Rawatan refluks vesicoureteral

Rawatan moden bagi refluks vesicoureteral termasuk satu set langkah (terapeutik dan operasi) yang bertujuan untuk menghapuskan punca refluks dan menghapuskan akibatnya. Rawatan refluks vesicoureteral, tentu saja, ditentukan oleh sebab dan bentuknya.

Jika proses peradangan dalam pundi kencing adalah punca perkembangan penyakit, paling kerap (ini terutama memberi kesan kepada kanak-kanak perempuan) pada pesakit yang mengalami masalah buah pinggang kecil dan penyakit gred I-II. Dalam kes ini, dengan bantuan cystoscopy, pesakit mendedahkan tanda-tanda ciri-ciri cystitis kronik, mulut terletak di tempat yang biasa dan mempunyai bentuk celah atau conical mengikut Lyons. Adalah perlu untuk menilai keberkesanan rawatan konservatif sebelum ini pada pesakit: dalam hal penggunaan dadah yang tidak teratur atau ketiadaan rawatan patogenetik yang kompleks, terapi konservatif ditetapkan. Sekiranya terapi yang dilakukan sebelum ini (untuk 6-8 bulan) tidak mempunyai kesan dan fungsi buah pinggang merosot, maka tidak masuk akal untuk meneruskannya: dalam kes ini, pembetulan pembedahan ditunjukkan. Dalam menentukan dinamik positif terus rawatan konservatif. Di kebanyakan pesakit dalam kumpulan ini, cystoscopy didiagnosis dengan cystitis kronik, dan juga ditentukan bahawa orifices uretra anatomi terletak di kedudukan normal dalam segitiga vesicle.

Ubat untuk refluks vesicoureteral

Taktik konservatif bertujuan untuk menghapuskan proses keradangan dan memulihkan fungsi detrusor. Terapi komprehensif pada kanak-kanak perempuan dijalankan bersama-sama dengan pakar sakit puan kanak-kanak. Apabila merancang langkah-langkah terapeutik, sifat perjalanan cystitis kronik, terutamanya pada perempuan dan wanita, diambil kira. Penghapusan jangkitan sistem urogenital adalah pautan utama dalam rawatan refluks vesicoureteral bentuk menengah. Skim rawatan antibakteria moden:

• aminopenicillin semisynthetic beta-lactam: 
• Amoxicillin dengan asid clavulanic - 40 mg / kg sehari, dalam masa 7-10 hari; 
• cephalosporins generasi ke-2: Cefuroxime 20-40 mg / kg sehari (2 Jam) 7-10 hari: cefaclor 20-40 mg / kg sehari, (3 Jam) 7-10 hari;
• cephalosporins Generasi ke-3: 8 mg cefixime / kg sehari (1 atau 2 jam) 7-10 hari 7-10 hari ceftibuten 7-14 mg / kg sehari (1 atau 2 jam)
• phosphomycin 1.0-3.0 g / hari.

Selepas penggunaan ubat bakterisida (antibiotik), kursus panjang ditunjukkan untuk rawatan uroseptik bagi refluks vesicoureteral:

• derivatif nitrofuran: nitrofurantoin 5-7 mg / kg sehari dalam 3-4 minggu;
• derivatif quinolone (bukan fluorinated): asid nalidiksik 60 mg / kg sehari dalam tempoh 3-4 minggu: asid pipemidic 400-800 mg / kg sehari dalam tempoh 3-4 minggu; Nitroxoline 10 mg / kg sehari dalam masa 3-4 minggu:
• Persediaan sulfanilamide: co-trimoxazole 240-480 mg / hari dalam 3-4 minggu,

Untuk meningkatkan keberkesanan rawatan cystitis pada kanak-kanak yang lebih tua, terapi tempatan digunakan - pemasangan intravesikal yang harus digunakan dengan hati-hati pada pesakit dengan tahap penyakit yang tinggi. Adalah penting untuk diingat bahawa jumlah penyelesaian tidak boleh melebihi 20-50 ml.

