan utama tenaga kerja	5
	Kelemahan buruh menengah	5
	Meperidine> 300 mg	5
	Magnesium sulfat> 25 g	5
	Kelahiran> 20 h	5
	Peringkat kedua buruh> 2.5 jam	5
	Pelvis klinikal sempit	5
	Induksi medis untuk melahirkan anak	5
	Kelahiran cepat (<3j)	5
	Seksyen cesarean utama	5
	Bahagian caesar berulang	5
	Induksi tenaga kerja elektif	1
	Fasa berpanjangan yang berpanjangan	1
	Thetanus dari uterus	1
	Oksitosin berlebihan	1
Faktor plasenta	Placenta pusat previa	10
	Kegagalan plasenta	10
	Plasenta previa wilayah	1
Faktor dari sisi janin	Persembahan patologi (pelvis, frontal, muka) atau kedudukan melintang
	Kehamilan berganda	10
	Bradycardia dalam janin> 30 minit	10
	Kelahiran dalam persembahan pelvis, pengekstrakan janin di belakang akhir pelvis
	Kehilangan tali	10
	Berat buah <2.5 kg	10
	Asidosis janin <7.25 (langkah I)	10
	Tachycardia janin> 30 minit	10
	Air amniotik, berwarna dengan meconium (gelap)	10
	Air amniotik, berwarna dengan meconium (cahaya)	5
	Penghantaran berkuatkuasa dengan penjana forceps atau pengangkat vakum
	Kelahiran dalam persembahan breek, secara spontan atau dengan menggunakan faedah
	Anestesia am	5
	Outs of obstetrical forceps	1
	Dystocia bahu	1

¹ 10 atau lebih mata menunjukkan risiko yang tinggi.

NYHA - Persatuan Jantung Baru York; IMS adalah jangkitan seksual.

Diabetes mellitus. Diabetes mellitus berlaku dalam 3-5% kehamilan, kesannya ke arah peningkatan kehamilan dengan berat pesakit. Di kalangan wanita hamil dengan insulin kencing manis bergantung sedia ada meningkatkan risiko pyelonephritis, ketoacidosis, tekanan darah tinggi yang berkaitan dengan kehamilan, kematian dalam kandungan, kecacatan daripada macrosomia janin (berat> 4,5 kg), dan jika ada vasculopathy, menandakan terencat pertumbuhan janin. Keperluan insulin biasanya meningkat semasa kehamilan.

Wanita yang mengidap penyakit kencing manis mempunyai risiko gangguan hipertensi dan makrosomia janin. Saringan untuk penyakit kencing manis semasa mengandung biasanya diadakan pada minggu ke-24-28 kehamilan atau di kalangan wanita yang mempunyai faktor risiko untuk trimester 1 kehamilan. Faktor-faktor risiko termasuk diabetes sebelum kehamilan, macrosomia baru lahir dalam kehamilan sebelumnya, sejarah keluarga yang bukan insulin kencing manis bergantung, kehilangan janin yang tidak dapat dijelaskan dan indeks jisim badan (BMI) lebih daripada 30 kg / m ². Ujian toleransi glukosa menggunakan 50 g gula digunakan. Sekiranya hasilnya adalah 140-200 mg / dL, glukosa ditentukan selepas 2 jam; jika tahap glukosa di atas 200 mg / dl atau keputusan yang tidak normal, wanita dilayan dengan diet dan, jika perlu, dengan penggunaan insulin.

Kawalan mutu glukosa darah semasa kehamilan meminimumkan risiko menghasilkan kesan sampingan yang berkaitan dengan kencing manis (rawatan diabetes semasa kehamilan).

Jangkitan Menular Seksual. Jangkitan intrauterin dengan sifilis boleh menyebabkan kematian janin intrauterin, kecacatan kongenital dan ketidakupayaan. Risiko penyebaran HIV dari ibu kepada janin dalam utero atau perinatal adalah 30-50% dalam tempoh 6 bulan. Vaginosis bakteria, gonorea, klamidia urogenital pada kehamilan meningkatkan risiko kelahiran pramatang dan pecah pramatang membran. Diagnosis pranatal konvensional termasuk ujian pemeriksaan untuk mengenal pasti bentuk tersembunyi penyakit ini semasa lawatan pranatal pertama.

Ujian untuk sifilis diulang semasa mengandung, jika risiko jangkitan tetap pada masa penghantaran. Semua wanita hamil dengan jangkitan ini dirawat dengan antimikroba.

