Hestosis - Punca dan Patogenesis

Punca

Punca perkembangan gestosis bergantung kepada banyak faktor, adalah kompleks dan belum dikaji sepenuhnya. Walaupun banyak kajian, masih tiada konsensus mengenai punca gestosis di seluruh dunia. Tidak syak lagi bahawa penyakit ini berkaitan secara langsung dengan kehamilan, kerana menghentikan yang terakhir sebelum komplikasi teruk berkembang sentiasa menggalakkan pemulihan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenesis

Banyak faktor yang terlibat dalam genesis gestosis, tetapi mekanisme pencetus penyakit ini masih tidak diketahui.

Gestosis adalah penyakit yang berkaitan dengan implantasi telur yang disenyawakan, dan telah terbukti bahawa asas penyakit itu diletakkan pada peringkat awal kehamilan.

Oleh kerana ciri-ciri imunologi dan genetik, wanita hamil pada masa implantasi mengalami perencatan penghijrahan trofoblas dan ketiadaan transformasi lapisan otot dalam arteri lingkaran, yang mengekalkan morfologi wanita yang tidak hamil, yang menyebabkan mereka mengalami kekejangan, penurunan aliran darah intervillous dan hipoksia.

Hipoksia yang berkembang di dalam tisu kompleks uteroplasenta menyebabkan kerosakan pada endothelium dengan pelanggaran sifat thromboresistant dan vasoaktifnya, pembebasan mediator (endothelin, serotonin, thromboxane), yang memainkan peranan penting dalam peraturan hemostasis dan nada vaskular. Salah satu sebab yang boleh menyebabkan disfungsi endothelial mungkin adalah pembebasan faktor santai endothelial yang tidak mencukupi, yang dikenal pasti dengan oksida nitrat, dilator paling berkuasa yang disintesis oleh sel endothelial, yang tahapnya berkurangan secara mendadak dalam gestosis. Selari dengan perubahan ini, terdapat pelanggaran sintesis dan ketidakseimbangan prostanoid asal ibu dan janin (prostaglandin kelas E dan F, prostacyclin, thromboxane, dll.), Yang memastikan keseimbangan dinamik dalam sistem homeostasis, dan juga menyebabkan perubahan yang diperlukan dalam tubuh wanita semasa kehamilan.

Pengeluaran prostacyclin dan prostaglandin E yang tidak mencukupi atau hiperproduksi prostaglandin F dan tromboksan membawa kepada kekejangan vaskular umum dan peningkatan jumlah rintangan vaskular periferal (TPVR), penurunan output jantung, penurunan aliran darah dan penapisan glomerular buah pinggang, dan peredaran mikro terjejas dalam plasenta.

Gangguan trombofilik berlaku disebabkan oleh kehadiran perubahan genetik dalam beberapa faktor pembekuan darah pada wanita: ketahanan terhadap protein C, kekurangan kongenital protein S dan antitrombin, serta gangguan genetik lain dalam sistem pembekuan darah.

Di samping itu, salah satu pautan patogenetik utama dalam perkembangan gestosis ialah pemendapan kompleks imun yang beredar dalam organ penting dan kerosakannya. Dalam 93% wanita hamil yang mengalami gestosis, walaupun tanpa perubahan patomorfologi dalam buah pinggang, deposit imunoglobulin kelas G, M dan A dijumpai.

Pautan utama dalam patogenesis gestosis:

• vasospasme umum;
• hipovolemia;
• pelanggaran sifat reologi dan pembekuan darah;
• endotoksemia;
• hipoperfusi tisu;
• gangguan sifat struktur dan fungsian membran sel dengan perubahan dalam aktiviti sel;
• perubahan iskemia dan nekrotik dalam tisu organ penting dengan kemerosotan fungsinya.

Triad klasik simptom gestosis (edema, proteinuria, hipertensi), yang diterangkan pada tahun 1913 oleh pakar obstetrik Jerman Zangemeister, disebabkan oleh beberapa faktor patogenetik yang berkait rapat antara satu sama lain.