Penyelesaian untuk pemasangan intravesikal:

• proteinat perak
• solkoseril;
• hidrokortison;
• chlorhexidine;
• nitrophosphate.

Kursus rawatan dikira pada 5-10 pemasangan, dengan bullous cystitis repeat 2-3 courses. Keberkesanan rawatan positif dipengaruhi oleh penambahan terapi tempatan dengan fisioterapi.

Jika punca penyakit adalah disfungsi pundi kencing neurogenik, rawatan perlu untuk menangani pelanggaran fungsi detrusor. Apabila gaporefleksii detrusor dan detrusor-sfinkter dyssynergia dengan sejumlah besar sisa air kencing sering mengambil jalan kepada saliran pundi urethral kateter, terhadap mana rawatan etiological konservatif yang dijalankan refluks vesicoureteral.

Menghapuskan gangguan fungsi saluran kencing adalah tugas yang sukar dan memerlukan masa yang lama.

Apabila detrusor hyporeflective disyorkan:

• satu kaedah kencing paksa wajib (dalam 2-3 jam);
• mandi dengan garam laut;
• glisin 10 mg / kg sehari dalam masa 3-4 minggu;
• elektroforesis dengan methylsulfate neostigmine, kalsium klorida; kesan ultrasound pada kawasan pundi kencing; elektrostimulasi;
• catheterization berselang steril pundi kencing.

Dengan hiperaktif detrusor, disyorkan:

• tolterodine 2 mg / hari dalam 3-4 minggu;
• oxybutynin 10 mg / hari dalam 3-4 minggu;
• trospium klorida 5 mg / hari dalam 3-4 minggu;
• picamilon 5 mg / kg sehari dalam tempoh 3-4 minggu;
• Imipramine 25 mg / hari dalam masa 4 minggu;
• desmopressin (enuresis) 0.2 mg / hari di dalam Z-4 minggu
• Rawatan fisioterapeutik untuk refluks vesicoureteral: elektroforesis dengan atropin, papaverine; kesan ultrasound pada kawasan pundi kencing; elektrostimulasi pundi kencing dengan teknik yang santai; magnetoterapi;
• maklum balas biologi.

Rawatan fisioterapi refluks vesicoureteral adalah sifat tambahan, namun ia memainkan peranan penting dalam meningkatkan keberkesanan terapi, ia digunakan untuk kegagalan pundi kencing neurogenik. Dan dalam penyakit radang saluran kencing.

Penyebab utama IBI pada pesakit adalah injap kongenital belakang uretra. Rawatan terdiri daripada TOUR daripada uretra dengan injap.

Rawatan operasi refluks vesicoureteral

Rawatan pembedahan refluks vesicoureteral dilakukan selepas kegagalan terapi konservatif, III-V tahap penyakit, mengurangkan fungsi buah pinggang lebih 30% atau kehilangan progresif fungsi, jangkitan berterusan sistem kencing dan pyelonephritis berulang, apabila ganas ureter mulut (dehiscence, salah letak sisi, paraureteralny diverticulum, ureteroceles menggandakan VMP dan sebagainya).

Pengurangan sederhana fungsi buah pinggang dalam kombinasi dengan tahap I-II penyakit - petunjuk untuk rawatan endoskopik yang minimal suntikan submucosal melalui saluran kencing bioimplantantov (pes teflon, silikon dan kolagen lembu, asid hyaluronik, polyacrylamide hidrogel, budaya plasma beku fibroblas autologous dan kondrosit dsb.) di bawah mulut ureter. Sebagai peraturan, sehingga 0.5-2 ml gel disuntik. Kaedah ini mempunyai kebencian yang rendah. Berkaitan dengan mana manipulasi sering dilakukan di hospital satu hari, boleh semula pengenalan implan. Operasi ini tidak memerlukan anestesia endotracheal. Perlu diingatkan bahawa pembetulan endoskopik tidak berkesan atau tidak cekap di lokasi orifis ureteral adalah zon mencurah segi tiga, ternganga tahan mulut, keradangan akut pada pundi kencing.