Rawatan vaginosis bakteria, gonorea dan klamidia boleh menghalang pecah pramatang membran dalam buruh dan mengurangkan risiko jangkitan intrauterin janin. Rawatan jangkitan HIV dengan zidovudine atau nevirapine mengurangkan risiko penghantaran dengan 2/3; risiko itu jauh lebih rendah (<2%) apabila menggunakan gabungan dua atau tiga ubat antiviral.

Ubat-ubatan ini disyorkan untuk preskripsi, walaupun terdapat kesan toksik pada janin dan wanita.

Pyelonephritis. Pyelonephritis meningkatkan risiko pecah pramatang membran, kelahiran pramatang dan sindrom kesusahan pernafasan janin. Wanita hamil dengan pyelonephritis dimasukkan ke hospital untuk diagnosis dan rawatan. Pertama sekali, kajian bacteriological dari air kencing dengan penyebaran terhadap sensitiviti terhadap antibiotik dijalankan.

Pentadbiran antibiotik intravena (contohnya, cephalosporin generasi ketiga dalam gabungan atau tanpa aminoglikosida), ubat antipiretik dan pembetulan hidrasi digunakan. Pyelonephritis adalah penyebab utama kemasukan ke hospital semasa kehamilan.

Berikan antibiotik khusus untuk pentadbiran lisan, dengan mengambil patogen dalam tempoh 24-48 jam selepas pemberhentian demam, dan juga menjalankan terapi antibiotik sepenuhnya selama 7-10 hari. Antibiotik untuk tujuan prophylactic (contohnya, nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazole) diresepkan semasa kehamilan yang lain dengan kajian bakiologi berkala dari air kencing.

Penyakit-penyakit pembedahan akut. Campurtangan pembedahan besar, terutamanya intra-perut, meningkatkan risiko kelahiran pramatang dan kematian janin intrauterin. Dalam kehamilan, perubahan fisiologi berlaku, yang membuat ia sukar untuk mendiagnosis penyakit pembedahan akut yang memerlukan pembedahan kecemasan (contohnya, apendiks, cholecystitis, halangan usus), dan dengan itu memburukkan hasilnya. Selepas operasi, antibiotik dan tocolytics ditetapkan selama 12-24 jam. Jika rawatan pembedahan yang dirancang diperlukan semasa kehamilan, adalah lebih baik untuk melakukannya pada trimester ke-2.

Patologi sistem pembiakan. Malformasi rahim dan serviks (contohnya, septum dalam rongga rahim, rahim bicornic) membawa kepada kelainan pada perkembangan janin, buruh patologi dan meningkatkan kekerapan penghantaran sesar. Tumor fibroid rahim boleh menyebabkan patologi plasenta, boleh meningkatkan pertumbuhan atau degenerasi nod semasa hamil; degenerasi nod menyebabkan kesakitan teruk dan kemunculan gejala peritoneal. Ketidakstabilan Isthmikoservis sering menyebabkan kelahiran pramatang. Pada wanita yang mempunyai myomectomy, semasa kelahiran melalui kelahiran semulajadi boleh berlaku pecah spontan uterus. Kelemahan rahim yang memerlukan pembetulan pembedahan, yang tidak boleh dilakukan semasa kehamilan, memburukkan prognosis kehamilan dan melahirkan anak.

Umur ibu. Remaja, di mana kehamilan berlaku dalam 13% kes, penyediaan pranatal diabaikan. Akibatnya, kejadian preeklampsia, kelahiran pramatang dan anemia semakin meningkat, yang sering menyebabkan kelewatan perkembangan janin intrauterin.

Di kalangan wanita lebih tua daripada 35 tahun meningkat kekerapan preeclampsia, terutamanya terhadap latar belakang penyakit kencing manis semasa mengandung, meningkatkan kekerapan keabnormalan aktiviti rahim bersalin, mendadak plasenta, plasenta previa, dan kelahiran mati. Wanita ini juga mempunyai gangguan yang paling biasa, seperti hipertensi arteri kronik, diabetes. Ia adalah perlu untuk menjalankan ujian genetik, kerana risiko patologi kromosom pada janin meningkat dengan peningkatan usia ibu.

Berat badan ibu. Wanita hamil dengan BMI yang kurang daripada 19.8 (kg / m) sebelum kehamilan dianggap sebagai wanita yang kurang berat badan, yang terdedah kepada kelahiran seorang kanak-kanak dengan berat lahir rendah (<2.5 kg). Wanita sedemikian perlu menanggung berat badan kira-kira 12.5-18 kg semasa hamil.

