Iskemia mesenterik akut

Iskemia mesenterik akut - pelanggaran peredaran darah dalam usus, disebabkan oleh embolisme, trombosis atau pengurangan aliran darah. Ini membawa kepada pembebasan mediator, keradangan dan, akhirnya, serangan jantung. Sifat sakit perut tidak sesuai dengan data pemeriksaan fizikal.

Diagnosis awal adalah sukar, tetapi yang paling bermaklumat adalah angiografi dan laparotomi diagnostik; Kaedah penyelidikan lain membenarkan diagnosis hanya pada peringkat akhir penyakit. Rawatan iskemia mesenterik akut terdiri daripada embobectomy, revascularization segmen yang boleh dilaksanakan atau reseksi usus; Kadang terapi vasodilator berkesan. Kematian adalah tinggi.

[1], [2]

Apa yang menyebabkan iskemia mesenterik akut?

Mukosa usus mempunyai kadar yang lebih tinggi metabolik, dan dengan itu permintaan yang tinggi untuk peredaran yang baik (kira-kira 20-25% daripada output jantung), yang mewujudkan kepekaan meningkat usus yang lebih rendah perfusi. Iskemia memusnahkan halangan mukosa, mewujudkan syarat-syarat bagi penembusan mikroflora, toksin dan mediator vasoactive, yang seterusnya membawa kepada kelemahan myocardium, sindrom tindak balas keradangan sistemik, kegagalan organ berganda dan kematian. Keluar dari mediator dapat terjadi bahkan sebelum perkembangan serangan jantung penuh. Nekrosis biasanya hanya berlaku 10-12 jam selepas penampilan tanda awal.

Tiga kapal utama menyediakan bekalan darah ke organ abdomen: batang celiac, arteri mesenterik yang unggul (BBA) dan arteri mesenterik inferior (NBA). Suplai darah batang celiac ke esofagus, perut, bahagian proksimal duodenum, hati, pundi hempedu, pankreas dan limpa. Arteri mesenterik yang unggul membekalkan bahagian distal duodenum, jejunum, ileum dan kolon kepada sudut splenik. Arteri mesenterik yang lebih rendah membekalkan kolon, sigmoid dan rektum yang menurun. Kapal cecair berkembang secara meluas pada perut, duodenum dan rektum; kawasan ini jarang terdedah kepada iskemia. Sudut splenik mewakili sempadan bekalan darah antara BWA dan NBA dan merupakan risiko iskemia tertentu.

Aliran darah mesenterik dapat diganggu akibat lesi vena atau arteri. Lazimnya, pada pesakit yang berumur lebih dari 50 tahun dan mempunyai risiko yang sangat tinggi, jenis oklusi dan faktor risiko berikut diperhatikan.

1. Embolisme arteri (50%), faktor risiko: penyakit arteri koronari, kegagalan jantung, lesi injap jantung, fibrillasi atrium, dan embolisme arteri dalam anamnesis.
2. Trombosis arteri (10%), faktor risiko: aterosklerosis sistemik.
3. trombosis vena (10%), faktor-faktor risiko hypercoagulability, penyakit radang (mis, pankreas, diverticulitis.), Trauma, kegagalan jantung, kegagalan buah pinggang, tekanan darah tinggi portal dan selekoh.
4. Neokklyuzionnaya iskemia (25%), faktor-faktor risiko: pengurangan dalam aliran darah (kegagalan jantung, kejutan, pintasan kardiopulmonari) dan vasospasm abdomen (vasopressors, kokain).

Walau bagaimanapun, ramai pesakit tidak mengetahui faktor risiko.

Gejala iskemia mesenterik akut

Gejala awal iskemia mesenterik adalah sakit parah di bahagian perut, tetapi dengan data pemeriksaan fizikal yang minimum. Perut masih lembut dengan sedikit kesakitan atau kekurangannya. Tekakardia yang sederhana mungkin hadir. Kemudian, dengan perkembangan nekrosis, terdapat tanda-tanda peritonitis dengan kelembutan abdomen, ketegangan otot pertahanan, kekakuan dan kekurangan peristalsis. Fajar boleh dengan darah (lebih mungkin dengan peningkatan iskemia). Biasanya gejala kejutan berkembang, dan selalunya penyakit itu berakhir dengan membawa maut.