1. Kekejangan vaskular umum (terutamanya dalam pautan peredaran arteri) membawa kepada peningkatan tekanan intravaskular, stasis darah dalam kapilari, dan peningkatan kebolehtelapan saluran kecil. Hasil daripada proses ini, OPSS meningkat, yang membawa kepada perkembangan hipertensi arteri dan gangguan peredaran darah dalam organ penting. Tahap peningkatan OPSS secara langsung bergantung kepada keterukan gestosis.
2. Kekejangan vaskular jangka panjang membawa kepada disfungsi miokardium, yang membawa kepada perkembangan kardiomiopati iskemia. Pemeriksaan ekokardiografi parameter hemodinamik pusat pada wanita hamil dengan gestosis mendedahkan ciri-ciri berikut: apabila keterukan gestosis meningkat, terdapat penurunan yang boleh dipercayai dalam indeks strok dan jantung. Jenis hipokinetik dan eukinetik hemodinamik ibu pusat paling kerap dikesan dalam gestosis. Pada masa yang sama, terdapat hubungan berkadar langsung antara jenis hemodinamik ibu pusat dan keterukan gestosis. Oleh itu, dengan jenis hiperkinetik hemodinamik ibu pusat, gestosis ringan dikesan dalam 85.3% kes dan gestosis teruk tidak dikesan. Pada masa yang sama, dengan jenis hipokinetik hemodinamik pusat, gestosis ringan dikesan hanya dalam 21.2% kes.
3. Gangguan hemodinamik dalam saluran buah pinggang membawa kepada iskemia korteks buah pinggang. Keterukan gangguan aliran darah buah pinggang dan intrarenal secara langsung bergantung kepada jenis hemodinamik ibu pusat dan keterukan gestosis. Dengan tahap gestosis yang ringan, gangguan aliran darah buah pinggang dan intrarenal hanya dikesan dalam 30%, dengan tahap purata - dalam 60%, dan dengan tahap yang teruk - dalam 92%. Secara klinikal, gangguan peredaran darah buah pinggang ditunjukkan oleh perkembangan kegagalan buah pinggang, penurunan penapisan glomerular dan penurunan diuresis, proteinuria, pengekalan air dan natrium. Kekejangan saluran buah pinggang dan iskemia buah pinggang memberikan pelepasan berlebihan renin dan angiotensin, yang menyumbang kepada angiospasm yang lebih besar dan peningkatan tekanan arteri.
4. Kekejangan vaskular serebrum menyebabkan penurunan aliran darah serebrum, yang disahkan oleh hasil kajian Doppler aliran darah dalam sistem arteri karotid. Walau bagaimanapun, gangguan hemodinamik serebrum tidak bergantung pada jenis awal hemodinamik ibu pusat. Menurut data kami, gangguan aliran darah yang ketara dalam sistem arteri karotid dan supratrochlear hanya diperhatikan dalam gestosis dengan peningkatan pesat dalam gejala klinikal. Perubahan ini mewujudkan keadaan untuk perkembangan edema otak dan membrannya, yang secara klinikal ditunjukkan oleh gejala serebrum, dan dalam kes yang teruk, permulaan sawan (eklampsia).
5. Kekejangan arteri rahim dan lingkaran membawa kepada gangguan peredaran uteroplacental, yang seterusnya menyebabkan gangguan aliran darah janin dan janin-plasenta. Gangguan hemodinamik uteroplasenta-janin membawa kepada hipoksia kronik dan IUGR. Keterukan gangguan hemodinamik uteroplasenta-janin juga secara langsung bergantung pada jenis CMG dan jelas berkorelasi dengan keterukan dan tempoh gestosis. Analisis pemerhatian dengan gangguan dua hala aliran darah dalam arteri rahim patut diberi perhatian khusus. Dengan jenis gangguan hemodinamik ini, bentuk gestosis sederhana dikesan dalam 30% pemerhatian, dan bentuk teruk dalam 70%. Perlu diingatkan bahawa gangguan peredaran uteroplacental dan peredaran intraplasenta dikesan oleh pemeriksaan Doppler sudah pada permulaan trimester kedua kehamilan.
6. Apabila menganalisis dinamik perubahan dalam OPSS dan indeks rintangan vaskular dalam karotid, buah pinggang, rahim, arteri lingkaran, arteri umbilik dan cawangan terminalnya, didapati bahawa dalam kehamilan yang tidak rumit, penurunan maksimum rintangan vaskular periferi diperhatikan dalam rahim dan arteri lingkaran, arteri umbilik dan cawangan terminalnya. Perubahan ini bersifat pampasan dan penyesuaian dan bertujuan untuk mewujudkan keadaan optimum untuk perkembangan janin yang normal. Pada masa yang sama, dalam gestosis, OPSS meningkat ke tahap yang paling besar, dan peningkatan terkecil dalam rintangan vaskular dicatatkan dalam pautan peredaran darah uteroplacental-fetal. Data yang kami perolehi boleh dianggap sebagai bukti bahawa dalam gestosis, walaupun penurunan dalam penunjuk volumetrik hemodinamik pusat dan kekejangan vaskular sistemik, mekanisme penyesuaian pampasan terbentuk, bertujuan terutamanya untuk fungsi normal sistem ibu-plasenta-janin, dan hanya apabila mereka habis, kekurangan fetoplacental dan keterlambatan pertumbuhan janin dalam rahim berkembang.
7. Dalam beberapa pemerhatian, perubahan ketara dalam kapal menyumbang kepada pemendapan fibrin ke dalam lumen mereka, pengagregatan eritrosit dan trombosit. Dalam kes ini, perfusi organ-organ penting menjadi lebih teruk dan sindrom pembekuan intravaskular tersebar terbentuk.
8. Gangguan peredaran darah menyebabkan penurunan dalam aktiviti detoksifikasi dan fungsi pembentuk protein hati. Hipo- dan disproteinemia yang berkembang dalam kes ini membawa kepada penurunan tekanan osmotik dan onkotik, yang seterusnya menyumbang kepada kemunculan hipovolemia, hemoconcentration, dan pengekalan air dan natrium dalam ruang interstisial.
9. Kerengsaan angioreceptor membawa kepada pembentukan hipovolemia. Yang terakhir adalah punca tindak balas patologi sistem saraf pusat dan sistem hypothalamic-pituitari-adrenal, meningkatkan pengeluaran hormon antidiuretik, 17-oxycorticosteroids, aldosteron, yang juga menyumbang kepada pengekalan natrium dan air dalam badan.