Wanita hamil dengan BMI 29.0 (kg / m) sebelum mengandung dianggap sebagai pesakit dengan berat badan berlebihan, yang membawa kepada tekanan darah tinggi, diabetes, kehamilan jangka bedah, macrosomia janin dan meningkatkan risiko pembedahan caesarean. Wanita sedemikian disyorkan untuk menghadkan kenaikan berat badan kepada 7 kg semasa kehamilan.

Kesan faktor teratogenik. Faktor teratogenik (agen yang membawa kepada kecacatan janin) adalah jangkitan, dadah dan agen fizikal. Kecacatan perkembangan paling kerap terbentuk antara minggu ke 2 dan 8 selepas konsepsi (4-10 minggu selepas haid yang terakhir), apabila organ diletakkan. Faktor buruk lain juga mungkin. Wanita hamil yang telah terdedah kepada faktor teratogenik, serta mempunyai faktor risiko yang lebih tinggi, harus diperiksa dengan teliti oleh ultrasound untuk mengenal pasti anomali perkembangan.

Oleh jangkitan teratogenik termasuk: herpes simplex, hepatitis virus, rubella, cacar air, sifilis, toksoplasmosis, cytomegalovirus dan Coxsackie. Untuk bahan teratogenik termasuk alkohol, tembakau, beberapa anticonvulsant, antibiotik dan ubat antihipertensi.

Merokok adalah ketagihan yang paling kerap berlaku di kalangan wanita hamil. Peratusan wanita yang merokok secara sederhana dan ketara meningkat. Hanya 20% wanita merokok berhenti merokok semasa kehamilan. Karbon monoksida dan nikotin di dalam rokok membawa kepada hipoksia dan vasoconstriction, meningkatkan risiko keguguran spontan (keguguran atau penghantaran pada masa kurang daripada 20 minggu) menyebabkan terencat pertumbuhan dalam kandungan (berat ketika lahir adalah purata 170 gram kurang daripada bayi yang baru lahir yang ibunya tidak merokok), mendadak plasenta, plasenta previa, pecah pramatang membran, kelahiran pra-matang, kelahiran mati dan chorioamnionitis. Pada bayi baru lahir yang ibu merokok, anencephaly, cacat jantung kongenital, kerongkongan maxillary, perkembangan fizikal dan intelektual, dan kelakuan tingkah laku yang lebih biasa. Terdapat juga kematian mendadak bayi semasa tidur. Sekatan atau pemberhentian merokok mengurangkan risiko kesan teratogenik.

Alkohol adalah faktor teratogenik yang paling biasa. Mengambil alkohol semasa mengandung meningkatkan risiko pengguguran spontan. Risiko bergantung kepada jumlah alkohol yang digunakan, sebarang jumlahnya berbahaya. Pengambilan alkohol secara berkala mengurangkan jisim anak semasa kelahiran kira-kira 1 -1.3 kg. Malah pengambilan alkohol sebanyak 45 ml alkohol setiap hari (bersamaan dengan kira-kira 3 hidangan) boleh menyebabkan sindrom alkohol janin. Sindrom ini berlaku pada 2.2 setiap 1000 kelahiran hidup dan termasuk penangguhan pertumbuhan intrauterin janin, kecacatan wajah dan kardiovaskular, disfungsi saraf. Sindrom janin alkohol adalah punca utama oligofrenia dan boleh menyebabkan kematian bayi baru lahir.

Penggunaan kokain juga mempunyai risiko tidak langsung (contohnya, strok, atau kematian ibu semasa mengandung). Penggunaan kokain juga boleh menyebabkan vasoconstriction dan hypoxia janin. Kokain meningkatkan risiko keguguran spontan, pertumbuhan janin dalam kandungan, mendadak plasenta, kelahiran pra-matang, kelahiran mati dan kecacatan kongenital (cth, sistem saraf, saluran kencing, kecacatan rangka dan atresia terpencil).

Manakala metabolit utama ganja melintasi plasenta, bagaimanapun sekali-sekala menggunakan ganja tidak meningkatkan risiko kecacatan kelahiran, terencat pertumbuhan dalam kandungan dan gangguan selepas bersalin status neurologic.