Perkembangan kesakitan secara mendadak bukanlah suatu tanda diagnostik, tetapi membolehkan embolisme arteri, sedangkan permulaan yang lebih beransur-ansur adalah ciri trombosis vena. Pesakit dengan tanda-tanda ketidakselesaan postprandial di abdomen dalam anamnesis (yang mencadangkan angina usus) mungkin mempunyai trombosis arteri.

Diagnosis iskemia mesenterik akut

Diagnosis awal iskemia mesenterik akut adalah sangat penting, kerana kematian meningkat dengan ketara dengan perkembangan infarkus usus. Iskemia mesenterik harus diandaikan di mana-mana pesakit berusia lebih 50 tahun dengan sakit abdomen yang teruk tiba-tiba, dengan faktor risiko yang diketahui atau penyakit predisposisi.

Pesakit dengan simptom abdomen yang jelas iskemia memerlukan laparotomi untuk rawatan dan diagnosis. Dalam kes lain, angiografi selektif mesenterik adalah kaedah pilihan diagnostik. Kajian instrumental dan ujian darah lain mungkin menunjukkan perubahan, tetapi mereka tidak cukup spesifik dan bermaklumat pada peringkat awal penyakit, apabila diagnosis tepat pada masanya diperlukan. Rutin pemeriksaan X-ray rongga abdomen berguna terutamanya untuk pengecualian sakit sebab-sebab lain (contoh., Penembusan badan berongga), tetapi pada luka urat portal boleh digambarkan gas atau pneumatization usus. Tanda-tanda ini juga didedahkan oleh CT, yang secara langsung boleh menggambarkan oklusi vaskular - lebih tepat lagi, serpihan vena. Doppler ultrasonography kadang-kadang boleh mengenal pasti oklusi arteri, tetapi sensitiviti kaedah tidak mencukupi. MRI boleh mengenal pasti oklusi tepat di bahagian proksimal kapal, tetapi kajian ini kurang bermaklumat untuk penghalang distal. Beberapa parameter biokimia dalam serum darah (contohnya, creatine phosphokinase dan laktat ) meningkat dengan perkembangan nekrosis, tetapi mereka tidak spesifik dan kemudiannya. Asid lemak serum usus yang dikaitkan dengan protein mungkin pada masa akan datang menjadi penanda awal yang berharga.

[3], [4], [5], [6]

Rawatan iskemia mesenterik akut

Jika diagnosis dan rawatan iskemia mesenterik akut menjadi mungkin sebelum infarksi berkembang, kematian adalah kecil; Kemudian, dengan perkembangan infarkus usus, kadar kematian mendekati 70-90%.

Sekiranya diagnosis "iskemia mesenterik akut" ditubuhkan dengan laparotomi diagnostik, pilihan rawatan mungkin - embobectomy, revascularization atau resection usus. Sekiranya diagnosis disahkan dengan angiografi, penyerapan vasodilator papaverine melalui kateter angiografi dapat meningkatkan bekalan darah, baik dalam etiologi iskemia dan alkali. 60 mg ubat disuntik selama 2 minit, diikuti dengan penyerapan 30-60 mg / jam. Papaverine cukup berkesan sebelum campur tangan pembedahan, dan juga semasa operasi dan dalam tempoh selepas operasi. Di samping itu, dengan oklusi arteri, trombolisis atau embobektomi pembedahan adalah mungkin. Perkembangan gejala abdomen semasa proses diagnostik melibatkan pelaksanaan campur tangan pembedahan. Mesenterial trombosis vena tanpa tanda-tanda peritonitis memerlukan infusi papaverine dengan terapi antikoagulan berikutnya terdiri daripada heparin, diikuti dengan warfarin.

Pesakit dengan embolisme arteri atau trombosis vena memerlukan terapi antikoagulan yang berpanjangan dengan warfarin. Pesakit dengan iskemia tidak berkhasiat boleh dirawat dengan terapi antiplatelet.