Mengurangkan fungsi buah pinggang dengan lebih daripada 30% dalam kombinasi dengan mana-mana tahap penyakit, salah letak ureteral orifis, tahan mulut dehiscence, operasi kehadiran diverticulum pundi kencing reflyuksiruyuschego zon mulut diulangi pada anastomosis vesicoureteral, ketidakcekapan pembetulan endoskopik mulut adalah tanda-tanda untuk pelaksanaan ureterotsistoanastomoza ( ureterocystoneontomy).

Dalam kesusasteraan, lebih daripada 200 kaedah untuk membetulkan anastomosis vesicoureteral telah diterangkan. Rawatan operasi refluks vesicoureteral dilakukan di bawah anestesia endotrakeal ekstraperitoneally dari incisions di kawasan iliac sepanjang Pirogov atau dari akses melalui Pfannenstil.

Utama pathogenetic moden pembedahan rasa antireflux adalah bahagian intravesical pemanjangan saluran Kencing yang dicapai dengan menyediakan terowong submucosal melalui yang dijalankan ureter. Operasi rekonstruktural yang kondusif di persimpangan vesicoureteral boleh dibahagikan kepada dua kumpulan besar. Kumpulan pertama campur tangan pembedahan - operasi dilakukan dengan pembukaan pundi kencing (teknik intra- atau transversikal). Kumpulan ini termasuk gangguan Cohen, Politano-Leadbetteru, Glen Anderson, Gilles Vernet et al. Kumpulan kedua (teknik extravesical) menyifatkan operasi Leach-Peeguaru, Barry et al.

Ureterocystoanastomosis mengikut Cohen dilakukan melalui insisi dinding anterior pundi kencing dan berdasarkan prinsip memanjangkan bahagian intravesis ureter dengan reimplantasi ke dalam terowong submucosal yang baru terbentuk. Komplikasi spesifik kaedah ini adalah pendarahan dari segitiga kandung kemih (Lieto) dan ureter juxtavezical, perkembangan sistitis selepas operasi. Pendarahan selepas pembedahan dari segitiga Lieto dikaitkan dengan pembentukan terowong submucosal dalam zon bekalan darah paling banyak, yang disebabkan oleh ciri-ciri anatomi. Pendarahan selepas pembedahan dari juxtavezikalnogo jabatan ureter timbul dari pecah plexus arterial dan vena serantau semasa traksi buta untuk melakukan melalui terowong submucosal. Kedua-dua varian pendarahan memerlukan semakan kedua luka operasi, haemostasis dan memburukkan lagi hasil pembedahan plastik rekonstruktif. Kerana akses esophageal, keanehan dan kelemahan lemah ureterocystoanastomosis mengikut Cohen adalah mustahil untuk meluruskan lengkung ureter yang diperbesar, melakukan pemodelannya sebelum reimplantasi. Keperluan yang timbul dalam IV dan V darjah penyakit ini.

Di tengah-tengah ureterotsistoanastomoza Politano-Leadbetter ialah kejadian pundi terowong submucosal. Satu ciri seni adalah pembukaan luas pundi kencing dan pembukaan mukosa pundi kencing di tiga tempat untuk mewujudkan terowong, keratan yang dilakukan ureter luar pundi kencing, kerana kaedah ini melibatkan resection dilanjutkan ureter. Komplikasi tertentu pembedahan Politano-Leadbetter adalah pembangunan angulation predpuzyrnogo ureter anastomosis seni kerana dan pembentukan penyempitan anastomosis vesicoureteral, endoskopik tidak pembetulan yg setuju. Gejala radiologi ciri angsi ureter adalah transformasi dalam bentuk cangkuk ikan. Dalam praktiknya, ini dapat mengurangkan kemungkinan catheterization buah pinggang apabila terdapat keperluan (misalnya, dengan urolithiasis ).