Sebelum melahirkan mati. Punca kelahiran mati (kematian janin intrauterin di> 20 minggu) mungkin faktor ibu, plasenta atau embrio. Kehadiran dalam data anamnesis mengenai kelahiran mati menimbulkan risiko kematian janin intrauterin dalam kehamilan berikutnya. Adalah disyorkan untuk memantau perkembangan janin dan menilai daya majunya (menggunakan ujian bukan tekanan dan profil biofisika janin). Rawatan keabnormalan pada ibu (contohnya, hipertensi kronik, diabetes, jangkitan) boleh mengurangkan risiko kelahiran mati pada kehamilan semasa.

Penghantaran pra-pra-matang. Kehadiran di dalam kelahiran pramatang akan meningkatkan risiko kelahiran pramatang dalam kehamilan berikutnya; jika sebelum berat kelahiran pramatang bayi yang baru lahir adalah kurang daripada 1.5 kg, risiko kelahiran pra-matang dalam kehamilan berikutnya adalah 50%. Punca-punca kelahiran pramatang adalah kehamilan berganda, preeclampsia atau eclampsia, gangguan dalam plasenta, pecah pramatang membran (uplink jangkitan hasil rahim), pyelonephritis, beberapa penyakit berjangkit seksual dan aktiviti rahim spontan. Wanita dengan kelahiran pramatang sebelum memerlukan ultrasound dengan ukuran panjang serviks, 16-18 minggu perlu dipantau untuk diagnosis tekanan darah tinggi yang disebabkan oleh kehamilan. Jika gejala maju kelahiran pramatang terancam, perlu untuk mengawal ujian keupayaan rahim bagi vaginosis bakteria; definisi fibronektin janin boleh mengenal pasti wanita yang memerlukan pemantauan lebih teliti oleh doktor.

Kelahiran sebelum bayi yang baru lahir dengan kecacatan genetik atau kongenital. Risiko mempunyai janin dengan kelainan kromosom meningkat untuk kebanyakan pasangan yang, pada kehamilan terdahulu, mempunyai janin atau bayi yang baru lahir dengan kelainan kromosom (didiagnosis atau tidak didiagnosis). Risiko kambuh bagi kebanyakan gangguan genetik tidak diketahui.

Kebanyakan kecacatan kongenital adalah multifactorial; Risiko mengembangkan janin yang berikutnya dengan gangguan genetik adalah 1 % atau kurang. Jika pasangan dalam kehamilan terdahulu mempunyai bayi yang baru lahir dengan gangguan genetik atau kromosom, maka pasangan tersebut ditunjukkan dengan skrining genetik. Jika pasangan mempunyai bayi baru lahir dengan kecacatan kongenital, maka ultrasonografi dengan resolusi tinggi dan pemeriksaan oleh pakar dalam perubatan pranatal diperlukan.

Polyhydramnios dan polihidramnios. Polyhydramnios (lebihan cecair amniotik) boleh mengakibatkan penyebaran yang teruk pada ibu dan kelahiran pramatang. Faktor risiko adalah: kencing manis yang tidak terkawal di ibu, kehamilan berganda, penguatkuasaan, dan kecacatan fetus (contohnya atresia esofagus, anencephaly, spina bifida). Malnutrisi (kekurangan cecair amniotik) sering menyertai kecacatan kongenital saluran kencing pada janin dan kelewatan teruk dalam perkembangan intrauterin janin.

Pesakit kehamilan dengan kehadiran sindrom Potter pada janin dengan hypoplasia atau cetek gangguan paru-paru boleh berhenti mampatan (biasanya pada trimester ke-2) atau berakhir kematian janin dalam kandungan.

Polyhydramnios atau hipoklorisme mungkin disyaki dalam kes di mana saiz uterus tidak sesuai dengan tarikh kehamilan atau didapati secara tidak sengaja dalam ultrasonografi diagnostik.

Kehamilan berganda. A kehamilan berganda meningkatkan risiko kelewatan terencat sbb pertumbuhan, kelahiran pramatang, mendadak plasenta, kecacatan janin kongenital, morbiditi perinatal dan kematian, atony rahim dan pendarahan selepas bersalin. Kehamilan berganda dikesan dengan ultrasonografi konvensional dalam kehamilan 18-20 minggu.

Trauma kelahiran sebelum ini. Kecederaan kepada yang baru lahir semasa bersalin (contohnya, cerebral palsy, kelewatan perkembangan, atau kecederaan akibat forsep atau pemerah vakum, dystocia bahu dengan lumpuh Erbe-Duchenne) tidak meningkatkan risiko pada kehamilan berikutnya. Walau bagaimanapun, faktor-faktor ini perlu dinilai dan tidak dibenarkan untuk penghantaran berikutnya.