Hasil daripada kajian menyeluruh mengenai hemodinamik pusat dan aliran darah buah pinggang, serebrum, uteroplacental-fetal dan intraplasenta, serta analisis hasil kehamilan dan melahirkan anak, 4 varian patogenetik hemodinamik ibu sistemik dalam gestosis telah dikenalpasti:

1. Jenis hiperkinetik CMG tanpa mengira nilai OPSS dan jenis eukinetik CMG dengan nilai berangka normal OPSS. Dengan jenis ini, gangguan sederhana peredaran darah serebrum, buah pinggang, uteroplacental dan intraplasenta direkodkan.
2. Jenis eukinetik CMG dengan peningkatan nilai OPSS (lebih daripada 1500) dan jenis hipokinetik CMG dengan nilai normal OPSS. Dengan jenis ini, gangguan aliran darah direkodkan terutamanya darjah I dan II dalam sistem arteri renal, aliran darah uteroplacental-fetal dan intraplasenta.
3. Jenis hipokinetik CMG dengan peningkatan OPSS. Dengan jenis ini, gangguan teruk aliran darah buah pinggang, uteroplacental-fetal dan intraplasenta dikesan dalam 100% pemerhatian.
4. Gangguan hemodinamik serebrum yang teruk (peningkatan PI dalam arteri karotid dalaman melebihi 2.0 dan - atau aliran darah retrograde dalam arteri suprablock). Jenis ini dicirikan oleh bentuk gestosis dengan permulaan pesat dan peningkatan dalam gambaran klinikal (dalam masa 2-3 hari) dan perkembangan preeklampsia, dan tempoh maksimum dari merekodkan nilai patologi aliran darah dalam arteri karotid dalaman kepada perkembangan gambaran klinikal preeklampsia tidak melebihi 48 jam.