Pada sebarang umur, rawatan pembedahan terbuka bagi refluks vesicoureteral dilakukan di bawah anestesia endotrake. Tempoh campur tangan pembedahan dalam proses patologi dua hala, tidak kira pengalaman ahli bedah, adalah sekurang-kurangnya satu setengah jam.

Cara ureterotsistoanastomoza Extravesical adalah rawatan pembedahan yang paling berkesan untuk refluks vesicoureteral kanak-kanak. Dalam ureterotsistoanastomoza tugas adalah untuk mewujudkan dipercayai valvetrain anastomosis vesicoureteral, pembentukan lumen mencukupi ureter, tidak menghalang laluan air kencing. Teknik pengecualian ureterocystoanastomosis sepenuhnya memenuhi keperluan. Dengan menggunakan teknik ekstravezikalnoi mengelakkan pembedahan pundi kencing (detrusor luas pembedahan) dan pada masa yang sama membolehkan untuk membentuk terowong submucosal pada mana-mana bahagian dinding pundi kencing, dengan memilih zon avascular. Panjang terowongan juga boleh dipilih secara sewenang-wenang oleh pengendali.

Dua kali ganda VMP adalah salah satu daripada kelainan yang paling kerap sistem kencing. Dalam 72% kes, ia memberi kesan kepada separuh bahagian bawah buah pinggang yang berlipat ganda, dalam 20% - kedua-dua bahagian, dalam 8% - bahagian atas. Kekuatan refluks vesicoureteral di bahagian bawah dengan penggandaan penuh buah pinggang dijelaskan oleh undang-undang Weigert-Meyer. Dengan mana ureter dari bahagian bawah membuka lateral ke segitiga kandung kemih kencing dan mempunyai jabatan intravesik pendek. Apabila mendiagnosis penyakit itu dalam satu atau kedua-dua bahagian buah pinggang yang berlipat ganda, pembedahan antireflux dilakukan pada satu atau kedua ureter, menurut tanda-tanda jarang anastomosis uretero-ureteral.

Menurut ringkasan data pelbagai pengarang, selepas rawatan pembedahan refluks vesicoureteral, yang terakhir dielakkan dalam 93-98% kes, fungsi buah pinggang bertambah baik dalam 30%, dan penstabilan indeks diperhatikan pada 55% pesakit. Kekerapan keputusan positif yang lebih tinggi telah dicatatkan pada kanak-kanak.

Dalam tempoh selepas operasi, terapi antibakteria prophylactic adalah mandatori untuk semua pesakit selama 3-4 hari, dengan peralihan berikutnya untuk terapi uroantiseptik dalam 3-6 bulan.  

Dengan hasil positif rawatan refluks vesicoureteral, pesakit harus berada di pemerhatian dispensari untuk 5 tahun akan datang. Pada masa ini, pesakit menjalani pemeriksaan susulan setiap 6 bulan untuk 2 tahun pertama, sekali setahun. Pemantauan Ambulatory urinalysis dilakukan pada kekerapan sekali setiap 3 bulan. Semasa pemeriksaan susulan, pesakit menjalani ultrasound sistem organ kencing, cystography, penyiasatan radioisotop pada fungsi buah pinggang. Apabila jangkitan kencing dikesan, rawatan uroantiseptik yang panjang untuk refluks vesicoureteral dengan dos yang rendah uroantiseptik dilakukan sekali malam. Perhatian khusus harus dibayar kepada keadaan sistem kencing pada wanita hamil yang sebelum ini mempunyai refluks vesicoureteral; rawatan penyakit dalam kumpulan ini adalah penting kerana mereka mempunyai risiko peningkatan nefropati dan komplikasi kehamilan.