Borang

(010-016) Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi semasa mengandung, bersalin dan tempoh selepas bersalin

• 010 Hipertensi sedia ada yang merumitkan kehamilan, bersalin dan tempoh selepas bersalin
  • 010.0 Hipertensi penting yang sedia ada yang merumitkan kehamilan, bersalin dan tempoh selepas bersalin
  • 010.1 Hipertensi perivaskular sedia ada yang merumitkan kehamilan, bersalin dan nifas
  • 010.2 Hipertensi buah pinggang sedia ada yang merumitkan kehamilan, bersalin dan nifas
  • 010.3 Hipertensi kardiovaskular dan buah pinggang sedia ada yang merumitkan kehamilan, bersalin dan tempoh selepas bersalin
  • 010.4 Hipertensi sekunder yang sedia ada merumitkan kehamilan, bersalin dan nifas
  • O10.9 Hipertensi sedia ada yang merumitkan kehamilan, bersalin dan nifas, tidak dinyatakan
• 011 Hipertensi sedia ada dengan proteinuria yang berkaitan
• 012.2. Edema yang disebabkan oleh kehamilan dengan proteinuria
• 013 Hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan tanpa proteinuria yang ketara
• 014.0 Preeklampsia (nefropati) tahap keparahan sederhana
  • 014.1 Praeklampsia yang teruk
  • 014.9 Preeklampsia (nefropati), tidak ditentukan
• 015 Eklampsia
  • Termasuk: sawan akibat keadaan yang dikelaskan kepada kategori 010–014 dan 016
  • 015.0 Eklampsia semasa mengandung
  • 015.1 Eklampsia semasa bersalin
  • 015.2 Eklampsia dalam tempoh selepas bersalin
  • 015.3 Eklampsia, tidak ditentukan mengikut masa
• 016 Hipertensi ibu, tidak dinyatakan. Hipertensi sementara semasa kehamilan

Gestosis dipanggil penyakit teori, kerana pelbagai faktor telah digunakan untuk menjelaskannya. Terdapat beberapa teori pelengkap gestosis, termasuk neurogenik, buah pinggang, plasenta, imunologi, dan genetik. Pada masa ini, peranan disfungsi endothelial dalam genesis gestosis dianggap sebagai yang paling penting. Kepincangan fungsi sel endothelial bertindak sebagai pencetus untuk hiperkoagulasi intravaskular platelet, yang wujud dalam semua bentuk gestosis.

Setiap teori individu tidak dapat menjelaskan kepelbagaian manifestasi klinikal, tetapi banyak unsur penyimpangan yang direkodkan secara objektif disahkan dalam patogenesis perubahan yang berlaku semasa gestosis.

Antara faktor risiko untuk perkembangan gestosis, tempat utama adalah patologi extragenital (64%). Yang paling penting ialah:

• hipertensi di luar kehamilan (25%);
• patologi buah pinggang (80% primigravidas dengan gestosis mengalami penyakit buah pinggang, disahkan oleh biopsi buah pinggang);
• penyakit vaskular (50%), termasuk 10% dengan kekurangan vena kronik;
• patologi endokrin (diabetes - 22%, dislipidemia - 17%, obesiti - 17%);
• penyakit autoimun (67%).

Faktor risiko lain untuk perkembangan gestosis termasuk:

• umur wanita hamil di bawah 17 dan lebih 30 tahun;
• jangkitan saluran pernafasan atas yang kerap;
• kehamilan berganda;
• faktor genetik (peningkatan kekerapan bentuk mutan methylenetetrahydrofolate reductase, penggantian 677 C–T);
• bahaya pekerjaan;
• keadaan sosial dan kehidupan yang tidak baik;
• kehadiran gestosis, morbiditi perinatal dan kematian semasa kehamilan sebelumnya.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]